LA RADIOLOGIA EN LAS INFECCIONES PULMONARES

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1 LA RADIOLOGIA EN LAS INFECCIONES PULMONARES Dra. A. Giménez Sección de Radiología Torácica. Servicio de Radiodiagnóstico. HOSPITAL DE SANT PAU. Las infecciones pulmonares continúan siendo una causa importante de morbimortalidad en los adultos. La neumonía es la sexta causa de mortalidad en los EEUU, produciéndose más de 6 millones de casos al año en pacientes inmunocompetentes. Los agentes causales son múltiples y en constante expansión debido principalmente a la identificación de nuevos patógenos y a la existencia de alteraciones en la respuesta inmune ocasionadas por medicaciones u otras enfermedades. El diagnóstico de neumonía requiere una estricta combinación de factores, que se concretan en: 1) sospecha clínica, 2) técnicas microbiológicas apropiadas, y 3) estudios radiológicos. En la actualidad, la radiología simple de tórax sigue siendo la más importante, barata y accesible técnica radiológica inicial en el manejo de la infección pulmonar, obviando en la mayoría de los casos la necesidad de otras técnicas radiológicas de mayor sensibilidad. Integración clínico-radiológica La radiología simple de tórax y la TC torácica son las dos técnicas de imagen utilizadas en la actualidad en la valoración del paciente con infección pulmonar. Es siempre imprescindible la integración de los hallazgos radiológicos con el estado clínico del paciente, el grado de disnea, la difusión de monóxido de carbono (DLCO), el contaje de células CD4, la presencia de fiebre o leucocitosis, la presencia de tos, si es productiva o no, y la cronicidad de los síntomas. Otros factores clínicos de importancia para la valoración radiológica del paciente incluyen el conocimiento de si el paciente presenta una neumonía adquirida en la comunidad o bien es nosocomial, así como también el estado inmunológico del paciente. Radiología simple de tórax De acuerdo con las directrices de la American Thoracic Society (ATS), cuando existe la sospecha clínica de neumonía en el adulto, debe obtenerse un estudio radiológico simple de tórax en proyecciones posteroanterior (PA) y lateral (si es posible). El papel de la radiología simple será el de screening inicial y monitorización de la respuesta al tratamiento. Otras utilidades de esta técnica radiológica son la valoración de la extensión del proceso, la detección de complicaciones asociadas (cavitación, formación de abscesos, neumotórax, derrame pleural, etc), la valoración de diagnósticos alternativos, y, en ocasiones, guía de procedimientos invasivos. Los hallazgos radiológicos más comúnmente identificados serán la presencia de consolidaciones lobares o segmentarias o bien enfermedad intersticial. Otros hallazgos radiológicos menos frecuentes son la presencia de linfadenopatías mediastínicas, derrame pleural, cavitación e invasión de pared torácica. Deberá siempre tenerse en cuenta la baja especificidad de esta técnica diagnóstica, así como su también baja sensibilidad diagnóstica.

2 Tomografía computerizada La tomografía computerizada (TC) es una técnica sensible, con una excelente resolución espacial, y que aporta un detalle anatómico en muchos casos superponible a la valoración patológica. A diferencia de la radiología simple de tórax, la TC ofrece imágenes axiales, facilitando la valoración del patrón de distribución de los procesos pulmonares. La introducción de la tomografía computerizada de alta resolución (TCAR) ha supuesto la visualización de estructuras a nivel del lóbulo pulmonar secundario, obteniéndose, pues, una sensibilidad aún mayor a la aportada por la TC convencional. La TCAR permite la valoración de signos radiológicos precisos tanto de enfermedad de la vía aérea (nódulos acinares, opacidades en vidrio deslustrado, consolidación, broncograma aéreo, y distribución centrilobular y perilobular) como de la enfermedad intersticial (engrosamientos septales, engrosamientos de pared bronquial, perfusión en mosaico, engrosamiento de manguitos peribroncovasculares, nódulos intersticiales y panalización). La TC torácica, a pesar de no ser una técnica de elección como valoración inicial de los pacientes con infección pulmonar, es una herramienta de gran valor como complemento a aquellos estudios radiográficos no diagnósticos. Radiología de la neumonía en grupos específicos de pacientes Neumonía adquirida en la comunidad La neumonía adquirida en la comunidad constituye un importante problema de salud pública con gran implicación económica debido a su elevada morbimortalidad con un amplio espectro de organismos causales. La radiología simple de tórax puede mostrar la llamada neumonía lobar y su variante conocida como neumonía redonda, esta última más frecuente en niños y causada con gran frecuencia por S. Pneumoniae. En los niños, la tuberculosis pulmonar y las infecciones fúngicas pueden presentarse también como lesiones nodulares. Otras infecciones bacterianas pueden presentarse en forma de opacidades nodulares múltiples, con o sin cavitación, como es el caso de Nocardia, Aspergillus, Legionella, fiebre Q y tuberculosis. La afectación pulmonar en forma de bronconeumonía se produce con mayor frecuencia en las infecciones pulmonares causadas por S aureus y H. Influenzae, observándose en estos casos la presencia de infiltrados parcheados bilaterales. En el caso del M. Pneumoniae y de los virus se observan con gran frecuencia infiltrados difusos intersticiales o alveolo-intersticiales. Neumonía nosocomial La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte relacionada con infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario, constituyendo un problema sanitario de gran envergadura. Su diagnóstico es difícil y basado en la clínica así como en una radiología y microbiología compatible. Los agentes causales son, por lo general, distintos a los de la neumonía adquirida en la comunidad, especialmente bacilos aerobios G- como P. Aeruginosa y Enterobacter spp. Otros organismos causantes son S. Aureus, H. Influenzae,S. Pneumoniae, Legionella, anaerobios y virus.

3 Neumonía en el paciente inmunodeprimido SIDA En pacientes con niveles de CD4 > 200 cels.mm3 se observan infecciones pulmonares similares a las adquiridas por la población normal, en concreto bronquitis y bronconeumonías de origen bacteriano. Cuando los niveles de CD4 son <200 cels.mm3 se producirán infecciones oportunistas como la neumonía por P. Carinii (PCP). Es pues imprescindible para establecer un correcto diagnóstico conocer el nivel inmunológico de estos pacientes. Trasplante de óganos sólidos Los pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos presentan un mayor riesgo de desarrollar infección pulmonar, siendo imprescindible para la correcta valoración radiológica el establecer una estricta correlación con el intervalo de tiempo transcurrido desde la realización del trasplante. El periodo de inmunosupresión más severo es el que comprende los primeros 4 meses tras el trasplante, siendo el trasplante pulmonar el que se asocia a mayor riesgo de infección (50%) por razones inherentes al propio órgano. La neumonitis por citomegalovirus (CMV) es la complicación infecciosa más frecuente. Trasplante de médula ósea El trasplante de médula ósea (TMO) es en la actualidad el tratamiento de elección de numerosas enfermedades hematológicas malignas, así como de enfermedades graves del sistema hematopoyético o inmunológico. El riesgo de infección pulmonar en estos pacientes es elevado (50%). Los gérmenes que con mayor frecuencia se asocian a infección pulmonar son Aspergillus spp., en la fase neutropénica, y el CMV, en el periodo post-trasplante precoz. La aspergilosis angioinvasiva es una infección grave que se da en pacientes con neutropenia severa, siendo el diagnóstico clínico difícil y la mortalidad elevada. El papel de la TC en el diagnóstico de estos pacientes es fundamental, y los hallazgos característicos (nódulos rodeados de un halo de vidrio deslustrado, y áreas de consolidación con base de implantación pleural). Inmunosupresión leve En los pacientes sometidos a formas más leves de inmunosupresión (enfermedades crónicas, diabetes mellitus, desnutrución, alcoholismo, edad avanzada, tratamientos con corticosteroides, EPOC) se desarrolla una forma distinta de aspergilosis pulmonar, la llamada aspergilosis semi-invasiva o crónica necrotizante. El diagnóstico clínico es también difícil en esta entidad. Los hallazgos radiológicos se caracterizan por la presencia de áreas de consolidación segmentarias uni o bilaterales, con o sin cavitación asociada, y múltiples opacidades nodulares. Otra forma de aspergilosis descrita en estos pacientes es la aspergilosis bronquial necrotizante se caracteriza por la presencia de lesiones obstructivas endobronquiales que, en ocasiones pueden plantear el diagnóstico diferencial con el carcinoma broncogénico. Valoración de las infecciones pulmonares mediante técnicas de imagen

4 La radiología simple de tórax es la técnica de elección en la valoración inicial de cualquier paciente con sospecha de infección pulmonar. A pesar de que los hallazgos radiológicos simples en la mayoría de los casos no van a establecer el diagnóstico etiológico contribuirán a reducir el diagnóstico diferencial y sugerirán la realización de otros procedimientos diagnósticos. En la mayor parte de las neumonías adquiridas en la comunidad, la placa simple de tórax es suficiente para el diagnóstico y manejo posterior del paciente. En estos casos, >90% de los procesos son de origen neumocócico, Mycoplasma, o virus. En las neumonías nosocomiales, el patrón radiológico predominante será el de bronconeumonía, con infiltrados alveolares parcheados bilaterales causados por gérmenes G- como Pseudomona o Klebsiella. En estos casos debe de plantearse el diagnóstico diferencial con la neumonía por aspiración, especialmente cuando los infiltrados se localizan en segmentos pulmonares declives. Por el contrario, el manejo de los pacientes inmunodeprimidos es más controvertido y difícil, debido a la diversidad de organismos causales. En estos casos, la TCAR puede ser útil, especialmente en pacientes con sintomatología respiratoria y radiología simple normal. Además, la TCAR ayudará a diferenciar el origen infeccioso o no de los infiltrados pulmonares, a pesar de su valor limitado en establecer un diagnóstico específico. La TCAR también será de ayuda para la realización de otras técnicas diagnósticas invasivas como el lavado broncoalveolar (BAL) o la biopsia transbronquial, estableciendo una guía de imagen de los segmentos pulmonares de mayor rentabilidad diagnóstica. Franquet T. Eur Respir J 2001;18:1-13

5 Bibliografía recomendada 1. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms. Eur Respir J 2001; 18: Niederman MS, McCoombs JS, Unger AN, Kumar A, Popovian R. The cost of treating community acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: Shah RM, Kji AV, Ostrum BJ, Friedman AC. Interpretation of chest radiographs in AIDS patients: usefulness of CD4 lymphocyte counts. Radiographics 1997; 17: Franquet T, Müller NL, Giménez A, Domingo P, Plaza V, Bordes R. Semiinvasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: radiologic and pathologic findings in nine patients. AJR 2000; 174:

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