UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

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1 1 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán INCRUSTACIONES CERÁMICAS VS CERÓMEROS, COMO TOMAR LA DECISIÓN DE CUAL EMPLEAR INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PEDRO MARTÍN CISNEROS TRUJILLO Lima Perú 2010

2 2 JURADO EXAMINADOR PRESIDENTE : Dra. Marisol Castilla SECRETARIO : Dr. Pablo Chávez ASESOR : Dr. Carlos Matta FECHA DE SUSTENTACION : 08 de Marzo del 2010 CALIFICATIVO : APROBADO

3 3 A Dios. A mis padres. A mis seres queridos.

4 4 AGRADECIMIENTOS A mis padres por su cariño y apoyo absoluto que me brindan día tras día y porque siempre a creído en mi. A mis abuelos, que me acompañan siempre, a pesar de no estar con vida. Al Dr. Carlos Matta, quien me apoyo en todo momento para realizar el presente trabajo.

5 5 RESUMEN El presente trabajo de investigación, consiste en la descripción y análisis de los materiales de cerámica y cerómero y su aplicación en tratamientos como las incrustaciones tipo Inlay, Onlay y Overlay. El propósito de este estudio fue comparar estos dos tipos de materiales, con sus características más resaltantes, y tratar de llegar a la conclusión sobre cual ofrece mejores resultados en tratamientos como las incrustaciones. La información de cada material fue recopilada de una variedad de libros y artículos científicos los cuales nos brindaron una visión más amplia de cada uno de ellos y así poder definir cuál es la que muestra mayores virtudes y beneficios.

6 6 INDICE DE FIGURAS Pág. Figura 1. Imagen que muestra preparación para incrustaciones Inlay 01 Figura 2. Imagen que muestra preparación para incrustaciones Onlay 04 Figura 3. Restauración Inlay Cerámica IPS Corum (Ivoclar) 08 Figura 4. Cerámica Finesse All Ceram 09 Figura 5. Cerámica IPS Empress 10 Figura 6. Cerámica In Ceram Vita 11 Figura 7. Restauración BelleGlass HP. 15 Figura 8. Material de Cerómero Sculpture 16 Figura 9. Incrustación con material Artglass 17 Figura 10. Fibras con características entrelazdas o malla: Vectris 17 Figura 11. Incrustación Onlay con material Targis. 18 Figura 12. Puente con Material Targis Vectris. 18 Figura 13. SR. Adoro. 19 Figura 14. Incrustación con material Vita Zeta 20

7 7 INDICE DE TABLAS Pág. Tabla 1: Niveles de Fusión de la Porcelana 08 Tabla 2: Tabla General Sobre Incrustaciones Cerámicas. 13

8 8 ÍNDICE DE CONTENIDOS I. INTRODUCCIÓN 01 Pág. II.- INCRUSTACIONES 02 II.1 Definición 02 II.2 Tipos de Tallados 02 III. CLASIFICACIÓN 05 III.1 No Estéticas 05 III.1.1 Materiales Metálicos: 05 - No preciosos 06 - Semi-preciosos 06 - Preciosos 07 III.2 Estéticas 07 III.2.1 Materiales Cerámicos 07 III Antecedentes 07 III Tipos de Materiales 08 III Incrustaciones Cerámicas 12 III Indicaciones 12 III Contraindicaciones 12 III Ventajas 12 III Desventajas 12

9 9 III.2.2 Materiales de Cerómero 13 III Antecedentes 13 III Indicaciones 14 III Ventajas y Desventajas 14 III Tipos de Materiales 15 III Belleglass HP 15 III Sculture 15 III Artglass 16 III Targis Vectris 17 III SR Adoro 19 III Vita Zeta LC Y HC 20 IV.- INCRUSTACIONES CERÁMICAS VS CERÓMEROS, COMO 21 TOMAR LA DECISIÓN DE CUAL EMPLEAR V.- CONCLUSIONES 25 VI.- BIBLIOGRAFÍA 26

10 1 I. INTRODUCCIÓN Las incrustaciones tipo Inlay, Onlay y Overlay aportan varias ventajas al proceso de rehabilitación coronaria de una pieza dentaria muy dañada: protección y estabilización estructural, conservación de tejidos (en comparación con el empleo de coronas, con o sin postes prefabricados), establecimiento de márgenes alejados de los tejidos periodontales y tratamientos más sencillos, breves y económicos. Superan también las limitaciones que poseen los materiales de inserción plástica ante casos de gran pérdida estructural; en tal sentido facilitan, por ejemplo, la reconstrucción anatómica y el establecimiento de una correcta relación de contacto con la pieza vecina. Razones fundamentalmente estéticas han llevado a resolver con coronas muchos casos tratables con incrustaciones (y en dientes con tratamientos endodónticos, colocando un poste radicular). Esto supone no ser respetuoso de estructuras sanas aprovechables, alargando y encareciendo el tratamiento sin aportar un pronóstico mejor para la pieza dentaria afectada. Hace muchos años se recurrió a materiales cerámicos (porcelanas) con el fin de superar aquella desventaja estética y aprovechar los aspectos positivos de las incrustaciones. Pero la diversidad de materiales actuales, incluidos los de cerómero, generan en el Odontólogo un problema al momento de la selección. El propósito del presente estudio fue analizar dichos materiales, específicamente su aplicación en tratamientos como las Incrustaciones, comparando sus características para poder definir cuál de las dos opciones nos brindan mejores resultados y mayores beneficios tanto para el operador como para el paciente.

11 2 II. INCRUSTACIONES II.1 DEFINICIÓN Cuando nos encontramos con situaciones clínicas como la presencia de caries extensas, restauraciones insatisfactorias y fracturas dentales, es necesaria una minuciosa evaluación para determinar cuál es el mejor procedimiento restaurador. Elegir entre una restauración directa o indirecta en un diente posterior envuelve consideraciones estéticas, biomecánicas y anatómicas. Según la American Dental Association una Incrustación es una rrestauración intracoronaria indirecta; una restauración dental que se confecciona fuera de la boca de manera que corresponda a la forma de la cavidad preparada en el diente, en la que posteriormente se cementa. II.2 TIPOS DE TALLADOS Tallados para Inlay: Se considera ese tipo de tallado como conservador, pues no se procede a la reducción de las cúspides. Pero su indicación debe hacerse con el análisis cuidadoso de la estructura dental remanente, a fin de garantizar un buen pronóstico del tratamiento restaurador. Las restauraciones de tipo inlay son indicadas para premolares y molares con pérdida estructural media en sentido vestíbulo-lingual. Si la pérdida estructural es mayor y la cúspide tiene menos de 1,5mm de anchura, se recomienda su recubrimiento. Es aconsejable también un análisis oclusal previo cuidadoso, pues no es recomendable que el contacto oclusal coincida con los márgenes del tallado. (1)El tallado propiamente dicho debe tener las siguientes características: Caja oclusal con profundidad mínima de 1,5mm en la región de la fosa oclusal y expulsión alrededor de 10 grados. En las cajas proximales, el ángulo cavosupericial debe estar entre 60 y 80 grados en relación con la cara proximal, sin ningún tipo de bisel. Istmo oclusal con anchura mínima de 2,0 mm. Los ángulos internos deben ser redondeados. (1) Ver Figura 1

12 3 Figura 1. Imagen que muestra el tallado de una Inlay. (Tomado del libro Marco Antonio Bottino, Percepción. Estética en Prótesis Libre de Metal en Dientes Naturales e Implantes Sao Paulo: Artes Médicas 2009.)(1) Tallado para Onlay y Overlay Las restauraciones de tipo Onlay son indicadas para premolares y molares con pérdida estructural mayor que 1/3 de la dimensión vestíbulo lingual. Las Overlays están mas indicadas cuando la caries socavó las cúspides, cuando la anchura del istmo e muy grande o cuando son dientes tratados endodónticamente. En el caso de las Onlays y Overlays, siguen algunas etapas adicionales: Con una punta diamantada troncocónica de extremidad redondeada o en forma ovoide, se hace la reducción de la superficie oclusal en las cúspides donde habrá el recubrimiento oclusal; se puede hacer surcos de orientación, los cuales entonces son eliminados por las puntas troncocónicas. Según Bottino la reducción oclusal debe tener espesura mínima entre 1,5 y 2,0 mm. Hay que verificar también el espacio de 2,0 a 2,5 mm entre la pared pulpar y la punta de cúspide del diente antagónico. (1) Ver Figura 2

13 4 Figura 2. Imagen que muestra preparación para incrustaciones Onlay (Tomado del libro Marco Antonio Bottino, Percepción. Estética en Prótesis Libre de Metal en Dientes Naturales e Implantes Sao Paulo: Artes Médicas 2009.cap4)

14 5 III. CLASIFICACIÓN III.1 NO ESTÉTICAS III.1.1 Metálicas Los metales han sido utilizados en la Odontología Restauradora como también en la Odontología Protésica por mucho tiempo. Dichos metales están divididos de acuerdo a sus características y propiedades, poseen la ventaja de tener resistencia suficiente a las fuerzas masticatorias; razón por la cual vienen siendo ampliamente utilizadas en el campo dental. Por ejemplo el oro dental para ser utilizado en Odontología debe sufrir un proceso de aleación con otros metales antes de estar listo para su uso. Por estas consideraciones se hace imprescindible el conocimiento racional del que lo emplea como del que lo fabrica. Desde el siglo XVIII y XIX se comenzó a emplear coronas metálicas que recubrían completamente al diente, con el tiempo estas fueron mejorando, especialmente cuando Taggard en 1907 adaptó la técnica de la cera perdida a la Odontología. Al mismo tiempo que iban apareciendo nuevos tipos de restauraciones metálicas, se hacían esfuerzos para crear restauraciones que permitieran solucionar el problema del paciente tanto estética como funcionalmente. Un avance al respecto fue en 1886 con el descubrimiento de la corona de porcelana realizado por Land (Shillingburg et al, 2000). (2) Una de las razones por la cual se viene dejando de a poco el uso de los metales es debido a la estética inaceptable de los metales para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los sustitutos actuales como ser la cerámica pura o los cerómeros, que poseen una estética insuperable, no tienen todavía suficientes años de uso para poder brindar estadísticas que nos permitan valorarlos adecuadamente en el campo clínico. Es por este motivo que surge la necesidad de orientación respecto al empleo de las aleaciones metálicas en la confección de coronas e incrustaciones en Prótesis Fija que utiliza metales, especialmente en cuanto a la resistencia de los cerómeros y cerámicas puras. (2) Actualmente la cerámica pura, en especial el sistema "PROCERA" ofrece una garantía de estabilidad, color inalterable y resistencia en boca de solo 5 años (Lynch), pero si con el tiempo las estadísticas nos dieran porcentajes de éxito en un marco de tiempo aceptable como ser de 20, 30 años o más; veríamos entonces la posibilidad de eliminar

15 6 completamente el empleo de los metales. Pero esto es muy poco probable, más aún si tomamos en cuenta las características propias de los países latinoamericanos como ser la pobre economía y la falta de tecnología de punta, por lo cual creemos que seguiremos utilizando los metales en nuestra práctica clínica, haciéndose imperiosa la necesidad de mejorar el empleo de las mismas ya que se las sigue utilizando combinadas con materiales estéticos como también en forma de restauraciones individuales o en puentes que involucran 3 o más elementos.(2) Toda aleación que se utilice en el ser humano, específicamente en odontología, debe tener ciertas características entre las que se destacan la de las propiedades biológicas, ya que se han observado reacciones de hipersensibilidad de contacto modificación de la reactividad que experimenta un organismo por previo contacto con una substancia extraña llamada antígeno; en otras palabras, inducción de una respuesta alérgica a menudo por un largo período de tiempo, a metales de sistemas de aleaciones dentales, siendo la dermatitis de contacto alérgica al metal una de las más frecuentes manifestaciones de enfermedades de la piel. (2) - NO PRECIOSOS ALEACIONES PREDOMINANTEMENTE BASES:(No - preciosos) Tienen menos que el 25% de peso de metales nobles sin requerimientos para Oro. El módulo de elasticidad de estos es mucho mayor que para las aleaciones de metales altamente nobles y de las aleaciones de metales nobles. Se oxidan fácilmente a temperaturas elevadas. Por lo tanto las prótesis fijas no serán tan fácilmente flexibles. Una aleación que sea más resistente a la flexión prevendrá la fractura del componente frágil de la porcelana. 1.-Cromo-níquel 2.-Berilium o Berilio (Problemas de alergias) 3.-Níquel Ojo: Problemas de alergias al Ni 4.-Cromo-cobalto - SEMI PRECIOSOS ALEACIONES DE METALES NOBLES: (Semipreciosos) Tienen un mínimo de 25% en peso de metales nobles, sin requerimientos para porcentajes de oro:

16 7 1.- Paladium-plata 2.- Paladium-cobre-galium 3.- Paladium-galium Las aleaciones de este grupo cumplen con las normas ISO 9639 y NIOM AP2 tipo c: (aleaciones de base paladio). - PRECIOSOS ALEACIONES DE METALES ALTAMENTE NOBLES: (Preciosos) Tienen un mínimo de 60 % de peso de elementos nobles, por lo menos el 40% es oro: 1.- Oro-platino-paladium 2.- Oro-paladium-plata 3.- Oro-paladium Las aleaciones de alto contenido de oro cumplen con las normas ISO 9693 y NIOM AP2 tipo a. (2) III.2 ESTÉTICAS III.2.1 Materiales Cerámicos III Antecedentes Las cerámicas fueron probablemente uno de los primeros materiales que el hombre fabricó artificialmente. La palabra keramos significa alfarería o materia cocida. Históricamente se desarrollaron tres tipos de materiales cerámicos: el barro quemado a bajas temperaturas, extremadamente poroso; la piedra molida y quemada a temperaturas más elevadas que las del barro, proporcionando un material más resistente e impermeable al agua; y la porcelana, obtenida por la fusión de la arcilla blanca de China con la Piedra de Javre, que permite producir piezas de 2 a 3 mm de espesor, de paredes translúcidas y resistentes.(3) La porcelana odontológica convencional es una cerámica vitrificada, que tiene como principales componentes químicos, minerales cristalinos, tales como feldespato, cuarzo alúmina (óxido de aluminio) y a veces caolín, en una matriz vitrificada. Las proporciones de cada producto varían según el tipo característico de cada porcelana (alta, media o baja fusión) (3) Ver Tabla 1.

17 8 Tabla 1. Niveles de Fusión de la Porcelana Alto punto de fusión 1300 C Medio punto de fusión Bajo punto de fusión C C Ultrabajo punto de fusión 850 C (Tomado de: Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 5.) III Tipos de Materiales Cerámicos III Porcelana Feldespática La porcelana feldespática se conoce como porcelana tradicional. Su estructura vitrificada se compone básicamente de dos minerales: el feldespato y el cuarzo. El feldespato se funde con óxidos metálicos y forma la fase vitrificada de la porcelana, mientras que el cuarzo forma su parte cristalina (5). El feldespato es un ingrediente primario, responsable por la formación de la matriz vítrea. Como el feldespato no existe en la naturaleza en su forma pura, se utiliza su forma asociada al aluminio silicato de potasio o de aluminio silicato de sodio, o ambos. (3) Ver Figura 3 Figura 3. Restauración Inlay cerámica IPS - Corum (Ivoclar) (Tomado del libro Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 5.)

18 9 III Optec HSP (Jeneric/Pentron) La Optec HSP es una porcelana feldespática reforzada con leucita que es condensada y sintetizada como una porcelana aluminizada y feldespática tradicional. Contiene aproximadamente 55% de cristales de leucita en una matriz de vidrio. El gran contenido de leucita la hace mas resistente que la porcelana feldespática convencional. Sus principales ventajas son: ausencia de infrestructura metálica u opaca, buena translucidez, moderada resistencia a la flexión y posibilidad de utilizarse sin equipamiento especial de laboratorio. Tiene la desventaja de la falta de precisión marginal por causa de la contracción durante la cocción. (3) III Finesse All Ceramic (Dentsplay / Ceramco) Este sistema reúne las siguientes ventajas: Alta resistencia del material de base totalmente cerámico( Finesse All - Ceramic) Adaptación marginal y escultura oclusal de la técnica de cera perdida. Estética de la porcelana de baja fusión para revestimiento (Finesse).(3) Las restauraciones de fabrican con materiales totalmente cerámicos prensados y porcelanas de baja fusión. La principal ventaja del sistema es permitir en los dientes posteriores, el contacto entre la restauración con recubrimiento oclusal y los dientes antagonistas naturales o con superficies restauradas, pues la porcelana de baja temperatura presenta un desgaste superficial más compatible con los dientes naturales, que los demás sistemas cerámicos existentes (6) Ver Figura 4 Figura 4. Cerámica Finesse All Ceram (Tomado del libro Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 5.)

19 10 III IPS Empress (Ivoclar / Vivadent) El sistema IPS Empress se basa en la tradicional técnica de la cera perdida. El material restaurador se compone de pastillas de cerámica vitrificada parcialmente preceramizadas por el fabricante y procesadas en laboratorio. Consiste básicamente en una cerámica feldespática reforzada con cristales de leucita, lo que previene la propagación de micro fracturas que podrían expandirse por la matriz vítrea. (3) Ver Figura 5 Figura 5. Cerámica IPS EMPRESS (Tomado Del libro Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 5.) III In Ceram (Vita) El In - Ceram puede usarse en coronas totalmente cerámica, estructuras de prótesis parcial fija, inlays y onlays. Se presenta en tres formas: con Alúmina, Spinell( una mezcla de alúmina con magnesio ) o Zirconio, lo que posibilita la fabricación de estructuras de translucidez variada por la utilización de diferentes técnicas. El In Ceram Alúmina tiene gran contenido de alúmina, el tamaño de las partículas varia de 0.5 a 3.5um y una contracción de sintetización del 0.3%, lo que produce un micro estructura controlada y organizada. Tiene una resistencia a la flexión de 300 MPa a 600 MPa, mientras que el Ceram Spinell posee valores de resistencia a la flexión del 15 al 40% menor. (3)

20 11 El In Ceram Spinell utiliza una mezcla de alúmina con magnesio y tiene que ser sintetizada en ambiente de vacío. Tiene el doble de translucidez que el In Ceram Alumina porque el índice de refracción de su fase de cristalización se asemeja más al del vidrio y su filtración al vacio resulta en menos porosidad. Esta indicado cuanso se quiere obtener la máxima traslucidez de la estructura. Se recomienda solo para facetas laminada, coronas unitarias anteriores, inlays u onlays.(3) El In Ceram Zirconio promueve una mezcla de óxido de zirconio y óxido de alúmina como material para la realización de la infraestructura, lo que posibilita la obtención de un aumento de la tenacidad y elevación de la resistencia a la flexión, mientras mantiene los procedimientos de infiltración de vidrio fundido en el interior de la estructura. El In Ceram Zirconio se indica para coronas unitarias posterioes, prótesis fijas de tres elementos, incluidas áreas posterioes sobre dientes naturales o implantes. (3) Ver Figura 6 Figura 6. Cerámica In Ceram Vita (Tomado del libro Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 5.)

21 12 III Incrustaciones Cerámicas Para pacientes que piden restauraciones estética, los inlays y onlays cerámicos proporcionan una alternativa duradera a las resinas de composite posteriores. El procedimiento consiste en la adhesión de la restauración cerámica al diente preparado con una técnica de grabado ácido. El mecanismo de adhesión se basa en el uso del grabado ácido del esmalte y en el uso de resina de composite, como puede apreciarse en la técnica de prótesis fijas retenidas por resina. La unión a la porcelana se consigue mediante el grabado con ácido fluorhídrico y el uso de un agente de unión de silano (los materiales son idénticos a los comercializados como kits reparadores de porcelana). Una restauración similar supone el uso de composite procesado en el laboratorio en lugar de cerámica. (7) III Indicaciones Un Inlay de cerámica puede utilizarse en lugar de la amalgama o de un Inlay de oro para pacientes con un bajo índice de caries que requieren una restauración de clase II y desean devolverle al diente su aspecto original. III Contraindicaciones Debido a que estas restauraciones requieren tiempo y son caras, están contraindicada en pacientes con mala higiene oral o caries activas. Debido a su naturaleza frágil, las restauraciones cerámicas pueden estar contraindicadas en pacientes con una carga oclusal excesiva, como sucede con los bruxómanos. III Ventajas Los inlays y onlays cerámicos pueden ser extremadamente estéticos. El desgaste de la restauración asociada a los composites posteriores no es un problema con las restauraciones cerámicas. La filtración marginal asociada a la contracción de polimerización y al alto coeficiente térmico de expansión de la resina se reduce debido a que la capa de cemento de unión es muy fina.(7) III Desventajas Con los Inlays y Onlays cerámicos es difícil conseguir una oclusión exacta. Al tratarse de unas restauraciones frágiles, el ajuste oclusal intraoral es impracticable antes de cementarlas. Hay que acabar y pulir cuidadosamente las zonas de ajuste, lo que

22 13 supone emplear mucho tiempo. La porcelana rugosa es muy abrasiva para el esmalte antagonista. Las restauraciones vitrocerámicas coladas son menos abrasivas que la porcelana feldespática tradicional. El desgaste del agente de unión de resina de composite puede suponer un problema y llevar a hendiduras marginales que, finalmente, provocan astillamientos o recidivas de caries. Es importante la exactitud con estas restauraciones debido a que se ha visto que su ajuste exacto reduce este problema significativamente. El acabado de los márgenes puede ser difícil en las zonas interproximales menos accesibles. Puede ser difícil detectar rebabas o sobrecontorneados de resina, que pueden iniciar una enfermedad periodontal. (7) Ver Tabla 2. Tabla 2: Tabla general sobre Incrustaciones Cerámicas Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Demanda Estética Alto índice de caries Estética superior Abrasivos a los dientes antagonistas Bajo Índice de caries Mal control de placa Conservadores Oclusión difícil de ajustar Esmalte bucal y lingual intactos. Bruxismo Duraderos Alto costo (Tomado del libro Rosentiel SF, Land M, Fujimoto J. Prótesis Fija Contemporánea. Elsevier, 2008; Capítulo 3.) III.2.2 Materiales de Cerómero III Antecedentes Las resinas compuestas, se utilizaron históricamente para pequeñas aplicaciones en dientes anteriores, pero era difícil obtener contornos y puntos de contacto con los dientes posteriores. Había además, indicios de sensibilidad dentaria postoperatoria como resultado de la contracción de polimerización. La combinación de la tecnología

23 14 cerámica y la investigación de los polímeros, agregada a la integración de las fibras, tuvo como resultado el desarrollo de nuevos materiales, resinas compuestas para laboratorio denominados polímeros de vidrio, cerómeros, polividrios o porcelanas de vidrio polimérico (policerams) La demanda de restauraciones sin metal aumenta continuamente debido a que los pacientes y los profesionales buscan materiales biocompatibles. Sin duda, los materiales presentados recientemente ampliaron y optimizaron la gama de alternativas estéticas y funcionales existentes para la reconstrucción de sectores anteriores y posteriores. (8) III Indicaciones Las indicaciones para el uso de estos materiales poliméricos son: Coronas unitarias anteriores Incrustaciones ( Inlay/onlay) Coronas metaloplásticas. Prótesis fija con armazón metálico. Coronas posteriores y prótesis fijas reforzadas con fibras Metal free.(8) III Ventajas y Desventajas A su vez estos materiales presentan una serie de ventajas y desventajas nombradas a continuación: Ventajas: Técnica indirecta que obtiene bordes bien adaptados, buen contorno anatómico y contactos proximales precisos. Contracción antes de la cementación, lo que reduce el estrés del diente evitando la sensibilidad postoperatoria. Resistencia al desgaste (similar a la dentición natural) Baja absorción de agua lo que mejora la resistencia a las decoloraciones Reducción del tiempo de terminación y pulido

24 15 Desventajas: Requiere restauración provisional Restauraciones sin refuerzo de fibras deben cementarse con cemento resinoso Costo de laboratorio. (8) III Tipos de Materiales III Belleglass HP Es un sistema restaurador fabricado en laboratorio y polimerizado a elevada temperatura y presión, lo que garantiza la obtención de una conversión de la resina superior al 98% al compararla a los 60 a 70% obtenidos mediante la polimerización por medio de una luz.(3) Este material es una resina compuesta indirecta (cerómero) que puede utilizarse también como alternativa para restauraciones estéticas indirectas. La resina de laboratorio Belleglass se indica para la confección de incrustaciones inlays, onlays, coronas totales y facetas estéticas. Debemos considerar que este material restaurador tiene, según el fabricante, buena resistencia funcional cuando el antagonista está constituido por dientes naturales. El material se compone de dimetarilato uretano y una resina de cadena abierta de dimtacrilato completada con con el 74% en peso de un vidrio de borosilicato, con tamaño medio de partículas de 0,6 μm.(8) Figura 7. Restauración Belleglass HP (Tomado de la página Laboratorio Dental Americano con fecha 15/02/2010)(9) III Sculpture Sculpture es una resina compuesta avanzada para laboratorio, el policarbonato dimetacrilato (PCDMA) denominado policeram. Combina una infraestructura de vidrio de alta resistencia con una cobertura estética de resina. El policeram Sculpture

25 16 es fácil de manipular, lo que posibilita la escultura de excelente anatomía oclusal, así como margenes y contactos proximales. Indicado para coronas totales, inlays y onlays.(8) Presenta también valores de absorción de agua 40% menores, lo que mejora su resistencia a la impregnación. Presenta valores de desgaste de menos de 3 μm por año por no tener infraestructura metálica, permite la transmisión de luz a través de la restaración lo que le proporciona apariencia natural. Su fibra (Fibrelor), tiene resistencia a la flexión adecuada, por eso se recomienda para prótesis fijas libres de metal e inlays. La combinación de las propiedades físicas del Solidex ofrece estabilidad del color a largo plazo y excelente resistencia a la abrasión. (8) Figura 8. Material de Cerómero Sculpture (Tomado de página de internet Jenerix.com)(10) III Artglass Artglass representa a una nueva clase de material -el poli- vidrio -, el cual reúne las ventajas de la cerámica y el Composite. Artglass es 100% vidrio, siendo un 75% vidrio inorgánico y 25% vidrio orgánico. Es en el vidrio orgánico donde radica la verdadera diferencia entre el Artglass y los Composites. Mientras que los Composites aglutinan sus Componentes inorgánicos mediante una matriz orgánica denominada BIS-GMA, el Artglass emplea para este fin un vidrio orgánico llamado VITROID. El BIS-GMA es una matriz bifuncional, la cual genera una estructura Con baja densidad de enlace. Sin embargo, el VITROID es un vidrio orgánico multifuncional que permite realizar una estructura con alta densidad de enlace, parecida a los cristales naturales. Esta propiedad de enlace del VITROID, confiere Artglass una serie de propiedades inexistentes en los Composites. (8)

26 17 Figura 9. Incrustación con material Artglass (Tomado del libro Tomado del libro Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 6) III Targis Vectris Este sistema consta de dos materiales, Vectris utilizado como estructura y Targis como material de recubrimiento, aunque en determinados casos el Targis pueda utilizarse solo e incluso con base metálica. Cabe resaltar que ese material ya no se encuentra en el mercado, siendo reemplazado por el SR Adoro. Vectris: es un material consistente en fibras de celulosa embebidas en una matriz de lignina y reforzado con fibras de vidrio de pequeño tamaño (5 micras y 14 micras) que deben silanizarse para formar uniones químicas con la matriz de polímero. Figura 10. Fibras con características entrelazadas o malla: Vectris (Tomado del libro Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 6)

27 18 Targis: es un material consistente en un cerómero indirecto (cerámicas optimizadas con polímeros). Cada cerómero es una combinación de relleno inorgánico cerámico (75%-80% con partículas de 1 micra de tamaño), una estructura inorgánica tridimensional homogénea, una matriz orgánica compatible con la nueva subestructura FRC (Fiber-Reinforced Composite) y el cemento de resma Variolink (Vivadent, Shaan, Liechtenstein). Figura 11. Incrustación Onlay con material Targis (Tomado del libro Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 6) Indicaciones: Coronas totales Incrustaciones tipo Inlay y Onlay Supraestructura para implante Prótesis Fijas de tres o mas elementos. Contraindicaciones: Aislamiento Absoluto imposible Figura 12. Puente con material Targis Vectris (Tomado del libro Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: 6)

28 19 III SR Adoro SR Adoro de Ivoclar Vivadent es un nuevo composite de revestimiento de microrelleno fotopolimerizable y con atemperamiento por calor indicado para revestimientos completos y parciales. SR Adoro es un material idóneo en la fabricación de restauraciones con o sin apoyo metálico (11) SR Adoro se caracteriza por sus propiedades de manipulación similares a las propiedades de los composites fotopolimerizables. La manipulación del material es versátil y agradable, gracias a la suave consistencia y sus excelentes cualidades de modelado, lo que permite llevar a cabo un proceso de aplicación suave y seguro. Para realizar una adecuada polimerización de luz y calor, es necesario tener la unidad Lumamat 100 (o la actualización del Targis Power). Gracias al paso adicional de atemperamiento, que se lleva a cabo a una temperatura de 104 C, se logra obtener las óptimas propiedades del material y una excelente calidad en la superficie en las restauraciones. La moderna estructura de los microrellenos ofrece una mejor resistencia frente a la pérdida de brillo, a las pigmentaciones y a la formación de placa. SR Adoro es fácil de pulir lo que es una clara ventaja en cuanto a estética se refiere. Además, SR Adoro posee excelentes características de pulido y valores lo que favorece el brillo similar al esmalte natural y la elevada estética de la restauración. Propiedades como la estabilidad del color, la fluorescencia y opalescencia natural hacen que la restauración terminada tenga una apariencia estética natural. (11) Estética y brillo gracias a la nueva estructura de microrellenos Excelentes propiedades de pulido Manipulación versátil Alta estética Óptima calidad de la superficie gracias al atemperamiento de luz/calor Figura 13. Restauración con SR Adoro (Tomado del la página Ivoclar Vivadent)(11)

29 20 III Vita Zeta LC Y HC El sistema Vita se compone de Vita Zeta LC, HC (pastas) y CC ( polvo y líquido), y además un sistema adhesivo: HLC Bond. Es una resina fotopolimerizada que utiliza por primera vez partículas feldespáticas poliestratificadas con una granulometría equilibrada. Esto confiere al material un aumento de la resistencia a la fractura, así como una óptima resistencia a la abrasión. Su contenido de carga es del 58, 6 % en peso y del 44,3% de carga inorgánica.(8) El sistema LC se recomienda para revestimientos de coronas unitarias y prótesis parciales fijas, coronas telescópicas y estructuras de resina, confección de coronas unitarias sin metal y prótesis parciales fijas de tres elementos en la región anterior, que deben utilizarse como provisorios de larga duración y en los que la estética sea fundamental. Puede utilizarse también como reestructuración de dientes de resina acrílica Vitapan. (8) Vita Zeta HC es una resina de polimerización térmica para confeccionar coronas unitarias, sin metil metacrilato y lista para usar. Este material de revestimiento tiene elevada resistencia a la abrasión y a la solubilidad y según el fabricante, no es quebradizo. Su plasticidad ofrece como característica positiva, la posibilidad de realizar trabajos en un solo incremento, o sea, incorporar las pastas de la zona cervical, dentina y esmalte en un único tiempo operatorio. Esta resina esta indicada para a confección de inlays. (8) Figura 14. Incrustación con material Vita Zeta (Tomado de la página Vita Zeta Working Instructions)(12)

30 21 IV.- CERÁMICA VS CERÓMERO COMO TOMAR LA DECISIÓN DE CUAL EMPLEAR Ambos poseen una gran biocompatibilidad, pero se dice que los cerómeros se diferencian de las porcelanas por la elevada biocompatibilidad que presentan con la estructura dental (13) La resistencia a la flexión de las cerámicas de vidrio prensadas, reforzadas por leucita están alrededor de 120 a 140 MPa y ùeden ser apropiadas para uso de coronas anteriores, inlays, Onlays y carillas laminadas. Empress 2 e In Ceram Spinell presentan resistencia a la flexión intermedia MPa.(14,15,16,17,18,19). En los cerómeros la resistencia a la compresión y a la resistencia a la flexión son las más importantes para la clasificación cualitativa de un material recomendado para prótesis fijas libres de metal y estos presentan una resistencia de media a alta. (8) La resistencia a la fractura es también importante para diferenciar ambos materiales. Los valores de fractura para coronas, inlays y Onlays hechos con cerómeros han sido bajos, oscilando de 0.4% en un año a 3.6% en 10 años.los valores de fallo en 20 años fue casi el doble de los obtenidos en 10 años (7.0%). En general, los valores de fractura incrementan con el tiempo. Este puede ser debido a fatiga. (20) Un estudio que evalúa la performance clínica del cerómero Targis en incrustaciones inlays concluyó que, este cerómero funcionó satisfactoriamente, con una tasa de fractura relativamente baja durante un periodo de evaluación media de 28 meses.(21) Otro estudio, que evalúa la resistencia a la fractura de restauraciones en premolares maxilares con preparaciones Clase II realizadas con cerómero, concluyó que las cavidades de clase II restauradas con incrustaciones indirectas de cerómero, ofrece una mayor resistencia a la fractura en comparación a dientes intactos. (22) Pero también existen estudios que al comparar la resistencia a la fractura de incrustaciones entre un material cerámico (IPS Empress 2) y uno de cerómero (Targis) en premolares maxilares, llegan a la conclusión de que no existía diferencia estadística entre uno y otro material. (23) pero siempre favoreciendo a los materiales de cerómero.

31 22 Otro estudio muestra que La resistencia a la fractura de los dientes restaurados con incrustaciones de cerámica y recubrimiento con cobertura de copa fue similar a la de los dientes intactos (24) y que los sistemas zirconiosos debido a sus elevados valores se han convertido en los candidatos idóneos para elaborar prótesis cerámica en zonas de alto compromiso mecánico(25) aunque varios autores han observado que las restauraciones circoniosas in vivo no son tan resistentes como predicen los trabajos in Vitro (26). No obstante, sabemos que la resistencia de una restauración también depende de una serie de factores clínicos como son: la preparación dentaria, el diseño de la estructura y el cementado. Si se manejan de forma adecuada, la probabilidad de fractura se reduce significativamente En cuanto a la precisión al ajuste marginal y a su microfiltración, los actuales sistemas cerámicos ofrecen unos ajustes marginales adecuados, siendo en muchos casos inferiores a los obtenidos con la metal-cerámica, además que la filtración marginal asociada a la contracción de polimerización y al alto coeficiente térmico de expansión de la resina se reduce debido a que la capa de cemento de unión es muy fina (26). Los materiales cerámicos presentan dentro de sus características bordes bien adaptados, buen contorno anatómico y contactos proximales precisos (3) lo que reduce significativamente la microfiltración. Otro estudio nos dice que la microfiltración marginal fue 4 veces más alta que en las restauraciones de cerámica. Aproximadamente 12% de las restauraciones, principalmente coronas, exhibieron algún grado de microfiltración marginal. Esta filtración puede ser relacionada al valor de decementación 12.5%. Presumiblemente, muchas de las restauraciones con microfiltración eventualmente se decementan. Comparado con las restauraciones cerámicas, donde la decementación fue encontrada que era de 2.5%, las compositas de laboratorio se decementan en un valor que fue 5 veces más alto. (20) El ajuste marginal de los materiales de cerómero a sido evaluada de tantas formas que incluso un estudio confirma que los valores obtenidos sobre el ajuste marginal, de incrustaciones tipo inlays confeccionadas con el material Targis, bajo condiciones in vivo fueron mejores que las mediciones obtenidas en condiciones in vitro.(27)

32 23 Otro estudio que evalúa la adaptación marginal de restauraciones tipo inlays hechas con un cerómero reforzado con fibra (SR Adoro/Vectris) y dos diferentes cerámicas, y a pesar de las limitaciones de ese estudio experimental los resultados mostraron que materiales mas rígidos como los cerómeros pueden transferir menos estrés a los márgenes, lo que promueve una adhesión mas estable a los tejidos dentales, y por consiguiente, un mejor adaptación marginal. (28) Existen también estudios que hablan de la influencia del tallado de las restauraciones como el que evaluó la influencia del diseño de la preparación cavitaria sobre la exactitud marginal utilizando el Sistema Adoro (cerómero), y que concluyó que las preparaciones que llevan un istmo oclusal ancho obtienen mejores resultados en comparación a las de istmo estrecho. (29) En lo que concierne a la parte estética Los inlays y onlays cerámicos pueden ser extremadamente estéticos (3) y que además la cerámica sin metal, al permitir la transmisión de la luz a través del cuerpo del diente, consigue mayor mimetismo (26).Pero también los cerómeros presentan propiedades ópticas reajustadas, que permiten la simulación de una dentición natural, lo que posibilita armonizar la restauración con la estructura dental remanente (3). La coincidencia de color inicial fue muy buena para la mayoría de los casos. Después de 7 a 10 años las restauraciones se volvieron más opacas y perdieron vitalidad, presumiblemente por adsorción de agua; sin embargo, muy pocas de estas restauraciones requirieron reemplazo a los 10 años. (20) Los materiales cerámicos presentados pueden propiciar la obtención de restauraciones con apariencia natural de los dientes.(30)cabe recalcar también que la simetría y proporcionalidad son también factores condicionantes de la estética, ya que dientes asimétricos o de proporciones exageradas respecto a los dientes remanentes van a alterar la armonía y el equilibrio global de la sonrisa(31) Otra ventaja que presentan las incrustaciones de cerómero es que presenta facilidad para el ajuste final y la posibilidad de hacer reparaciones en el consultorio (3), cosa que no se puede lograr en las incrustaciones cerámicas. Un estudio in vitro que evaluó la radiointensidad de incrustaciones de cerómero y cerámica y su influencia en la detección del cemento desbordante, concluyó que la detección de de la capa de cemento y por consiguiente el cemento desbordante es más

33 24 fácil cuando se utilizan materiales de restauración menos radiopácos como Solidex (cerómero) en comparación al Duceram LFC (cerámica). (32) Las compositas para laboratorio exhibieron poca evidencia de desgaste clínico en o cerca de 10 años de servicio. En promedio, las restauraciones mostraron 1.5μ.m de desgaste oclusal. Muy pocas restauraciones requirieron reemplazo debido a desgaste excesivo, sin importar cual material fue usado. Excesivo desgaste fue evidente en solo algunos casos donde los pacientes eran bruxistas severos. Más notable falla, incluye astillamiento, fisuración y deterioro de la superficie, fue evidente en años de servicio. (20)

34 25 V.- CONCLUSIONES 1. Las incrustaciones de cerómero, tienen características biomecánicas que superan a las de cerámica, por lo que serían de primera elección al momento de tomar una decisión cuando se tiene que elegir el material restaurador. 2. En el tiempo, mientras que en las incrustaciones cerámicas se va a notar un escalón, en las de cerómero no se observa, esto referido a la fractura en el cemento de unión producido por desgaste mecánico.

35 26 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bottino M. Percepción. Estética en Prótesis Libre de Metal en Dientes Naturales e Implantes: Artes Médicas Capítulo: Flores S. Aleaciones Metálicas Empleadas en Prótesis Fija en el Departamento de Cochabamba [serial online] 2001 [citado 15 febrero 2010] Disponible en URL: 3. Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: Anusavice K.J. Science of Dental Materials. ST. Louis Saunders, 1996; p Naylor W.P Introducing to metal ceramic technology. Local Quintessence, 1992; Posey R.J. Areview of tha physical prperties of an innovate low fusing and Pressble system. Finesse All Ceramic. Advertising supplement sponsores by Dentisply Ceramco. Advances Dent suppl 1998; 5: Rosentiel SF, Land M, Fujimoto J. Prótesis Fija Contemporánea. Elsevier, 2008; Capítulo Bottino M. et al. Estética en rehabilitación oral, metal free. Artes Medicas 2001; Capitulo: Laboratorio Dental Americano Materiales de la mejor calidad con tecnología de punta desarrollados mediante exhaustivas investigaciones. [serial online] 2009 [citado 15 febrero 2010] Disponible en URL: Jenerix. Sculpture Policeram. [Serial online] 2009 [citado 16/02/2010] Disponible en URL: jenerix.com.pl/.../29/przyg_modelu3_new.jpg 11. Ivoclar Vivadent SR Adoro Un reflejo de la naturaleza. [Serial online] 2010 [citado 13/02/2010] Disponible en URL: Vita Zahnfabrik H. Vita Zeta. Wornking Instructions [serial online] 2001 [citado 16/02/2010]Disponible en URL: zahnfabrik.com 13. Ledesma A. Puente adhesivo de Arlglass libre de metal [serial online] 2005[citado 13/02/2010] Disponible en URL: Fisher H, Marx R. Propiedades mecánicas do sistema IPS Empress 2, Reporter Interno para Ivoclar AG, 1998.

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