El género está compuesto por 6 especies, pero sólo 4 de ellas están asociadas con brucelosis humana.

Transcripción

1 Introducción. El presente trabajo expone tanto conceptos microbiológicos como clínicos de la bacteria del género Brucella, que posee 6 subespecies dentro de las cuales 4 son las más relevantes para nosotros pues pueden infectar al ser humano. Se conoce con el término brucelosis al conjunto de enfermedades ocasionadas, tanto en el hombre como en los animales (zoonosis) por microorganismos de este género. Incluye, por consiguiente, tanto las diferentes formas clínicas de la infección humana como los diversos cuadros que se presentan en el ganado, sobre todo en forma de abortos espontáneos. La expresión "brucelosis humana", es más correcta que las denominaciones "fiebre ondulante" o "fiebre de Malta", que hacen referencia a esta enfermedad, pero que corresponden sólo a una de sus características clínicas o a una localización geográfica en la que se presenta la enfermedad muy frecuentemente. Desde el punto de vista médico, sanitario y económico, la brucelosis representa un problema de primer orden, fundamentalmente en aquellos países como España, donde es todavía endémica, suponiendo costes económicos muy elevados. En Chile, esta enfermedad se clasifica como de notificación inmediata, y se presenta con cierta regularidad en los sectores ganaderos de nuestro país, significando pérdidas al sector. Características del Patógeno. La brucelosis es una enfermedad infecciosa producida por el género brucella. Es una clásica zoonosis (antropozoonosis) transmisible ocasionalmente al hombre a partir de animales infectados, los cuales eliminan gran número de bacterias a través de los genitales, la leche y las heces. La brucelosis humana, su denominación técnica, es una de las enfermedades bacterianas más comunes del planeta. Se llama así en honor de Davis Bruce, médico militar que en 1887 aisló el agente patógeno del bazo de soldados británicos acuartelados en la isla de Malta. La bacteria recibió el epíteto del nombre latino de la isla: Microccocus melitensis (hoy, Brucella melitensis). En el ganado se conoce como ABORTO CONTAGIOSO. Su presencia en una granja no infectada aún, se detecta por presencia de abortos. Se transmite por ingestión de leche o quesos contaminados o por contacto directo con animales infectados o sus productos (manejo de sangre, orina, descargas vaginales, fetos abortados y placentas de animales infectados). Por esto la gente que trabaja en mataderos o granjas, como también los veterinarios están en riesgo de adquirirla y diseminarla entre el ganado sano cuando no se toman las medidas sanitarias adecuadas. El género está compuesto por 6 especies, pero sólo 4 de ellas están asociadas con brucelosis humana. Variedades de brucella que infectan al hombre: ESPECIES BRUCELLA HUESPED NATURAL ENFERMEDAD CLINICA B. melitensis Cabra, oveja Enfermedad grave aguda y complicaciones comunes B.abortus Vaca Enfermedad leve y complicaciones supuradas raras B. suis Cerdo, roedores Enfermedad supurada destructiva con manifestaciones crónicas B. canis Perro Enfermedad leve y complicaciones supuradas raras No infectan al hombre: 1

2 B. ovis Oveja B. neotomae Roedores En este seminario nos abocaremos al estudio de la brucelosis en el hombre. Ciertos estudios nos indican que existe solo una especie de brucella (B. Mellitensis) y que las demás sólo son biovariantes. La brucelosis se conoce con variados nombres: según los microbiólogos que la aislaron (enfermedad de Bang), el cuadro clínico que presenta (fiebre ondulante),o el lugar donde se han producido epidemias (fiebre de Malta). Brucella es un parásito intracelular "facultativo", esto es, puede vivir dentro y fuera de la célula. A esa categoría pertenecen también los agentes causantes de la tuberculosis, legionelosis y salmonelosis. Son coco bacilos pequeños (0.5 x 0.6 a 1.5 m), no móviles, no encapsulados y gram negativo. Crecen con lentitud en los cultivos, son aerobios, aunque algunas cepas requieren de dióxido de carbono para su desarrollo (B. Abortus). No fermentan hidratos de carbono. Los aislamientos humanos son catalasa y oxidasa positivos, reducen el nitrato y tienen actividad ureasa variable. Su membrana citoplasmática esta recubierta por una capa rígida de proteoglicano, y por una membrana externa que presenta lipopolisacáridos endotóxicos (LPS), responsable de la reacción antígeno anticuerpo. B. abortus, B. melitensis y B. suis comparten dos antígenos superficiales. B. canis es antigénicamente distinto. 2

3 Hábitat. Como están presentes en animales como vacas, cerdos y ovejas, frecuente es encontrarlas en mataderos y granjas. Brucellas duran: 75 días en fetos de animales 10 días en la leche a10 C 10 días en agua a 25 C 30 días en helados 142 días en la mantequilla 2 meses en los quesos en garrapatas pueden encontrarse hasta 27 meses. Patogenia. Penetra en el interior del organismo a través de la piel dañada o por las mucosas (digestiva, conjuntival o respiratoria). Son opsonizados y luego fagocitados por polimorfonucleares (PMN). Son conducidos a ganglios linfáticos regionales, si el microorganismo resiste el ataque del sistema inmunitario, se establece la infección crónica: pasa a la sangre, originando una bacteremia, y se localiza luego en los órganos del sistema retículo endotelial (bazo, hígado, médula ósea, ganglios linfáticos y riñones). Es un parásito intracelular facultativo de este sistema. Puede evadir la respuesta inmune humoral frente a la infección. Sobrevive intracelularmente a no ser que se desarrolle inmunidad celular específica. Los componentes de la envoltura celular de Brucella tienen mucho que ver con la resistencia. La membrana externa bacteriana representa su primera barrera defensiva; gracias a ella, las bacterias gramnegativas resisten la acción tóxica de sales biliares, ácidos grasos y glicéridos, así como de enzimas proteolíticas y glicosidasas. No es de extrañar, por tanto, que Brucella, que se ha adaptado a medios tan hostiles como el interior de los fagocitos, posea una membrana peculiar. Una vez ingerida, o internalizada, una bacteria, el sistema de defensa insta la fusión del fagosoma con los lisosomas para formar fagolisosomas, los orgánulos donde se localizan la mayoría de los agentes tóxicos bactericidas. Pero Brucella puede permanecer en el fagosoma intacto y bloquear la fusión posterior con el lisosoma. Ello le protege de la acción de los péptidos catiónicos y enzimas líticas presentes en los gránulos lisosómicos. Se cree que la cadena O (un polisacárido) y quizá lípidos de ornitina interactuarían directamente 3

4 con la membrana del fagosoma impidiendo la fusión. Paralelamente, Brucella debe resistir contra potentes intermediarios del oxígeno (peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilos), formados en los fagocitos durante la explosión respiratoria que acompaña a la fagocitosis para la destrucción de las bacterias ingeridas. Se sabe que la superóxido dismutasa y la catalasa, enzimas presentes en Brucella, se integran en el mecanismo de defensa frente a la toxicidad oxidativa. Otra forma de evadir este mecanismo bactericida del huésped sería la de inhibir tal explosión respiratoria, o provocarla muy débilmente y con corta duración. Se trata de la estrategia adoptada principalmente por B. abortus. Parece guardar relación con la presencia de la cadena O del LPS y con la liberación de nucleótidos. Aunque Brucella dispone de mecanismos para resistir las defensas fagocíticas, puede buscar refugio fuera del alcance de los lisosomas. No hay pruebas de que rompa la membrana del fagosoma, pero se ha descubierto su presencia en el retículo endoplasmático rugoso de diferentes células, aunque no en los macrófagos. Además, cabe mencionar que cuando se activan los macrófagos, las bacterias liberan endotoxinas, que son responsables de varias manifestaciones clínicas. B. melitensis es la especie con mayor resistencia al efecto bactericida del suero y de los fagocitos, acentuando su mayor virulencia (mayor virulencia junto con B.suis). Es la causa más común de brucelosis. Provoca enfermedad grave con incidencia alta de complicaciones serias, por su capacidad de sobrevivir en células fagocíticas y multiplicarse hasta alcanzar concentraciones elevadas. Clínica. La brucelosis es una enfermedad que puede afectar a cualquier órgano o sistema y producir una clínica enormemente variada. No hay ninguna agrupación síndrómica que sea específica. El período de incubación es de 1 8 semanas (o más). Los síntomas aparecen comúnmente 1 a 2 meses después de la exposición. Se presenta de forma aguda en un 50% de los casos y subaguda en el resto. Luego de la exposición al microorganismo, pueden aparecer abcesos localizados en el punto de inoculación, seguidos por bacteremia. La infección puede permanecer subclínica y sólo el aumento de los anticuerpos específicos contra la brucella serán la evidencia de la enfermedad. Las manifestaciones subagudas y crónicas (brucelosis generalizada) incluyen inicialmente malestar general, luego escalofríos, sudoración, fatiga, debilidad, mialgias, pérdida de peso, dolores articulares y tos seca. Casi todos los pacientes presentan fiebre intermitente (por eso el nombre de fiebre ondulante). En general, estas formas de brucelosis son difíciles de diagnosticar, ya que a veces faltan los signos de localización especifica. En la exploración física general aparecen pocos signos clínicos, sólo adenopatías en un 10 20%, y esplenomegalia en 20 50% de los casos, pudiendo haber hepatomegalia. Cuando la enfermedad se presenta afectando un solo órgano o aparato específico se le ha denominado brucelosis focal. Puede aparecer en cualquier fase de la enfermedad. La más frecuente es la osteoarticular: ej. Osteoartritis metatásicas, osteomelitis (20 85% de los casos). Otro ejemplo es la neurobrucelosis, que puede ser causante de clínica neurológica variada: ej. Meningitis o meningoencefalitis. También complicaciones genitourinarias, cardiovasculares, digestivas, cutáneas, pulmonares, hematológicas, etc. También se han observado granulomas en el hígado, bazo y médula ósea, y otras lesiones destructivas en 4

5 muchos otros órganos (ej: abcesos esplénicos) Entonces, característico del cuadro agudo podría ser: fiebre alta ondulante, sudoración, polimialgias, poliartralgias, cefaleas, anorexia y a veces adenopatías y esplenomegalia. Puede durar semanas a meses. En la brucelosis crónica las consecuencias de la enfermedad se puede prolongar durante años Hay gran tendencia a las recidivas 5%, generalmente ocurre en los 3 primeros meses, pero puede verse hasta los 6 meses. Brucelosis animal: se ha demostrado en casi todos los mamíferos domésticos y selváticos, en muchas aves, siendo especialmente importante en el ganado. Pueden presentarse de forma asintomática, o manifestarse como orquiepidimitis, mastitis y abortos espontáneos. Se desconoce la razón del particular tropismo que posee Brucella por el útero grávido, aunque diversos autores lo asocian a la presencia de elevadas concentraciones de eritritol (polialcohol de 4 carbonos), que estimula el desarrollo de algunas Brucellas. En la placenta humana se encuentra en cantidades muy bajas, lo cual explicaría el hecho de no existir un aumento de los abortos en pacientes embarazadas con brucelosis. Patogenia Asociada. La brucelosis puede afectar a distintos órganos y sistemas: Osteomielitis: con dorsalgia o lumbalgia, por la afectación muy frecuente de la columna lumbosacra. A veces presenta complicaciones con supuración al exterior de una colección de material purulento proveniente de la articulación afectada; apareciendo en ocasiones abscesos paravertebrales. Artritis. Más frecuente en rodillas. Abcesos esplénicos. Que generalmente se calcifican. Afectación genitourinaria. Tampoco es frecuente, en algunas ocasiones puede manifestarse como una orquiepididimitis unilateral que no suele dejar secuelas. Rara vez produce prostatitis brucelar o nefritis intersticial aguda, produciendo granulomas no caseosos y calcificaciones, similares a los observados en la tuberculosis. Alteraciones neurológicas. Muy raras (2 5%), pueden presentarse mielitis, meningoencefalítis, radiculitis y neuropatía periférica, presentan un mal pronóstico. En el líquido cefalorraquídeo podemos encontrar pleocitosis linfocitaria, aumento de las proteínas y glucosa normal, en ocasiones encontramos cultivos positivos para brucela. Endocarditis. (1 2%)Es la causa más frecuente de mortalidad por este cuadro. Afecta principalmente a la válvula aórtica (81%), pudiendo presentar dicha válvula vegetaciones voluminosas y ulceradas. Tiene un comienzo insidioso y predomina en varones. Como complicación pueden aparecer embolias arteriales; y su curación exige tratamiento antibiótico y además sustitución quirúrgica de la válvula afectada. Alteraciones del sistema respiratorio. Puede aparecer tos y expectoración, en raros casos presenta derrame o empiema pulmonar. Alteraciones en la piel. Presentan erupciones transitorias, e incluso púrpura secundaria a trombocitopenia Los veterinarios que extraen placentas de animales infectados pueden presentar una erupción papulo pustulosa local, se cree que por una reacción de hipersensibilidad. 5

6 Estructura de la Envoltura Bacteriana. La envoltura celular esta formada por una membrana interna, una membrana externa y un espacio periplasmático intermedio que contiene algunas enzimas, proteínas y un gel glicopeptídico denominado peptidoglicano, responsable de la forma e integridad osmótica de la bacteria. La membrana externa contiene distribuidos asimétricamente, fosfolípidos, proteínas y un lipopolisacárido (LPS) considerado el principal antígeno; este consta de una parte glicolipídica (Lípido A) inserta en la membrana externa, y por tanto no expuesta en la superficie, y otra exclusivamente polisacárida dirigida hacia el exterior. El lípido A contiene glucosamina y diaminoglucosa, presentando en sus grupos amino e hidroxilo sustituciones por ácidos grasos de longitud de cadena variable. La parte polisacárida del LPS se divide en dos secciones: el núcleo, más interno y la cadena O (polisacárido, homopolímero de N formil perosamina). El núcleo del LPS sugiere como componentes principales: 2 ceto, 3 deoxioctulosonato, glucosa, manosa, galactosa y quinovosamina, por el cual se une la cadena O. El género Brucella incluye especies lisas (B. abortus, B. melitensis, B. suis y B. neotomae) y rugosas (B. suis y B. canis). Los mutantes rugosos carecen de quinovosamina y, por tanto, de la cadena O (antígeno) del LPS. Diagnóstico. El diagnóstico temprano es muy importante, se inicia con la sospecha clínica, para lo cual se requiere partir con una buena historia clínica, se debe pesquisar si ha tenido contacto con productos de origen animal o animales que pudieran estar infectados. Un paso más adelante supondría la búsqueda activa de personas que 6

7 comparten factores de riesgo con los casos ya diagnosticados de brucelosis. Se deben tomar múltiples muestras de sangre para cultivo y pruebas serológicas. Diagnóstico Directo. a) Cultivos. La confirmación diagnóstica, es el aislamiento del germen causal, fundamentalmente mediante hemocultivos. Se deben obtener siempre que exista sospecha, aunque no exista fiebre, a pesar de que en estas situaciones la rentabilidad diagnóstica es menor; en caso de enfermedad prolongada o de afectación local, el cultivo de médula ósea, del líquido cefalorraquídeo, del líquido articular o de cualquier colección purulenta son una alternativa a tener en cuenta. La Brucella en cultivos puede presentar morfología de colonia lisa ó rugosa e incluso algunas, un fenotipo mucoide. Se tendrá cuidado con la manipulación de las muestras. Se debe notificar al laboratorio la sospecha de brucelosis, puesto que el patógeno requiere de condiciones de cultivo especiales. Microscopía. Aunque las brucelas se tiñen fácilmente con técnicas convencionales, su pequeño tamaño las hace difícil de detectar en las muestras clínicas. Se ha mostrado útil la prueba de anticuerpos fluorescentes directos, pero no siempre se dispone de los reactivos necesarios. Cultivo. Las brucelas son microorganismos delicados de crecimiento lento en el aislamiento primario. Crecen en la mayoría de los medios de agar sangre y a veces en agar McConkey; sin embargo, pueden requerir incubación durante 3 o más días. El aislamiento en el hemocultivo puede tardar hasta 4 o 6 semanas, aunque el crecimiento es más rápido cuando el cultivo de sangre se transfiere a medios de agar. El medio ideal de crecimiento, es el cultivo bifásico de Ruiz Castañeda. B. abortus requiere incubación en atmósfera con suplemento de CO2. Identificación. Un aislamiento se puede identificar de modo preliminar como Brucella por la morfología microscópica y de las colonias, la reacción oxidasa positiva y la positividad de las pruebas con anticuerpos específicos contra brucella. La identificación de la especie se determina por la reactividad bioquímica, el crecimiento en colorantes básicos fucsina y tionina, y la aglutinación con antisueros específicos. Sin embargo, la mayoría de los laboratorios de Estados Unidos envían los aislamientos a centros de referencia por no estar capacitados para identificar a las especies. b) Reacción en cadena de la polimerasa. Dada la extrema sensibilidad que muestra la detección de DNA bacteriano mediante PCR en las distintas muestras estudiadas, es muy probable que en los próximos años se aplique la PCR a muestras de enfermos con sospecha de brucelosis, permitiendo el diagnóstico de la enfermedad con criterios de certeza en aquellos casos en los que hoy no se puede dar una respuesta precisa. Diagnóstico Indirecto. 7

8 Existe otro tipo de pruebas, pruebas serológicas, que tienen una especificidad muy alta. La cadena O es un antígeno inmunodominante capaz de inducir anticuerpos en la mayoría de los animales expuestos a Brucellas lisas. Estos se tornan "seropositivos", y estas pruebas serológicas se basan en la detección de anticuerpos dirigidos contra la cadena O. La respuesta humoral se caracteriza por un aumento de la IgM en las fases iniciales, seguido por el cambio en la síntesis de IgG a los 7 14 días. Durante la curación las concentraciones de IgG disminuyen a lo largo de los meses. El estancamiento en esta caída de los títulos o una segunda elevación nos hará sospechar la persistencia de la infección, una recaída o reinfección. La IgM, incluso después de la curación puede ser detectable durante mucho tiempo pero a títulos muy bajos con muy discretas oscilaciones en su concentración. La limitación principal de estas pruebas es que aunque son muy específicas no nos informan sobre la actividad de la enfermedad, dado que persisten positivas prolongadamente, incluso en pacientes con evolución satisfactoria. Las más utilizadas actualmente se comentan a continuación: Aglutinación. En sus diferentes modalidades, es la prueba más utilizada debido a su rapidez y sensibilidad. Rosa de Bengala: Es la prueba mas empleada por permitir una aproximación diagnóstica inmediata. De especial utilidad en zonas no endémicas, en las que se realiza como método de "despistaje". Utiliza como antígeno una suspensión bacteriana a la que se ha añadido el colorante rosa de bengala, enfrentándola al suero sin diluir del enfermo. Proporciona una aproximación diagnóstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas. Presenta elevado grado de correlación con la seroaglutinación y, por su simplicidad, es muy útil como prueba de despistaje inicial o screening. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos días de evolución y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado. Seroglutinación en tubo o placa con pocillos: enfrenta diluciones crecientes del suero problema a una cantidad constante de B. abortus. Este antígeno reacciona tanto con anticuerpos de esa especie como frente a los de B. melitensis y B. suis, que son las tres especies responsables en la práctica de la totalidad de enfermos con brucelosis. El título positivo de 1/160 se considera, en un país endémico como España, el punto de corte en el diagnóstico de la enfermedad, no siendo raros los títulos de 1/640 o superiores en las fases iniciales de la enfermedad. Su interpretación requiere conocer los antecedentes del enfermo y valorar las características clínicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzados de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Debido a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinación son fundamentalmente de la clase IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3 6 meses, con o sin curación de la enfermedad. Prueba de Coombs: es de gran interés para el diagnóstico de la brucelosis crónica. Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, fundamentalmente IgG. El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se encargaría de facilitar la aglutinación de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensión antigénica de B. abortus. El título obtenido es, por ello, como mínimo el de la aglutinación y generalmente es mucho más elevado, tanto más cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulación elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolución clínica. Hay que citar como posibles falsos positivos las reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella tularensis y Yersinia enterocolítica. 8

9 Seroaglutinación tras tratamiento del suero con 2 mercaptoetanol: es una modificación de la seroaglutinación en la que se usa solución salina al 0,85% con 0,1M de 2 mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las moléculas de IgM, perdiendo éstas su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican. Aunque se consideraba la persistencia de anticuerpos resistentes al tratamiento con 2 mercaptoetanol como indicativa de actividad de la enfermedad, esta afirmación clásica es hoy muy cuestionable y en la actualidad prácticamente no se utiliza. En general, la práctica de la seroaglutinación y la prueba de Coombs conjuntamente, permiten el diagnóstico de la mayoría de los casos. La negatividad de ambas pruebas, salvo en los primeros días de la enfermedad excluye la brucelosis. La limitación más importante de las pruebas de aglutinación es que no permiten conocer el estado de actividad de la brucelosis. Enzimoinmunoanálisis Con estas técnicas podemos detectar la presencia de los anticuerpos específicos que seleccionemos (IgG, IgM o IgA), con unos valores excelentes de sensibilidad y especificidad. El antígeno absorbido sobre placas de poliestireno es, fundamentalmente, el LPS de brucellas en fase lisa. Los anticuerpos IgM, por su rápida desaparición son valorables, pero no puede olvidarse que los anticuerpos IgG pueden persistir en sujetos curados. Aunque permiten conocer con una mayor precisión el perfil de las inmunoglobulinas en el curso de la enfermedad, tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre curación y evolución a cronicidad. Inmunofluorescencia indirecta y fijación de complemento Presentan una mayor complejidad técnica sin aportar nada a los métodos anteriormente descritos, por lo que no suelen utilizarse. En resumen, se utilizan fundamentalmente Rosa de Bengala y prueba de Coombs de forma rutinaria, y si estas son positivas, aunque no de forma protocolizada se puede realizar un ELISA para confirmarlo y realizar un seguimiento de las inmunoglobulinas. Epidemiología. Adquirida por diferentes vías: conjuntival, respiratoria, cutánea o digestiva, las tres primeras tienen su protagonismo en el contacto con ganado enfermo, mientras que la vía digestiva está implicada en la ingesta de productos lácteos no controlados. El predominio de uno u otro depende en gran medida de las condiciones socioeconómicas. Así en países con un mejor nivel sanitario, la enfermedad tiene un carácter profesional, mientras que en los menos desarrollados afecta a la población general por el consumo fundamentalmente de quesos frescos realizados con leche no higienizada. Aparecen documentadas transmisiones madre a hijo, durante el parto o a través de la leche materna, por esto se ha especulado con la posible transmisión interhumana, hecho que no ha podido ser demostrado. La brucelosis tiene una distribución mundial. La incidencia de las diferentes especies es variable de las áreas a otras. Algunos países del centro y del norte de Europa han conseguido su erradicación. En Estados Unidos se comunican unos 200 casos anuales. En Sudamérica y en los países mediterráneos, tanto europeos como africanos, la enfermedad continúa siendo frecuente. El estudio de su incidencia en función del momento está claramente relacionada con la vacunación previa de los animales portadores. El predominio prácticamente absoluto de la B. Melitensis como agente responsable de la brucelosis humana 9

10 en España, es llamativo si se tiene en cuenta la gran frecuencia con la que B. Abortus infecta nuestro ganado vacuno, se piensa por ello que la B. Melitensis tiene una mayor patogenicidad y contagiosidad, y que las infecciones debidas a la B. Abortus al ser más benignas y cursar con menos bacteriemia pueden pasar desapercibidas clínicamente. Estudios sobre este tema en los cincuenta demostraron que existía gran numero de familiares de enfermos de pacientes infectados por B. Abortus que presentaban serologías positivas, estando asintomáticos, mientras que no se detectó ningún caso de infección por B. Melitensis asintomático y con serología positiva. Aunque sí un buen número de personas que habían ingerido productos contaminados pero que no desarrollaron la enfermedad. En ese mismo estudio se destacaba otro dato por el cual parece que los individuos jóvenes presentan una mayor resistencia al desarrollo de la infección. El predominio de la infección en varones ha sido una referencia constante, aunque se ha considerado que esto estaba condicionado fundamentalmente por motivos laborales. Vigilancia de Brucelosis Humana en Chile. En Chile esta enfermedad es de notificación obligatoria. Legalmente considerada enfermedad ocupacional. Se siguen recomendaciones OMS. Vigilancia orientada a grupos de riesgo. Casos humanos de Brucelosis Chile Año B. Abortus B. Melitensis B. Canis B. sp Total Total Fuente: Reunión de Consulta Control de Brucella melitensis. Lima, Perú Lima, Perú JUNIO, 2000 JUNIO, Dr. Carlos Pavletic Brevis, División de Salud Ambiental En Chile, B. Abortus, es la especie predominante en la patogenia humana. Tratamiento. Consiste en la administración combinada y prolongada de antibióticos para evitar recaídas. Según algunos autores, la mejor terapia para la brucelosis esta aún por definir. Desde la era antibiótica, con metodologías muy variadas y poco estandarizadas, numerosos autores han estudiado la actividad in vitro de gran número de antibióticos frente a Brucella, pero debido a que éste es un parásito intracelular facultativo, la penetración de los antimicrobianos en los fagocitos y los fagosomas, es problemática. Por ello, una buena actividad "in vitro" no es sinónimo de eficacia "in vivo", debido a lo cual, en muchas ocasiones se recurre a animales de experimentación. La pauta final estudiada, con mayor eficacia, es la que incluye: Gentamicina, 240mg/día vía intramuscular; durante los siete primeros días. 10

11 Doxiciclina, 100mg/12h vía oral, durante 45dias. Anteriormente se utilizaba durante 30 días pero un estudio realizado en el hospital de Albacete, demostró que el mantenimiento durante 45 días disminuye la incidencia de recaídas. En el caso de los niños dado que están proscritas las tetraciclinas se pauta trimetoprim sulfametoxazol, y en embarazadas es de elección la rifampicina. Antes de la asociación con gentamicina, la doxiciclina se ha asociado con estreptomicina, rifampicina y netilmicina respectivamente encontrando resultados parecidos, de hecho algunas publicaciones recomiendan estas pautas. El interés de utilizar rifampicina es evitar la administración intramuscular, aunque en este caso se mantendrían ambas durante 45 días. Se estudió el uso de azitromicina en vez de doxiciclina, pero no presentó resultados concluyentes. Del mismo modo se abandonó, por demostrar menor eficacia, el cambio de azitromicina por ceftriaxona. Se estudiaron también quinolonas como ciprofloxacino; que resultó eficaz inicialmente pero parece presentar una mayor incidencia de recaídas. Aún con tratamiento y mejoría de los síntomas, la tendencia a la fatiga y a una pronunciada incapacidad física pueden persistir durante un mes o más. Aproximadamente entre 2 y 10% de los pacientes tratados puede presentar recaídas. Se recomienda descanso durante la fase aguda de la enfermedad, cuando los síntomas son más severos. Por último dependiendo de la existencia de fiebre o de dolores en diversa localización, se pueden asociar a los antimicrobianos, antiinflamatorios no esteroideos. El uso de corticoides está muy debatido en el momento actual. Profilaxis: Hoy sabemos que el método profiláctico, preventivo más eficaz, al tratarse de una zooantroponosis es la vacunación de las crías de ganado porcino y bovino en áreas donde se hayan detectado animales infectados. Esta vacunación no es utilizable para las personas con alto riesgo, pues su utilidad es limitada. También debe fomentarse el uso generalizado de leche y productos lácteos pasteurizados. Para los trabajadores que manipulan animales o reses muertas son importantes las normas de manipulación de animales con las debidas medidas higiénicas. Deben emplear gafas, guantes y batas de goma o desechables y también evitar la contaminación de heridas de la piel. Posteriormente, deben ser desechados o desinfectados, y las batas lavadas a conciencia con agua caliente y jabón. Un desinfectante debe ser utilizado en la limpieza después de asistir a una vaca con el nacimiento de su becerro. Detectar los animales infectados y sacrificarlos, cualquier feto abortado de una vaca debe ser quemado o enterrado. Conclusión: La brucelosis es una infección originada por una bacteria denominada Brucella. En el mundo el género más frecuente que afecta al ser humano es la Brucella melitensis, transmitida por animales, sobre todo ovejas y cabras, por medio de la leche que es consumida sin higienizar. La clínica es muy variada, siendo la presentación más frecuente la forma de enfermedad aguda, parecida a un cuadro gripal, que en algunas ocasiones se puede localizar en algunos órganos. En estos casos lo 11

12 habitual es la aparición de una sacroileítis. Solo un 5% de los casos recae, y en menor porcentaje se cronifican. El diagnóstico definitivo es su aislamiento en hemocultivos, pero si se sospecha la existencia de la infección, se deben solicitar pruebas serológicas como Coombs, Rosa de Bengala y ELISA. Con respecto al tratamiento existen muchas pautas, y como siempre que ocurre esto, ninguna del todo eficaz. En general mezclando doxiciclina durante 45 días con fármacos como, gentamicina, estreptomicina o rifampicina. El pronóstico es bueno, y la mejor manera de luchar contra esta infección es vacunando al ganado susceptible y procurando el consumo de leche higienizada. Bibliografía Microfotografía de Brucella sp. Estructura de la envoltura bacteriana Estructura del LPS de la B. Abortus. 12