CLÍNICA PARA LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO PÓLIZA ADMINISTRATIVA

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1 CLÍNICA PARA LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO PÓLIZA ADMINISTRATIVA Bienvenido a la Clínica de la Salud de Comportamiento de Boys Town California! La información en este paquete se provee para hacerle conocer nuestros reglamentos administrativos. Haga el favor de leer esto cuidadosamente, llenar los documentos adjuntos, y firmar donde se le indique. Esta primera hoja es para su uso de referencia. Si necesita ayuda en llenar estas formas, pídale a un miembro de nuestro personal que le ayude o llame al (714) Usted tiene la responsabilidad de proveer toda la información requerida antes de ser consultado en nuestra clínica. Trate de llegar a su primera consulta con por al menos 15 minutos de anticipación para así poder revisar con usted los documentos completos y precisos. RESPONSABILIDAD FINANCIERA Y PÓLIZA DE PAGOS Usted tienen la obligación de pagar todos los costos por servicios facilitados de la salud mental, inclusive cualquier deducible o copago. Además, se requiere que presente una tarjeta de seguro médico; esto es necesario para confirmar cobertura de beneficios. Últimamente usted tiene la responsabilidad de pagar el costo de su cuidado y tratamiento que no lo cubra su seguro médico. SEGURO MÉDICO Usted se hace responsable por cualquier costo pagadero por su compañía de seguro médico. Además, la cuenta que lleva con nuestra administración es su responsabilidad. De cortesía a nuestros pacientes, le solicitaremos pago a su compañía de seguro médico. Usted tiene la responsabilidad de notificarnos sobre cualquier cambio en su plan de seguro médico. También es usted responsable por cualquier copago, deducible, o cuidado y tratamiento que no esté cubierto por su seguro médico. Usted tiene la responsabilidad de pagar el costo de cualquier servicio que haya sido rechazado por razón de cambios en sus beneficios. HORAS DE OFICINA Las horas de oficina son de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes, y un número limitado de citas por la tarde y por los fines de semana también son disponibles. DESPUÉS DE LAS HORAS HÁBILES Después de las horas hábiles de la clínica, las llamadas telefónicas serán contestadas por Boys Town National Hotline. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana. CANCELACIONES Las consultas se deben cancelar con por al menos 24 horas de anticipación; si no, se considerará un costo adicional. Todas las llamadas telefónicas, inclusive la reprogramación de consultas y preguntas rutinarias se manejarán durante las horas hábiles. LLEGADAS TARDE A LA CONSULTA Si llegan 15 minutos tarde a la consulta, es posible que se necesite reprogramarla. TERMINACIÓN Cuando falten a tres consultas sin cancelación apropiada, o cuando no acepten o cumplan con las recomendaciones de tratamiento es posible que se declaren por terminado los servicios. COMPROMETIMIENTO FAMILIAR La responsabilidad esencial de todos los proveedores de salud es facilitarles a todos los pacientes el tratamiento más efectivo. Con el fin de lograr un tratamiento exitoso, se opina que es de suma importancia la involucración de la familia. DERECHOS DEL PACIENTE Haga el favor de repasar la hoja informativa de los derechos y responsabilidades del paciente desplegada en el área de recepción. Se incluye una copia de la información en este paquete. CONFIDENCIALIDAD La ley protege la confidencialidad de toda comunicación entre el paciente y el psicólogo/terapista; y su proveedor de salud es el único que puede autorizar que se revele la información de nuestro trabajo a otros con el permiso de usted en escrito. Actualizado 10/12/12; versión CA 08/05/13 por LFMK

2 Clínica para la Salud de Comportamiento Derechos y Responsabilidades del Cliente DERECHOS DEL CLIENTE A SERVICIOS Usted tiene Derecho a: Tener acceso a servicios no importando de raza, religión, identidad de género, preferencia sexual, o etnidad. Estar informado de las cualificaciones de la persona responsable por el cuidado del paciente, tratamiento, y servicios. Recibir servicios en la clínica durante horas hábiles. Recibir tratamiento individualizado. Rechazar cuidado, tratamiento y servicios, y ser informado de lo que puede pasar si esto ocurre. RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE Es su responsabilidad: Proveer a la clínica información completa y precisa, y notificar al personal cambios de cualquier tipo. Mantener las consultas programadas y, cuando sea necesario, cancelarlas con por al menos 24 horas de anticipación. Participar con conocimiento en el proceso de planear el tratamiento y tomar decisiones, con la participación de familiares en estos planes. Darle seguimiento a las recomendaciones del tratamiento. PREOCUPACIONES O QUEJAS Si usted tiene una queja: Usted tiene el derecho de presentar una queja o preocupación sin interferencia o represalia. Acerca de la cualidad de los servicio, comuníquese con el Director Ejecutivo de Boys Town California. Además, puede llamar al Boys Town Hotline (24 horas al día/7 días a la semana). El personal de Boys Town hará todo lo posible para que le puedan resolver sus preocupaciones tan pronto como les sea posible Además, usted tiene el derecho de presentar su preocupación a: Health and Human Services Council on Accreditation Actualizado 07/18/12; CA version 08/05/13 by LFMK

3 BOYS TOWN CALIFORNIA CLÍNICA PARA LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO HOJA INFORMATIVA DEL PACIENTE Información del Paciente Apellido: Nombre: Inicial 2do nombre: Fecha de nacimiento: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Estado civil: Género: Es estudiante el paciente? Médico de cuidado primario: C D S V Médico referido: q M q F q Sí q No Persona a quien notificar en caso de emergencia (amigo o familiar que no viva con usted): Nombre Parentesco Teléfono Raza: q Africano Americano/Negro q Indio Americano/Nativo de Alaska q Asiático q Hawaiiano Nativo o de Islas Pacíficas q Blanco q Otro q Me niego a contestar Etnicidad: q Hispano/Latino q No Hispano/Latino q Me niego a contestar Persona responsable (Custodio legal) Esposo(a)/Otro padre Apellido: Nombre: Inicial 2do nombre: F.D.N. Apellido: Nombre: Inicial 2do nombre: F.D.N. Domicilio: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Celular: Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Celular: Correo electrónico: Relación al paciente: Correo electrónico: Relación al paciente: Circule lo adecuado: Empleado Desempleado Discapacitado Juvilado Circule lo adecuado: Empleado Desempleado Discapacitado Juvilado Nombre del empleador: Nombre del empleador: Dirección del empleador: Teléfono: Dirección del empleador: Teléfono: Información del seguro médico primario Nombre de la compañía de seguro médico: Información del seguro médico secundario Nombre de la compañía de seguro medico: Nombre del asegurado: Nombre del asegurado: Relación al paciente: Relación al paciente: Póliza #: Grupo #: Póliza #: Grupo #: Fecha de vigencia: Teléfono de la cía. de seguro médico: Fecha de vigencia: Teléfono de la cía. de seguro médico: Su firma demuestra que la información es correcta y actual de la información de su seguro médico. Usted es responsable de los copagos o deducibles de cada cita. Al firmar a continuación, da a entender también que la información de beneficios que obtuvo nuestro personal administrativo es una cortesía para usted y NO garantiza que su seguro medico cubra los costos de los servicios proveídos. Usted es responsable por cualquier costo que no cubra su seguro médico, y también entiende que la clínica le va a enviar una factura por cualquier monto que falte o que usted deba.. Es su responsabilidad notificar a nuestro personal de recepción cualquier cambio de beneficios en su plan de seguro médico a la hora de registrarse para su consulta. NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE FECHA Actualizado 07/18/12; version CA 08/05/13 por LFMK

4 BOYS TOWN CALIFORNIA BEHAVIORAL HEALTH CLINIC Clínica para la salud de comportamiento de Boys Town California ACUERDO Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Haga el favor de leer y repasar las siguientes páginas con el fin de obtener una explicación de nuestros reglamentos administrativos, y archivarlas para su referencia. Marque con sus iniciales indicando que entiende o que se le explicó cada póliza a continuación. Iniciales: OBLIGACIÓN FINANCIERA Y PÓLIZA DE PAGOS Estoy de acuerdo que me hago responsable de todos los cargos vinculados a los servicios de la salud mental que me han facilitado incluyendo copagos y deducibles. Doy por entendido que me hago responsable de proveer información durante mi registración sobre cambios de beneficios en mi seguro médico. Además, doy por entendido que me hago responsable por los servicios que me han facilitado y que no los cubre mi seguro médico. Acepto la responsabilidad financiera por los servicios que me ha facilitado la clínica de la salud de comportamiento de Boys Town California ( la clínica ). AVISO DE PRIVACIDAD Y DE DERECHOS DEL CLIENTE He recibido el aviso de privacidad de la clínica, el cual describe cómo se puede acceder a, usar o revelar la información confidencial de la salud del paciente. También he recibido una copia de la noticia de los Derechos y Responsabilidades del Cliente de la clínica. CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO La clínica trabaja con niños y sus familias para identificar y tratar problemas como la depresión, la ansiedad, problemas escolares, y el TDAH (ADHD). La clínica ofrece servicios especializados, incluso evaluaciones psicológicos o del comportamiento más que el aconsejamiento. Yo, reconociendo que el paciente tiene una enfermedad que requiere diagnóstico y tratamiento, por este medio doy consentimiento voluntario para que facilite el tratamiento que sea juzgado necesario el personal, los asistentes, o designados de la clínica. Además, reconozco que no me han garantizado los resultados del tratamiento. Autorizo que me den tratamiento razonable y apropiado según los estándares actuales. Adicionalmente, si es aplicable, le he facilitado al proveedor de tratamiento mi directiva médica por adelantado, y también he proveído una copia de las decisiones de salud mental, la cual formará parte de mi expediente de tratamiento. LLAMADAS TELEFÓNICAS DE CONFIRMACIÓN La personal de la clínica intentará de confirmar las consultas antes de cada cita programada. Últimamente es mi responsabilidad de cumplir con todas la citas programadas. Me pueden llamar por teléfono. Sí No. Me pueden dejar un mensaje Sí No. Me pueden llamar por teléfono a este número:. AUTORIZACIÓN PARA PROVEER INFORMACIÓN DE LOS EXPEDIENTES Entiendo que cierta información médica sobre el cliente puede tener que ser revelado por la clínica a otras entidades para asegurar el pago para los servicios proporcionados. Yo, por este medio, autorizo y solicito que el personal de la clínica provea la información médica que sea requerida por la compañía de seguro médico o por otra entidad que cubra pagos. Además, yo autorizo que contacten a mi compañía de seguro médico o al administrador de mi plan de salud con el fin de obtener toda la pertinente información financiera vinculada a la cobertura y pagos descrita en mi póliza de cuidado médico, y autorizo que mi compañía de seguro médico o administrador de mi plan de salud revele la información médica a la clínica. COORDINACIÓN DEL CUIDADO MÉDICO Con el propósito de proveer un cuidado médico de suma importancia, es posible que le solicitemos permiso para hablar sobre aspectos pertinentes del cuidado con otros proveedores que prestan servicio al paciente. Tales proveedores incluyen pero no se limiten a: médicos, personal escolar, y previos proveedores de salud mental. Cuando se requiera contactar a otros proveedores, se llenará y firmará por separado un consentimiento para revelar información a cada entidad. Es posible que su clínico se comunique con el proveedor de cuidado primario (médico) del paciente con respecto a la consulta de hoy, haga el favor de firmar la forma del consentimiento para revelar información y devolverla con esta forma. DECLARACIÓN DE ENTENDIMIENTO Mi firma a continuación indica que he leído y recibido información relevante con respecto a la Póliza Administrativa, Derechos y Responsabilidades del Cliente, y Aviso de Privacidad, y que estoy de acuerdo a conformarme a las condiciones y términos declarados del convenio de servicios. Nombre Impreso del Paciente Firma del Paciente (SI ES MAYOR DE EDAD) Fecha Nombre Impreso del Custodio Legal Firma del Custodio Legal Fecha Actualizado 06/05/13 (versión CA 08/05/13 por LFMK)

5 Cuestionario Inicial Nombre del cliente: Fecha de hoy: Fecha de nacimiento: Género: o M o F Completado por: o Cliente o Padre o Guardiano legal Referido por: o Médico o Patrón o Familiar o Amigo o Sitio web o Otro: Por qué buscan Uds. tratamiento psicológico?:() 1. Por favor clasifique al cliente en cada area Y TAMBIÉN si ha sido un problema durante el mes pasado: Muy mal Más o menos Muy bien Es un problema? Llevándose bien con la familia Llevándose bien con los demás niños (que no son familiares) Llevándose bien con adultos (que no son familiares) Rendimiento o comportamiento en el trabajo o la escuela 2. Por favor clasifique al cliente en cada area Y TAMBIÉN si ha sido un problema durante el mes pasado: Híperactivo, actúa de manera impulsive, sin pensar Nunca A veces Siempre Es un problema? Triste, infelíz, o deprimido Preocupado, nervioso, y/o ansioso Dificultades en la escuela (académicas y/o comportamiento) Problemas con dormir Problemas con enojarse, está siempre molesto o enojón Dificultades en tolerar frustraciones o cambios Problemas con las demás gente Otro: Otro: Clinician Use: Int Ext Comb Oth; Translated 06/05/13; CA version 08/05/13 by LFMK

6 Quien vive con el cliente? Nombre Edad Relación Nombre Edad Relación Nombre Edad Relación Nombre Edad Relación Historia de desarrollo: Habían complicaciones con el parto o durante la niñez?? o Sí o No Explíque por favor: Historia académica: Escuela: Año escolar: Recibe servicios de educación especial? o Sí o No En qué área? Ha hecho la escuela pruebas psicológicas? o Sí o No Cuándo? El niño tiene un IEP (Plan de educación individualizada)? o Sí o No o No sé Intereses y actividades del cliente: Cuáles son los puntos fuertes del cliente? Tratamiento anterior de salud mental: o Ningún anterior o Sí (por favor detalle al siguiente) Mes/Ãno Proveedor Tratamiento Resultado Mes/Ãno Proveedor Tratamiento Resultado Problemas legales: o Sí o No Explíque por favor: Historia de abuso: o Sí o No Explíque por favor: Religión o tradición espiritual: o Ninguna o Prefiero no responder Problemas médicas: o Ningún o Sí Explíque por favor: Cirugías u otros procedimientos medicos importantantes: o Ningún o Sí Explíque por favor: Heridas importantes, enfermedades serias, hospitalizaciones: o Ningún o Sí Explíque por favor: Última visita al médico (fecha): Nombre del médico: Alergías: o Ninguna o Sí Explíque por favor: Translated 06/05/13; CA version 08/05/13 by LFMK

7 El niño tiene todas sus vacunas? o Sí o No Explíque por favor: Medicamentos (recetados y sin receta): o Ningún Medicamento Dosis Recetado por Empezó Medicamento Dosis Recetado por Empezó Medicamento Dosis Recetado por Empezó Fecha de la última revisión de los medicamentos por el médico: Reacciones graves a medicamentos: o Ningún o Sí Explíque por favor: Uso de alcohol o drogas: Uso de alcohol: o No o Sospechado o Se sabe que está usando o Recuperando Tipo: Cantidad: Frecuencia Uso de drogas: o No o Sospechado o Se sabe que está usando o Recuperando Tipo: Cantidad: Frecuencia Firma del padre o del cliente: Fecha: Translated 06/05/13; CA version 08/05/13 by LFMK

8 Behavioral Health Clinic Clínica de la salud de comportamiento 2223 E Wellington Ave, Ste 350, Santa Ana, CA Teléfono: (714) ; Fax: (714) Autorización para revelar información al proveedor de cuidado Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: YO NO AUTORIZO que el personal de la clínica se comunique con mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo. Yo, por este medio, autorizo al personal de la clínica que revele y/o solicite información del expediente médico perteneciente al paciente ya mencionado. Para/De: Nombre del proveedor de cuidado primario, clínica, y dirección Teléfono: Propósito de la revelación: Fax: Con el fin de coordinar y colaborar el cuidado médico Otro: Información a ser revelada: Evaluación psicológica Resúmenes de tratamiento Otra: Información solicitada: Evaluación médica/diagnóstico Medicamentos recetados Historial/Físico Otra: Yo puedo cancelar este consentimiento a cualquier hora en escrito. Doy a entender que la cancelación no será vigente retroactivamente con respecto a intercambios de información que ya han ocurrido. A no ser que se haya indicado de otro modo, este consentimiento se caduca a los seis meses de la fecha de mi firma a continuación. AVISO A LOS RECIPIENTES: Se les prohibe revelar información a cualquier otra entidad y se les requiere que destruyan toda información después de haber cumplido con su uso necesario. Se les ha revelado esta información de los expedientes médicos que pueden ser protegidos por los Reglamentos Federales de Confidencialidad (42CFR parte 2). Los Reglamentos Federales les prohíben hacer revelaciones adicionales de esta información a menos que estas revelaciones sean expresadamente permitidas por consentimiento en escrito de la persona a quien le concierne o permitido por 42 CFR parte 2. Una autorización en general para la revelación de información médica no es suficiente para este propósito. Los Reglamentos Federales restringen el uso de la información con el propósito de investigar o enjuiciar por delincuencia a cualquier paciente que abuse del alcohol o narcóticos. Por este medio, la entidad de Father Flanagan s Boys Home, sus empleados y administradores se libran de cualquier responsabilidad legal al revelar la información previamente mencionada al límite indicado y autorizado en ese aspecto. Firma del paciente (si es mayor de edad, a menos que reciba servicios para abuso de substancias) Fecha Firma del padre o custodio legal (si el paciente es menor de edad) Fecha Actualizado 02/12/13 (versión CA 08/05/13 por LFMK)

9 ESTE AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE. QUIÉN SEGUIRÁ ESTE AVISO Este aviso describe las prácticas de privacidad de las entidades de Boys Town: Cualquier profesional de cuidado médico autorizado a someter información en su récord médico. Todos los miembros del personal de Boys Town. Todos los departamentos y las unidades de Boys Town, incluyendo a las clínicas de los pacientes externos. Cualquier miembro de un grupo voluntario que le permitamos ayudarle mientras el cuidado sea dado. Todas las entidades identificadas ya mencionadas, los sitios y localizaciones seguirán los términos de este aviso. Además, estas entidades, sitios y localizaciones pueden compartir información médica entre sí. ENTENDIENDOSU RÉCORD/INFORMACIÓN MÉDICA Cada vez que usted visite a un médico, el hospital u otro proveedor de cuidado, hace un récord de su visita. Este récord de salud incluye síntomas, los resultados de la examinación y pruebas, el diagnóstico, el tratamiento y planes para el cuidado o tratamiento futuro. Su proveedor usa esta información para planear su cuidado y tratamiento. Su récord de salud también es usado como un instrumento de comunicación por los proveedores en Boys Town. Su información de salud también es usada por las compañías de seguro para verificar que los servicios que cobramos realmente fueron provistos. Aunque su récord de salud pertenece a Boys Town, usted sí tiene ciertos derechos en cuanto su relación a su información de salud. Este aviso de prácticas de privacidad le dirá acerca de las maneras en las cuales podremos usar y revelar la información médica acerca de usted. También detalla sus derechos y ciertas obligaciones que nosotros tenemos en relación a usar y revelar su información médica. La ley nos exige a: Asegurarnos que la información que le identifique se mantenga privada. Seguir los términos del aviso que actualmente está en efecto. CÓMO PODEMOS USAR Y REVELAR LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Las siguientes categorías detallan maneras diferentes que podemos usar y revelar la información médica. Para cada categoría de uso y revelaciones, nosotros explicaremos lo qué queremos decir y daremos algunos ejemplos. No se indicará cada uso o revelación de una categoría. Todas las Actualizado 09/20/11 maneras en que se nos permite usar y revelar la información estarán dentro de una de las categorías identificadas. Para Tratamiento La información obtenida por los miembros de su equipo de cuidado médico será grabada en su récord y usada para determinar el curso de su tratamiento. El equipo de miembros de cuidado médico se comunicará personalmente el uno con el otro o por medio del récord de salud para coordinar su cuidado. Podremos proveerle a su médico o a otro proveedor de cuidado médico copias de los reportes que puedan ayudar a determinar su tratamiento futuro. También podremos revelar su información a otro proveedor de cuidado médico para propósitos de pago o sus operaciones de cuidado médico. Para Pago Podremos usar o revelar información médica acerca de usted para que el tratamiento o servicios que usted reciba puedan ser cobrados y los pagos puedan ser reembolsados para usted., una compañía de seguro o una tercera persona. También podremos notificarle a su plan de salud acerca de un tratamiento que usted va a recibir para obtener aprobación anterior (certificación previa) o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento. Para Operaciones del Cuidado de Salud Podremos usar o reveler información médica acerca de usted para las operaciones de Boys Town. Estos usos y revelaciones son necesarios para operar la entidad y promover cuidado de calidad. Podremos usar la información médica para repasar nuestro tratamiento y los servicios y para evaluar el desempeño de nuestro personal. También podremos combinar la información médica acerca de muchos pacientes para decidir qué servicios adicionales deberíamos ofrecer, qué servicios no son necesarios y si ciertos tratamientos nuevos son efectivos. Podremos revelar información a los médicos, las enfermeras, los técnicos, alumnos médicos y a otro personal con el propósito de revisión y aprendizaje. Podremos revelar la información médica acerca de usted a las entidades fuera de Boys Town para ciertas operaciones médicas que tengamos con la información médica de otros hospitales para comparar cómo estamos desempeñando y ver dónde podemos mejorar en el cuidado y servicios. Podremos remover información que le identifique de esta categoría de información médica para que otros puedan usarla para estudiar el cuidado médico y el uso de cuidado médico sin necesidad de que sepan cosas específicas de el/la paciente. Podremos revelar su información médica a una agencia involucrada con el descuido médico, autoridad de salud pública o abogado involucrado en las actividades de descuido de salud. Socios de Negocio Podremos revelar información médica a otras personas u organizaciones, conocidas como socios de negocio, que proveen servicios de nuestra parte bajo contrato. Para proteger su información médica, requerimos a nuestros socios de negocio que protejan la información que les revelamos. Beneficios y Servicios Relacionados con la Salud Podremos contactarnos con usted en relación a citas, información en relación a las alternativas de tratamiento, resultados de pruebas u otros beneficios y servicios relacionados con la salud. Podremos usar su información para proveerle información que tenga que ver con productos relacionados con la salud, beneficios o servicios (que no se limitan al mercadeo y recaudación de fondos). Actividades para Recaudar Fondos Podremos revelar información acerca de usted a nuestra fundación relacionada con el hospital para que la fundación pueda ponerse en contacto con usted para recaudar dinero para las operaciones del hospital. Solo daremos información demográfica, tal como su nombre, domicilio y número de teléfono y las fechas en que recibió tratamiento o servicios. Si usted no desea ser contactado para la recaudación de fondos, usted debe notificar al Chief Compliance Officer Youth Care de Boys Town por escrito. Notificación/Comunicación Podremos usar o revelar información para notificar o asistir en la notificación de un miembro familiar, representante personal u otra persona responsable de su cuidado, su lugar y condición en general. A lo menos que la ley estatal o federal nos restrinja, o que usted nos instruya a no hacerlo, podremos revelar su lugar en el hospital a las personas que pregunten por usted. Además, podremos revelar su nombre, lugar y afiliación religiosa a los miembros del clero. Podremos revelar información a las autoridades especificadas si creemos en buena fe que una revelación de su información protegida de salud es necesaria para prevenir o minimizar una amenaza seria contra usted o la salud o seguridad del público. Investigación Podremos revelar información a los investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por el consejo de reviso institucional que revisa la propuesta de investigación y establece protocolos para proteger la privacidad de su información de salud. Estos investigadores podrán informarle de los proyectos de investigación que puedan ser de interés para usted o su familia. Además, podremos revelar información a los investigadores en preparación a la investigación. Como es Requerido por la Ley Revelaremos información acerca de usted cuando sea requerida por la ley federal, estatal o local. Organizaciones de Obtención de Órganos De manera constante con la ley, podremos revelar información de salud a las organizaciones de obtención de órganos u otras entidades involucradas en la obtención, de banco o el transplante de órganos para el propósito de donación de tejidos y transplante. Compensación de los Trabajadores Podremos revelar información médica acerca de usted para la compensación de trabajadores o programas similares que proveen beneficios para las heridas o enfermedades relacionadas con el trabajo. Reporte Estatal y Gubernamental Podremos revelar su información de salud protegida a una autoridad de salud pública que le es permitido el acceso o a recibir esta información. Puede ser que se nos requiera reportar información para ayudar a prevenir o controlar enfermedades, heridas o incapacidades. También podremos revelar información, si es dirigida por la autoridad de salud pública, a una agencia gubernamental del extranjero que colabora con la autoridad de salud pública. Esto incluye el reportar el

10 abuso infantil, violencia doméstica o negligencia, productos o actividades regulados por el FDA (el Departamento de Administración de Comestibles) y la exposición a enfermedades contagiosas. Constante con la ley aplicable, podremos revelar información médica acerca de usted para propósitos judiciales, administrativos y agencias del orden público. Podremos revelar su información de salud para las actividades militares y de veteranos, actividades de la seguridad e inteligencia nacional y funciones de gobierno especiales y similares como es requerido o permitido por la ley. Podremos revelar información médica acerca de usted a una institución correccional u oficial del orden público si usted está detenido(a) en una institución correccional o bajo la custodia de un oficial del orden público. Declaración Legal Si usted está involucrado(a) en una demanda o disputa, podremos revelar la información médica acerca de usted en respuesta a una orden de corte o administrativa. También podremos revelar información médica acerca de usted en respuesta a una citación, petición de descubrimiento u otro proceso legal de alguien que esté involucrado en la disputa, pero sólo si los esfuerzos han sido hechos para informarle a usted acerca de la petición o para obtener una orden de protección de la información que se pide. OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA Otros usos y revelaciones de la información médica no cubiertas por este aviso o las leyes que se nos aplican serán hechos solo con su autorización. Si usted nos provee su autorización para usar o revelar información médica acerca de usted, usted podrá revocar esa autorización, por escrito, en cualquier momento. Si usted revoca su autorización, no seguiremos usando o revelando su información médica por las razones cubiertas por su autorización por escrito. Usted entiende que no podremos retomar las revelaciones que ya hayamos hecho con su autorización y que se nos requiere para retener sus récords de cuidado dados. SUS DERECHOS EN RELACIÓN A LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Usted tiene los siguientes derechos en relación a la información médica que mantendremos de usted: Derecho a Inspeccionar y Copiar Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar la información médica que pueda ser usada para tomar decisiones acerca de su cuidado. Normalmente, esto incluye récords médicos y facturas. Esto no incluye récords de psicoterapia. Usted debe someter su petición para inspeccionar y copiar su información médica que pueda ser usada para tomar decisiones acerca de usted por escrito al Chief Compliance Officer Youth Care. Si usted pide una copia de la información, podremos cobrarle un honorario por el costo de copiar, mandar por correo u otras provisiones asociadas con su petición. Podremos negar su petición para inspeccionar y copiar información médica bajo ciertas circunstancias. Si se le niega acceso a Actualizado 09/20/11 información médica, usted podrá pedir que la negación sea revisada. Un profesional de cuidado medico elegido por el hospital revisará su petición y la negación. La persona que lleve a cabo la revisión no será la persona que negó su petición. Nosotros cumpliremos con el resultado de la revisión. Derecho a Enmendar Si usted siente que la información médica que tenemos acerca de usted es incorrecta o incompleta, usted nos puede pedir que enmendemos la información. Usted tiene el derecho de pedir una enmendación por el tiempo que la información se mantenga por o para el hospital. Para pedir una enmendación, su petición debe ser por escrito y sometida al Director de Récords Médicos. Además, usted debe proveer una razón que apoya su petición par enmendar. También podremos negar su petición para una enmienda si no está por escrito o no incluye la razón de apoyar la petición. Además podremos negar su petición si nos pide enmendar información que: No fue creada por nosotros, a lo menos que la persona o entidad que puso la información ya no está disponible para hacer la enmienda; No sea parte de la información médica mantenida por o para la entidad de Boys Town; No sea parte de la información que usted permitió ser inspeccionada y copiada bajo la ley; o Es correcta y completa. Derecho a una Explicación de Revelaciones Usted tiene el derecho de pedir una explicación de revelaciones, la cual es una lista de revelaciones médicas hechas acerca de usted. Para pedir una explicación de las revelaciones, usted debe someter una petición por escrito al Director de Récords Médicos. Su petición debe declarar un periodo de tiempo, que no sea más largo de seis años y no incluya fechas antes del 14 de abril del Su petición debe indicar de qué manera usted quiere la lista (por ejemplo, en papel, de manera electrónica). La primera lista de revelaciones que pida en un periodo de 12 meses será gratis. Podremos cobrar por el costo de proveer listas adicionales. Le notificaremos del costo involucrado y usted podrá elegir, remover o modificar su petición antes de que cualquier costo sea incurrido. Derecho a Pedir Restricciones Usted tiene el derecho a pedir una restricción o limitación en la información médica que usamos o revelamos acerca de usted para el tratamiento, pago u operaciones del cuidado de salud. Usted también tiene el derecho de pedir un límite acerca de la información médica que revelamos acerca de usted a alguien que está involucrado en su cuidado por pago por su cuidado. No se nos requiere estar de acuerdo con su petición. Si acordamos a una petición de restricción, cumpliremos con su petición a lo menos que la información sea necesaria para proveer tratamiento de emergencia. Para pedir restricciones, usted debe hacer su petición por escrito al Chief Compliance Officer Youth Care. En su petición, usted nos debe decir (1) qué información quiere limitar; (2) si quiere limitar nuestro uso, revelación o ambos y (3) a quien quiere que los límites se apliquen. Página 10 de 10 Derecho a Pedir Comunicaciones Confidenciales Usted tiene el derecho de pedir que le comuniquemos acerca de sus temas médicos de cierta manera o en cierto lugar. Para pedir comunicaciones confidenciales, usted debe hacer su petición por escrito al Chief Compliance Officer Youth Care. No le pediremos la razón de su petición. Nos acomodaremos a todas las peticiones razonables. Su petición debe especificar cómo y cuándo desea que se le contacte. Derecho a una Copia de Papel de este Aviso Usted tiene el derecho de pedir una copia de papel de este aviso. Usted nos puede pedir que le demos una copia de este aviso en cualquier momento. Aunque haya acordado recibir este aviso de manera electrónica, usted tiene el derecho a una copia en papel de este aviso. Usted puede obtener una copia de este aviso en nuestro sitio de web, Para obtener una copia de papel de este aviso, por favor póngase en contacto con el Chief Compliance Officer Youth Care. CAMBIOS A ESTE AVISO Nos reservamos el derecho a o se nos puede requerir por ley a cambiar las prácticas de privacidad, lo cual puede resultar en cambios a este aviso. Además reservamos el derecho a hacer el aviso de prácticas de privacidad revisadas o cambiadas efectivas para la información médica que ya tengamos acerca de usted y también cualquier información que recibamos en el futuro. Pondremos una copia de nuestro aviso actual en cada entidad de Boys Town y en nuestro sito de web. Este aviso contendrá la versión de número y la fecha que fue hecho efectivo. Además, cada vez que usted se registre o sea admitido(a) al hospital o además tratado por una entidad de Boys Town, le ofreceremos una copia del aviso actual que está en efecto. QUEJAS Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede hacer una queja con el Chief Compliance Officer Youth Care de Boys Town o con el Secretario del Departamento de Servicios de Salud y Humanos. Usted no será penalizado(a) ni tampoco se tomarán represalias por archivar una queja. Boys Town Attn: Chief Compliance Officer Youth Care Flanagan Boulevard Boys Town, NE Teléfono: Fax: Correo electrónico: Si tiene cualquier pregunta o le gustaría información adicional acerca de este aviso o nuestras Prácticas de Privacidad, por favor póngase en contacto con el Chief Compliance Officer Youth Care al (402) Boys Town California Behavioral Health Clinic 2223 E Wellington Ave, Ste 350 Santa Ana, CA tel: (714) fax (714)

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