BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO 2004/ Vol.16 /Nº 11

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1 Introducción BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO 2004/ Vol.16 /Nº 11 BROTE DE TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA ASOCIADO AL CONSUMO DE OSTRAS DE ETAN DE THAU, FRANCIA, DICIEMBRE DE 2002 Los virus aparecen como una causa importante de toxiinfecciones alimentarias en los últimos años con numerosos brotes asociados con norovirus. Estos virus pertenecen al género Norovirus, familia Calicivirus (antes análogos a Norwalk) y causan gastroenteritis en humanos. La transmisión es principalmente fecal-oral. Aquí describimos un brote asociado al consumo de ostras. En enero de 2003 el Institut de Veuille Sanitaire recibió la notificación de brotes de gastroenteritis (GE) que parecían asociarse con consumo de ostras del Etang de Thau n diciembre de Algunos distritos habían notificados tales brotes. Etang de Thau está en el sur de Francia y cuenta con siete lugaree de criaderos de mariscos. Al mismo tiempo el sistema de rápida alerta alimentaria notificaron alrededor de 200 casos de gastroenteritis aguda en Italia que se asociaron al consumo de ostras procedentes de la misma zona de Francia. Para confirmar el papel de las ostras del Etang de Thau en estos brotes y la fuente de contaminación se efectuó la investigación de uno de estos brotes, que había ocurrido en personal de la Departamento administrativo de Paris y en sus familiares. La investigación se complementó con un análisis de los datos de todos los brotes de toxiinfección alimentaria atribuidos al consumo de ostras en otros distritos de Francia de diciembre de 2002 a enero de Métodos La investigación epidemiológica de los brotes toxiinfección alimentaria en el Departamento de Administración de Paris. Las ostras se habían distribuido entre el personal el 19 de diciembre de 2002 y fueron llevadas a su domicilio para su consumo personal. Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en todos aquellos que asistieron a las comidas en la que se sirvieron las ostras. Los casos se definieron por la presencia de al menos un síntoma dentro de las 72 horas siguientes a la comida en la que se sirvieron las ostras: - Caso confirmado: diarrea y/o vómitos. - Caso probable: fiebre, dolor abdominal y/o nauseas Se cumplimentó un cuestionario estandarizado para cada participante en el estudio, bien mediante entrevista, encuesta telefónica o cuestionario autoadminsitrado. Se recogieron los datos demográficos y clínicos y los datos sobre los otros alimentos consumidos durante la comida en las que se consumieron las ostras. La asociación entre el consumo de ostras y la enfermedad se estimó mediante el cálculo del riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%) utilizando la versión 6 de Epi Info. Otros brotes declarados La declaración de los brotes de toxiinfección alimentaria es obligatoria en Francia. Se define un brote de toxiinfección alimentaria como la aparición de al menos dos casos agrupados con síntomas similares y con el mismo alimento como

2 fuente sospechosa. Todos los brotes de toxiinfección alimentaria declarados son investigados por las autoridades sanitarias locales para identificar los alimentos y los factores de riesgo responsables. Se describieron las características de los brotes (fecha de comienzo y tipo de síntomas, fecha de la comida y origen del alimento sospechoso) que habían sido declarados al InVS entre el 15 de diciembre de 2002 y el 15 de enero de 2003 para evaluar el papel potencial de las ostras del Etang de Thau en estos brotes. Investigaciones de laboratorio Se llevaron a cabo los análisis bacteriológicos (Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp y Yersinia spp) y virológicos (astrovirus, adenovirus y rotavirus mediante enzimoinmunoanálisis y calicivirus pertenecientes a los géneros Norovirus y Sapovirus mediante transcripción inversa de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) a partir de muestras de heces de los pacientes. Las ostras que sobraron de las comidas fueron analizadas para detectar norovirus, mediante amplificación genética utilizando la RT-PCR. Investigación medioambiental Se examinaron los indicadores de contaminación en los lugares de producción de ostras (Etang de Thau) y los fenómenos meteorológicos. Se identificaron los lugares de origen de las ostras consumidas. Resultados Investigación epidemiológica de los brotes de toxiinfección alimentaria en el Departamento de Paris Un total de 58 personas de 14 familias participaron en comidas en las que se sirvieron ostras de Etang de Thau entre el 19 y el 24 de diciembre de Se encuestó a las 58 personas (29 mujeres y 29 hombres). La edad media fue de 44,5 años (rango: 3-88). Enfermaron 21 personas (36%) de l1 familias (19 casos confirmados y 2 casos probables). El periodo de incubación fue de 3,5 a 58 horas (mediana 34 horas) (figuras 1 y 2). Los síntomas clínicos más comunes en los 21 casos fueron dolor abdominal (76%) y diarrea (76%), seguidos de nauseas (62%), vómitos (43%) y fiebre (9,5%). La duración media de la enfermedad fue de 1,5 días (rango: 1-3 días). Habían consumido ostras 36 de los 58 participantes. Se declaró gastroenteritis en 21 de estos consumidores de ostras (tasa de ataque 58%), y en ninguno de los no consumidores (tasa de ataque 0%) (p=2.10-5). El riesgo relativo no es calculable y no hubo un incremento estadísticamente significativo con el número de ostras consumidas. Además de las ostras no se identificó ningún otro alimento. Las comidas en las que se sirvieron las ostras tuvieron lugar en diferentes momentos en todas las familias, por lo tanto debe observarse el gráfico según la fecha de la comida. Figura 1.- Casos de gastroenteritis según comienzo de síntomas. Oficina Administrativa. París, diciembre 2002.

3 Figura 2.- Casos de gastroenteritis según el periodo de incubación. Oficina Administrativa. Paris, diciembre de 2002 Intervalo en horas entre la comida y el comienzo de los síntomas Otros brotes notificados Se atribuyeron 13 botes de toxiinfección alimentaria al consumo de ostras, resultando en 69 casos entre el 14 y el 25 de diciembre de Estos brotes fueron comunicados a las autoridades sanitarias en cuatro distritos: Hérault, Ele de France, Aude y Côte d Or. Las ostras incriminadas procedían de tres lugares de producción cercanos al Etang de Thau: Bouzigues, Marseillan y Mèze. Los principales signos clínicos fueron la diarrea (78%) y los vómitos (64%). El periodo de incubación (n=33) estaba entre 1,5 y 68 horas (media=34 horas). Investigación de laboratorio El cultivo de las muestras de heces de tres pacientes del mismo brote fueron negativos a Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp y Yersinia spp. Se realizó análisis virológico en 12 muestras de pacientes de cinco brotes diferentes. Siete muestras de heces (58%) fueron positivas a norovirus. Se caracterizaron tres cepas diferentes en seis pacientes: dos cepas pertenecientes al genogrupo II (genotipo Lordsdale y nueva variante GGIIb), y uno al genogrupo I (genotipo Chiba, cepa Malta-like). Se identificó el genotipo Lordsdale en muestras de heces de pacientes de tres brotes de toxiinfección alimentaria diferentes (tabla 1). Dos genogrupos diferentes de norivirus se detectaron en muestras de ostras consumidas en tres de los brotes. La cepa del genogrupo II (estrechamente relacionada con la cepa H J) se encontró en ostras de los criaderos de Marseillan que estuvieron implicadas en el brote de Paris, y en las ostras de Bouzigues implicadas en el brote del Distrito de Aude. La cepa >Malta-like, caracterizada en una muestra de heces, fue también identificada en ostras de Bouzigues (tabal 1). En cuatro brotes no fue posible realizar análisis de muestras de heces o de ostras. Investigación medioambiental Después de las inusuales e importantes precipitaciones e inundaciones de los días 10 y 11 de diciembre de 2002, se registraron desbordamientos en las plantas de tratamiento de aguas residuales y en las estaciones de bombeo en las zonas de captación de Etang de Thau. Los análisis realizados en tres lugares (Marseillan, Bouzigues y Mèze), entre el 16 y el 19 de diciembre de 2002 mostraron fuertes contaminaciones con Escherichia coli (entre 2900 y E. coli/100 ml). Las investigaciones llevadas a cabo en Etang de Thau mostraron contaminación bacteriológica de los moluscos.

4 Tabla 1.- Características de los norovirus identificados en los brotes de toxiinfección alimentaria atribuidos al consumo de ostras. Francia. Diciembre, 2002 Brotes de TIA Origen de las ostras (Thau pond) Análisis de: Muestras de Ostras heces Marseillan No realizado Cepa G II análoga H J Bouzigues No realizado G I Chiba, Bouzigues Bouzigues Bouzigues Etang de Tau 2 pacientes con GII genotipo Lordsdale 1 paciente con dos cepas G II nueva variente GGIIb GI Chiba, Malta-like 1 paciente GII genotipo Lordsdale 1 paciente GII genotipo Lordsdale 1 paciente GII nueva variante GGIIb No se realizaron análisis de heces o de ostras en 8 brotes Discusión Malta-like G II strain-like H J No realizado No realizado No realizado Los resultados de las investigaciones epidemiológicas, microbiológicas y medioambientales realizadas sugieren que se produjeron en Francia 14 brotes de toxiinfección por norovirus asociados al consumo de ostras de diferentes áreas del Etang de Thau entre el 14 y el 25 de diciembre de Los brotes de toxiinfección alimentaria son considerablemente infradeclarados en Francia y el verdadero número de brotes que puede estar asociados al consumo de ostras de Etang de Thau es probablemente mayor que el número identificado. Además, la simultánea aparición de casos de gastroenteritis aguda en Italia, asociadas a ostras procedentes de la misma zona, sugiere que podrían haberse producido brotes en países que importan ostras de esta parte de Francia. En Italia 200 personas presentaron gastroenteritis aguda después de consumir ostras originarias de Meze el 24 y el 25 de diciembre de Un estudio de cohortes retrospectivo (n=124) llevado a cabo por el Instituto Superiore de Sanitá de Roma, encontró asociación entre la aparición de gastroenteritis y el consumo de ostras de Etang de Thau (RR=55,3, IC 95% 2,9-1058,7). Se identificaron dos norovirus (genogrupo I y II) en seis de 41 muestras de heces analizadas. Se caracterizó la cepa Sindlesham-like (Genogrupo I) en dos muestras de heces. Además identificaron la misma secuencia Malta-like que una detectada en las ostras francesas (tabla 1). El análisis microbiológico de las ostras realizado en Italia no identificó norovirus. Tres cepas diferentes de norovirus (uno idéntico a la cepa identificada en las ostras en Francia y uno idéntico a la cepa identificada en muestras de heces en Italia, sugieren que las ostras se contaminaron por varios serogrupos diferentes. Esto no va en contra del papel potencial de las ostras, ya que hay una amplao variedad de cepas circulantes de norovirus.

5 Se dispuso sólo de Los resultados negativos de los análisis de muestras de heces de pacientes en uno de los brotes. Sin embargo, el periodo de incubación y el tipo de síntomas de todos los casos sugieren una etiología viral; una causa bacteriana es improbable. Las precipitaciones inusuales y los desbordamientos en las plantas de tratamiento de aguas residuales fueron probablemente los motivos de la contaminación del estanque. Las ostras implicadas en los brotes procedían de tres sitios adyacentes del Etang de Thau. La identificación de la misma cepa de norovirus en las ostras de los lugares del Etang de Thau refuerza la hipótesis de que hay una fuente común de contaminación. Se identificó una fuente de toxiinfeción alimentaria en un número de brotes de gastroenteritis por norovirus (2). El potencial epidémico de los norovirus se debe a su principal reservorio que son los seres humanos, a la transmisión fecaloral asociada a una baja dosis infectiva y a su significativa persistencia en el medio ambiente (3). En Francia el consumo de ostras y otros moluscos ha estado ya implicado en algunos brotes de toxiinfección alimentaria por norovirus (4, 5). Después de la identificación de la contaminación bacteriana del estanque de Thay y de los moluscos se exigió a los criaderos de mariscos que se situaran en cuencas con potabilizadoras. Esta medida fue parcialmente implementada debido a los fallos en los sistemas de purificación. No hubo prohibición o suspensión de la venta y el consumo de las partidas de mariscos en las zonas de recogida en Francia. Frente al riesgo de desbordamiento de las plantas de purificación de agua y de la contaminación fecal del estanque de Thau, la mejora y el refuerzo de las medidas de prevención en todos los niveles, desde la producción al consumo deberían ser prioritarias (6). Sin embargo, en ausencia de indicadores específicos de contaminación viral, los consumidores deben ser informados del riesgo de contraer ciertas enfermedades si consumen ostras crudas o poco cocinadas. Finalmente los sistemas de Alerta Rápida para alimentos se han mostrado útiles en la detección en diferentes países de brotes de toxiinfección alimentaria con una fuente común. Referencias 1.Rapid Alert system for food and feed.european Commission 2. Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, Lookabaugh C, Gary GW. The frequency of a Norwalk-Like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health. 1982;72: Chikhi- Brachet R, Bon F, Toubiana L, Pothier P, Nicolas JC, Flahault A, Kohli E. Virus diversity in winter epidemic of acute diarrhea in France. J Clin Microbiol ; 40: Gilles C, Desanove JN, Dubois E, Bon F, Pothier P, Kohli E, Vaillant V. Epidémie de gastroentérites à Norovirus liée à la consommation d'huîtres, Somme, janvier Bull Epidemiol Hebd. 2003;8: Miossec L, Le Guyader F, Haeghebaert S, Gasner P, Bellier JY, Vaillant V, et al. Contamination virale de coquillages responsables d'une épidémie de gastro-entérites à Poitiers, mars Bull Epidemiol Hebd. 1998;30: Desenclos JC. Epidémiologie des risques toxiques et infectieux liés à la consommation de coquillages. Rev Epidémiol Santé Publique. 1996;44: COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 11, del 14 al 20 de marzo de 2004) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado cinco brotes, cuatro de TIA, uno en Almansa (Albacete) dos en Toledo y uno en Villagarcía del Llano (Cuenca) y un brote de tuberculosis pulmonar en Albacete. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica.

6 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2004 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 11 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULA DOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA TÉTANOS RUBEOLA CONGÉNITA SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0 ; 464.0;

7 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2004 ENFERMEDAD SEMANA = 11 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2004 SEMANA=11 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 5 5,2 82 7, , ,7 CIUDAD REAL 19 16, , , ,2 CUENCA 20 8, , , ,6 GUADALAJARA 15 5, , , ,7 TOLEDO 8 3, , , ,7 CASTILLA-LA MANCHA 67 6, , , ,0