GUÍA DE MANEJO PARA HIPOTIROIDISMO
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- Rosa Zúñiga Castillo
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1 Página 1 de 11 CDS GDM F13 FEBRERO 2009
2 Página 2 de 11 CDS GDM F13 DEFINICIÓN El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintas causas y produce como estado final una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas. (1) Su prevalencia en Colombia es del 2% en mujeres adultas y % en hombres adultos. CONTEXTO CLÍNICO Internacionalmente la clasificación adoptada para enfermedad tiroidea es la siguiente. (1,5,8,9): Clasificación: 1. Hipotiroidismo primario: Es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-3 % de la población general. Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Se debe a una afectación primaria de la glándula tiroidea. 2. Hipotiroidismo subclínico: Es un estado, por lo general asintomático, donde se encuentran concentraciones séricas de T4 libre dentro de los límites normales, con una TSH (Hormona estimulante de la tiroides) ligeramente elevadas. Es mas frecuente en mujeres con una prevalencia en éstas de 7.5-8%, mientras que en hombres la prevalencia es %. En EEUU la prevalencia en mujeres mayores a 60 años se ha encontrado cerca al 20% (12). 3. Hipotiroidismo secundario: Representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteración hipofisaria. 4. Hipotiroidismo terciario: Se debe a una alteración hipotalámica. Nos podemos referir a él en conjunto como hipotiroidismo central. 5. Hipotiroidismo congénito: Es un hipotiroidismo primario, entre sus causas esta la agenesia o disgenesia tiroidea y la deficiencia endémica de yodo y se presenta con una frecuencia de 1 por cada 4000 nacimientos. Factores de Riesgo: Los factores de riesgo que se han descrito para el desarrollo de hipotiroidismo son antecedentes familiares de enfermedad autoinmune, pacientes bajo tratamiento con radioterapia de cabeza y cuello y cáncer de tiroides. Los medicamentos que se han asociado con Hipotiroidismo son metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio, interferón alfa, estavudine y talidomida (13).
3 Página 3 de 11 CDS GDM F13 Los pacientes con hipotiroidismo también incrementan su riesgo a ciertas patologías como vitíligo, atrofia gástrica, anemia perniciosa, esclerosis sistémica y síndrome de Sjogren. (14) En la tabla 1 se muestran los valores de TSH, T4 libre y su categoría correspondiente (5,9): *TSH (Hormona estimulante de la tiroides) PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del médico puerta de entrada: Actividades de Prevención Tamizaje: A todo recién nacido realizar TSH (muestra de sangre de cordón), esta muestra debe ser tomada en la institución donde es atendido el parto. Solicitar TSH en pacientes con factores de riesgo. En población adulta sana no hay una fuerte evidencia que recomiende su tamizaje (2). Atención médico puerta de entrada Diagnóstico El nivel de TSH es el test más sensible para el diagnostico de hipotiroidismo. Los niveles normales de esta prueba varían con la edad, método utilizado y población estudiada, lo que hace necesario disponer de valores de referencia propios, de cada laboratorio, en diferentes edades y de la población misma. Debe tenerse en cuenta la amplia variabilidad individual y poblacional de la TSH. Si existen modificaciones en sus niveles de acuerdo a la hora del día, progresión de la enfermedad, cambios en la dieta y
4 Página 4 de 11 CDS GDM F13 estilos de vida, variación en estaciones y ciertos factores, como cumplimiento de terapia formulada, forma de almacenamiento de los medicamentos y lotes de fármacos viejos. (15) Para el diagnostico de hipotiroidismo se debe tener en cuenta el valor de la TSH y la presencia de síntomas típicos de la enfermedad (índice de Billewicz). Índice de Billewicz (11): Es un índice clínico para usar cuando se sospecha hipotiroidismo, realizado por Billewicz y Col. En la población original donde se realizó el estudio la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 50%. No se conoce su utilidad en personas mayores. Interpretación: Puntaje de 30 o menos se considera eutiroideo y puntaje de más de 30 se considera sospecha de hipotiroidismo. 1. Historia Clínica Se debe realizar historia clínica completa especialmente indagando sobre factores de riesgo para enfermedad tiroidea. 2. Examen Físico El examen físico debe ser completo, buscando los siguientes hallazgos: (10,11):
5 Página 5 de 11 CDS GDM F13 3. Paraclínicos El examen inicial en paciente con sospecha de hipotiroidismo es la TSH. Se debe solicitar en pacientes con: índice de Billewicz mayor a 30, pacientes con factores de riesgo, índice de Billewicz menor a 30 pero con persistencia de síntomas por más de tres meses. El T4 libre se solicitara únicamente en aquellos casos donde es necesario diferenciar entre el hipotiroidismo subclínico y el clínico y para confirmar si se trata de un hipotiroidismo primario o secundario. El T3 no tiene utilidad clínica en el proceso diagnóstico. Los exámenes que estudian la etiología como la gammagrafía o ecografía tiroidea, nivel sérico de tiroglobulina, cuantificación del titulo de anticuerpos, yoduria, y test dinámicos (captación de I123), se deben solicitar en casos especiales y será el especialista quien los solicite. El flujograma anexo señala la forma de diagnosticar los pacientes que partiendo de unos factores de riesgo y de una clasificación clínica permiten utilizar las diferentes pruebas diagnósticas aumentando la probabilidad de un diagnostico adecuado. 4. Tratamiento Tratamiento farmacológico: Se iniciara tratamiento farmacológico en los siguientes casos (9): Niveles de TSH mayores de 10mU/L. Presencia de bocio. Presencia de síntomas inespecíficos y persistentes: (depresión, estreñimiento, cansancio,) El medicamento de elección es la levotiroxina y se iniciará de acuerdo a las siguientes dosis:
6 Página 6 de 11 CDS GDM F13 En adulto Mayor iniciar con 25 mcg día con incremento gradual. Reforzar continuidad del mismo laboratorio farmacéutico. 5. Control y Seguimiento Debe establecerse un seguimiento especial para ciertos grupos de pacientes en condiciones tales como embarazo, osteoporosis, niños, enfermedad cardiovascular, cáncer de tiroides y pacientes ancianos. Los eventos adversos descritos relacionados con un efecto aumentado al inicio de levotiroxina son: tirotoxicosis, osteoporosis, taquiarritmias, síndrome de Schmidth, síntomas simpaticomiméticos, caída del cabello y exacerbación de una isquemia miocárdica. Finalmente una complicación de terapia subóptima puede favorecer la elevación de niveles de LDL y triglicéridos, aportando al desarrollo de ateroesclerosis, además puede inducir la aparición de cambios neurosiquiatricos, múltiples trastornos fetales e incremento de la morbilidad materna. Finalmente puede favorecer la aparición de mixedema especialmente en pacientes ancianos. (16,18) Según el resultado de TSH: <0.27: Solicitar nuevo TSH y control con medicina interna o medicina familiar a 4.2: Reevaluar diagnostico
7 Página 7 de 11 CDS GDM F13 > 4.2 a 10: Solicitar nuevo TSH y T4 libre en 4 semanas, si la TSH es normal y la T4 libre baja enviar a Medicina Interna o Medicina Familiar, si el valor de la TSH esta entre 4.2 y 10 se decidirá manejo de acuerdo a la presencia o no de síntomas. (ver flujograma). > 10: Se inicia tratamiento farmacológico, y se controlara en 8 semanas, haciendo los ajustes pertinentes para llevar el paciente a control. Al Iniciar manejo farmacológico: solicitar TSH cada 8 semanas, si no se logra el rango normal reajustar la dosis (incremento de la dosis: 25 mcg) y continuar seguimiento cada 8 semanas hasta lograr el control. Rango de Control TSH entre: , En el paciente controlado el valor de TSH debe estar en estos rangos y no presentar síntomas (3). Levotiroxina. (Categoría: FARMACOVIGILANCIA ACTIVA) Los estudios relacionados con el manejo de hipotiroidismo han señalado como se realiza una excesiva o deficiente terapia al 14% al 27 % de los pacientes. Este inadecuado manejo es el resultado no solamente del medicamento si no de una serie de eventos que parten desde la fabricación del producto y finalizan en su uso. La levotiroxina es la terapia actual indicada de manejo para el hipotiroidismo. Es un medicamento catalogado con un estrecho margen entre su dosis efectiva y la dosis que provoca efectos indeseables, esto determina que luego de su formulación se debe estar muy atento a la aparición de posibles efectos adversos relacionados con su uso. Se entiende por Equivalente Terapéutico un fármaco de diferente estructura química del original, pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similar cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes. La agencia estadounidense para la regulación de los medicamentos (FDA) no reconoce como bioequivalentes ni intercambiables los distintos preparados existentes en el mercado de levotiroxina. La TSH es el mecanismo mas adecuado para definir una adecuada respuesta al tratamiento. Es conveniente en estos pacientes antes de atribuir una falla terapéutica o un evento adverso relacionado con el medicamento, realizar un seguimiento adecuado acompañado de un examen clínico y una anamnesis de factores que puedan estar afectando su efecto como: requerimientos incrementados durante el embarazo y durante la postmenopasia con el inicio de la terapia de reemplazo hormonal, dosis suboptimas o inadecuadas, incumplimiento de la formulación, errores en la dispensación y otros factores que afecten la absorción del medicamento tales como síndromes de mala absorción que son relativamente frecuentes en personas mayores
8 Página 8 de 11 CDS GDM F13 de edad, consumo del medicamento con comidas, dieta con fibra, uso de otros medicamentos tales como colestiramina, sales de Hierro, sucralfate y antiácidos que contiene hidróxido de aluminio. Es conveniente tener en cuenta las interacciones de la levotiroxina con medicamentos como Carbamacepina, Fenobarbital, fenitoina, Rifampicina, que en ocasiones determina aumentar la dosis de levotiroxina. El metabolismo compartido de la levotiroxina con otros medicamentos como a terapia antidiabética o a insulina, uso concomitante con antidepresivos como amitriptilina o sertralina, warfarina y digoxina colocan en riesgo a los pacientes que los consumen simultáneamente y se requiere de ajuste de dosis. (16,17, 18) 1. Criterios de Remisión a Especialista (medicina interna o medicina familiar): Menores de 18 años con diagnostico de hipotiroidismo. No respuesta a tratamiento (Cifra de TSH elevada pese a ajuste gradual del tratamiento por 1 año). Embarazo. Bocio o Nódulo Tiroideo. Hipotiroidismo secundario o terciario. Duda diagnostica por parte del Medico General (TSH limítrofe en 2 tomas espaciadas por 8 semanas y escala de Billewicz 30). Hipertiroidismo. TSH > 4.2 a 10. Solicitar nuevo TSH y T4 libre en 4 semanas, si la TSH es normal y la T4 libre baja enviar a Medicina Interna o Medicina Familiar.
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11 Página 11 de 11 CDS GDM F13 Bibliografía 1. American Family Physician, Treatment of Hypothyroidism, November 15 de U.S. Preventive Services Task Force, screening for thyiroid disease, january American Family Physician, Subclinical Thyroid Disease, October 15 de American Family Physician, Thyroiditis: Differential Diagnosis and Management, February 15 de Asociación Colombiana de Endocrinología. Consenso Colombiano para el Diagnostico y Manejo de las Enfermedades Tiroideas. Octubre de Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Problemas Tiroideos. Editorial Médica Panamericana New England Journal of Medicine, Sub clinical Hypothyroidism. Vol. 345, No 4, Hipotiroidismo 30/06/ Guías Clínicas Hipotiroidismo Subclínico 25/06/ Guías Clínicas Guía EPS Sanitas. Hipotiroidismo. 11. Trastornos tiroideos, PROFAM, Argentina Garber.Managing the Challenges of Hypothyroidism. Supplement to The Journal of Family Practice June S Hypothyroidism Caroline G P Roberts, Paul W LadensonLancet 2004; 363: ) (American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism.aace thyroid task force. Endocr pract. 2002;8: ) 14. Hypothyroidism Caroline G P Roberts, Paul W LadensonLancet 2004; 363: ), 15. Lionberger R.Use of TSH for Bioequivalence.Office of Generic Drugs.FDA Hypothyroidism Caroline G P Roberts, Paul W LadensonLancet 2004; 363: ), 17American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism.aace thyroid task force. Endocr pract. 2002;8: ) 17. OPPENHEIMER, BRAVERMAN and cols.thyroid Hormone Treatment: When and What? Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism1995 Vol. 80, No. 10) (FDA.SYNTHROID levothyroxine sodium tablets, USP. Abbott laboratories. August, 2005)
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