Nº 12. VOL. 1 JULIO Lesiones Hepáticas. Gada Hosauri, especialista en Cirugía General. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Transcripción

1 Lesiones Hepáticas Benignas Sesión Clínica Gada Hosauri, especialista en Cirugía General. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

2 Lesiones hepáticas benignas sólidas Tumores epiteliales Mesenquimales Hepatocelular Conductos biliares Vascular Adiposo Muscular Adenoma hepático Hiperplasia nodular focal Hiperplasia nodular regenerativa Adenoma Hemangioma Lipoma Leiomioma Cistoadenoma Hemangioendotelioma

3 Lesiones quísticas Quistes verdaderos Parasitarios Quistes falsos Congénitos Adquiridos Quistes hidatídicos Abscesos hepáticos Hematoma o bilioma postraumático Quistes simples Enfermedad poliquística hepática Neoplásicos 1 arios Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma Neoplásicos 2 arios Metástasis de neoplasias mucinosas Degeneración quística de metástasis

4 Adenoma hepático Lesión L bien circunscrita i de aspecto liso con prominentes vasos sanguíneos en su superficie y áreas de necrosis y hemorragia en su interior 0,1/ habitantes Mujeres años Lesiones solitarias en 70 80% Etiología: Anticonceptivos orales (3 4/ habitantes) Andrógenos y anabolizantes esteroideos Enfermedades almacenamiento de glucógeno DM

5 Clínica: Incidental Grandes (>5 cm): Dolor epigástrico HCD o sensación de plenitud Masa abdominal palpable Ictericia Sangrado (20 40%) Transformación maligna (10%)

6 Diagnóstico: g Test función hepática: FA y GGT AFP normal Ecografía (doppler) TC: captación periférica de contraste en fase arterial con extensión centrípeta en fase portal TC Tc 99m: no captación RMN Angiografía NO biopsias

7

8 Tratamiento: Suspender anticonceptivos Lesiones <5cm TC + AFP en 6 meses No resolución o crecimiento: Cirugía Lesiones >5cm o sintomáticas: Cirugía Adenoma roto (mortalidad >20% y de la cirugía urgente 5 8%): Estabilizar al paciente Embolización selectiva Resección electiva

9 Hiperplasia nodular focal (HNF) Lesión bien circunscrita, no encapsulada con escara central estrellada que contiene una arteria inapropiadamente larga en su interior con múltiples ramascon extensión periférica Lesión hepática benigna más frecuente de origen no vasular (86% de los tumores benignos no hemangiomatosos) Mujeres años Solitarias 80 95% Menores de 5 cm

10 Etiología: No relación con anticonceptivos orales Malformación arterial congénita nódulos regeneración Clínica: Incidental Raramente sangrado, necrosis o infarto No se ha descrito transformación maligna

11 Diagnóstico: Test función hepática y AFP normal Ecografía (doppler) TC: hiperdensa en fase arterial con escara hipodensa, e isodensa en fase portal con escara central hiperdensa TC Tc99m: T99 captación RMN (S70% y E 98%) Arteriografía: imagen de rueda Biopsia: dudas en diagnóstico

12

13 Tratamiento: Ninguno Seguimiento a los 3 y 6 meses no siendo necesario continuar Cirugía en caso de síntomas o diagnóstico dudoso

14 Hemangioma hepático Lesión de aspecto quístico y coloración oscura, bien circunscrita it y rodeada d de una fina cápsula Lesión hepática benigna más frecuente (incidencia 7%) Mujeres años Múltiples 40% Asociados a hemangiomas en otras localizaciones Mayores 5cm: hemangiomas gigantes (calcificaciones)

15 Etiología: Congénita Influencia hormonal? Clínica: Incidental Síntomas (>5cm) Dolor abdominal (agudo (g en caso de trombosis o hemorragia) Masa palpable Hemobilia Otros: Fallo cardíaco alto flujo, síndrome de Kasabach Merritt, polimialgia reumática resistente a corticoides Raramenteaumentandetamaño aumentan tamaño, se rompen o malignizan

16 Diagnóstico: Test función hepática y AFP normal Ecografía: TC: Lesión homogénea, hiperecogénica y bien delimitada Diagnóstica en 80% de lesiones <6cm Captación periférica nodular de contraste en fase arterial precoz y relleno progresivo de la misma en fase tardía RMN: Lesión homogénea bien circunscrita e hiperintensa en T2 S 90% y E 99% Angiografía No biopsias

17

18 Tratamiento: Asintomáticos: observación (estrecha en los >5cm y subcapsulares) Síntomas o imposibilidad de descartar lesión maligna: enucleación o resección Otras opciones de tratamiento: Embolización arterial RT INF α2a

19 Quistes simples Lesión quística con contenido claro que no se comunica con el árbol biliar intrahepático Lesiónquística másfrecuente (>5% población) Mujeres (sintomáticos, gigantes o complicados) Solitarios 50%

20 Etiología: Congénitos Clínica: Asintomáticos (80 95%) Dolor abdominal, plenitud Complicaciones: hemorragia, infección, torsión, ruptura, obstrucción biliar, atrofia parénquima hepático No transformación maligna

21 Diagnóstico: Ecografía: Quiste unilocular anecoico de paredes imperceptibles y con sombra posterior TC: Lesión quística sin captación de contraste ni septos RMN Examen histológico o aspiración del contenido: no necesaria

22

23 Tratamiento: Asintomáticos 4cm seguimiento ecográfico a 3 meses y 6 12 meses Síntomas o crecimiento hacen pensar posibilidad de cistoadenoma o cistoadenocarcinoma Síntomas: Aspiración del contenido (alto % fracasos y rápida recidiva) Aspiración del contenido e inyección de agentes esclerosantes (recidiva 5 10%) Cistoyeyunostomía, destachamiento, resección Laparoscopia (recidiva 0 14% y morbilidad 0 15%)

24 Enfermedad poliquística hepática Múltiples quistes hepáticos que afectan de forma difusa Prevalencia 0,01 0,13% Etiología: Enfermedad hereditaria (AD) Asociada o no a poliquistosis renal

25 Clínica: Asintomáticos Síntomas: Hepatomegalia y efecto masa (edemas en MMII, sd. Budd Chiari, ictericia, HTP) Infección quistes Fallo hepático Diagnóstico: TC: clasificación en función del número, tamaño, localización de los quistes y del parénquima hepático respetado entre ellos

26

27 Tratamiento: Asintomáticos: observación Sintomáticos: reducir el tamaño de los quistes sin afectar a la función hepática Formas leves: Aspiración y esclerosis (recidiva 25 50%): no candidatos a otro tratamiento Destechamiento vía abierta o laparoscópica (recidiva 10 15%) Formas severas: Destechamiento y resección: mayor morbilidad pero menor recidiva y mayor duración de alivio sintomático Trasplante hepático

28 Cistoadenoma Lesión quística de paredes irregulares y contenido mucinoso <5% lesiones quísticas hepáticas Mujeres años Clínica: Incidental Síntomas durante años antes del diagnóstico: dolor abdominal, anorexia, masa palpable Transformación maligna (15%)

29 Diagnóstico: g Ecografía/TC/RMN: Lesión complejas, paredes irregulares con nodularidad o proyecciones, multilocular o septadas, contenido mucinoso de alta densidad Biopsia y aspiración del contenido: no útil en distinguir lesión benigna de maligna Imprescindible estudio histológico para el diagnóstico definitivo

30

31 Tratamiento: Quirúrgico con resección completa lesión Enucleación: lesiones superficiales sin evidencia de malignidad Resección hepática: lesiones más profundas, con comunicación ió con vía biliar o con sospecha de malignidad id d

32 Quistes hidatídicos Quiste unilocular o complejo de pared gruesa y frecuentemente calcificada, con quistes hijos en su interior Etiología: Echinococcus granulosus y multilocularis Humano huésped accidental Hígado principal i lórgano afectado (55 80%) Clínica: Asintomáticos (crecimiento lento) Síntomas inespecíficos: dolor, masa, infección, ictericia, compresión vena cava o HTP, ruptura hacia cavidad abdominal (abdomen agudo y shock anafiláctico)

33 Diagnóstico: g Sospecha clínica y epidemiología Test laboratorio: 33% elevación moderada de FA y GGT ELISA, inmunoelectroforesis, Western blot Pruebas imagen: Ecografía (E 90%): Clasificación basada en el estado funcional del parásito TC y RMN: Información adicional para planificar la cirugía CPRE: Relación del quiste con la vía biliar

34

35 Tratamiento: Médico: albendazol + praziquantel (70% de fracasos) PAIR (Percutaneous Aspiration, Injection and Reaspiration): ) Indicaciones: contraindicación, rechazo o recidiva tras la cirugía Contraindicaciones: quistes no accesibles o en localización l de riesgo, comunicación vía biliar Complicaciones: infección, fuga, g, fístula biliar

36 Cirugía: Profilaxis: i Albendazol l 1 4 días antes. (No en postperatorio de rutina) Cirugía conservadora: Quistes localización periférica Aspiración contenido, inyección de agentes escolicidas, destechamiento y eliminación de debris, parche omental Cirugía radical: Pericistectomía Resección hepática Trasplante hepático Laparoscopia

37 Abscesos hepáticos Víscera más frecuente para la localización de abscesos 2,3/ hab/año Varones Lóbulo hepático derecho Factores riesgo: DM, enfermedad e edadhbp de base, trasplante hepático Mortalidad 2 12% (necesidad dedrenaje drenaje quirúrgico abierto, presencia de malignidad, infección por anaerobios)

38 Patogenia: Infección intraabominal vía portal Infección biliar (40 60% tienen patología litiásica u obstrucción maligna de base) Infección sistémica vía hematógena Microbiología: Polimicrobianos Flora mixta entérica éi y anaerobios Tuberculosis, amebiasis, cándida

39 Clínica: Dolor abdominal y fiebre 50% hepatomegalia o ictericia 25 35% derrame o infiltrado pulmonar derecho Diagnóstico: Test función hepática: FA, BT PAAF con Gram y cultivo para aerobios y anaerobios Hemocultivos (>50% son positivos) Ecografía/TC: colección líquida con edema circundante, en ocasiones gas y multiloculada

40

41 Tratamiento: Antibioterapia vía parenteral: Primera línea: Piperacilina tazobactamili t Cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona) + metronidazol Segunda línea: Fluorquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino) + metronidazol Carbapenem: imipenem, meropenem, ertapenem Tratamiento t 2 4 semanas (4 6 semanas con mala evolución)

42 Drenaje de todos los abscesos (Grado 1B): Percutáneo: Absceso único 5cm: sin catéter Absceso único >5cm: con catéter Quirúrgico: Múltiples Loculados Material denso no drenable Enfermedad subyacente que requiera intervención quirúrgica Mala respuesta al drenaje percutáneo en 7 días CPRE

43 Preguntas Caso clínico 1: Varón de 66 años que debuta con ictericia (BT 15) sin otra sintomatología t al que se realiza:

44 Caso clínico 1 Qué sugieren estas imágenes?: 1. Cistoadenoma 2. Quiste simple 3. Mtát Metástasis ihepática 4. Quiste hidatídico 5. Absceso hepático

45 Caso clínico 1 Qué tratamiento propondríais como primera opción?: 1. Seguimiento por su médico de cabecera 2. Resección hepática 3. Drenaje percutáneo 4. Drenaje percutáneo + inyección agente esclerosante 5. Destechamientovía t laparoscópica

46 Caso clínico 1: Tras la colocación de pig tail se observa tinte bilioso en el drenaje. Y ahora qué?: 1. Dejarlo hasta débito <50cc 2. Usar agente esclerosante (etanol al 95%) 3. Retirar el drenaje y realizar TC de control 4. Realizar CPRE para demostrar comunicación entre quiste y conducto biliar 5. Laparotomía exploradora

47 Caso clínico 1: Disminución de la ictericia progresiva hasta la normalización de BT. TC de control: disminución de tamaño del quiste a 7cm. Quétratamientorecomendaríais?: recomendaríais?: 1. Seguimiento por su médico de cabecera 2. Seguimiento en consultas con TC de control 3. Resección del quiste por fracaso de drenaje 4. Nuevo drenaje percutáneo 5. Nuevo drenaje percutáneo pero con inyección de agente esclerosante

48 Caso clínico 2: Varón de 58 años en seguimiento en nuestras consultas por hallazgo incidental de quiste hepático simple. Último TC control con quiste en LHD de 10x6x8 sin crecimiento con respecto a estudios previos ni datos de complicación Pide cita en nuestras CCEE por dolor en HCD y epigástrico de tipo cólico sin clara relación con comidas de 2 meses de evolución sin otra sintomatología Exploración dolor leve a la palpación en HCD Perfil hepático normal

49 Caso clínico 2 Qué hacemos a continuación?: 1. No precisa más estudio. Que decida su MAP 2. Revisión en consultas en 6 meses 3. Pedimos un TC abdominal 4. Pedimos una ecografía abdominal 5. Le remitimos a la urgencia

50 Caso clínico 2: Ecografía abdominal: No variaciones con respecto al tamaño ni morfología del quiste. Colelitiasis. Vía biliar intra y extrahepática normal Qué hacemos a continuación?: 1. Drenaje percutáneo del quiste 2. Drenaje + inyección de agente esclerosante 3. Revisión en 1 año 4. Resección del quiste 5. Colecistectomía