Regeneración Ósea Intra-Alveolar con Injerto Inlay Autógeno Compuesto: en Bloque y Particulado

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1 Regeneración Ósea Intra-Alveolar con Injerto Inlay Autógeno Compuesto: en Bloque y Particulado DR. RAMÓN PALOMERO RODRÍGUEZ AUTORES Dr. Ramón Palomero Rodríguez Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral, Maxilofacial y Plástica de la Cara. Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Dr. Pedro Peña Martínez Médico odontólogo. Cirujano Oral. Director del Forum Implantológico Europeo. Madrid. Tras la consecución de la osteointegración, la estética se ha convertido en el objetivo a conseguir en el tratamiento de nuestros pacientes con prótesis implantosoportadas. Para comprender el nuevo escenario en el que se desarrolla la implantología moderna, debemos tener en cuenta no sólo la forma anatómica del diente, sino también la de los tejidos duros y blandos que lo rodean, considerando, si fuera necesario, la utilización de injertos y/o procedimientos de aumento, tanto en la encía como en el hueso, y prestando especial atención a las papilas y a la tan necesaria encía queratinizada. A continuación presentamos un caso clínico en el que se han aplicado los conceptos desarrollados por el Dr. Kenneth Hebel (y que serán objeto de una próxima publicación) para conseguir un resultado final satisfactorio. La selección del tipo de implante (Replace de 5 mm de, Nobel Biocare) y su adecuación a la anatomía radicular del diente a sustituir, así como la elección de un pilar anatómico de contorneado de tejidos han sido cruciales para obtener un buen resultado en este caso. Cuando un alveolo pierde la cortical vestibular se convierte en un defecto de cuatro paredes, que debe ser regenerado. La regeneración puede ir acompañada de la colocación inmediata de un implante (Procedimiento Simultáneo), técnica que nosotros no realizamos por considerarla de mayor riesgo, o puede ir seguida de la colocación tardía, a los 4 ó 5 meses, de un implante (Procedimiento Diferido), técnica que nosotros siempre utilizamos por el mayor porcentaje de éxitos que ofrece. En el caso clínico que presentamos, colocamos un injerto autógeno de mentón en bloque tronco-cónico, en forma de tapón, sobresaliendo ligeramente de los bordes, en el alveolo postextracción. El resto de la cavidad, es decir, la zona apical y alrededor del injerto en bloque, lo rellenamos con un injerto particulado de mentón (70%) mezclado con hidroxiapatita porosa reabsorbible (30%). Utilizamos una membrana reabsorbible sujeta con chinchetas para cubrir el defecto y el injerto. Con esta técnica se consiguen dos objetivos: una rápida regeneración ósea del alveolo (el implante se coloca a los 4 meses) y un aumento considerable del reborde alveolar, que va a compensar la atrofia postoperatoria y va a influir muy favorablemente en la estética de los tejidos blandos periimplantarios. Utilizamos un implante anatómico Replace roscado, de titanio y recubierto de hidroxiapatita, de forma tronco-cónica, de 5 mm de anchura y 16 mm de longitud, que nos permite, junto con un pilar de contorneado de tejidos Bio-Esthetic, conseguir un perfil de emergencia que se asemeja mucho a la anatomía cervical del diente extraído. 126

2 CASO CLÍNICO Paciente de 21 años que requiere extracción de un 11 que había sido reimplantado y que presenta signos radiológicos de reabsorción radicular. Foto 1. Dibujo mostrando la forma tronco-cónica que debe dársele al injerto en bloque de mentón. Foto 2. Injerto introducido en el alveolo y adaptado lo mejor posible en su diámetro al orificio de entrada. Resto de la cavidad relleno con injerto particulado. Foto 3. Diente 11 que va a ser extraído. Foto 5.Tras la extracción, gran pérdida de la cortical vestibular. Foto 4. Radiografía periapical mostrando la reabsorción radicular. Foto 6.Vista oclusal del defecto alveolar. Foto 7. Pequeño injerto de mentón.vista mostrando la capa cortical. 127

3 Foto 8.Vista del injerto mostrando la esponjosa. Foto 9. Injerto particulado de hueso de mentón e hidroxiapatita. Foto 10. Previa colocación del injerto particulado en la zona apical, introducimos el injerto en bloque en la zona superior del alveolo. Foto 11.Vista oclusal del injerto de mentón colocado en forma de tapón. Foto 12. Relleno del resto de la cavidad con injerto particulado y colocación de una membrana reabsorbible. Foto 13. Membrana cubriendo el defecto y el injerto y sujeta con dos chinchetas. Foto 14. Sutura de la mucosa. Foto 15.A los cuatro meses tras la colocación del injerto. Estado previo a la colocación del implante. 128

4 Foto 16. Incisión crestal extendiéndose a los surcos de los dientes próximos. Foto 17.Vista frontal del alveolo mostrando la cortical vestibular reconstruida. Foto 18.Vista oclusal del alveolo reconstruido. Foto 19.Tras la perforación para la colocación del implante. Foto 20. Implante con su transportador. Foto 21. Implante con su transportador mostrando la abundante cortical vestibular conseguida. Foto 22.Vista oclusal del implante con su transportador. Foto 23.Vista frontal del alveolo una vez retirado el transportador. 130

5 Foto 24.Vista oclusal mostrando el hexágono externo del implante Replace de 5 mm rodeado de abundante hueso. Foto 25. Implante con su tornillo de cierre. Foto 26. Sutura del colgajo. Foto 27. Radiografía panorámica del implante. Foto 29.A los seis meses tras la colocación del implante. Incisión muy pequeña palatina para descubrir el implante y trasladar encía fija queratinizada hacia vestibular. Foto 28. Radiografía periapical del implante Replace de hidroxiapatita de 5 mm de diámetro y de 16 mm de longitud. Foto 30. Se ve el hexágono externo tras retirar el tornillo de cierre. 132

6 Foto 31. El pilar Bio-Esthetic de contorneado de tejidos se fija al hexágono externo. Es un pilar de forma anatómica que replica con exactitud la forma de la raíz del diente natural. Foto 33. El pilar Bio-Esthetic, tras permanecer ocho semanas in situ, ha creado un perfil de emergencia ideal, replicando la dentición natural. Foto 32. Radiografía periapical mostrando una perfecta adaptación del pilar Bio- Esthetic al implante. Foto 34.Al retirar el pilar Bio-Esthetic para proceder a la toma de impresión se descubre el hexágono externo. Foto 35. Se fija el coping de impresión al hexágono externo. Foto 36. Se toma una impresión del coping de impresión adaptado al implante. Foto 37. Radiografía periapical mostrando un ajute incorrecto del coping de impresión al implante. Foto 38. Radiografía periapical en la que se ve un perfecto ajuste del coping de impresión al implante. 133

7 Foto 39. El coping de impresión se retira de la boca, se atornilla al análogo del implante y se posiciona en la impresión. Foto 40. El análogo del implante sobresale en la impresión. Foto 41.Vista oclusal de la corona de cerámica, que ha sido cementada sobre un pilar definitivo Bio-Esthetic indirecto del mismo tamaño cervical que el pilar Bio- Esthetic de contorneado de tejidos (prostodoncista: Dr. Manuel Montilla, Logroño). Foto 42.Vista frontal de la corona de cerámica. El pilar definitivo Bio-Esthetic indirecto ha sido tallado en el laboratorio con una fresa de diamante. Bibliografía 1. Adell R, Leckholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15- Year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10 (6): Block MS, Kent JN. Eds. Endosseous Implants for Maxillofacial Reconstruction. Philadelphia, PA: W.B. Saunders & Co; Daftary F. Bio-esthetic abutment system: An evolution in implant prosthetics. J. Dent Symp. 1995; 3: Kenneth H, Gaajar R. Achieving superior aesthetic results: Parameters for implant and abutment selection. Int Jour Dent Symposia. Vol IV nº 1, Saadoun AP, Le Gall M. Implant positioning for periodontal, functional and aesthetic results. Pract Period Aesth Dent. 1994; 9: Woelfel JB. Dental Anatomy: its relevance to Dentistry. 4th ed. Philadelphia, P.A: Lea & Febiger; 1990:

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