GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Manejo del Dolor por Cáncer. Autores: Dr. Ariel Cherro (*), Dra. Jaqueline Cimerman(**). Introducción

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1 Biblioteca PROHEXIS, Noviembre de 2010 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Manejo del Dolor por Cáncer Autores: Dr. Ariel Cherro (*), Dra. Jaqueline Cimerman(**). (*)Médico Clínico - Certificado en Nivel III en Cuidados Paliativos ante la Academia Nacional de Medicina. Coordinador Médico CAREHOME, Equipo de Cuidados Paliativos Domiciliarios. Miembro del Equipo de Cuidados Paliativos, Htal. P. Piñero (GCBA). Secretario del Consejo de Cuidados Paliativos, Sociedad Argentina de Medicina. Coordinador Médico del Hospice Paliar (**)Residente de Clínica Médica 4º Año, Htal. General de Agudos Carlos G Durand (GCBA). Egresada del IV Curso Interdisciplinario de Cuidados Paliativos, Sociedad Argentina de Medicina. Miembro del Grupo de Cuidados Paliativos Carehome. Introducción En la actualidad, hay aproximadamente 9 millones de pacientes con dolor relacionado a enfermedades oncológicas y la misma cifra de casos nuevos de cáncer cada año. Según proyecciones realizadas por la OMS habrá 15 millones de casos nuevos de cáncer para el El dolor produce un profundo deterioro de la calidad de vida y se relaciona en general con la progresión de la enfermedad, lo cual suele generar temor en el paciente y en la familia. Cerca del 50% de los pacientes con cáncer experimentaran dolor en algún momento de la evolución de su enfermedad, y estas cifras llegan a un 75%- 90%, según diferentes publicaciones, en etapas terminales. En pacientes con cáncer avanzado el dolor se describe como severo en un 20 a un 30%. Más del 80% de los pacientes con cáncer metastático tienen dolor, principalmente por infiltración directa del tumor, mientras que un porcentaje menor pero significativo del dolor puede ser atribuido al mismo tratamiento oncológico (cirugía, radioterapia, quimioterapia). Por otra parte, dos tercios de los casos de cáncer ocurren en los países en vías de desarrollo, que solo cuentan con el 5% de los recursos totales para el control del cáncer. La mayor frecuencia de dolor la presentan las neoplasias óseas y la menor las leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y éste va a ser uno de los factores que más afecte a la calidad de vida del paciente. El manejo del dolor por cáncer requiere una evaluación integral, que incluya la caracterización de la patogénesis, la evaluación de la relación entre el dolor y la enfermedad, la clarificación del impacto del dolor y de las condiciones comórbidas sobre la calidad de vida del paciente. La evaluación multidimensional es la base para definir un tratamiento adecuado.

2 Diversos trabajos reportan que cerca del 90 % de los pacientes pueden obtener alivio del dolor con tratamiento farmacológico relativamente sencillo. Sin embargo, existen diversas barreras que dificultan lograr este alivio en una gran parte de los pacientes: a) Falta de formación de pregrado en tratamiento del dolor y cuidados paliativos b) Prejuicios por parte de profesionales y pacientes sobre el uso de analgésicos c) Temor a las adicciones d) Legislación y normas que dificultan la disponibilidad y accesibilidad a los opioides. Por estos y otros motivos, el dolor por cáncer continúa siendo un fenómeno subvalorado y subtratado por los profesionales de la salud. Brindaremos aquí algunas pautas generales para la evaluación y el tratamiento inicial del dolor por cáncer, dirigidas al médico generalista. Evaluación de síntomas El paciente con cáncer suele presentar una serie de síntomas estrechamente interrelacionados (dolor, constipación, ansiedad, depresión, disnea, náuseas, insomnio, deterioro cognitivo, etc.) Varios de estos síntomas coexisten al mismo tiempo y son variables en intensidad a lo largo del tiempo. Los síntomas en el paciente oncológico son múltiples, concomitantes, interrelacionados y variables en intensidad. Esto significa por ejemplo, que el aumento del dolor, provocará agravamiento de la depresión, la anorexia, fatiga etc., y viceversa. La evaluación de los síntomas en forma rutinaria es fundamental para el control del dolor. Existen herramientas confiables y validadas que son de uso extendido entre los equipos de cuidados paliativos a nivel mundial. Una de las más difundidas es el ESAS (Edmonton Symptom Assessment System), donde se pide al paciente que valore de 0 a 10 con escala numérica, con escala visual análoga o con escala categórica, los síntomas más prevalentes en el cáncer (Dolor, Disnea, Náuseas, Fatiga, Insomnio, Ansiedad, Depresión, Anorexia, Somnolencia, Constipación). También se le pide que califique su Bienestar, como un parámetro de calidad de vida. Otros parámetros de gran utilidad para evaluar en cada entrevista, son el volumen de hidratación oral diario, el ritmo evacuatorio intestinal, el performance status (escala ECOG o de Karnosfky) y el estado cognitivo. Al evaluar un síntoma, además de su intensidad, es de gran ayuda preguntar al paciente que factores asocia como causa del mismo y en que medida lo afecta ese síntoma. Etiología del Dolor por Cáncer La etiología del dolor por cáncer suele ser multifactorial, involucrando diferentes orígenes en un mismo momento de la enfermedad.

3 Aproximadamente el 66% de los dolores en pacientes oncológicos tienen su origen en el cáncer mismo. En el 33% el dolor se relaciona con algún tipo de tratamiento oncológico (secuelas de radio o quimioterapia, cirugías, estudios diagnósticos, etc.), o con la debilidad del paciente (inmovilidad, úlceras por decúbito). Finalmente, un porcentaje menor (y variable) de pacientes presenta dolor no relacionado con el cáncer, producto de patologías coexistentes o intercurrentes. Estos 3 orígenes suelen estar presentes en un mismo momento. Asimismo, los mecanismos del dolor (neuropático, óseo, visceral) suelen coexistir en un mismo paciente. La aparición de un nuevo dolor o el agravamiento de intensidad de un dolor previo en el paciente con cáncer, debe hacer pensar en primer lugar en progresión de enfermedad. Luego de la anamnesis y el examen físico, en general puede llegarse a un diagnóstico etiológico con estudios complementarios habituales. Si bien la tolerancia a los fármacos opioides podría ser un motivo de aumento de intensidad del dolor, es un fenómeno mucho menos frecuente que la progresión de la enfermedad. Valoración Inicial Como en todo tipo de dolor la valoración inicial del dolor oncológico está dedicada a determinar la localización, intensidad, etiología y demás características básicas del dolor. Pasos a seguir: Hacer una historia detallada. Determinar la contribución de los factores: físicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales. Realizar una valoración diagnóstica. Determinar la causa del dolor. Medir la intensidad del dolor y otros síntomas. Valorar las múltiples dimensiones del dolor. Identificar factores de mal pronóstico en el control del dolor. Dolor Total El dolor es una experiencia única, multidimensional y subjetiva. Estas características hacen difícil su evaluación; sin embargo, la valoración del dolor es indispensable para el éxito del tratamiento. El dolor por cáncer tiene una estrecha relación con la esfera psicológica, espiritual, emocional y social. Para lograr un adecuado control del dolor, es fundamental una evaluación multidimensional que incluya estos aspectos. A fines de los 60, Cicely Saunders, mentora del movimiento de los cuidados paliativos a nivel mundial, acuñó el concepto de dolor total para describir el sufrimiento que padece una persona cercana al final de la vida.

4 Este término implica una concepción amplia del grado de sufrimiento experimentado por cada individuo, más allá del dolor físico. Esto se comprende mejor si tenemos en cuenta que el cáncer trae aparejada incertidumbre sobre el pronóstico, pérdida de funcionalidad, pérdida de roles sociales, modificaciones de la dinámica familiar, laboral, etc. E. J. Cassell describe el sufrimiento en el contexto de la enfermedad como Estado de malestar inducido por la amenaza de pérdida de integridad de la persona, independientemente de su causa. La persona que siente que no tiene recursos (psíquicos, emocionales, materiales, etc.) para afrontar esa amenaza, ve incrementado su sufrimiento. La compleja problemática del dolor por cáncer hace necesario un abordaje interdisciplinario para aliviar todos estos factores que contribuyen a agravar el dolor por cáncer. Incorporar el concepto de Dolor Total a la práctica clínica, es un paso difícil pero fundamental para lograr un adecuado control del por cáncer, y se inicia con la valoración multidimensional. Valoración multidimensional Es el enfoque más apropiado para el dolor oncológico. Al igual que en otros tipos de dolor, el reporte del paciente sigue siendo el patrón de oro para caracterizar el dolor por cáncer, en lo referente a su origen, localización, intensidad, etc. La regla número uno será entonces creerle al paciente. Si bien puede parecer obvio, el prejuicio de los profesionales de la salud sobre el dolor que refieren los pacientes, continúa siendo una barrera fuerte para un alivio adecuado. La valoración multidimensional debe efectuarse antes de iniciar tratamiento (valoración inicial), durante el tratamiento (valoración continua) y tras la aparición de nuevos síntomas y signos (evaluación de síndromes dolorosos comunes en los pacientes con cáncer). La valoración multidimensional toma en cuenta los tres componentes de la experiencia del dolor: nocicepción, percepción y expresión. - La nocicepción se refiere a los estímulos sensoriales y se origina en el sitio del cáncer. Difiere según el tipo de cáncer o localización. - La percepción se produce a nivel del cerebro/ sistema nervioso central está sujeto a la modulación central (endorfinas- estimulación de las vías inhibitorias). - La expresión es la manifestación final observada en el paciente, la cual esta formada por múltiples dimensiones del dolor. Es la que será evaluada y valorada. Todo esto implica que dos pacientes con un mismo estímulo, puedan percibir el mismo estímulo doloroso de formas totalmente diferentes y con diferente intensidad. Los siguientes factores serán de utilidad para definir mejor la estrategia a seguir:

5 Factores dependientes del síndrome doloroso. Dependerá de la localización, duración, causa, mecanismo del dolor (patológico o funcional, nociceptivo o neuropático) y del control de los síntomas asociados al dolor. Factores dependientes del fármaco usado: dosis, tolerancia, toxicidad, prejuicios, experiencias previas, accesibilidad, y respuestas individuales. Factores dependientes del paciente. Las condiciones fisiopatológicas, culturales y ambientales del paciente: trastornos metabólicos asociados (deterioro renal, hipercalcemia, encefalopatía hepática), malestar psicológico significativo, estrés, adicción a drogas/alcohol, deterioro cognitivo, sufrimiento espiritual, personalidad del paciente, etc. Factores dependientes de la vida social del paciente: apoyo social y familiar, disfunción familiar, problemas económicos, conflictos laborales, falta de cobertura médica, etc. Es sabido que algunos de estos factores (ver tabla) que indican a priori que el dolor de un paciente será más difícil de controlar que otro, bien por el mecanismo que lo genera o bien por las dificultades que implica para su tratamiento. Conviene determinar estos factores rutinariamente durante la evaluación del dolor por cáncer, los cuales están resumidos en el Sistema de Estadificación de Edmonton (EES): ESS (Edmonton Staging System): Factores pronósticos para control del dolor Mecanismo 1. Visceral 1. Óseo/ Partes blandas 2. Neuropático 2: Mixto 2: Idiopático Características 1. No Incidente 2: Incidente Somatización 1. Ausente 2: Presente Problemas psicológicos mayores 1. Ausente 2: Presente Adicciones CAGE (+) 1. Ausente 2: Presente Tolerancia (en día 7, % de aumento de dosis 1. < 5% inicial en DMEMO) 2: > 5% La ausencia de estos factores caracteriza al dolor como de tipo 1 (EES 1). Cabe destacar que la sola presencia de uno de estos factores, caracteriza al dolor como tipo 2 (EES 2), y por lo tanto de peor pronóstico para un alivio completo. Tratamiento El alivio del dolor por cáncer puede conseguirse por diversos medios. El tratamiento debe ajustarse al individuo, de manera que la medicación y las intervenciones anestésicas, neuroquirúrgicas, psicológicas y psicosociales respondan a las necesidades del paciente. (OMS 1996). La medicina complementaria y alternativa cuenta también con evidencia creciente sobre su utilidad en distintos aspectos del dolor por cáncer.

6 Sin embargo, el tratamiento farmacológico es la base del tratamiento del dolor por cáncer. Por otro lado, es en general la estrategia que puede iniciarse en la atención primaria del paciente. Escalera analgésica En 1986 la OMS publicó la escalera analgésica de tres escalones para el tratamiento del dolor. Esta guía sirve para tener una aproximación en el tratamiento según lo referido por el paciente. Cada escalón propone el empleo secuencial de medicamentos con base en la intensidad del dolor, iniciando con analgésicos no opioides para el dolor leve y con opioides para el dolor moderado a severo. En los 3 escalones se contempla el uso de adyuvantes según necesidad y de AINEs o paracetamol en combinación. Esta guía de la OMS, también recomienda que el manejo del dolor sea por vía oral de ser posible, con horario reglado, utilizando la escalera analgésica, individualizado para cada paciente y con atención a los detalles.

7 Debido a su simplicidad, se ha reportado que el empleo de esta guía logra la disminución del dolor en 90 % de los casos. El modo de uso es el siguiente: Dolor leve EVA de 1 a 3 (Primer Escalón de escalera analgésica de la OMS) El tratamiento del dolor leve se realiza con analgésicos no opioides como paracetamol o AINEs, con o sin adyuvantes. Se debe tener en cuenta indicar protección gástrica en tratamientos a largo plazo y considerar toxicidad renal y riesgo de sangrados. Dolor moderado EVA 4 a 6 (Segundo Escalón en escalera analgésica OMS) El dolor moderado se trata con opioides débiles (codeína, tramadol, d- propoxifeno) combinados o no con AINEs, paracetamol o adyuvantes. En ocasiones pueden administrarse opioides fuertes a bajas dosis como morfina u oxicodona. Dolor Severo EVA de 7 a 10 (tercer escalón en escalera analgésica OMS): El tratamiento del dolor severo debe iniciarse con opioides fuertes (morfina, oxicodona, metadona, fentanilo) combinados o no con AINEs, paracetamol o adyuvantes. La morfina es la droga de primera línea recomendada en el tratamiento de dolor severo. Siempre que sea posible será de elección la vía oral. Es de destacar que el paciente debe ingresar a la escalera analgésica por el escalón correspondiente a su dolor, y no recorrer la escalera. Esta es una conducta que se observa frecuentemente en la práctica y que expone a los pacientes a largos períodos de dolor no aliviado, ya que se seleccionan analgésicos inadecuados para el nivel del dolor. Otros errores frecuentes son administrar medicación según necesidad (en lugar de hacerlo a intervalos fijos ( por el reloj ), no indicar dosis de rescate para el dolor episódico y no titular las dosis hasta lograr el efecto deseado. Los opioides fuertes no tienen dosis techo, y algunos pacientes logran el alivio con dosis tan bajas como 30 mg de morfina por día, mientras que otros pueden requerir dosis de 1000 mg cada 4 hrs. o más. Utilizar como guía la Escalera Analgésica de la OMS, ingresando por el escalón correspondiente al nivel de dolor del paciente. Tratamiento farmacológico Manejo de opioides

8 A pesar de que existen muchos analgésicos útiles para tratar el dolor oncológico, los analgésicos opioides siguen siendo el pilar del tratamiento. En Argentina está disponible una importante gama de opioides en distintas formulaciones: morfina, oxicodona, metadona, fentanilo, buprenorfina, tramadol, dextropropoxifeno, codeína. Los opioides débiles son fármacos con dosis techo. Cuando el dolor no pueda ser aliviado con dosis máxima de un opioide débil se debe pasar a opioides fuertes (tercer escalón de Escalera Analgésica de la OMS), y no cambiar por otro opioide de segundo escalón. Los opioides fuertes son medicamentos sin dosis techo y deben ser titulados hasta una dosis eficaz de acuerdo al balance entre toxicidad y analgesia. Las dosis son variables para cada paciente. Es conveniente familiarizarse al menos con un opioide fuerte para poder iniciar tratamiento en casos de dolor severo. A aquellos pacientes que acuden a la consulta o a la guardia con dolor severo no controlado, se les debe administrar medicación por vía parenteral (endovenosa o subcutánea) para lograr rápido alivio y titular la dosis adecuada. Como se dijo anteriormente, el opioide de elección de primera línea es la morfina, por la experiencia acumulada, gran versatilidad (disponible por vía oral, sublingual, endovenosa, subcutánea, rectal, intratecal), disponibilidad y bajo costo. La limitación principal es su eliminación renal, lo cual la convierte en un opioide inadecuado para pacientes con insuficiencia renal que requieran tratamiento a largo plazo. Además, la mayor parte de los prejuicios sobre los opioides están relacionados con la morfina. La metadona es un opioide de gran utilidad en dolor por cáncer y con algunas ventajas en dolor neuropático y dolores de difícil manejo. Se recomienda que sea utilizado por expertos debido a las características farmacológicas particulares que presenta. Presentaremos a continuación una guía práctica para el inicio de tratamiento con opioides fuertes y el manejo de los efectos adversos, tomando como ejemplo a la morfina. Indicación Siguiendo la Escalera Analgésica de la OMS, los opioides fuertes o potentes estarán bien indicados cuando se trate dolor severo de inicio, un dolor que no respondió a fármacos del escalón 2 (opioides débiles, más AINEs, más adyuvantes), o que progresó luego de haber respondido inicialmente a dicho tratamiento. Consideraciones generales Los opioides deben indicarse con intervalos regulares (nunca según necesidad), para asegurar un nivel de droga en sangre que evite la aparición del dolor. Es necesario realizar una evaluación multidimensional, tener en cuenta la descripción del dolor que relata el paciente, las comorbilidades, alteraciones bioquímicas, estado de hidratación, experiencias previas con opioides, etc.

9 Esto servirá de guía para determinar la dosis de inicio. No puede utilizarse una misma dosis que sea efectiva para todos los pacientes. Un modo práctico de alcanzar la dosis que alivie el dolor minimizando los efectos adversos (balance analgesia/toxicidad), es aumentar un 25-50% la dosis total cada horas. El dolor oncológico varía de intensidad frecuentemente. Al inicio del tratamiento es conveniente reevaluar al paciente cada 24 horas, hasta lograr un buen nivel de analgesia y descartar efectos adversos que motiven modificaciones del tratamiento. Una vez alcanzado este punto, se debe controlar al paciente cada 7 a 10 días. La mayor parte de los pacientes con dolor por cáncer requieren ajustes frecuentes de dosis por aumento del dolor. Esto se debe generalmente a progresión de la enfermedad, intercurrencias clínicas (infecciones, fracturas, trastornos metabólicos, deshidratación, quimio o radioterapia, etc.) o algún factor psicológico, emocional o social. La tolerancia al efecto analgésico de los opioides es poco frecuente (15-25%) en los pacientes tratados por dolor oncológico. Modo de inicio de tratamiento con opioides fuertes Indicar dosis basal en horario reglado más dosis de rescate Comenzar siempre con opioides de liberación inmediata Determinar la DEMO (Dosis Equianalgésica de Morfina Oral) Reevaluar cada 24 horas el efecto analgésico y los efectos adversos Ajustar la DEMO en base a dicha evaluación Si surgen efectos adversos limitantes y/o persiste el dolor, realizar Rotación del Opioide Morfina Dosis de Inicio: Situación Número 1: Para un paciente con dolor severo sin tratamiento previo con opioides. Por vía oral, 4 a 10 Mg. cada 4 horas. Vía endovenosa: 2-10 Mg. cada 4 horas. Ejemplo: Morfina clorhidrato solución acuosa al 2 0/00 (dos por mil), 5 ml (igual a 10 Mg.) cada 4 horas. En caso de dolor tomar rescates con 2,5 ml (igual a 5 Mg.) con al menos una hora de intervalo entre cada toma. Situación Número 2: Para un paciente que continúa con dolor a pesar del tratamiento Supongamos que el paciente del ejemplo anterior recibió 4 rescates de morfina en las últimas 24 horas y persiste con dolor no controlado, de intensidad 6/10. Recordar: entre 1-3, con menos de 3 rescates/día y si el paciente está confortable con el resultado, se considera dolor controlado. NO AUMENTAR; entre 4-6 dolor moderado: AUMENTAR ENTRE EL 25-33% aprox.; entre 7-10 dolor severo: AUMENTAR ENTRE EL %. Su DEMO actual es de 80 Mg. (Dosis basal 60 Mg. + 4 rescates de 5 Mg.)

10 Por tratarse de un dolor no controlado deberá realizare un aumento de la DEMO. Si por ejemplo aumentamos un 30%, tendremos una nueva DEMO de 117,5 Mg. (Digamos 120 Mg./día) La nueva indicación será entonces: Morfina clorhidrato en solución acuosa al 2 0/00, 10 ml (igual a 20 Mg.) cada 4 horas. Rescates con 6 ml (10% de la DEMO) hasta cada una hora si hay dolor. Situación Número 3: Paciente en tratamiento previo con un opioide débil Si el paciente recibía previamente un opioide débil, debe calcularse primero la DEMO. Por ejemplo, un paciente que recibe codeína, 360 Mg./día (dosis máxima), sin alivio del dolor, debe recibir un opioide de 3º escalón. La relación de potencia analgésica entre morfina y codeína es de 1 a 8 (ver tabla de potencia equianalgésica entre opioides). Entonces: 360/8= 45 Mg. de morfina. Dado que estamos ante un dolor no controlado, se debe realizar un aumento del 30% de la DEMO, lo cual equivale aproximadamente a 60 Mg./día de morfina oral, más los rescates correspondientes (de igual modo que en el primer ejemplo). Dosis de rescate Aun cuando se ha logrado un buen nivel de analgesia basal, existen con frecuencia aumentos súbitos del dolor, que pueden ser incidentales (desencadenados por determinados movimientos o actividades) o espontáneos. Un enfoque práctico para controlar este dolor que escapa a la dosis basal del opioide es agregar dosis de rescate, es decir, dosis extra de medicación para prevenir o aliviar la aparición de dolor súbito. Deben tenerse en cuenta los siguientes puntos: Los rescates siempre deben ser con un opioide de liberación inmediata (nunca de liberación prolongada) Se recomienda utilizar el mismo opioide que se utiliza en horarios regulares (aunque pueden combinarse opioides en distintas situaciones) La dosis a utilizar en cada rescate será del 10-15% de la dosis basal total, o la mitad de cada dosis fija. Pueden utilizarse de forma preventiva (Por ejemplo: 30 minutos antes de bañarse o de recibir kinesiología) o para controlar el dolor que surge entre dosis fijas. En este último caso, se administrará un rescate hasta cada 1 o 2 horas (dependiendo del opioide y del paciente), hasta que ceda el dolor. NO deben modificarse los horarios fijos de administración del opioide por la utilización de rescates. Deben indicarse durante el tratamiento por vía oral o parenteral Prevención y manejo de efectos adversos

11 Los efectos adversos de los opioides son en general previsibles y el adecuado control de los mismos mejora la adherencia, la tolerancia y la eficacia del tratamiento. Constipación Aparece en casi la totalidad de los pacientes. Los pacientes con enfermedad avanzada, no desarrollan en general tolerancia a este efecto adverso. Debe evaluarse al inicio del tratamiento el ritmo evacuatorio del paciente, detectar problemas previos, trastornos hidroelectrolíticos, otras medicaciones constipantes, indicar (si esto es posible) una ingesta hídrica de al menos 1500 ml diarios y modificaciones dietéticas adecuadas. No obstante, debe indicarse siempre tratamiento concomitante con laxantes desde el inicio, combinando laxantes ablandadores de materia fecal con estimulantes del peristaltismo. El objetivo general es lograr evacuación cada horas. Para pacientes con enfermedad avanzada y constipación pertinaz, existe la posibilidad de utilizar metilnaltrexona subcutánea, con un alto grado de eficacia. Náuseas y vómitos Los presentan del 30 al 50% de los pacientes al inicio del tratamiento, y en general se desarrolla tolerancia entre los 5 y 15 días. El mecanismo más frecuente de producción de náuseas y vómitos por opioides es la alteración de la motilidad gastrointestinal. Por lo tanto, debe indicarse un antiemético desde el inicio del tratamiento y al menos por una semana. Luego se puede suspender. Es de elección la metoclopramida, un proquinético a nivel gastrointestinal, en dosis de 10 Mg. cada 4-6 horas. Indicar siempre laxantes y antieméticos al iniciar tratamiento con opioides. Neurotoxicidad Inducida por Opioides Aunque la subutilización de opioides en el manejo del dolor por cáncer sigue siendo frecuente, la mayor conciencia sobre su utilidad ha llevado a que muchos pacientes reciban tratamientos desde etapas precoces con dosis más altas. Dado que estos mismos pacientes se encuentran en un control clínico más estricto, surgió una nueva forma de toxicidad antes poco conocida: la neurotoxicidad inducida por opioides. Este cuadro de toxicidad sobre el SNC fue puesto de manifiesto por Bruera y colaboradores e incluye: somnolencia/coma, mioclonías, deterioro cognitivo, alucinaciones, convulsiones y alodinia/hiperalgesia. Somnolencia La mayoría de los pacientes presentan tolerancia a la somnolencia por opioides entre los 3 y 10 días de tratamiento continuo. Es de gran utilidad

12 explicar esta situación a los pacientes antes de iniciar el tratamiento. Aparte del efecto sedativo de los opioides, suelen contribuir a la somnolencia la resolución de un dolor no aliviado por un largo período y otras medicaciones sedativas (benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos, anticonvulsivantes y otros) que deberán modificarse o suspenderse. En caso de persistir la somnolencia pueden agregarse adyuvantes analgésicos e intentar disminuir la dosis del opioide. Si esto no es posible o no funciona, puede rotarse el opioide (ver luego) o indicar un adyuvante para controlar la somnolencia. Puede utilizarse metilfenidato, modafinilo o dextroanfetamina. Mioclonías Son producto de la hiperexcitabilidad neuronal por los metabolitos de los opioides. Como parte de su manejo se incluyen la hidratación, reducción de dosis, las benzodiacepinas y la rotación de opioides. Depresión respiratoria/coma La depresión respiratoria por opioides es extremadamente infrecuente durante el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer. Esto obedece a varios motivos. Por un lado, el dolor actúa como un antagonista fisiológico de la depresión respiratoria por opioides. Por otro lado, la titulación gradual y el tratamiento crónico generan tolerancia física a este efecto adverso. Inclusive, los opioides se utilizan en el tratamiento sintomático de la disnea asociada con patologías respiratorias como la EPOC en fase terminal, sin riesgo de depresión respiratoria. En general, los casos reportados de depresión respiratoria se deben a errores de dosificación o mal uso de opioides de liberación prolongada. Cuando se realiza la titulación de forma adecuada, controlando frecuentemente al paciente y brindándole información relacionada con su tratamiento, la depresión respiratoria es una complicación extremadamente infrecuente. Aun cuando se produzca depresión respiratoria, la misma no suele ser un cuadro de instalación súbita; se trata más bien de una disminución gradual de la frecuencia y del volumen respiratorio, acompañada de disminución progresiva del nivel de conciencia. Esto en general, da tiempo para detectar la complicación, poner al paciente bajo control médico y revertir el cuadro si es necesario. El tratamiento con naloxona está indicado ante un cuadro de depresión respiratoria marcada asociada a disminución del nivel de conciencia. Los siguientes criterios sirven de guía para la indicación de naloxona: 1. Frecuencia respiratoria menor de 8 ventilaciones por minuto 2. Saturación arterial de oxígeno menor del 90% 3. PCo2 mayor de 45 mmhg 4. Disminución del nivel de conciencia (estupor o coma) Alucinaciones/Delirium La presencia de alucinaciones y deterioro cognitivo en pacientes que reciben opioides debe evaluarse en forma rutinaria. Los pacientes oncológicos pueden

13 presentan estos síntomas por múltiples causas, que además predisponen a toxicidad por opioides (metástasis cerebrales o leptomeníngeas, alteraciones metabólicas, radioterapia holocraneana, deshidratación, infecciones, etc.). Cuadros leves pueden manejarse con reducción de dosis, corrección de causas predisponentes con o sin neurolépticos. Cuadros más severos requieren el uso de neurolépticos (haloperidol, risperidona u otro), corrección de factores reversibles y rotación del opioide. Retención urinaria Es ocasionada por los efectos anticolinérgicos y por aumento del tono del músculo liso en el tracto urinario. Se debe optimizar la hidratación y evaluar patologías urinarias previas y otras medicaciones con acciones anticolinérgicas o con potencial de producir retención urinaria. Si bien existe la posibilidad de que se desarrolle tolerancia, puede ser necesaria la colocación de sonda urinaria para resolver la obstrucción. Analgésicos adyuvantes Se define como droga adyuvante aquella cuya indicación primaria no es para el tratamiento del dolor, pero que posee propiedades analgésicas en algunos síndromes dolorosos. Generalmente se agregan al tratamiento con opioides cuando el mecanismo fisiopatológico del dolor así lo sugiere, o para disminuir la dosis de opioides y sus efectos adversos, incrementando su efecto. El listado de adyuvantes para el dolor por cáncer es extenso; por lo tanto haremos aquí solo una breve reseña. Dado que el paciente oncológico suele presentar múltiples síntomas concomitantes, es de buena práctica indicar aquellos adyuvantes que tengan utilidad sobre más de un síntoma. Corticoides Los corticosteroides son fármacos útiles para aliviar varios síntomas en el paciente oncológico por sus múltiples efectos: Orexígeno Psicoestimulante (alivio de somnolencia y fatiga) Antiemético (quimioterapia, obstrucción intestinal, otros) Antiedematoso (hipertensión endocraneana, oclusión intestinal, síndrome de compresión medular, etc.) Analgésico En relación al efecto analgésico, es de gran utilidad en el dolor relacionado con metástasis cerebrales, ganglionares y hepáticas y también en el dolor óseo. Las dosis óptimas para las distintas indicaciones no están establecidas. Para tratamiento a corto plazo puede utilizarse cualquier opioide (dexametasona, meprednisona u otro). Para tratamiento prolongado (1 mes o más), conviene utilizar un corticoide no fluorado como la meprednisona para disminuir el riesgo de miopatía por corticoides. Antidepresivos

14 Existen muchos antidepresivos que poseen efecto analgésico, en especial sobre el dolor neuropático. La depresión es un síntoma frecuente en el paciente oncológico e íntimamente relacionado con el dolor. A la hora de indicar un antidepresivo es conveniente tener en cuenta los efectos secundarios de los mismos, que pueden ser de gran utilidad, más allá de los efectos adversos. Por ejemplo, en el paciente con insomnio, ansiedad y dolor neuropático, puede ser de utilidad un antidepresivo tricíclico como la amitriptilina. En cambio un paciente con astenia y dolor neuropático, puede beneficiarse más de un antidepresivo estimulante como la venlafaxina o el bupropión. Algunos antidepresivos como los ISRS, tienen poca eficacia como analgésicos. Anticonvulsivantes La gabapentina y la pregabalina son dos fármacos de gran utilidad en dolor neuropático asociado al cáncer, en especial por carecer de interacciones significativas y por tener escasos efectos adversos, principalmente somnolencia, fatiga y mareos. Se deben titular gradualmente según la tolerancia a estos efectos, y hasta dosis que sean efectivas. La carbamazepina es un anticonvulsivante con efecto reconocido sobre el dolor neuropático, en especial aquel que involucra canales aberrantes de sodio y que provoca descargas eléctricas o lancinantes repentinas. Generalmente es menos tolerada que los anteriores por su efectos a nivel de SNC, hepáticos y hematológicos. Otros anticonvulsivantes como la lamotrigina y el ácido valproico pueden ser de utilidad en determinadas situaciones. Bifosfonatos Los bifosfonatos (pamidronato, zoledronato, ibandronato), son fármacos con evidencia suficiente para apoyar su uso como analgésicos en dolor óseo refractario, pero no como fármacos de primera línea. Son ampliamente utilizados para prevenir eventos esqueléticos en pacientes con metástasis óseas, y también para el tratamiento de la hipercalcemia maligna. Radioterapia y quimioterapia En determinadas circunstancias el tratamiento oncológico específico puede ser la indicación principal para el alivio del dolor oncológico. La radioterapia en pacientes con metástasis óseas o cerebrales, puede brindar alivio completo o al menos mayor alivio que cualquier otra estrategia analgésica. La quimioterapia con carácter paliativo, también puede ser de gran utilidad en ciertas situaciones como el dolor visceral asociado al cáncer de páncreas, tumor de Pancoast-Tobías, etc. Conclusiones El dolor por cáncer es un fenómeno complejo, que requiere una evaluación multidimensional y un abordaje interdisciplinario. El tratamiento farmacológico es el pilar del control del dolor oncológico y dentro de este, los opioides son drogas fundamentales.

15 La concientización de los profesionales de la salud sigue siendo un tema prioritario para lograr alivio del dolor por cáncer. Librarse del dolor se debe considerar un derecho de los pacientes con cáncer y el acceso al tratamiento del dolor, una medida de respeto a este derecho. (OMS)

16 Bibliografía 1) Guía OMS: Alivio del dolor en el cáncer. Segunda Edición. Con una guía sobre la disponibilidad de opioides. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, segunda edición; ) Ferrandiz Mach, M. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, España 3) Gómez-Sancho, M. et al. Control de Síntomas en el Enfermo de Cáncer Terminal. Ed. ASTA Médica ) Guevara-López, U Covarrubias-Gómez A, Parámetros de práctica para el manejo del dolor en cáncer. Cir Ciruj 2006; 74: ) Hall, J Sykes N Analgesia for patients with advanced disease: 1. BMJ Postgrad. Med. J. 2004;80; ) Hall, J Sykes N Analgesia for patients with advanced disease: 2. BMJ. Postgrad Med J. 2004;80: ) Jost L, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations Annals of Oncology 2009; 20 (Supplement 4): ) Manual español de cuidados paliativos SECPAL wwww.secpal.com 9) Mishna, S. Breakthrough cancer pain: Review of prevention, characteristics and management. I J palliative care Jun 2009; 15, 1: ) O'Neill, B, Fallon M. Clinical review ABC of palliative care: Principles of palliative care and pain control. BMJ 1997;315: ) Porta, J Gomez Batiste X et al. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. (2 edición) Ed. Arán ) Ripamonti C, Dickenson, D. Strategies for the Treatment of Cancer Pain in the New Millennium. Drugs 2001; 61: ) SIGN Control of pain in adults with cancer A national clinical guideline nov ) Strassels, S. Clinical and Demographic Characteristics Help Explain Variations in Pain at the End of Life J. of Pain and Symptom Management. 2008;35 No.12; ) Torres, L. Medicina del dolor. Ed. Masson 1997 España 16) Twycross, R. Factors involved in difficult-to-manage pain. I J palliative care. Dec 2004; 10; 2: ) Twycross, R, Lack, S. Therapeutics in Terminal Cancer (2 Ed.) Ed. Churchill- Livingstone, Edinburgo, ) Watson M, et al. Oxford handbook of palliative care. Ed. Oxford )Portenoy RK et al. Adjuvant Analgesics in Cancer Pain Management. The Oncologist 2004;9:

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