ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL

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1 ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL 27 Dentro de este capítulo es necesario estudiar la elevación de la temperatura corporal, que se llama fiebre o hipertermia; las temperaturas subnormales o hipotermia, y las variaciones patológicas de la temperatura local. SÍNDROME FEBRIL, HIPERTERMIA O FIEBRE CONCEPTO La fiebre (también denominada hipertermia o hiperpirexia) es un complejo semiológico en el que se destaca la elevación de la temperatura central del organismo por encima de los límites admitidos como fisiológicos. La mayoría de las veces, a la elevación de la temperatura, o hipertermia, se agregan signos y síntomas que hacen que se constituya un síndrome, y por ello resulta más apropiada la designación de síndrome febril. SEMIOGÉNESIS O FISlOPATOLOGÍA Normalmente la temperatura corporal del hombre es constante, ya que pertenece al grupo de animales de sangre caliente llamados homeotermos, distintos completamente y opuestos a los animales cuya temperatura corporal depende de la que tenga el medio ambiente en que se encuentran, que son los animales de sangre fría o poiquilotermos. La temperatura del hombre se regula compensando la producción y pérdida de calor, de tal manera que puede decirse que su temperatura representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos, u obtenido de los alimentos calientes, y el emitido por el organismo, que se pierde en el ambiente. Si exceptuamos la pequeña cantidad de calor que se toma de los alimentos calientes, la producción de calor en el organismo, se debe principalmente a las reacciones químicas de oxidación que tienen lugar en el interior de las células durante el metabolismo. La pérdida de calor se realiza por la intervención de factores físicos, de ahí la distinción entre la termorregulación química, encargada de la producción de calor, y la termorregulacion física, relacionada con la regulación de la pérdida de calor por e1 organismo. El mecanismo de la producción de calor, termogénesis o termorregulación química, se relaciona con: 1. El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las células del organismo por la actividad protoplasmática celular, sobre las que influyen diversas hormonas y el sistema nervioso. 385

2 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II 2. La acción dinámica específica de los alimentos, o sea, el calor adicional durante la digestión. 3. La combustión visceral acelerada, cuando un órgano entra en actividad como ocurre en el músculo y en otros órganos, por ejemplo, el hígado. La pérdida de calor, termólisis o termorregulación física se verifica por: 1. La irradiación del calor, mayor si el medio externo es de temperatura baja (el ambiente fisiológico oscila entre los 10 y los 30 C; el nivel óptimo es 20 C). 2. La evaporación (respiración insensible, transpiración). 3. La termoconducción. Los factores que aumentan la producción de calor (termogénesis) o los que incrementan su pérdida (termólisis) interviniendo en el equilibrio calórico fueron bien establecidos por Du Bois (fig 27. l). Controlando todos los mecanismos químicos y físicos existen centros nerviosos, localizados en la región hipotalámica del cerebro cuya función es la regulación de dichos mecanismos manteniendo así la temperatura casi uniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente, característica esencial de los animales homeotermos. La estimulación de los centros termorreguladores por diferentes factores da lugar a una temperatura más alta que la normal, lo cual ocasiona la fiebre cuyas causas pueden ser diversas: 1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la más frecuente y que se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre tifoidea, paludismo, septicemias, etcétera. 2. Quirúrgica. Fiebre quirúrgica, observada después de operaciones de cierta importancia realizadas asépticamente, y que se explica por la absorción de sustancias tóxicas liberadas por los tejidos lesionados en el acto quirúrgico. 3. Nerviosas. Fiebre neurógena, depende de lesiones de los centros nerviosos termorreguladores que dan origen a la distermia o hipertermia esencial, sin relación causal con lo que habitualmente se entiende como fiebre. La distermia no se modifica con los antipiréticos pero sí con los opiáceos. 4. Deshidratación. Fiebre de deshidratación, observada sobre todo en los niños pequeños y debida, como su nombre lo indica, a la disminución de líquido en el organismo. 5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida por sustancias químicas en general y especialmente algunos medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina, etcétera. ESTUDIO CLÍNICO La fiebre, como hemos dicho, es un síndrome, el más importante de cuyos síntomas es la hipertermia; además de esta, otros síntomas son: piel seca y caliente, igual que las mucosas que también se secan; labios agrietados y SÍNTOMASGENERALESDE LAFIEBRE FACTORESQUE AUMENTAN LAPRODUCCIÓNDE CALOR (Termogénesis) LAPÉRDIDADE CALOR (Termólisis) Aumento inconsciente del tono muscular Aumento del metabolismo basal Enfermedades A.D.E. Ejercicio muscular Sudación Polipnea Vasodilatación periférica Aumento de la temperatura cutánea Vestidosligeros Incremento Circulación aérea aumentada de la Superficie radiante amplia perspiración insensible Producción calórica de base Pérdida calórica de base H. de C. Lípidos Prótidos CON.T.C. RAD. VAP. Frío ambiental Fig Factores que influyen en el equilibrio calórico y en la fiebre (Du Bois). H. de C.: hidratos de carbono CON. T.C.: conducción térmica cutánea RAD.: radiación VAP.: evaporación insensible A.D.E.: acción dinámica específica 35 C 37 C 39 C 386

3 CAPÍTULO 27 ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL sangrantes, recubiertos por costras, llamadas fuliginosidades. En el sistema circulatorio la frecuencia del pulso está aumentada, taquicardia febril, calculándose un aumento de pulsaciones por minuto por cada grado centígrado que suba la temperatura corporal, lo que en cierta forma permite evaluar la temperatura por el pulso. Algunos procesos febriles rompen esta relación entre el pulso y la temperatura, y así se observa en la fiebre tifoidea, donde hay un pulso inferior al que debiera corresponderle la temperatura existente y esto se llama bradicardia relativa, en tanto que en otras infecciones como la escarlatina, se observa una frecuencia mayor del pulso que la correspondiente a la temperatura, lo que se denomina taquicardia relativa. También se observan modificaciones variables de la tensión arterial y un estado de eretismo cardiovascular, con aumento de la velocidad de circulación de la sangre, que explica la acentuación de los ruidos y soplos cardiacos y la presencia de soplos inorgánicos llamados soplos febriles. En el sistema respiratorio se observa disnea, con aumento del número de respiraciones (polipnea o taquipnea febril) y aumento en la eliminación del CO 2 consecutivo al metabolismo aumentado de la fiebre. En el sistema digestivo encontramos, además de la sequedad de labios y boca: lengua saburral, sed, disminución del apetito (anorexia), síntomas dispépticos gastrointestinales y constipación. En el sistema urinario es de notar la oliguria (disminución de la cantidad de orina eliminada); la concentración e intensa coloración de esta, son los más interesantes síntomas con que el sistema urinario contribuye al síndrome febril. En el sistema nervioso hay numerosos síntomas entre los cuales están: dilatación pupilar (midriasis), excitación mental con hiperideación que puede llegar hasta el delirio, decaimiento, cefalea y dolores musculares y en el raquis (raquialgias) y el insomnio o, por el contrario, la somnolencia, que puede llegar a constituir un estado estuporoso, característico de las infecciones graves. En algunos adultos y niños puede ocasionar convulsiones. TIPOS FEBRILES Y SEMIODIAGNÓSTICO Las variaciones cotidianas de la fiebre, es decir, en las 24 h del día, constituyen los tipos febriles, algunos de ellos característicos. Las variaciones de la temperatura durante todo el proceso de la enfermedad constituyen los ciclos febriles, observándose en ellos el curso de la fiebre o curva térmica, muy característico antiguamente en muchas enfermedades, lo cual servía para el diagnóstico de estas. Después del advenimiento de la medicación antibiótica y la quimioterapia estos ciclos están deformados, y son de excepcional observación, por lo que no nos detendremos en ellos. Los tipos febriles, no obstante la medicación antes referida, conservan su vigencia y por ello pasamos a describirlos, al menos, los más importantes, que son: 1. Fiebre continua o sostenida. 2. Fiebre remitente. 3. Fiebre intermitente. 4. Fiebre recurrente. Debemos señalar desde ahora que las tres primeras la clasifican de acuerdo con las oscilaciones diarias del período febril; mientras que la cuarta se refiere a la evolución de la fiebre en un período de tiempo dado. Fiebre continua o sostenida. Se caracteriza por elevaciones persistentes, sin variaciones diarias importantes, a tal punto que los clásicos la definen como aquella que tiene oscilaciones diarias inferiores a un grado, sin alcanzar nunca la temperatura normal. Es característica de enfermedades como: bronconeumonía, sarampión, dengue, gripe y ciertas formas de fiebre tifoidea (fig a). Fiebre remitente. Es aquella en que la temperatura baja cada día un grado o más, pero tampoco regresa a lo normal. La mayoría de las fiebres son remitentes y este tipo de respuesta febril no es característico de ninguna enfermedad, aunque se describe en las septicemias (fig b). Fiebre intermitente. Es la que presenta cada día febril, descensos de temperatura hasta o por debajo de lo normal. En el paludismo, por su evolución en días, puede ser, además, cotidiana, terciaria, cuartana o irregular. Si la variación entre el acmé y el nadir es bastante grande, la fiebre intermitente cotidiana se llama fiebre héctica o séptica. La fiebre héctica es una fiebre en agujas, generalmente muy elevada de tarde y normal o casi normal de mañana. Se acompaña de sudación nocturna y mal estado general. Es característica de las septicemias graves, de las infecciones piógenas, sobre todo abscesos, de la tuberculosis miliar y de los linfomas (fig c). De acuerdo con el momento del día en que se produce la fiebre remitente o la intermitente, puede recibir el nombre de fiebre vespertina, si aumenta o aparece en horas de la tarde, o de fiebre invertida, si aumenta por la mañana y disminuye por la tarde. La vespertina se puede encontrar en la tuberculosis pulmonar y los linfomas, entre otras, y la fiebre invertida, en la enfermedad de Basedow o bocio exoftálmico, tuberculosis pulmonar, etcétera. Como se aprecia, ambos tipos se han descrito en algunas formas de tuberculosis pulmonares, pero están muy lejos de ser exclusivas. 387

4 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II a Fiebre continua b Fiebre remitente c Fiebre intermitente: d (ej.: fiebre tifoidea) (ej.: septicemias) fiebre héctica (ej.: tuberculosis miliar) e Días Días Días Fiebre recurrente (ej.: fiebre recurrente) f Fiebre ondulante ej.: brucelosis) g Fiebre Pel-Ebstein (ej.: linfoma de Hodgkin) Días Fiebre recurrente (ej.: fiebre terciaria en el paludismo) Fig Tipos y ciclos febriles más frecuentes. Fiebre recurrente. Es aquella en la que se presentan cortos períodos febriles, y en ciertos momentos, muchas horas del día o hasta varios días, falta la hipertermia y el enfermo permanece con una temperatura normal, aunque en otros tenga una temperatura elevada. Estudiada como tipo febril por muchos autores, en realidad es más bien un ciclo febril, puesto que depende más de las variaciones de la temperatura en días sucesivos que en las 24 h del día. Así que una fiebre puede ser de tipo continuo, remitente o intermitente, de acuerdo con el comportamiento de la fiebre en el día, y a la vez ser una fiebre recurrente, si evoluciona con ciclos de días febriles y ciclos afebriles. En las siguientes enfermedades se presenta este tipo de fiebre recurrente: a) Paludismo: puede presentarse en forma de fiebre terciaria (fig d), cuando la fiebre tiene intervalos de dos días afebriles; en forma de fiebre cuartana, cuando hay fiebre con intervalos de tres días afebriles, o una fiebre recurrente con mayor irregularidad, en el Plasmodium falciparum. b) Fiebre recurrente: enfermedad producida por espiroquetas, que no existe de forma autóctona en nuestro país (fig e). c) Brucelosis: la antiguamente llamada infección mellitense o fiebre de Malta (fig f), al igual que el linfoma de Hodgkin y las endocarditis bacterianas lentas, evolucionan con un tipo de fiebre recurrente llamado fiebre ondulante, en las que la temperatura sube y baja periódicamente haciendo ondulaciones. d) En el linfoma de Hodgkin: la fiebre recurrente de tipo ondulante es también llamada fiebre de Pel-Ebstein y se caracteriza por períodos febriles de 3-10 días, seguidos de períodos afebriles de 3-10 días (fig g). e) Infecciones urinarias con obstrucción ureteral por pus o pequeños cálculos. f) Colangitis con obstrucción biliar litiásica: es la fiebre biliar intermitente de Charcot. g) Fiebre por mordedura de rata: es debida al Spirillum minus y Streptobacillus moniliforme. La fiebre recurrente se produce de 1-10 semanas después del antecedente de mordedura de rata. h) En raros casos, las infecciones piógenas localizadas pueden también producir una fiebre de tipo recurrente. En líneas generales, el grado de la fiebre manifiesta la gravedad del proceso que la determina; así, una infección debe suponerse tanto más intensa, cuanto mayor sea la temperatura que produce. Sin embargo, hay procesos infecciosos de extraordinaria gravedad y alto porcentaje de muerte entre quienes los padecen, endocarditis lenta, por ejemplo, que cursan con fiebre moderada, y hay otros procesos con fiebre alta que son de pronóstico benigno y curan con facilidad; ejemplo: angina catarral. TEMPERATURAS SUBNORMALES O HIPOTERMIAS Entendemos por ese nombre aquellas temperaturas centrales que ofrecen una cifra termométrica menor que la normal. SEMIOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA La depresión de los centros termorreguladores determina la hipotermia. SEMIOGRAFÍA Se consideran subnormales aquellas temperaturas inferiores a 36,25 C. Cuando seamos llamados a confir- 388

5 CAPÍTULO 27 ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL mar esta condición de hipotermia en un paciente, debe volverse a tomar la temperatura del mismo, siempre por vía bucal o rectal, nunca axilar o inguinal, y solamente después de confirmar esa baja temperatura en la boca o recto aceptaremos la existencia de una hipotermia, pues en múltiples ocasiones, las temperaturas tomadas por familiares o vecinos del paciente son erróneas, aunque motivan la natural alarma, requiriéndose la presencia del médico urgentemente. Se consideran como hipotermias moderadas aquellas temperaturas que oscilan entre 35 y 36 C; intensas entre 33,5 y 35 C, y extrema o profunda por debajo de esta última cifra. Cuando a una baja extrema de la temperatura se añade gran postración, decimos que el paciente tiene un colapso álgido. SEMIODIAGNÓSTICO Se observa la hipotermia en: la acción del frío exterior muy intenso; en la defervescencia crítica, es decir brusca, muy intensa, de enfermedades infecciosas que mantenían fiebre alta, generalmente, continua, como en las neumonías; o en la defervescencia de las crisis de fiebre en el paludismo. Es de gran importancia su constatación en el colapso cardiovascular, en el shock traumático y quirúrgico, en las grandes hemorragias y en las enfermedades muy caquectizantes como el cáncer, anemias intensas, etcétera. TEMPERATURA LOCAL Su estudio es de la mayor importancia hoy día, ya que constituye uno de los medios para investigar los trastornos circulatorios localizados en una extremidad o segmento de esta o en una parte limitada del cuerpo. Más detalladamente se tratará en el sistema vascular periférico. La temperatura local se estudia clínicamente al percibir con el dorso de la mano las variaciones regionales de la temperatura en el cuerpo y, además, en la actualidad mediante termómetros eléctricos, muchos de ellos de inscripción gráfica automática. La mayoría de las pruebas exploratorias de esos síndromes de alteración de la circulación periférica, está basada en las variaciones de la temperatura local por distintos agentes físicos o químicos que se hacen actuar sobre el paciente que se investiga. La temperatura local de una extremidad se encuentra disminuida en los llamados síndromes de insuficiencia circulatoria periférica, que son producidos por una disminución del riego sanguíneo a ese sector del cuerpo, bien sea de causa funcional u orgánica. Entre los primeros citaremos la enfermedad de Raynaud, la acrocianosis, etc. Entre los segundos, la obstrucción más o menos completa de una arteria de un miembro por arteriosclerosis, embolia arterial, etcétera. La temperatura local se encuentra aumentada en una extremidad o una región de ella o una zona localizada del cuerpo, siempre que haya un aumento del aporte o riego sanguíneo a ese miembro, región o zona del cuerpo, la inmensa mayoría de las veces determinado por una vasodilatación capilar. Se encuentra en las inflamaciones (rubor, calor, tumor y dolor) y en la eritromelalgia, enfermedad que se caracteriza por vasodilatación capilar a nivel de los dedos. 389