MICOBACTERIAS ATÍPICAS

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1 MICOBACTERIAS ATÍPICAS J.A. Caminero Luna Servicio de Neumología. Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria RESUMEN Las micobacterias atípicas o ambientales (MA) están ampliamente distribuidas en el medio ambiente, fundamentalmente en el agua y en la tierra, sus principales reservorios. La transmisión persona-persona es rara, siendo el mecanismo de transmisión más aceptado el de la aerosolización de microorganismos del medio ambiente en la afección respiratoria y el de su ingestión por vía digestiva en el caso de la linfadenitis en niños y en las formas diseminadas de los pacientes con SIDA. Existe una gran variabilidad geográfica en la prevalencia de la enfermedad y en las especies responsables, habiéndose producido un aumento importante en la incidencia en los últimos 15 años, fundamentalmente ligado al SIDA. Este aumento ha condicionado un incremento paralelo en la investigación y conocimiento de estas MA, que ha conllevado una estandarización en los criterios diagnósticos y en los ensayos terapéuticos para cada una de ellas. Actualmente se tiende a rechazar el concepto de colonización, aunque existen múltiples casos clínicos que resultarían de difícil explicación sin este término. Sí es unánimemente aceptado las grandes limitaciones que tienen las pruebas de sensibilidad a fármacos antituberculosos la gran mayoría de las MA son resistentes in vitro a estos fármacos, que tan sólo son de ayuda en casos concretos y que en la mayoría de los casos deberán incluir macrólidos y quinolonas. El tratamiento va a depender, por lo tanto, de la sensibilidad a los diferentes fármacos que muestre cada una de las MA. En el caso de enfermedad por M. avium complex la MA más frecuentemente descrita en la actualidad se han producido importantes avances sobre todo con la incorporación de claritromicina y rifabutina, en el tratamiento y profilaxis de la enfermedad. El tratamiento debe incluir al menos tres fármacos: claritromicina o azitromicina, rifabutina o rifampicina y etambutol; con asociación de la estreptomicina en pacientes con enfermedad extensa. La profilaxis debe realizarse con claritromicina o rifabutina. El resto de enfermedades producidas por MA va a necesitar diferentes 237

2 tratamientos, dependiendo de la patogenicidad de la MA y de su sensibilidad a fármacos. En cualquier caso, el tratamiento de estas enfermedades se debe realizar en centros especializados y por personal experto. En el presente artículo se realiza una detallada revisión de la epidemiología, mecanismo de transmisión, patogenia, presentación clínica, criterios diagnósticos y posibilidades terapéuticas de estas enfermedades producidas por MA, una patología cada vez más frecuente en nuestro medio y de la que aún se necesitan múltiples estudios para su conocimiento pleno. INTRODUCCIÓN Los primeros cuadros de enfermedad producidos por micobacterias diferentes a Mycobacterium tuberculosis o M. leprae fueron descritos en la década de los cincuenta, publicándose entonces la primera clasificación en base a sus características de crecimiento in vitro de las que entonces y durante muchos años se denominaron micobacterias atípicas, aunque quizás su nombre más adecuado sea el de micobacterias ambientales (MA). Durante muchos años la descripción de estas enfermedades producidas por MA, denominadas en su conjunto micobacteriosis, era un hecho ocasional y casi anecdótico, la gran mayoría de las veces ligado a situaciones de inmunodeficiencia. Sin embargo, en los últimos 15 años ha pasado a ser una patología relativamente frecuente, sobre todo condicionado a la aparición de la epidemia de SIDA, lo que ha conllevado un incremento paralelo en la investigación y conocimiento de estas MA. EPIDEMIOLOGÍA Y CADENA DE TRANSMISIÓN Las enfermedades producidas por MA no son de declaración obligatoria, por lo que los datos sobre su incidencia o prevalencia sólo pueden considerarse como aproximados y, en muchas ocasiones, lejos de la realidad y estrechamente ligados a las posibilidades de aislamiento e identificación de los laboratorios locales. En cualquier caso, siempre se ha aceptado que existe una gran variabilidad geográfica, tanto en la prevalencia de la enfermedad como de las especies responsables de las mismas. En España, las diferentes publicaciones en pacientes sin SIDA, hallan sistemáticamente M. Kansasii como especie más frecuente, con una diferencia significativa sobre M. avium complex, la segunda MA más aislada. En la gran mayoría de los trabajos encuentran como factores de riesgo más frecuentemente asociados a estas enfermedades, el tabaquismo y la existencia de patología pulmonar subyacente, tal como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, silicosis, TB residual y bronquiectasias. En una gran mayoría de los países desarrollados se ha descrito un aumento importante en la incidencia de micobacteriosis por MA en los últimos lustros, íncluso 238

3 en niños, que se ha relacionado con diferentes factores, como el incremento en la prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la mejora de las técnicas de diagnóstico, la naturaleza de los microorganismos, el aumento del reconocimiento clínico de la enfermedad y de su descripción en pacientes inmunocomprometidos (neoplasias, receptores de transplantes y administración de esteroides), y, sobre todo, por el advenimiento de la epidemia del VIH. Aunque es aceptada la variabilidad geográfica de las diferentes especies de MA expresada previamente, no existe ninguna duda de que la enfermedad producida por M. avium complex, es la micobacteriosis sistémica más común en pacientes con SIDA. En cualquier caso, el riesgo está estrechamente relacionado con el grado de inmunodepresión. Las MA están ampliamente distribuidas en el medio ambiente, fundamentalmente en el agua y en la tierra. El reservorio es, en la mayoría de ellas, el agua. En el caso de M. avium complex son los grifos de agua, habiéndose descrito, incluso, epidemias nosocomiales de enfermedad diseminada en pacientes con SIDA por transmisión a través de grifos de hospital. Por su parte, M. kansasii se ha aislado de forma repetida en sistemas de conducción de agua y grifos; y M. xenopi, al necesitar temperaturas superiores a 28º C para su crecimiento, se aísla casi exclusivamente del agua caliente o sus sistemas de conducción, hecho puede producir casos intrahospitalarios. M. marinum tiene su reservorio y se transmite a través del agua salada, pescado fresco, agua embalsada y piscinas (27), mientras que las MA de crecimiento rápido, como M. fortuitum, M. chelonae y M. abscesus, se pueden aislar de la tierra y del agua, aunque la causa más común de enfermedad se produce por transmisión nosocomial. Aunque quedan todavía datos por aclarar sobre la patogénesis de la infección y enfermedad producida por MA, diversos estudios sugieren que la transmisión personapersona es rara, produciéndose la mayoría de los casos a partir de MA distribuidas en el medio ambiente. El mecanismo de transmisión más aceptado es el de la aerosolización de microorganismos en la afección respiratoria y su ingestión por vía digestiva en el caso de la linfadenitis en niños y en las formas diseminadas en pacientes con SIDA (colonización del tracto digestivo). En pacientes con infecciones de partes blandas se ha descrito la inoculación directa de microorganismos a partir del agua y otros materiales. Se desconoce aún si existe un periodo de latencia tras la infección, pero las formas clínicas de presentación más habitualmente descritas siempre han sido la pulmonar, linfadenitis, abscesos de piel y partes blandas; y osteomielitis, siendo los agentes más frecuentemente involucrados M. avium complex, M. intracellurare, M. kansasii, M. marinum, M. fortuitum, M. chelonae y M. scrofulaceum. La patogénesis de la infección por M. avium complex aún no está aclarada. Mientras en M. tuberculosis la enfermedad se puede producir por reactivación endógena o por progresión primaria tras una infección exógena dependiendo en gran parte del grado de inmunodeficiencia, en el caso de M. avium complex se cree que la enfermedad diseminada se produce, generalmente, por progresión de la infección primaria. 239

4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. CRITERIOS, DIAGNÓSTICOS La afectación pulmonar crónica, de presentación variable e inespecífica, es la manifestación clínica localizada más frecuente. El germen más frecuentemente implicado es M. avium, seguido de M. kansasii, aunque como ya se ha expresado, en pacientes sin SIDA puede predominar M. kansasii u otras MA dependiendo de la variabilidad geográfica. A menudo existe patología pulmonar subyacente enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumoconiosis, TB activa o residual, fibrosis quística, tabaquismo, bronquiectasias, hecho que hace difícil la interpretación de los síntomas. En los niños esta no es la forma más frecuente de presentación, al contrario, puede ser considerada como una rareza, y casi siempre asociada a situaciones de inmunodeficiencia (leucemias, SIDA, etc.) o con enferemdades pulmonares crónicas como la fibrosis quística. Los hallazgos radiológicos son también inespecíficos, prácticamente iguales que en la tuberculosis. En ocasiones, ante un cuadro clínico-radiográfico sugestivo de TB y ante una baciloscopia positiva se diagnostica al enfermo de TB y se instaura tratamiento antituberculoso, siendo una sorpresa la peor respuesta a la terapeútica y, sobre todo, el informe del cultivo que evidencia el crecimiento de una MA que condicionará un cambio adecuado en el tratamiento. En cuanto a las pruebas de intradermorreación, existe una gran variedad de reacciones cruzadas entre los antígenos de las distintas especies, por lo que la interpretación de estos resultados va a depender de la variabilidad geográfica de las diferentes MA. El hecho de ser microorganismos ampliamente distribuidos en la naturaleza había sugerido la posibilidad de contaminación o de infecciones transitorias, sobre todo en pacientes con patología pulmonar subyacente y en cuyas muestras de esputo se aislaban muy pocos microorganismos. A este cuadro se le denominaba colonización, caracterizado por mínimos infiltrados pulmonares, estables, no cavitados y con aislamiento esporádico de estas MA en el esputo. Estudios más recientes han intentado demostrar que este término de colonización, en sentido estricto, es bastante raro, y así es considerado por la American Thoracic Society en sus recientes recomendaciones sobre los criterios que se deben exigir para el diagnóstico de enfermedad por estas MA. Sin embargo, este rechazo al concepto de colonización es, en ocasiones, difícil de admitir, sobre todo en enfermos inmunocompetentes o portadores de lesiones crónicas como bronquiectasias o fibrosis quística. Es difícil aceptar la enfermedad por MA (condicionaría un tratamiento) en sujetos sanos o con lesiones bronquiales o pulmonares previas que, aunque no presentan síntomas ni signos de enfermedad, evidencian cultivos de esputo repetidamente positivos para alguna MA, sobre todo si esta corresponde a especies no patógenas como M. gordonae. Probablemente este concepto de colonización debe ser más discutido en el futuro, sobre todo en los pacientes inmunocompetentes. 240

5 Para el diagnóstico de enfermedad pulmonar producida por MA, se recomienda utilizar los criterios recientemente revisados por la American Thoracic Society basados en los siguientes datos clínicos, radiológicos y bacteriológicos: 1. Clínicos: a) Síntomas y signos compatibles (tos, fiebre, perdida de peso, hemoptisis, disnea) con deterioro del estado clínico. b) Exclusión de otras enfermedades o tratamientos de otras patologías que pudieran producir un deterioro clínico. 2. Radiológicos: En radiología simple de tórax: a) Infiltrados con o sin nódulos. b) Cavitación. c) Nódulos únicos o multiples. En tomografía computarizada de alta resolución del tórax: a) Multiples nódulos de pequeño tamaño b) Bronquiectasias multifocales con o sin pequeños nódulos pulmonares. 3. Bacteriológicos. Siempre que se cumpla uno o más de los siguientes apartados: a) Siempre que se puedan obtener, al menos, 3 muestras de esputo o lavado broncoalveolar (LBA) en un año: 3 cultivos positivos con baciloscopias negativas, ó 2 cultivos positivos y una baciloscopia positiva. b) Ante la incapacidad de obtener esputos, un LBA: Con cultivo positivo (2+, 3+, 4+), ó Cultivo positivo con una baciloscopia positiva (2+, 3+, 4+). c) Biopsia: Cualquier crecimiento en los cultivos de muestras obtenidas a partir de biopsias broncopulmonares. Granulomas y/o visión de bacilos ácido-alcohol resistentes en una biopsia pulmonar con uno o más cultivos positivos de esputo o LBA. Cualquier crecimiento obtenido de muestras extrapulmonares estériles. En pacientes inmunodeprimidos se aceptan los mismos criterios, con la excepción de que se considera diagnóstico un cultivo positivo con un crecimiento de 1+ o más. Otro cuadro clínico frecuente producido por MA es la linfadenitis periférica, presentándose más frecuentemente en niños de 1-5 años de edad, grupo etáreo en el que esta presentación clínica es la más frecuente con diferencia (80-85% de las micobacteriosis). Afecta sobre todo adenopatías de cabeza y cuello, aunque puede estar implicado cualquier territorio. El diagnóstico diferencial más importante es con la linfadenitis producida por M. tuberculosis. En el 80% de las linfadenitis por MA se aísla M. 241

6 avium complex. En Australia y Estados Unidos le sigue en frecuencia M. scrofulaceum, mientras que en el Norte de Europa le sigue M. Malmoense. En niños, sólo en el 10% de las linfadenitis periféricas producidas por micobacterias se aísla M. tuberculosis, aislándose en el resto M. avium y M. scrofulaceum. Sin embargo, en el 90% de los adultos con este cuadro clínico se aísla M. tuberculosis. El conocimiento de estas diferencias epidemiológicas entre adultos y niños es muy importante, ya que la gran mayoría de las MA que producen linfadenitis en niños son muy resistentes a los fármacos antituberculosos y, al ser una enfermedad localizada, estará indicada la excisión quirúrgica. Por el contrario, en los adultos y en los niños en los que se aísla M. tuberculosis esta cirugía estará contraindicada y siempre se dará preferencia al tratamiento médico. Además, estos datos realtan aún más la importancia de cultivar las muestras obtenidas por biopsia o aspiración con aguja fina (única forma de obtener un diagnóstico de certeza) y no sólo enviar estos especímenes al laboratorio de Anatomía Patológica. Por su parte, las especies de MA que producen más frecuentemente infecciones de la piel, tejidos blandos y hueso son M. fortuitum, M. abscesus, M. marinum y M. ulcerans. Generalmente, se producen tras lesiones traumáticas, aunque también se han descrito infecciones nosocomiales en catéteres intravenosos o intraperitoneales, cirugía de mamoplastia o by-pass cardiaco. M. marinum produce el llamado granuloma de piscina, caracterizado por lesiones solitarias en forma de pápula en una extremidad (rodilla, hombros, dorso de manos o pies). Además, hay que destacar la forma diseminada en estas enfermedades producidas por MA. Aquí existen dos posibles presentaciones. La primera de ellas afecta a pacientes sin SIDA pero que son inmunodeprimidos (neoplasias, transplantados, tratamiento prolongado con esteroides, etc.), siendo los gérmenes aislados con más frecuencia M. avium complex y M. kansasii. M. avium complex produce un cuadro de fiebre alta de origen desconocido, mientras que las otras especies de MA producen nódulos y abscesos subcutáneos que drenan espontáneamente. La mortalidad está relacionada directamente con el tipo y la gravedad de la enfermedad subyacente. La segunda forma de presentación afecta a pacientes con SIDA gravemente inmunodeprimidos (CD4 <50), donde de nuevo el germen más comunmente implicado es M. avium complex, que produce también una afectación diseminada con un cuadro de fiebre alta, sudoración nocturna, pérdida de peso, dolores abdominales y diarreas. Sin embargo, no hay que olvidar que M. kansasii puede ser también una causa frecuente de enfermedad. El diagnóstico, con frecuencia, se obtiene a partir de una muestra de sangre mediante hemocultivo (sensibilidad cercana al 90%), lo que hace necesario cultivar estas muestras. 242

7 MÉTODOS DE CULTIVO, IDENTIFICACIÓN Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Son necesarias al menos tres muestras de esputo, que se deben incubar en uno o más medios sólidos y un medio líquido. Para muestras de sangre se puede utilizar un medio sencillo con el caldo BACTEC 13 A o el medio de lisis centrifugación con 7H10 ó 7H11. Hay dos medios sólidos disponibles: medio base de huevo patata (agar Lowenstein-Jensen) y medio base de agar libre (agar Middlebrook 7H10 ó 7H11). Es importante la cuantificación del crecimiento (generalmente de 0 a 4+) para estimar la significación clínica y la respuesta al tratamiento. El medio de Middlebrook 7H10 ó 7H11 es el medio sólido de elección debido a la facilidad para la recuperación y cuantificación de M. avium complex. El medio de Lowenstein-Jensen, aunque es excelente para la recuperación de M. tuberculosis, en general es inferior al agar Middlebrook tanto para M. tuberculosis como para M. avium complex. La mayoría de las micobacterias de crecimiento lento son detectables en los medios sólidos en 2-4 semanas, mientras que en el sistema radiométrico BACTEC lo son en 1-2 semanas. La identificación tradicional de las MA se basaba en una serie de características en una batería de reacciones bioquímicas. La prueba de la niacina era la más útil para diferenciar las MA (niacina negativa) de M. tuberculosis (niacina positiva). Runyon describió la primera clasificación de las MA basándose en las características de crecimiento y los pigmentos que producían. Una clasificación más actual se basa en las enfermedades que producen (Tabla 1). Las reacciones bioquímicas tradicionales son extremadamente lentas, por lo que la mayoría de los laboratorios utilizan otros métodos para la identificación de las distintas especies. En cuanto a las pruebas de sensibilidad antimicrobiana, existen algunas recomendaciones acerca de cuando, como y a que especies de MA se le deben realizar. Estas recomendaciones serán diferentes según las especies de MA. Para M. avium complex, es un tema controvertido el cuando y como se deben realizar estas pruebas de sensibilidad, ya que las cepas de M. avium complex son casi siempre resistentes a dosis bajas de isoniacida (H), rifampicina (R), estreptomicina (S) y etambutol (E), usadas habitualmente para los test de susceptibilidad de M. tuberculosis. Por ello, no se recomiendan las pruebas de sensibilidad a los antituberculosos habituales para M. avium complex. Su única indicación sería en muestras de pacientes que han recibido tratamiento previo o profilaxis con un macrólido. En el caso de M. kansasii, aunque inicialmente es sensible a R, se ha descrito el desarrollo de resistencia adquirida, por lo que se deben realizar pruebas de sensibilidad in vitro en todos los casos de recaídas y fracasos del tratamiento. Más controvertido es si se deben realizar estas pruebas de sensibilidad al inicio del tratamiento, por el distinto comportamiento in vitro (frecuentes resitencias) e in vivo de los fármacos (eficaces si se dan asociados). Es por ello que, al menos en pacientes inmunocompetentes, estas pruebas de sensibilidad pueden confundir y asustar más que ayudar. Además, en los cultivos con resistencia a R se 243

8 debe probar la sensibilidad a los nuevos macrólidos, quinolonas y aminoglucósidos. Para otras micobacterias de crecimiento lento, las pruebas de sensibilidad deben incluir macrólidos (claritromicina, azitromizina), quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino), R, E y H, pudiendo ser de utilidad alguno de estos fármacos en casos concretos y sabiendo interpretar los resultados. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR MA La elección del tratamiento varía en función de tres factores fundamentales, la forma de presentación clínica, la especie de micobacteria responsable y el estado inmunitario del enfermo. La resistencia in vitro a la mayoría de los fármacos antituberculosos de primera línea es una de las características más llamativas de las MA y el hecho que justificó, hasta hace poco tiempo, la necesidad de tratamientos agresivos con asociaciones de hasta cinco y seis fármacos durante largos períodos de tiempo, así como la exéresis quirúrgica en casos de afección pulmonar localizada. A pesar de los avances actuales en el tema, el tratamiento actual de las enfermedades producidas por MA es lo suficientemente complejo para que deba realizarse en centros especializados y por personal experto. El avance más importante en la terapéutica de estas enfermedades se dio a principios de la presente década, con la introducción de los nuevos macrólidos. Distintos ensayos clínicos han demostrado la eficacia clínica y microbiológica de la claritromicina, tanto administrada en monoterapia como asociada a otros fármacos. La rifabutina, un derivado semisintetico de la rifamicina S, también se ha constituido en una pieza básica para este tratamiento, al demostrarse que es más activa in vitro que la rifampicina. De todo estos datos, se deduce que los macrólidos son actualmente la pieza fundamental en el tratamiento de la enfermedad producida por M. avium complex. Este tratamiento se basa en la asociación de tres fármacos como mínimo: 1) claritromicina (500 mg/2 veces día) o azitromicina (250mg/día ó 500 mg 3 veces/semana), 2) rifabutina (300 mg/día) o R (600 mg/día); y 3) E (25 mg/kg día, dos meses, seguido de 15 mg/kg por día). Para pacientes de baja masa corporal o bien de edad avanzada (>70 años) es mejor tolerado la claritromicina, a dosis de 250 mg/12 horas, o la azitromicina con 250 mg/3 veces semana. Otros fármacos a usar potencialmente serían las quinolonas, rifabutina, clofazimina, amikacina y S. Las últimas recomendaciones sugieren que la R no se puede utilizar con los inhibidores de las proteasas fármacos base en la terapéutica de los infectados por VIH y sólo la rifabutina a dosis modificada puede utilizarse. Es un tema controvertido cuando se debe tratar a los pacientes inmunocompetenes afectos de estas micobacteriosis. La heterogeneidad de las formas clínicas, la estabilidad de la enfermedad, la edad del paciente, los efectos secundarios, la tolerancia y la larga duración del tratamiento antibiótico, hacen que se deba realizar una valoración cuidadosa antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento. En este contexto, la 244

9 aparición de los nuevos macrólidos también ha supuesto un cambio radical en el planteamiento de la enfermedad pulmonar por M. avium complex en pacientes inmunocompetentes, con una tendencia actual a iniciar tratamiento con resultados óptimos. El tratamiento se basa en la asociación de al menos tres fármacos: claritromicina o azitromicina, rifabutina o R y E. El tiempo óptimo de tratamiento no está establecido, pero en general se acepta hasta 12 meses después de la negativización de los cultivos. Se suele observar una mejoria clínica a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento, ya que, en caso contrario, se debe sospechar una resistencia o mala tolerancia. M. kansasii es la segunda causa de enfermedad pulmonar por MA, siendo esta su manifestación clínica más frecuente. Aunque es un patógeno menos virulento que M. tuberculosis, es la MA que produce el cuadro clínico y radiológico más parecido a la TB. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad pulmonar u otra enfermedad de base, afectando predominantemen a varones adultos. Los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro pueden ser engañosos y generar confusión, sobre todo a la H. Las pruebas de sensibilidad de la R, el agente más efectivo contra M. kansasii aportan más confianza y pueden ser de más ayuda. En los casos de cultivos con resistencia a R se puede probar la sensibilidad a los nuevos macrólidos, quinolonas, amikacina, etambutol y sulfonamida, aunque, tal como se ha expuesto, la información que se obtenga debe ser convenientemente valorada. Basta con un tratamiento de 9 meses con R y E para pacientes inmunocompetentes, debiendo prolongarse hasta los meses en los pacientes con defensas comprometidas tratamientos con esteroides, grave desnutrición, bronquiectasias generalizadas, etc. La claritromicina tiene una actividad excelente in vitro contra M. kansasii, y se debe considerar en caso de intolerancia a cualquiera de los fármacos previamente expuestos. Respecto a las MA de crecimiento rápido, la mayoría de los casos clínicos son esporádicos y adquiridos en la comunidad, aunque también están descritas epidemias nosocomiales y la asociación con infecciones de heridas quirúrgicas (mamoplastia y cardíaca). La mayoría de las infecciones clínicas (>90%) se deben a 3 especies: M. fortuitum, M. abscesus, y M.chelonae. Estas especies son resistentes a todos los fármacos antituberculosos, aunque son sensibles a una serie de antibióticos tradicionales. No existen ensayos clínicos comparando distintos regímenes terapéuticos, pero debido a la variabilidad de la sensibilidad entre las distintas especies y subgrupos, es necesario realizar pruebas de sensibilidad in vitro incluyendo la gran mayoría de los antibióticos tradicionales a todas las muestras significativas para seleccionar un tratamiento correcto. Este variará según la forma de presentación. La infección cutánea suele ser secundaria a un trauma o una infección quirúrgica, resolviéndose muchas de ellas espontáneamente o tras desbridamiento quirúrgico. Para infecciones importantes provocadas por M. fortuitum y M. abscesus se recomienda tratamiento intravenoso con amikacina (10-15 mg/kg, dividido en 2 dosis) y cefoxitina durante un mínimo de dos semanas. El imipenem es una alternativa razonable a cefoxitina si los cultivos de M. smegmatis y M. chelonae son resistentes a este fármaco. En infecciones graves se 245

10 recomienda un mínimo de 4 meses de tratamiento y para las infecciones óseas 6 meses. En el caso de infecciones pulmonares provocadas por estas MA de crecimiento rápido, M. abscessus es responsable del 85% de los aislamientos, aunque en pacientes con alteraciones gastroesofágicas M. abscessus y M. fortuitum se aíslan con la misma frecuencia. En el tratamiento de estas dos MA también son esenciales las pruebas de sensibilidad, siendo suficiente con 6-12 meses de tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento de este grupo de enfermedades varía enormemente dependiendo de la MA que produce el cuadro clínico y de su sensibilidad antimicrobiana, existiendo aún muchas lagunas sobre cuando, como y durante cuanto tiempo tratar. Lo que sí es evidente es que debe ser realizado en centros especializados y por personal experto. En los niños no varía la orientación terapéutica, recomendaándose los mismos fármacos que en los adulttos, sólo que ajustando las dosis. Sin embargo, como la forma más frecuente de presentación en el niño es la adenopatía periférica, y las especies micobacterianas más frecuentmente implicadas son M. avium y M. scrofulaceum (ambos con una resistencia total a la práctica totalidad de los fármacos antituberculosos), en ambos casos se aconseja la cirugía de la zona. En los casos en los que la enfermedad afecta a órganos internos el tratamiento debe ser farmacológico, basándose en las recomendaciones previamente expuestas. BIBLIOGRAFÍA 1. Timpe A, Runyon EH. The relationship of atypical acid-fast bacteria to human disease. A preliminary report. J. Lab. Clin. Med. 1954; 44: Ruiz Manzano J, Manterola JM, Ausina V, Sauret J. Nomenclatura y clasificación de las micobacterias. Arch Bronconeumol 1998; 34: O Brien, RJ, LJ Geiter and DE Snider. The epidemiology of nontuberculous mycobacterial diseases in the United States. Result from a national survey. Am. Rev. Respir. Dis : Wolinsky E. Mycobacterial diseases other than tuberculosis. Clin Infect.Dis (1): Audrey L, French MD, Debra A, Benator MD and Fred M. Gordin, MD. Nontuberculous Mycobacterial infections. Med. Clin. North. Am : Caminero JA, Medina MV, Rodríguez de Castro F, Cabrera P. Tuberculosis y otras micobacteriosis. En: Caminero JA, Fernández Fau L; Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Capitulo 83; Pag Editores Médicos SA, Madrid American Thoracic Society. Diagnosis and Treatment of Disease Caused by Nontuberculous Micobacteria. Am. Rev. Respir. Dis : S1-S

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12 TABLA 1. Clasificación de las Micobacterias ambientales aisladas en humanos Enfermedad Especie común Geografía Morfología Inusuales Pulmonar M. avium complex M. kansasii M. abcessus M. xenopi Todo el mundo USA, Europa Todo el mundo, pero mayoría USA Europa, Canadá Lento crecimiento no pigmentada Pigmentada Crecimiento rápido, No pigmentada M. simiae M. szulgai M. fortuitum M. celatum M. asiaticum M. shimodii M. haemophiñum M. smegmatis M. malmoense Norte de Europa, Inglaterra Lento crecimiento pigmentada Linfadenitis M. avium complex M. scrofulaceum Todo el mundo Todo el mundo Lento crecimiento no pigmentada Por lo general no pigmentada M. fortuitum M. chelonae M. abscessus M. kansasii M. haemophilum M. malmoense Norte de Europa, Inglaterra Pigmentada Cutánea M. marinum M. fortuitum M. chelonae Todo el mundo Todo el mundo, aunque mayoría USA USA Lento crecimiento Fotocromogena, bajas temperaturas Rápido crecimiento, no pigmentada M. avium complex M. kansasii M. nonchromogenicu M. smegmatis M. haemophilum M. abscessus Australia, trópicos Crecimiento rápido M. ulcerans África, Asia Crecimiento lento, pigmentada Diseminada M. avium complex M. kansasii M. chelonae M. haemophilum Todo el mundo USA USA USA, Australia Cultivos de VIH pigmentadas Fotocromógena No pigmentada No pigmentada, requiere hemina, bajas temperaturas y CO2 M. abscessus M. xenopi M. malmoense M. genavense M. simiae M. conspicuum M. marinum M. fortuiyum 248

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