NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

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1 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Ana Novo Rodríguez, Cristina Ulloa Seijas y Natalia Fernández Suárez. Las infecciones respiratorias son el principal motivo de consulta por patología infecciosa en Atención Primaria. La elevada incidencia y potencial gravedad originan gran consumo de recursos. La incidencia de NAC presenta variaciones según la edad, afectando más frecuentemente a niños entre 1 y 5 años. DEFINICIÓN La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar. Se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados en la radiografía de tórax. Los niños pequeños pueden debutar con vómitos o dolor abdominal. Para sser considerado NAC los pacientes han de ser inmunocompetentes y no hospitalizados en los últimos 7 días. FACTORES DE RIESGO Prematuridad o bajo peso al nacimiento ( 2,500 g). Infecciones recientes del tracto respiratorio superior. Exposición al humo del tabaco. No recibir lactancia materna durante al menos los 4 primeros meses. Malnutrición. Asistencia a guardería. Bajo nivel socioeconómico. Antecedentes de sibilancias. Antecedentes de otitis media. Patología de base: cardiopatía, neumopatía, inmunosupresión. ETIOLOGÍA Entre el 20-62% son neumonías víricas producidas por: virus respiratorio sincitial (VSR), Influenza, Parainfluenza, Adenovirus o Enterovirus (Coxackie y ECHO). El 14-53% son meumonías bacterianas producidas por: S. pneumniae, C. pneumoniae, S. aureus o Haemophilus influenzae.

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo CLINICA El paciente puede presentar cualquiera de los siguientes síntomas generales: fiebre, dolor torácico, dolor abdominal, cefalea o vómitos. También pueden aparecer síntomas respiratorios como taquipnea, tos o disnea. Tabla 1: Formas de presentación. Neumonía típica S.Pneumoniae, H. Influenza b Comienzo súbito Fiebre > 38.5ºC Tos productiva Escalofrios, dolor costal, abdominal, Auscultación de condensación focal (hipoventilación, soplo tubárico, crepitantes) Neumonía atípica Virus, Myoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Comienzo gradual Sin fiebre o febrícula Tos seca Cefalea, mialgias, artralgias Sin focalidad en la auscultación (a veces sibilancias) DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La taquipnea y el distrés respiratorio son los mejores indicadores de la posibilidad de padecer una neumonía. La severidad de la taquipnea está además relacionada con la gravedad del proceso. En niños con fiebre, la ausencia de taquipnea descarta la neumonía con una probabilidad del 97,4% en menores de 2 años, y del 84,7% en menores de 5 años de edad. Diagnóstico radiológico Aunque la radiografía de tórax sirve para establecer el diagnóstico certero, su realización no es obligatoria en todos los casos, así, por ejemplo, podría obviarse en niños con fiebre sin taquipnea. Como pauta general, los datos clínicos que hacen recomendable el examen radiológico en niños con sospecha de NAC son los siguientes: - Dudas en el diagnóstico. - Afectación general grave o sospecha de complicaciones (Tabla 2). - Episodios previos de neumonías. - Neumonía prolongada y escasa respuesta al tratamiento. - Interés para estudios epidemiológicos.

3 Tabla 2. Signos de gravedad Dificultad respiratoria (taquipnea) Menor de 2 meses: >60 rpm 2-11 meses: >50 rpm 1-4 años: >40 rpm Tiraje subcostal Fiebre mayor a 38ºC axilar o 38.5ºC rectal Somnoliencia Convulsiones Sibilancias respiratorias o estridor Otras pruebas complementarias Deberá incluirse la pulsioximetría entre las determinaciones iniciales, sobre todo en niños con estado general afectado o dificultad respiratoria, ya que aumenta la sensibilidad para detectar la presencia de neumonía y ayuda a valorar su gravedad. Mantoux. Se debe realizar ante una neumonía de evolución tórpida cuando exista sospecha clínica o epidemiológica y para ello derivaremos a su pediatra. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA Edad menor de 6 meses. Afectación del estado general. Distrés respiratorio, taquipnea importante o hipoxemia/cianosis (Sat O2 92%). Vómitos y deshidratación que dificulten el tratamiento por vía oral. Patología de base: neumopatía, cardiopatía, inmunodepresión Falta de respuesta a las 48-72h de tratamiento ambulatorio. Dudas sobre el cumplimiento terapéutico, problema social o incapacidad de los padres/cuidadores para controlar la enfermedad. Necesidad de identificación bacteriológica o antibiograma. TRATAMIENTO Medidas generales - Tratamiento sintomático de la fiebre y dolor, ofrecer líquidos y no forzar la alimentación sólida. - No se recomiendan antitusígenos, mucolíticos, ni expectorantes de forma rutinaria.

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo - No se recomiendan las maniobras de fisioterapia respiratoria. - Se recomienda dar por escrito las pautas a seguir. Tratamiento antibiótico Es habitual iniciar tratamiento antibiótico empírico, sin embargo, la tendencia actual es no pautar antibióticos inicialmente en niños con síntomas leves cuando se sospeche etiología vírica. El antecedente de vacunación antineumocócica dará más seguridad a nuestra decisión. Ya que clínicamente es difícil distinguir la neumonía bacteriana de la vírica los niños no vacunados deben recibir tratamiento antibiótico. Tratamiento antibiótico empírico se basa en la etiología más probable siendo la edad y la gravedad los principales parámetros en los que apoyar el tratamiento inicial. Si se sospecha etiología bacteriana, la amoxicilina es el antibiótico de elección en los niños menores de 5 años ya que es eficaz contra la mayoría de los patógenos, y su tolerancia es buena. Se añadirá un macrólido si no hay respuesta al tratamiento de primera línea. En alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, la alternativa son los macrólidos, valorando siempre las resistencias locales. En los niños mayores de 5 años optaremos por la eritromicina como tratamiento empírico de primera elección. Algoritmo de tratamiento de neumonía.

5 SEGUIMIENTO Todos los pacientes diagnosticados de neumonía deben ser valorados a las horas de iniciado el tratamiento. Si la evolución clínica es favorable no es necesario efectuar controles radiológicos. Si la evolución no es favorable, será necesaria la reevaluación hospitalaria. BIBLIOGRAFÍA Úbeda Sansano MI, Murcia García J, Asensi Monzó MT. Neumonía adquirida en la comunidad. (actualizado el 8 de febrero de 2013) Protocolos del GVR (publicación P ---GVR-8). Disponible en:

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