Participantes de la Mesa de Maternidad Saludable y Prevención de la Violencia, Área de Salud Alta Verapáz

Transcripción

1 Modelo de Ruta Crítica: Para el manejo de complicaciones obstétricas desde la comunidad a la red de servicios institucionales, en el Área de Salud de Alta Verapáz FEBRERO 2014 El presente informe ha sido posible gracias al apoyo del pueblo de los Estados Unidos de América, a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Los hallazgos de este informe son responsabilidad única de University Research Co., LLC (URC) y no necesariamente reflejan los puntos de vista de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos.

2

3 Participantes de la Mesa de Maternidad Saludable y Prevención de la Violencia, Área de Salud Alta Verapáz NOMBRE INSTITUCIÓN 1. Dra. Mayra Hernández Médico Centro de Salud de Cobá 2. Ing. Corina Hernández SEGEPLAN/ Mesa Salud Materno/Neonatal y Prevención de la violencia 3. Licda. Delia Chén. USAID/TRACtión 4. Dr. Alexander Díaz Ginecólogo/Programa Salud Reproductiva 5. Dr. Cesar Augusto Díaz Molina TULASALUD/Sub Coordinador Mesa Salud Materno Neonatal y Prevención de la Violencia. 6. Dra. Lisbet Cajas Epidemióloga DASAV 7. Licda. Ana Victoria Maldonado OSAR/ Mesa Salud Materna Neonatal y Prevención de la Violencia 8. Licda. María Antonieta López. Coordinadora Programas DASAV/Coordinadora Mesa Maternidad Materno/Neonatal y Prevención de Violencia. 9. Dra. Monica Quiroa TULASALUD/ Mesa Maternidad Materno/Neonatal y Prevención de Violencia. 10. Licda. Eugenia Chacón Coordinadora Unidad Salud Mental DASAV/ Mesa Maternidad Materno /Neonatal y Prevención de Violencia. 11. Licda. Daffne Enríquez de Milián INE/ Mesa Maternidad Materno/Neonatal y Prevención de Violencia. 12. Dr. Moisés Chén Cruz Director de Área de Salud DASAV 13. Dr. Roberto Aldana Asesor de la Gerencia de la Provisión de Servicios DASAV 14. Dr. Luis Fernando Castellanos Gerente Provisión de Servicios DASAV 15. Licda. Blanca Adelina de Cantoral Enfermera Jefe de Área. DASAV Este documento fue diseñado por Douglas Jarquin y Ana María Rodas de USAID TRAction, con los aportes técnicos de los miembros de la Mesa de Maternidad Saludable y Prevención de la Violencia y el Equipo Técnico Salud Reproductiva del Área de Salud de Alta Verapáz. Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 3

4

5 Introducción Hasta muy recientemente, los programas de salud materna privilegiaron el enfoque de riesgo para prevenir las muertes maternas, bajo la premisa de que era posible reducir y detectar oportunamente los embarazos susceptibles de presentar complicaciones obstétricas. Al enfoque de carácter preventivo de las complicaciones, se agrega ahora el énfasis en la atención oportuna y con calidad de la urgencia obstétrica ya que el 50% de las complicaciones obstétricas no pueden prevenirse debido a que no presentan signos o síntomas de alarma. En relación a los hechos no previsibles que se asocian a la muerte materna, la mayoría de las causas directas tienen la característica de ser complicaciones obstétricas cuyo efecto letal puede ser prácticamente eliminado mediante el uso oportuno de la tecnología adecuada. Con excepción del aborto, la mayor parte de las muertes maternas ocurren durante el parto o poco después del mismo lo que permite instrumentar estrategias que tienen un alto impacto en la reducción de la letalidad de las complicaciones obstétricas. Actualmente, se propone un cambio de enfoque para el manejo adecuado de las complicaciones obstétricas, a través del fortalecimiento de los vínculos entre los distintos niveles de atención que integran las redes de servicios de salud y de la asignación en cada nivel y unidad de atención de las responsabilidades que les corresponden en la atención obstétrica, vista ésta como un continuo que se inicia con el embarazo y concluye 42 días después del parto. En los departamentos de Huehuetenango y Alta Verapáz en el año 2010, la principal falla asociada al análisis de la mortalidad materna con la metodología de eslabones críticos fue la calidad de atención del parto y el manejo adecuado de la emergencia obstétrica, principalmente en unidades médicas hospitalarias (40% de los casos). Por otro lado un 20% de las muertes se asociaron a deficiencias en la calidad de la atención prenatal. Como parte del fortalecimiento de la vigilancia de la morbilidad y mortalidad materna en Alta Verapáz, la mesa de maternidad saludable en asistencia técnica considera importante mejorar la articulación de los servicios para poder manejar las complicaciones obstétricas que se detectan en la comunidad, definiendo el manejo inicial que se debe realizar en el nivel comunitario y puestos de salud, para que se complete la atención en servicios de mayor resolución. Esta ruta crítica, se estaría implementando en los municipios donde más casos de muertes maternas se reporten, conjuntamente con los prestadores de salud que estén interesadas en participar en esta propuesta piloto, para luego expandirla a los otros municipios, después de haber documentado los factores que facilitaron su operativización. Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 5

6 Antecedentes La mortalidad materna es un tema muy sensible en Guatemala, por lo que el Gobierno es signatario de convenios y tratados internacionales que buscan su reducción, como mejora de la salud reproductiva en general y metas claves del desarrollo. Si tomamos como dato inicial la razón de mortalidad Materna (RMM) del informe final de la línea basal de mortalidad materna para el año 2000 (1), en la que se reporta que la RMM para el año de 1989 fue de 219 por 100,00 Nacidos Vivos (Medina) y que para cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio(ODM) hay que reducir en tres cuartas partes las muertes maternas del año 1990 para el 2015, lo que hace que la meta para ODM # 5 para el año 2015 sería de 55 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos y al compararla con la razón reportada para el año del 2000 que encontraron una RMM de 153 por 100,00 NV, correspondía a una reducción de 30.1 % en 11 años. El informe Tendencias de la mortalidad materna, 1990 a 2013, producido con estimaciones de la Organización Mundial para la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), El Banco Mundial y la División de Población de las Naciones Unidas, reporta para Guatemala un RRM de 140 x nacidos vivos, lo cual corresponde a una reducción de 49% en la mortalidad materna. Estudios previos sobre la mortalidad materna en Guatemala encontraron que el sub-registro de las muertes maternas se encontraba entre 42% y 66%, lo que ha dado diferentes razones de mortalidad materna (RMM). Además del subregistro, en el correr del tiempo se han reportado diferentes datos. Medina en 1989 reporta una razón de 229 por 100,000 nacidos vivos, ENSMI informa 190 x 100,00 nv, el INE en el mismo período (90-95) reporta 140 y la LBMM 2000 reporta 153 x 100,000 nv. Estas diferencias de razones de mortalidad materna y con diferentes metodologías impiden realizar una tendencia del indicador de la RMM, por lo que se debería utilizar una metodología estandarizada. Las diferencias de estos datos obligaron a repetir el estudio del 2000 en una nueva encuesta en el año de 2007, para poder evaluar la tendencia. En noviembre del 2011 se presenta el informe final Estudio Nacional de Mortalidad Materna (2) con la metodología de RAMOS modificada encontrando 5944 muertes de mujeres en edad reproductiva (10 a 54 años), de estas se confirmaron 537 (9%) casos de muertes maternas estimando 384,434 nacidos vivos, lo cual resulta en una razón de mortalidad materna a nivel nacional de por 100,00 nacidos vivos, con una variación entre los diferentes departamentos; la más alta del país es la de Izabal de por 100, nacidos vivos, seguida por Totonicapán, Huehuetenango, Alta Verapáz, Quiché, Baja Verapaz, Petén, Chiquimula y Chimaltenango, que se encuentran sobre el promedio nacional. El Departamento de Zacapa reporta solo dos casos de muerte materna para el 2007 que da una RMM de 34.3 por 100,000 nacidos vivos. Se encontró un sub-registro de 41.3% (rango 0-87 %). El Estudio nacional de Mortalidad Materna del año 2007, reporta una razón de por 100,000 nacidos vivos que corresponde a una reducción de 11.3% con la línea basal del año 2000, este avance ocurrió en 7 años. Para alcanzar el objetivo # 5 del Desarrollo del Milenio se necesita reducir el 59.7% de la razón del año En la población indígena encontraron una RMM de 163 por 100,000 NV que es más del doble que la que se tiene para el grupo no indígena (77 x 100,000 nv) que corresponde a un riesgo relativo de Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

7 El 41.4% fallecen en su casa, la mayoría por hemorragia, la primera causa de muerte con el 41% como promedio nacional, que se duplica (87.1%) cuando la muerte ocurre en tránsito hacia los servicios de salud, esto probablemente se deba al tiempo de vida que tienen las hemorragias obstétricas, que es de dos horas aproximadamente. En los hospitales la primera causa de muerte son los trastornos hipertensivo del embarazo, ya que la convulsión durante la gestación es reconocida como una complicación obstétrica, por lo que se traslada a la paciente a los centros de atención y cuenta con un tiempo de vida mayor que en caso de la hemorragia. En la siguiente tabla se describe por nivel el personal, la actividades y acciones que deben desarrollar dentro del marco de la ruta crítica, estos elementos tiene como referente las acciones de prevención, detección de riesgo y elementos de atención en la red de servicios con enfoque integral, que se presentan en detalle en el anexo 1 de este documento: Objetivos 1. Mejorar la respuesta de la red de servicios cuando se detecta una complicación obstétrica a nivel comunitario, a través del fortalecimiento de mecanismos de detección, traslado y manejo inicial y completo de la complicación, en jurisdicciones priorizadas en Alta Verapáz. 2. Desarrollar una propuesta técnica con los elementos técnicos y operativos para implementar una ruta crítica desde la comunidad a la red de servicios, para el manejo de complicaciones obstétricas en jurisdicciones priorizada en Alta Verapáz. 3. Documentar el proceso de implementación, lecciones aprendidas, logros y limitantes para socializarlo con el resto de distritos de Alta Verapáz. Metodología Descripción de las funciones del personal cuando se activa la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones. Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 7

8 No. Nivel de atención o tipo de servicio Responsable Actividades o funciones para atención materna integral Acciones a desarrollar en la ruta crítica 1 Comunidades Comadrona, facilitador comunitario, comisiones de salud, COCODES Censo de embarazadas Clasificación de riesgo Cronograma de partos Atención de parto sin complicaciones Detección de signos y síntomas de peligro, embarazo, parto, puerperio y recién nacido Detección temprana Cuidados mínimos Notificación a la red de servicios para activar ruta Traslado de paciente a primer servicio de la ruta Referencia 2 Centro de convergencia Auxiliar de enfermería Facilitador comunitario Prestadora de servicio Control prenatal Clasificación de riesgo Referencia de embarazos con riesgo y signos de alarma Detección temprana de complicaciones Manejo mínimo establecido para el servicio (canalización) Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio Referencia 3 Centro de convergencia de referencia (estación de bombeo) y Puesto de Salud Auxiliar de enfermería que vive en la comunidad con habilidades fortalecidas para el manejo de emergencia obstétricas Todo lo definido en la comunidad y centro de convergencia Manejo inicial de complicación Tratamiento inicial de complicación específica: hemorragia, trastornos hipertensivos del embarazo, sepsis Administración de oxitocina, sulfato de magnesio, canalización, maniobra de Crede Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio Referencia 4 Centro de Atención Permanente Enfermera auxiliar Enfermera profesional Médico Médico turnista Todo lo definido en el nivel comunitario y puesto de salud Manejo de parto sin complicaciones (partograma, MATEP, puerperio inmediato) Manejo básico de complicaciones Extracción manual de placenta Legrado por AMEU Completar manejo realizado en puestos y centros de bombeo Intentar extracción manual de placenta Estabilización de eclampsia Iniciar uso de antihipertensivos y administrar primera dosis de antibióticos. Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio Referencia 5 CAIMI Enfermera auxiliar Enfermera profesional Médico Médico turnista Todo lo anterior Extracción manual de placenta y legrados, bajo anestesia Cesáreas Transfusión Lo definido para el CAP Manejo quirúrgico de complicaciones Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio Referencia 6 Hospital Distrital Enfermera auxiliar Enfermera profesional Médico ginecólogo Médico turnista Todo lo anterior Tratamiento quirúrgico (HAT) Manejo completo de la complicación Transfusiones Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio Referencia 7 Hospital Departamental Enfermera auxiliar Enfermera profesional Médico ginecólogo Médico ginecólogo Médicos turnistas Otras especialidades Enfermera auxiliar Enfermera profesional Médico ginecólogo Médicos turnistas Departamento de Gineco-obstetricia Todo lo anterior Interconsulta otras especialidades Completar el manejo médico y quirúrgico de las complicaciones obstétricas Si amerita traslado, notificar al siguiente servicio Referencia 8 Hospital Regional y Especializado Todo lo anterior Unidad de cuidados intensivos Manejo de referencias de hospitales departamentales Manejo de complicaciones obstétricas severas Aceptar todas las referencias de centros con menor resolución En el resto de anexos se tiene la propuesta borrador pasos para activar la ruta crítica en cada punto, nivel o servicio, desde la comunidad hasta los hospitales, así como los lineamientos para el manejo de las complicaciones por nivel de atención, los cuales se deben revisar y validar. Criterios de selección de jurisdicciones a implementar para ruta crítica. Los miembros de la Mesa de Maternidad Saludable han consensuado implementar la estrategia en los distritos de Cobán y Carchá, ya que 8 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

9 se ubican a nivel nacional entre los 10 municipios con más muertes maternas en el año En cada uno se estaría implementado el proceso en tres jurisdicciones para tener un total de seis jurisdicciones. Entre los criterios de selección de las jurisdicciones se tiene: a) Mapeo embarazadas, identificación de riesgo y factores de alarma (con y sin sistema KAWOK sistema de telefonía de TulaSalud), ya que se puede documentar durante el proceso si el sistema facilita el mapeo, movilización y activación de la ruta crítica). b) Organización comunitaria: la misma puede estar activa o inactiva. c) Vulnerabilidad: mayor población de embarazadas, comunidades lejanas, difícil acceso, antecedentes de muertes maternas, antecedentes de referencia de complicaciones. d) Que la ruta tenga condición para manejar un centro de bombeo o centro comunitario de referencia, previo a referir al CAP o a un hospital distrital, o si no contar con el apoyo de comunidades intermedias donde no existan servicios de salud. e) Se debe considerar que dependiendo del acceso y cercanía de las comunidades, una jurisdicción puede tener dentro de la ruta crítica relación con servicios de otras jurisdicciones. 1. Diseño y validación de Propuesta para el manejo inicial de complicaciones desde la comunidad a la red de servicios institucionales. 2. Selección de jurisdicciones a participar en la implementación de la ruta crítica y mapeo de personal y centros comunitarios. 3. Capacitación del personal comunitario y de servicios en los mecanismos de activación de la ruta crítica, diagnóstico y manejo inicial de complicaciones obstétricas. 4. Documentación de la implementación de rutas críticas en las comunidades seleccionadas por prestadoras de servicios de salud. El mapeo de todas las jurisdicciones ubicadas en estos distritos se realizará en el mes de agosto, para que en el mes de septiembre, se seleccione a las seis jurisdicciones. Para este fin se propone contar con la participación de los miembros de la mesa, personal de las prestadoras (FI, EPA y coordinador), del director y enfermera de programas de los distritos. Pasos propuestos para la documentación del proceso Para la documentación de esta experiencia se consensó con la mesa de salud materna, cuatro pasos o etapas clave a sistematizar: Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 9

10 Para cada uno de los pasos, se brinda una breve descripción de las actividades que se incluyen y qué elementos se debería ir sistematizando: Paso 1: Diseño y validación de la Propuesta para el manejo inicial de complicaciones desde la comunidad a la red de servicios institucionales. Descripción del paso y quién lo realiza: Tomando la tendencia de la morbilidad materna de los últimos tres años, el equipo técnico del área diseñará una propuesta para de ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas desde las comunidades a la red de servicios institucionales. La misma deberá incluir los siguientes elementos técnicos: Se definirán las funciones del personal en cada tipo de servicio que está incluido en la ruta crítica A nivel comunitario se establecerá el diagnóstico mínimo para la detección de complicaciones por parte de las comadronas y equipo básico de salud (auxiliares de enfermería -AE-, enfermera profesional ambulatoria EPA-, médico ambulatorio MA-). Esto será parte de la búsqueda activa de complicaciones. Se establecerán los mecanismos de activación de la ruta crítica a) llamada a comité de salud o equipo comunitario para agilizar el transporte; b) llamada a centros comunitarios para que se preparen a recibir a la complicación; c) llamada al CAP de ruta para que oriente sobre el manejo, si el personal no tiene claridad. Definir las acciones o el manejo que se debe recibir en cada punto de atención de la ruta crítica: a) en comunidad por parte de la comadrona; b) en los centros comunitarios de primera línea; b) en el centro comunitario de referencia; c) en el puesto de salud; d) en el centro de atención permanente -CAP-; e) en el hospital distrital y f) en el hospital departamental. Este esquema de respuesta de la comunidad y red de servicios deberá ser desarrollado para cada complicación obstétrica priorizada. Una vez establecido el mínimo de acciones que se deben realizar en cada nivel de la ruta crítica, se deberán listar los insumos, medicamentos y equipo mínimo, así como las destrezas del recurso humano, para poder responder a los requerimientos de atención establecidos; para el equipamiento mínimo de los centros comunitarios de referencia, se gestionará apoyo con cooperantes que están trabajando en Alta Verapáz. Acciones de la documentación que se llevarán a cabo El equipo técnico del área con asistencia técnica del proyecto USAID TRACtion, validará la propuesta para el manejo inicial de complicaciones desde la comunidad a la red de servicios institucionales, con los coordinadores distritales, directores de hospitales distritales y departamentales, así como representantes de ONG de Extensión de Cobertura. En este proceso de validación, también se seleccionará a las prestadoras y puestos de salud que quieran implementar la propuesta en sus jurisdicciones. Elementos que servirán para documentar lo realizado en este paso: Propuesta de ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas desde las comunidades a los servicios institucionales definida y validada. Cantidad de prestadoras que implementan la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas. Cantidad de jurisdicciones que implementan la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas. Cantidad de comunidades que implementan la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas. 10 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

11 Paso 2: Selección de jurisdicciones que participarán en la implementación de la ruta crítica, mapeo de personal y centros comunitarios Descripción del paso y quién lo realiza: En esta propuesta de implementación de ruta crítica se trabajará con las ONG que estén interesadas en probar la estrategia para la atención y manejo de complicaciones obstétricas, desde las comunidades, los centros comunitarios, hasta los servicios de salud del segundo y tercer nivel. Los encargados de las prestadoras con sus equipos básicos de salud, deberán realizar el mapeo en cada comunidad que cubrirá la ruta crítica, de los siguientes aspectos: Cantidad y ubicación de las comadronas que están trabajando en cada comunidad bajo su jurisdicción y que estarán participando en la activación de la ruta crítica; así mismo, el mapeo de equipo comunitario que cubre las comunidades (facilitador comunitario, vigilante de salud). Distancia y tiempo de movilización de las comadronas y equipo comunitario al centro comunitario más cercano. Caracterización de los medios de transporte de que dispone la comunidad o el comité de salud, para apoyar la movilización de una complicación. Medios de comunicación que serán utilizados por las comadronas y el equipo comunitario para activar la ruta crítica y mantener comunicación con los servicios. Distancia y tiempo de movilización de la comunidad o sector al centro comunitario de primera línea más cercano, para atención inicial de complicaciones obstétricas detectadas por la comadrona o personal comunitario. Distancia y tiempo de movilización de los centros comunitarios de primera línea al centro comunitario de referencia CCR-, que está en ruta con el centro de atención permanente CAP- u hospital distrital. Este CCR será el paso intermedio, entre los centros comunitarios más lejanos, los CAP y hospitales de Alta Verapáz; en él se llevará a cabo el manejo inicial de la complicación, de acuerdo a la boleta de referencia enviada por la comadrona y CC de paso. Este establecimiento deberá cumplir con los siguientes criterios: la enfermera auxiliar que atiende el centro comunitario deberá vivir en la comunidad y el centro comunitario tiene que tener un horario de 24 horas los 365 días del año, o bien considerar una persona de llamada para cubrir turnos de noche y fines de semana. Este servicios deberán cumplir los criterios de entorno habilitante (equipo, insumos, medicamentos) definidos en la propuesta de ruta crítica. Distancia y tiempo de movilización al CAP y hospital más cercano al CCR; en estos servicios se completará la estabilización de la paciente previo a ser referida al hospital departamental, si fuera necesario. Acciones de la documentación que se llevarán a cabo El equipo técnico del área con asistencia técnica del proyecto USAID TRACtion, orientará a las ONG que participarán, en el mapeo de personal comunitario, distancia y tiempo de movilización de las comunidades a centros comunitarios de primera línea, centro comunitario de referencia, CAP, hospitales distritales y hospital departamental. Elementos que servirán para documentar lo realizado en este paso: Cantidad de comadronas por comunidad que forman parte de la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas Cantidad de comunidades con medios de comunicación establecidos (radio, teléfono) para activar la ruta crítica en el momento que se detecte una complicación obstétrica Cantidad de comunidades con medios de transporte establecidos para el traslado de una complicación obstétrica Cantidad de comunidades/jurisdicciones que tienen mapeado, distancias y tiempo de traslado de las comunidades a los centros comunitarios de primera línea, CCR, puesto de salud, CAP, hospital distrital y departamental Cantidad de centros comunitarios de referencia que cumplen con los criterios del entorno habilitante para manejo inicial de complicaciones obstétricas. Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 11

12 Paso 3: Capacitación del personal comunitario y de servicios en los mecanismos de activación de la ruta crítica, diagnóstico y manejo inicial de complicaciones obstétricas. Descripción del paso y quién lo realiza: Luego de validar la propuesta de ruta crítica y paralelo al desarrollo del paso 2, se procederá a diseñar un currículo de capacitación para fortalecer al personal de los servicios que forman parte de las rutas a ser habilitadas en las comunidades y servicios de salud seleccionados. El personal a cargo de la capacitación del personal comunitario y puestos de salud, son los facilitadores de los CAP y hospitales distritales. Esta capacitación deberá cubrir elementos técnicos como: Socialización las comunidades y servicios de salud que forman parte de rutas Búsqueda activa de complicaciones en la comunidad por parte de la comadronas y equipo comunitario Criterios de diagnóstico que activan la ruta crítica para la atención de la complicación detectada Dar a conocer los mecanismos de comunicación y transporte de las complicaciones identificadas en la comunidad Mecanismos de documentación de complicaciones detectadas por la comadrona con acompañamiento del facilitador comunitario Manejo de boleta de referencia para documentación del manejo de caso en cada sitio de la ruta crítica y evolución de la paciente, para su posterior análisis Manejo en la comunidad, centros comunitarios, puestos de salud, CAP y hospitales de las principales complicaciones obstétricas Análisis de casos detectados y manejados por la red de servicios Como complemento de esta capacitación y para seguir fortaleciendo las destrezas y habilidades del personal de los centros comunitarios de referencia y puestos de salud, se propone establecer un programa de pasantías en los hospitales distritales y departamentales, el cual debe cubrir los elementos técnicos del protocolo: Diagnóstico de complicaciones Toma de signos vitales Preparación y administración de medicamentos Canalización de venas Llenado de hoja de referencia y anotación de información clave para mantener informado a los servicios sobre evolución y manejo realizado a la paciente Mecanismos de comunicación con personal contacto del hospital para comunicaciones desde la comunidad, al momento de detectarse una complicación (realización de simulacros para activar comunicación) Acciones de la documentación que se llevarán a cabo: El equipo técnico del área con asistencia técnica del proyecto USAID TRACtion, capacitará a facilitadores de los CAP y prestadoras, quienes tendrán a su cargo las réplicas con el personal comunitario de los centros comunitarios y puestos de salud, para la implementación de la ruta crítica de manejo de complicaciones obstétricas. Así mismo, en coordinación con los encargados de las maternidades de los hospitales, se definirá el programa de las pasantías para fortalecer a las auxiliares de enfermería de los centros comunitarios de referencia y puestos de salud; este programa se podrá ir desarrollando a lo largo del proceso. Elementos que servirán para documentar lo realizado en este paso: Cantidad de comadronas por comunidad que forman parte de la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas, capacitadas en el protocolo de la ruta crítica Número de personal de centros comunitarios capacitado en el protocolo de la ruta crítica Número de personal de puestos de salud capacitado en el protocolo de la ruta crítica Número de personal de CAP capacitado en el protocolo de la ruta crítica Número de personal de hospitales, capacitado en el protocolo de la ruta crítica Cantidad de pasantías realizadas en hospitales dirigidas al personal de centros comunitarios de referencia y puestos de salud. 12 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

13 Paso 4: Documentación de la implementación de rutas críticas en las comunidades seleccionadas por prestadoras de servicios de salud. Descripción del paso y quién lo realiza: La finalidad de este paso es la de monitorear y dar seguimiento a la capacidad de respuesta de la red de servicios cada vez que se activa la ruta crítica para el manejo de una complicación detectada en la comunidad; esta documentación tratará de identificar el eslabón crítico que hizo que la red funcionará o no funcionará en cada caso detectado; esto último conlleva al análisis de las causas que condicionaron la resolución de una complicación en cada nivel, o bien a la referencia hasta llegar al hospital, contando con el registro de vidas salvadas y activando la búsqueda de complicaciones desde la comunidad. Los criterios que se deben considerar en la documentación del proceso, se describen a continuación: Nivel comunitario: Cantidad de casos complicados identificados en la comunidad por la comadrona De las complicaciones detectadas por la comadrona, cuántas no fueron referidas y sus causas (paciente se estabiliza, familia no acepta la referencia, paciente muere) De los casos identificados por la comadrona, cuáles fueron referidos (analizar las causas que ameritaron la referencia) De los casos referidos, cuántos contaron con el apoyo de la comunidad para el transporte y se avisó a los servicios de salud para activar la ruta crítica De los casos referidos al centro comunitario más cercano, cuántos llevaron la boleta de referencia que indica: signos de alarma detectados, posible diagnóstico, hora, fecha, hora de salida de la comunidad, hora de llegada al centro comunitario (estas boletas deberán ser llenadas por el facilitador comunitario y otra persona, sección con dibujos para marcar causa de referencia) Centro comunitario de primera línea, centro de referencia o bombeo, puestos de salud, centro de atención permanente y hospitales: Cantidad y tipo de complicaciones referidas que fueron atendidas Cantidad y tipo de complicaciones atendidas que se estabilizaron en el servicio y no ameritaron referencia a un nivel de atención mayor; documentar el manejo e intervenciones realizadas en la hoja de referencia Cantidad y tipo de complicaciones atendidas que se estabilizaron pero que ameritan referencia De los casos referidos, cuántos llevan boleta de referencia cuántos llevan boleta de referencia que documenta el manejo en el servicio: hora de ingreso, signos vitales, manejo realizado, hora de salida Cada nivel se quedará con una copia de la boleta de manejo del caso y el análisis se realizará mensualmente en el distrito de salud en coordinación con las prestadoras para identificar, los eslabones críticos que afectaron la respuesta oportuna a una complicación detectada (diagnóstico tardío, diagnóstico incorrecto, movilización de la comunidad al servicio, aceptación de la referencia, manejo y estabilización en cada punto de atención, disponibilidad de insumos y medicamentos en el momento de la complicación), tendrán que ser acompañados de un plan de mejora para su corrección y para que no se vuelva a presentar en otra complicación materna que se detecte en la comunidad. Acciones de la documentación que se llevarán a cabo: El equipo técnico del área, en coordinación con facilitadores de los CAP y prestadoras, contando con el apoyo técnico del proyecto USAID TRACtion, documentará la capacidad de respuesta de la red de servicios cada vez que se activa la ruta crítica para el manejo de una complicación detectada en la comunidad; esta documentación tratará de identificar el eslabón crítico que hizo que la red funcionará o no funcionará en cada caso detectado; esto último, conlleva el análisis de las causas que condicionaron la resolución de una complicación en cada nivel o bien, la referencia hasta llegar al hospital, contando para ello con el registro de vidas salvadas y activando la búsqueda de complicaciones desde la comunidad. Elementos que servirán para documentar lo realizado en este paso: Los indicadores que a continuación se describen deberán ser construidos por cada tipo de complicación obstétrica, que incluye el protocolo de activación de la ruta crítica: Cantidad de complicaciones detectadas en la comunidad Cantidad y porcentaje de complicaciones detectadas que ameritaron referencia Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro comunitario de primera línea Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro comunitario de referencia Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un puesto de salud Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro de atención permanente Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en el hospital Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro comunitario de primera línea, que se estabilizaron y regresaron a la comunidad Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro comunitario de referencia/puesto de salud, que se estabilizaron y regresaron a la comunidad Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en un centro de atención permanente, que se estabilizaron y regresaron a la comunidad Cantidad y porcentaje de complicaciones que ameritaron referencia y que fueron atendidas en el hospital, que se estabilizaron y regresaron a la comunidad Cantidad y porcentaje de vidas salvadas en relación a las complicaciones detectadas en la comunidad Cantidad y porcentaje de planes de mejora para corregir eslabón crítico en la detección y manejo de complicaciones obstétricas Cantidad y porcentaje de planes de mejora implementados Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 13

14 14 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

15 ANEXO 1: Descripción de acciones de prevención, detección de riesgos y elementos de atención en red de servicios para atención materna integral Descripción de acciones de prevención, detección de riesgos y elementos de atención en red de servicios para atención materna integral. Los elementos que se describen en esta sección con requisitos que se constituyen como parte del paquete de atención de los servicios que facilitarían la implementación de rutas críticas para el manejo de complicaciones obstétricas. Las tablas incluyen acciones de prevención, detección de riesgos y los elementos básicos de la atención del embarazo, parto sin complicaciones y COE de emergencia: Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 15

16 16 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

17 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 17

18 ANEXO 2: Descripción de Propuesta de pasos para la activación de la ruta crítica para el manejo inicial de complicaciones obstétricas Propuesta de Pasos esenciales para activación de ruta crítica desde el nivel comunitario a la red de servicios. Tomando en consideración que a nivel comunitario se pueden contar con el apoyo de tele-facilitadores o personal que tiene acceso al sistema Kawok desarrollado por la ONG Tula-Salud, el cual esta implementado en jurisdicciones seleccionadas de diez distritos de salud, se lleva un registro de las embarazadas captadas en la comunidad, clasificándolas si se les detectan factores de riesgo y signos de alarma. Se plantean dos escenarios para la activación de la ruta crítica: a. Manejo de embarazadas y puérperas con factores de riesgo b. Manejo de embarazadas y puérperas con factores de alarma Escenario 1: Embarazadas captadas por Sistema de Vigilancia, en las cuales se identificaron factores de riesgos 18 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

19 Escenario 2: Manejo de embarazadas y puérperas a las que se les identifica factores de alarma Si la ruta crítica no tiene servicios intermedios al CAP, fortalecer el centro comunitario de esta comunidad o comunidades intermedias que cuenten con personal comunitario con la competencia de asistir. Mensualmente se debe analizara la resolución de partos con factores de alarma a nivel comunitario e institucional tratando de identificar: Si se activó la ruta crítica como se resolvió el caso en los servicios que la conforman Qué factores influyeron para que el caso no fuera trasladado a los servicios y se resolviera en la comunidad Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 19

20 ANEXO 3: Propuesta de lineamientos para manejo inicial de complicaciones en los servicios de la ruta crítica Propuesta de lineamientos para manejo inicial de complicaciones en los servicios de la ruta crítica Lineamientos para el manejo de Hemorragia Obstétrica Manejo de la Hemorragia a nivel comunitario 20 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

21 Manejo de la Hemorragia a nivel de Centros de Convergencia y Puestos de Salud Manejo de la Hemorragia a nivel de Centros de Bombeo y Centros de Atención Permanente Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 21

22 Manejo de la Hemorragia a nivel de Centros de Bombeo y Centros de Atención Permanente Lineamientos para el manejo de Trastornos Hipertensivos Manejo de trastornos hipertensivos a nivel de Centro de Convergencia y Puestos de Salud 22 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

23 Manejo de trastornos hipertensivos a nivel de Centro de Bombeo y Centro de Atención Permanente Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 23

24 Lineamientos para el manejo de Infecciones Manejo de Infecciones a nivel Comunitario 24 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

25 Manejo de Infecciones a nivel de Centro de Convergencia y Puesto de Salud Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas 25

26 Manejo de Infecciones a nivel de Centros de Bombeo y Centro de Atención Permanente 26 Modelo de Ruta Crítica para el manejo de complicaciones obstétricas

27

28