BH02001 Higiene o profilaxis en Adulto Boca Completa (Cada 6 meses) 16,160 Sin preaprobacion 2

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1 ARANCEL DENTAL CODIGO METLIFE ARANCEL DE PRESTACIONES CUBIERTAS POR SEGURO DENTAL BANCO DE CHILE 2015 VALOR ARANCEL ACCIONES SIN PRE- COBERTURA SEGÚN DE REFERENCIA AL APROBACIÓN EDAD 50% ($) BH01001 Examen inicial, Plan de tratamiento y presupuesto (1 vez al año) 12,120 Sin preaprobacion BH01004 Urgencias. Tratamiento inicial 1 sesión 8,080 Sin preaprobacion NUMERO MÁXIMO DE ATENCIONES POR AÑO BH02001 Higiene o profilaxis en Adulto Boca Completa (Cada 6 meses) 16,160 Sin preaprobacion 2 BH02002 BH02006 BH02007 ACCIONES DE CARACTER GENERAL ACCIONES DE PREVENCION INTERCEPCION E HIGIENE Higiene o profilaxis en Niños hasta 12 años Boca Completa (cada 6 meses) Aplicación Fluor gel total niños,cobertura hasta 14 años cada 6 meses Aplicación fluor barniz total silano, cobertura hasta 14 años cada 6 meses 8,080 Sin preaprobacion 2 16,160 Sin preaprobacion menores de 14 años 1 40,400 Sin preaprobacion menores de 14 años 1 BH02008 Aplicación sellante pieza temporal fotocurado 8,080 Sin preaprobacion menores de 14 años BH02009 Aplicación sellante pieza def. permanente cobertura hasta 14 años 12,120 Sin preaprobacion menores de 14 años BH02010 Mantenedor espacio fijo 32,320 menores de 14 años ACCIONES DE RADIOLOGIA CIRUJANO DENTISTA BH13001 Rx retroalveolar 4,040 Sin preaprobacion BH13002 Rx retroalveolar total 37,976 Sin preaprobacion 2 BH13004 Radiografía aleta mordida unilateral adulto 10,504 Sin preaprobacion BH13007 Radiografía Oclusal 8,080 Sin preaprobacion BH13003 Rx Aleta Mordida bilateral adulto boca completa 21,008 Sin preaprobacion BH13005 Rx Aleta Mordida bilateral niño hasta 12 años boca completa 10,504 Sin preaprobacion BH13006 Rx Aleta Mordida unilateral niño hasta 12 años 5,252 Sin preaprobacion ACCIONES DE RADIOLOGIA ESPECIALISTA BH13013 Radiografía A.T.M Bilateral (3 posiciones) 16,160 Sin preaprobacion BH13009 Teleradiografía 11,716 Sin preaprobacion BH13008 Panorámica 25,048 Sin preaprobacion BH13010 Laterales de maxilares o mandibulas 11,716 Sin preaprobacion BH13011 Senos Maxilares 11,716 Sin preaprobacion BH13017 Sialografía 93,728 Sin preaprobacion BH13019 Rx de mano 11,716 Sin preaprobacion BH13020 Análisis cefalometrico computarizado 11,716 Sin preaprobacion BH13011 Senos Paranasales 24,240 Sin preaprobacion BH13013 ATM Transcraneal 42,824 Sin preaprobacion BH13015 Tomografía Convencional Maxilar por zona 28,280 Sin preaprobacion BH13016 Cavum Rino Faringeo 11,716 Sin preaprobacion BH13018 Atlas Axis 11,716 Sin preaprobacion BH13021 Set de Fotos clínicas 24,240 Sin preaprobacion BH13023 Tomografía Computarizada de ATM 40,400 Sin preaprobacion BH13024 Tomografía Computarizada de Maxilares 40,400 Sin preaprobacion BH13025 Resonancia Magnética de ATM 40,400 Sin preaprobacion BH13026 Resonancia Magnetica de Glandulas Salivales 40,400 Sin preaprobacion BH13027 Ecografìa Glandulas salivales 40,400 Sin preaprobacion

2 BH07004 Amalgamas (Clase I) 1 cara 24,240 BH07005 Amalgamas (Clase II) 2 caras 28,280 BH07006 Amalgamas (Clase II) compleja 3 o más caras 36,360 BH07016 Restauración Composite tres caras anterior Clase III 36,360 BH07012 Restauraciónes composite posterior (Clase I) una cara 32,320 BH07042 Incrustaciòn Ceramica/Ceromeros Onlay u Overlay. 80,800 BH07027 Inlay Metàlico dos caras 48,480 BH07029 Onlay u Overlay metálicos 60,600 BH07030 Carillas indirectas 64,640 BH07031 Recementación incrustación sin correciones 16,160 BH07032 Recementación incrustación con ajuste operatorio 24,240 BH07033 Recubrimiento pulpar indirecto + curación temporal fecha anterior a obturación definitiva 16,160 BH07013 Restauraciones composite (clase II) 44,440 BH07015 Restauraciones composite (clase III) 32,320 BH07017 Restauraciones composite (clase IV) compromiso de un angulo 40,400 BH07019 ACCIONES DE OPERATORIA DENTAL (Incluye base cavitaria y se paga sólo una obturación por pieza, la de mayor valor. Incrustación incluye obturación provisionsal) Restauraciones composite (clase V) lesiones por caries, erosiones,abrasiones,abfracciones. 32,320 BH07028 Inlay metalico tres caras 56,560 BH07052 Cierre de diastema (por pieza) 32,320 BH07044 Carillas directas 36,360 BH07051 Ferulizacion diente unitario 24,240 BH07056 Recuperacion de guia canina por pieza 32,320 BH07036 Obturación cervical con vidrios ionomeros 16,160 PROTESIS FIJA BH11003 Coronas provisorias para prótesis fija de acrilico 36,360 BH11004 Corona metálica completa 137,360 BH11009 Corona de porcelana sobre nucleo ceràmico 157,560 BH11011 Corona de porcelana sobre metal 145,440 BH11013 Corona inserción prótesis fijas plural 169,680 BH11014 Incrustación metálica como inserción PFP 84,840 BH11015 Corona Intermediario en P. Fija 117,160 BH11017 Insercion para puente adhesivo marylan 72,720 BH11018 Intermediario para puente marylan 64,640 BH11019 Frente estético marylan o porcelana 84,840 BH11020 Espiga muñón colado simple o bipartito 64,640 BH11021 Recementación corona sin correcciones 20,200 BH11023 Recementación puente def. sin correciones 28,280 BH11028 Espiga muñon complementario (pernos preformados) 64,640 BH11025 Retiro espiga muñon colada 36,360 BH11027 Retiro espiga muñon preformada 16,160 ACCIONES DE REHABILITACION CON PROTESIS REMOVIBLE BH12001 Prótesis total superior de acrílico 141,400 BH12002 Prótesis total inferior de acrílico 149,480 BH12004 Juego de prótesis totales superior e inferior acrilica 294,920 BH12005 Prótesis sup. o inf. parcial de base acrílica 121,200 BH12006 Prótesis sup. o inf. parcial de base metálica 145,440 BH12009 Prótesis inmediatas 86,456 BH12010 Rebasado total 40,400 BH12011 Reparación de prótesis con toma de impresión 24,240 BH12012 Reparación de prótesis sin toma de impresión 16,160 BH12004 Juego de protesis totales superior e inferior acrilico R.extrema 371,680 BH12003 Sobredentadura removible sobre implantes 189,880

3 BH05002 Trepanación por urgencia 20,200 Sin preaprobacion BH05034 BH05004 BH05005 Inducción al cierre apical o medicación por pieza incluye materiales (1 por pieza) Endodoncia dientes anteriores (incisivos y caninos) Incluye todo para realizarlo Endoncia premolares incluye todas las prestaciones para realizarlo. 40,400 68,680 84,840 BH05020 Apicectomía incluye todas las 64,640 BH05022 Apicectomía y obturación a retro incluye todas las prestaciones para realizarlo. 121,200 BH05026 Ferulizacion por grupo(por traumatismo dentoalveolar) 80,800 BH05027 Trepanación de Incrustaciones y férulas 16,160 Sin preaprobacion BH05028 Desobturación para repetir tratamiento por conducto 16,160 BH05014 BH05015 BH05017 BH05018 BH05032 BH05039 BH10005 Endo-espec en molares superiores vitales incluye todas las Endo-espe en molares inferiores vitales incluye todas las Endo-espe en molar superior con lesión incluye todas las Endo-espe en molar inferior con lesión incluye todas las pulpotomia en diente permanente joven incluye todas las Retiro de instrumento fracturado del conducto incluye todas las Destartraje supragingiva, subgingival y limpieza coronaria por sextante, cada 6 meses 121, , , ,120 40,400 16,160 BH10007 Tratamiento de absceso periodontal 20,200 BH10008 Controles post-tratamientos (maximo 2 post-tratamiento) 16,160 BH10009 BH10010 Periodontitis incipiente (por sextante) maximo 1 tratamientos anuales Periodontitis moderada (por sextante) maximo 1 tratamientos anuales. BH10013 Primera consulta, exámen y diagnóstico especialista 16,160 Sin preaprobacion BH10018 Desgaste selectivo, por sesión maximo 1 sesiones anuales especialista 12,120 Sin preaprobacion 2 G 20,200 2 G 24,240 2 G 40,400 2 BH10019 Plano alivio oclusal incluye controles. Cada 2 años 60,600 1 BH10029 BH10030 BH10031 Pulido radicular incipiente a moderadas por sextante frecuencia cada 2 años Pulido radicular moderadas avanzadas por sextante frecuencia cada 2 años Pulido radicular avanzadas y complejas, por sextante frecuencia cada 2 años BH10032 Ferulizacion por grupo 40,400 BH10033 BH10034 Tratamiento infección periimplantaria, por sesión maximo 1 tratamiento anual por grupo implante Gingivoplastia en pacientes sin compromiso general, por sextante maximo 1 evento anual 40,400 2 G 48,480 2 G 56,560 2 G 52,520 2 G 56,560 BH10042 Radectomía u odontosección por pieza incluye colgajo 32,320 BH10050 Injertos óseos. Incluye colgajo (requiere rx de diagnóstico y de control de injerto) 92,920 BH10053 Regeneración tisular guiada por sitio 80,800 BH10054 Frenectomía 56,560 BH10045 Cobertura acrílica post-operatoria 40,400 BH10046 BH10060 BH10063 BH10064 BH10065 ACCIONES DE ENDODONCIA GENERAL (incluye todo lo necesario para realizarlo y maximo 2 RX por tratamiento) ACCIONES DE PERIODONCIA GENERAL Tratamientos con tope de eventos anuales individuales y genericos (2G). TRATAMIENTO DE LA INFECCION PERIODONTAL (Tratamientos con topes anuales cada 2 años. Solo cobertura con especialistas Conaceo). CIRUGIAS PERIODONTALES (topes anuales de frecuencia por prestacion y solo cobertura con especialistas conaceo) Control post-quirúrgico con o sin retiro de puntos (maximo 1 por tratamiento) Tratamiento de hipersensibilidad dentaria, por sesión maximo 1 evento anual Terapia mantención periodontal enfermedad inactiva maximo 1 cada 6 meses Terapia mantención c/ pulido radicular y trat.de infecciòn maximo 1 cada 6 meses Terapia de mantención de implantes por sesión maximo 1 cada 6 meses 16,160 32, , , ,440 2

4 BH08003 Examen clinico inicial de ortodoncia,estudio modelos y radiografico solo Inicio de Tratamiento 48,480 Sin preaprobacion BH08052 Control Mensual Aparato Fijo niños hasta 12 años 40, BH08006 Re-estudio con modelos (Solo al final del tratamiento) 48,480 BH08028 Aparatos fijos, técnica standard cada arcada 146,248 BH08029 Aparatos fijos Técnica de arco recto (programada metalicos o ceramicos por arcada) 193,920 BH08034 Aparatos removibles, costo por cada arco 48,480 BH08037 Mentoneras 31,108 BH08038 Fuerza extraoral 31,108 BH08044 Máscara de delaire 96,960 BH08049 Reposición de bandas 17,776 Sin preaprobacion BH08036 Arco Transpalatino o lingual 42,016 BH08042 Contención rigida lingual o palatina 50,096 1 BH08053 Control Mensual Aparato Removible maximo 12 eventos año 33, BH08054 Control Mensual Aparato Fijo Adulto maximo 12 eventos año 51, BH08057 Control Contención Mensual maximo 12 eventos año 20, BH08005 Estabilización mandib. m/plano deprog. (mín 3 meses) Incluye ejecución clínica de aparato 293,304 BH08035 Disyuntor cementado-esquelético Hyrax inst., s/costo lab. 48,480 BH08039 Quad-Helix instalación, sin costo de laboratorio 53,328 BH08041 Contención removible 50,096 BH08063 Instalación Microtornillo 20,200 BH08045 Reposicion de brakets metalicos 13,332 Sin preaprobacion BH08045 Reposicion contencion ortodoncica 16,160 Sin preaprobacion BH08051 Retiro de aparatos fijos por arcada e higiene completa con destartraje de cada arcada 64,640 BH06017 Obturación cemento ionomero pzas temporales 20,200 BH06021 Obturaciòn composite temporal anterior o posterior simple 20,200 BH06022 Obturaciòn composite temporal anterior o posterior compuesta 24,240 BH06023 Obturación de amalgama en pieza temporal simple 16,160 BH06024 Obturación de amalgama pzas Temporal compuesta 20,200 BH06025 Pulpotomía en piezas temporales 16,160 BH06028 Inmovilización en traumatismo dentoalveolar 40,400 BH06029 Exodoncia simple pieza temporal, (incluye control) 20,200 BH06043 Pulpectomía en piezas temporal anterior 20,200 BH06051 Desgastes interferencias cúspides (una al año por paciente) 20,200 1 BH06052 Mantenedor de espacio fijo ( no incluye laboratorio) 32,320 BH06053 Mantenedor de espacio removible (no incluye laboratorio) 32,320 BH06055 Tratamiento de mordida invertida con aparato (no incluye laboratorio) 56,560 BH06057 Tratamiento de mordida abierta con aparato-mal habito 56,560 BH06033 Adaptación de paciente de dificil manejo por sesión maximo 1 sesión semestral 12,120 menores de 14 años 2 BH06034 Atención con sedacion por sesion maximo 4 sesiones 24,240 menores de 14 años BH06061 Resecciones de frenillos-odontopediatria 56,560 BH06044 Pulpectomia en pza temporal posterior 24,240 BH06056 Tratamiento mordida cruzada lateral dentición temporal 56,560 menores de 14 años BH06064 ACCIONES DE ORTODONCIA ACCIONES DE ODONTOPEDIATRIA ACCIONES DE ODONTOPEDIATRA ESPECIALISTAS Destartraje y limpieza coronaria (odontopediatria) maximo 1 sesión semestral BH06059 Fenestraciones mucosas 40,400 24,240 Sin preaprobacion menores de 14 años 2

5 BH03003 Controles de la especialidad (1 control post-tratamiento) 16,160 BH03006 Exodoncia simple incluye todas las 24,240 BH03007 Exodoncia a colgajo incluye todas las 32,320 BH03008 BH03010 Exodoncia de pieza incluida (inclusión ósea) incluye todas las Tratamiento alveolorragia- alveolitis u otros (solo en caso de complicación posterior) 64,640 24,240 BH04042 Fenestraciones simples 56,560 BH03009 Exodoncia de 4 terceros molares incluídos incluye todas las 215,736 BH04078 Biopsias de mucosa 32,320 BH04080 Biopsias ósea 64,640 BH04090 Exéresis de mucocele 80,800 BH04081 Biopsia por punción (no incluye laboratorio) 32,320 BH04083 Enucleación de quiste o tumor simple 113,120 BH04096 Tratamiento de abceso submucoso (vestibulo, paladar)) 40,400 BH10033 Tratamiento de la infección periimplantaria 52,520 BH14014 BH14013 Instalación de implantes provisorios, valor unitario(no incluye v/implante) Implantes oseointegrado instalación quirúrgica incluye todas las (no incluye v/implante) 64, ,240 BH14020 Elevación de Piso de seno maxilar (para instalación de implantes) 242,400 BH14008 Controles de Especialidad (implante, 1 control post-tratamiento) 16,160 BH14015 Conexión de Implante (no incluye valor de aditamentos) 24,240 BH14025 Ayudantía quirúrgica 25% de honorarios quirúrgicos 56,560 BH14025 Arsenalera Honorarios quirúrgicos 40,400 BH14029 Protesis fija implante soportada atornillada o cementada por implante 193,920 BH11030 Corona de ceramica s/metal sobre implante directa 161,600 BH15011 ACCIONES DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILO FACIAL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS QUISTES O TUMORES TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGICO DE LA INFECCIÓN REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTES TRANSTORNOS TEMPORO MANDIBULARES Y DOLOR OROFACIAL (maximo 1 tratamiento, solo a especialistas conaceo. Incluye realización de aparatos por parte de especialista) Diagnóstico de disfunción,plan de tratamiento y estimación de tiempo BH15012 Tratamiento patología neuromuscular 242,400 1 BH15020 Tratamiento patología articular crónico 969,600 1 BH15015 Tratamiento patología articular 484,800 1 BH15021 Tratamiento patología estructural 969,600 1 BH15022 Tratamiento patologia cronico 727, ,240

6 CODIGO METLIFE PRESTACIONES DE LABORATORIO ARANCEL DE REFERENCIA ($) BH16008 Lab. Implante Costo implante 80,800 BH16058 Lab. Implante costo pilar cicatrización 15,689 BH16009 Lab. Implante Costo Pilar protésico (incluye tornillo de fijación) 59,792 BH16005 Lab. Implante Guia Quirurgica 32,461 BH16007 Lab. Implante Protesis ad Modum 519,379 BH16008 Lab. Implante Barra Sobre Implante 162,306 BH16059 Lab. Implante Provisorio Sobre Implante con pilar temporal 31,379 BH16012 Lab. Implante Hueso Injerto (cada gramo) 72,720 BH16016 Lab Ortod.Aparato Simple o Contencion removible 31,379 BH16017 Lab Ortod Barra Lingual,Arco Lingual o Palatino, boton de nance y Quadrahelix 31,379 BH16021 Lab Ortod Disyuntor cualquier tipo 31,379 BH16022 Lab Ortod Mantenedor De Espacio 26,149 BH16023 Lab OrtodMicrotornillo de ortodoncia simple implante para traccion 20,919 BH16055 Lab Ortod por arcada aparato (metalicos o ceramicos) 36,608 BH16026 Lab. Oclusion Placa alivio oclusal 26,149 BH16027 Lab.Operatoria Incrustación metálica 31,379 BH16028 Lab Operatoria Incrustacion ceramica o porcelana 47,068 BH16060 Lab. Prot. Corona metal-porcelana (sobre diente natural o implante) 52,298 BH16051 Lab. Prot.Corona porcelana pura (sobre diente natural o implante) 73,217 BH16041 Lab. Prot. Espiga muñon colado 20,919 BH16043 Lab. intermediario 62,758 BH16036 Lab. Prot. carillas de porcelana y provisorio 59,512 BH16039 Lab. Prot.Corona provisoria de acrilico 10,820 BH16044 Lab. Prot. Laboratorio totales por cada protesis 47,068 BH16046 Laboratorio parcial Acrilica 41,838 BH16047 Laboratorio parcial metal-acrilica 52,298 BH16049 Laboratorio rebasado total 37,871 BH16050 Laboratorio reparacion con o sin impresión 27,051 BH16053 Lab.Cirugia Pabellon 78,447 BH16054 Lab.Cirugia Anestesista 108,204

ARANCEL DENTALINE 2011

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