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Transcripción

1 Cubierta Plus Beneficios Médico-Quirúrgicos, Dentales, y de Hospitalización 2012 Para Funcionarios, Empleados y Pensionados de Puerto Rico, sus Municipios y Entidades 353 Ave. Font Martelo Suite 1, Humacao, PR Teléfonos: (787) (787) Exts. 4575, 4686 y 4750 Fax: (787) Horario: Lunes a Viernes 7:30am a 4:30pm y Sábados 8:00am a 12:00m

2 Tarifas Año 2012 Activos y Pensionados sin Medicare A y B Categoría Básica con 9.1 Farmacia 9.2 Major Incluida Incluida Medical Individual Pareja Familiar de 3 o más Dep. Opcional Menor de 65 años Dep. Opcional Mayor de 65 años sin N/A Medicare A y B Dep. Complementaria N/A de Medicare Pensionados con Medicare A y B Categoría Básica Básica con 9.1 Básica con 9.2 Incluida Incluida Complementaria Pareja uno con Medicare A y B Pareja ambos con Medicare A y B Familiar con , Medicare A y B Cubierta de Medicamentos Cubierta 9.1 Tope de $1, por suscriptor 10% coaseguro en medicamentos genéricos, hasta un mínimo de $5.00 por medicamento. 10% coaseguro en medicamentos marca multisource, hasta un mínimo de $12.00 por medicamento. 15% coaseguro en medicamentos de marca single source, hasta un mínimo de $20.00 por medicamento. 30% Coaseguro en medicamentos de marca Biotechnology, hasta un máximo de $ Limitación de despacho hasta $1,750.00; después de $1, en adelante, copago será de 40% en todos los medicamentos. Cubierta 9.2 La misma cubierta 9.1 sin tope, después de $1,751.00, continúan los copagos iguales. Nuestro Propósito Este folleto informativo tiene el propósito de que los empleados públicos, municipales y pensionados conozcan en forma general los servicios, coaseguros, deducibles y limitaciones de la cubierta. Esta información está sujeta a contrato aprobado por Administración de Seguros de Salud (ASES). Existen otras limitaciones y exclusiones generales en el contrato uniforme. Para mayor información puede comunicarse a nuestra oficina al

3 Servicios de Hospitalización Servicios de hospitalización en el Hospital Ryder Memorial, Inc. 365 días al año $75.00 de deducible. Habitación semi-privada Uso de unidades de cuidados intensivos, coronaria y neonatal Habitación de aislamiento Uso de sala de operaciones y recuperación; oxígeno, yeso, material quirúrgico u ortopédico como son entre otros clavos, placas tornillos o cualquier otro material o aditamentos necesarios en el procedimiento Uso de sala de parto y de recién nacidos: Esterilización Servicio de pediatría en el nursery, incluyendo circuncisión y dilatación Anestesia y su administración Sangre y plasma Exámenes patológicos Pruebas de laboratorio clínico Rayos x, electrocardiogramas, sonogramas MRI, MRA Tomografía Computarizada Medicina Nuclear SPECT Terapia respiratoria, Oxígeno Quimioterapia, radioterapia, cobalto y radioisótopo, braquiterapia Reconstrucción del seno, en la cual se llevó a cabo la mastectomía, así como cubierta para la reconstrucción del otro seno, para producir una apariencia simétrica, las prótesis y la complicaciones físicas que surjan en todas las etapas de la mastectomía. Prueba Cernimiento Auditivo Neonatal Cirugías cerebrovasculares, neurológicas y cardiovasculares. Medicamentos y Alimentos, incluyendo dietas especiales provistas por el hospital Trasplantes de Órganos $500, por persona, por vida Hospitalización por condiciones mentales 365 días $75.00 deducible Tratamientos por condiciones mentales por trastornos relacionados a sustancias (una detox completa por año contrato) $75.00 deducible Servicios Ambulatorios Generalista $8.00 por visita Especialistas por visita Sub-especialista por visita Audiólogos por visita Quiroprácticos 7.00 por visita Optómertra por visita Podiatras por visita Cirugía en forma ambulatoria (Puede incluir hasta 1 día de hospitalización) Servicio de Sala de Emergencia Pruebas de Laboratorios, Rayos-X ordenadas por médicos Pruebas de pre-admisión Hospitalización parcial en hospitales psiquiátricos o centros diurnos $75.00 deducible $40.00 de deducible $50.00 deducible 90 días por año contrato siempre y cuando haya justificación médica y los servicios estén disponibles en Puerto Rico Visitas y servicios de tratamientos $10.00 de deducible residenciales relacionados por trastornos al uso de sustancias 90 días por año de contrato siempre y cuando haya justificación médica y los servicios estén disponibles en Puerto Rico Amniocentesis genética Uno por embarazo Sonograma obstétrico 2 por año 3

4 Servicios Ambulatorios Mamografía Pelvic/Breast Exam Annual Prostate Specific Antigen (PSA) Pap Test (ThinPrep PAP) 30% Coaseguro Electrocardiograma Electroencefalograma Pruebas de esfuerzo físico, electromiogramas Uno por año 30% de coaseguro Annual Pap Smear Pruebas de medicina nuclear Uno de cada tipo 30 % coaseguro Vacunas hasta los 18 años de edad Rotavirus RSV Vaccine (Synagys) Servicios de nutricionistas Aplican los protocolos 10% coaseguro 12 por año, $7.00 cargo por visita Endoscopia, laparoscopia y colonoscopia Endoscopía virtual Tomografía computarizada (CT) Densitometría ósea CUBIERTO 20% de coaseguro 40% coaseguro 30 % de coaseguro Uno por región anatómica Examen de la vista, incluye refracción y receta $ deducible Servicios de ambulancia terrestre $80.00 por viaje Tratamientos para cáncer incluyendo radioterapia, cobalto, quimioterapia, radio- isótopos y braquiterapia Quimioterapia inyectable cubierto al 100%. Los demás con 10% coaseguro. Fisioterapia Quiropráticos Servicios de terapia respiratoria Litotricia Ecocardiograma Pruebas de alergia y vacunas Hasta 30 servicios por año póliza $7.00 deducible 30 sesiones por año, $7.00 deducible $7.00 deducible 20% coaseguro, 1 por año 30 % de coaseguro. MRI, MRA Uno por año, Pruebas especializadas tales como positron emission tomography (PET) ; ambulatory blood pressure monitoring ; esophageal ph monitoring ; topographic brain mapping ; 24 hour EEG monitoring ; esophagic manometry ; color flow doppler o en su lugar servicios que técnicamente y médicamente sustituyen el propósito de los mencionados anteriormente y cuya eficiencia ha sido comprobada. Una prueba de cada una de estas, por persona, por año de contrato. 30% de coaseguro. SPECT Stress Test Uno por año Timpanometría Electroencefalogramas Sonogramas 30% coasegruo, 1 por año 30 % de coaseguro. Uno por región anatómica 4

5 Servicios Dentales Examen oral inicial Cubierto Resina (1) una superficie Copago 20% Examen oral periódico Examen oral Emergencia Examen de detección de cáncer de la cavidad oral CUBIERTO Pacientes mayor o igual de 30 años Resina (2) dos superficies Copago 20% Resina (3) tres superficies Copago 20% Resina (4) cuatro superficies Copago 20% Corona porcelana /cerámica substrate Copago 20% Profilaxis Adulto Profilaxis Niños Aplicación de Fluoruro 12 años en adelante Hasta 12 años Menores de 19 años, Sellantes de Fisura por diente Hasta los 14 años no mayor de 20% de copago Serie completa de Radiografías Intraorales Radiografía Periapical Intraoral Uno Cada 3 años 1 por año contrato Radiografías Periapical adicional Hasta 5 por año contrato Restauración sedativa Copago 20% Pulpotomía (Rooth Canal del niño) Copago 50% Endodoncia anterior permanente, Copago 50% (Rooth Canal del adulto) Endodoncia en pre-molar, Copago 50% (Rooth Canal del adulto) Endodoncia en molares Copago 50% permanentes, (Rooth Canal del adulto) Curetaje gingival por cuadrante Copago 20% con reporte Profilaxis Periodontal Copago 20% Extracción sencilla Copago 20% Radiografía de Mordida Radiografía de Mordida CUBIERTO two films 1 set por año contrato Extracción cada diente Copago 20% adicional Extracción de raíz expuesta Copago 20% Radiografía Panorámica Mantenedores de espacio Copago 20% fixed bilateral Mantenedores de espacio Copago 20% fixed unilateral Amalgama 1 superficie Copago 20% Amalgama 2 superficies Copago 20% Amalgama 3 superficies Copago 20% Amalgama 4 ó más superficies Copago 20% Extracción quirúrgica Copago 20% de dientes erupcionados la cual requiere colgajo y remoción de hueso Remoción quirúrgica Copago 20% de dientes impactados en tejido blando Remoción quirúrgica Copago 20% de dientes parcialmente impactados en tejido blando 5

6 Servicios Dentales Remoción quirúrgica Copago 20% de dientes completamente impactados en hueso Remoción de raíces Copago 20% quirúrgicamente mediante remoción de hueso y colgajo Incisión y drenaje Copago 20% de abscesos en tejido blando Cirugía de frenillo Copago 20% Paliativo Copago 20% Aplicación de desensitizante Copago 20% Complicación post-cirugía Copago 20% Dentadura completa maxilar Copago 50% Dentadura completa mandibular Copago 50% Dentadura parcial maxilar Copago 50% Dentadura parcial mandibular Copago 50% Reparación de dentadura Copago 50% completa Ajuste Parcial Maxilar Copago 50% Ajuste Parcial Mandibular Copago 50% Reparar o reemplazar gancho Copago 50% Reponer diente parcial Copago 50% Gastos Médicos Mayores Beneficio Máximo El Beneficio Máximo aplicable a esta cubierta es de $1,000, por cada persona suscrita. El beneficio máximo estará limitado por los gastos que deberán ser cubiertos, ocasionados por servicios médicos. Deducibles Las cantidades aplicables para la acumulación del copago en efectivo y el 20% de los gastos médicos cubiertos se determinarán a base de las tarifas establecidas para los gastos médicos cubiertos. 1. Deducible en efectivo: 1) por persona- $50 por año póliza 2) por familia- $150 por año póliza 2. Cada persona suscrita será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos. 3. Cada familia suscrita será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos. Beneficios Cubiertos a través de Gastos Médicos Mayores: 1. Los servicios de cirugía para corregir la condición de miopía, astigmatismo o hipermetropía o la keratotomía radial o keratoplastía lamelar con rayos láser, que sea médicamente recomendable con más de 4 dioptrías e intolerancia a lentes de contactos, serán incluidos en esta cubierta. Los servicios se limitarán a una cantidad no menor de $1, por cada ojo y se requiere preautorización del plan. 2. Equipo Médico Durable se cubre gastos incurridos por el alquiler o compra de equipo médico durable, sujeto a que: a. El equipo sea usado primariamente con propósitos médicos. b. El equipo pueda ser utilizado efectivamente en una facilidad no médica (ejemplo, en el hogar). c. El equipo pueda hacer una contribución significativa en el curso del tratamiento o lesión. d. El costo del equipo sea proporcional a los beneficios terapéuticos que de su uso se deriven. 6

7 Gastos Médicos Mayores 3. Servicios de compra o alquiler de oxigeno y equipo necesario para su administración, y equipo de parálisis respiratoria, se requiere pre autorización. 4. Servicios post hospitalarios. 5. Todos los servicios relacionados en las cirugías cardiovasculares, neurológicas y cerebrovasculares no cubiertos en la básica. 6. Prótesis o implantes y/o artefactos para el mantenimiento de su funcionamiento; se requiere pre-autorización. 7. Servicios médicos y hospitalarios de emergencia en los Estados Unidos y sus territorios en exceso de lo pagado en la cubierta básica. La Entidad Contratante pagará directamente al proveedor el cargo correspondiente. Cuando el servicio sea por razones de emergencia, aplicará el cargo usual y acostumbrado del área en que se prestó el servicio. Se requiere notificación al Plan dentro de las setenta y dos (72) horas para asegurar la cubierta. 8. Servicios para aquellos casos donde se requiere equipo, tratamiento o facilidades que no están disponibles en Puerto Rico. Es necesario obtener la pre-autorización de la Entidad Proveedora antes de la prestación de los servicios. 9. Mamoplastías cuando sean médicamente necesarias y luego de pre-autorización del plan, hasta $5,000 por vida, por persona. 10. Tratamiento dental de quijada fracturada o por daños a dientes naturales incluyendo reemplazo de los mismos dentro de los seis meses siguientes a un accidente. 11. Aparatos ortopédicos cubiertos con preautorización. 12. Terapia física en exceso de la cubierta básica. 13. Facilidades de enfermería diestra o de convalecencia, hasta un máximo de sesenta (60) días por año de cotrato, lego de la persona ser dada de alta de un hospital por motivo de la misma condición o una relacionada a la que ocasionó la hospitalización. Sujeto a previa autorización. 14. Enfermeras especiales en el hospital se cubrirán los servicios de una enfermera graduada (RN), o de una enfermera práctica licenciada (LPN) por servicios privados de enfermería, certificados como médicamente necesarios y prestados por una persona que no sea miembro de la familia inmediata o viva bajo el mismo techo. Se pagarán hasta dos mil quinientos ($2,500.00) por año contrato. 15. Litotricia en exceso básica hasta un máximo de $5, por ocurrencia. 16. Servicios de Hiperalimentación hasta una máximo de $5, por año póliza por persona suscrita. 17. Servicios de Hiperalimentación hasta una máximo de $5, por año póliza por persona suscrita. 18. Pruebas de audiometría y timpanometría por indicación médica. 19. La Entidad Contratante pagará por los gastos necesarios incurridos durante el periodo de hospitalización, por concepto de servicios privados de enfermeras registradas, graduadas o prácticas y que no sean ofrecidos por un miembro de la familia. La Entidad Contratante pagará un beneficio máximo de hasta cien ($100.00) dólares diarios y cuarenta y cinco (45) días año contrato. Se requiere autorización del plan. 20. Cuidado de Salud en el Hogar hasta un máximo de 40 visitas por año contrato por personal de una agencia de cuidado de salud en el hogar para brindar: servicios de enfermería por o bajo la supervisión de una/un enfermera/o graduada/o; servicios prestados primordialmente para el cuidado del paciente por un auxiliar de servicios en el hogar; terapia física, ocupacional o del habla, prestadas por terapistas cualificados por cada tipo de terapia. Para estar cubiertos dichos servicios no podrán ser prestados por una persona que viva bajo el mismo techo o sea miembro de la familia inmediata del paciente. 21. Hospicio se cubre en Puerto Rico, por hasta 180 días con previa autorización del Plan. 22. Terapia del habla, cuando es ordenada por el médico de cabecera y prestados los servicios por un terapista del habla licenciado. Hasta un máximo de treinta (30) terapias o $1, lo que sea menos, por año de contrato. 23. Cirugía reconstructiva debido a lesiones sufridas en un accidente mientras está cubierto bajo este beneficio, pero sólo si el cuidado o tratamiento médico es prestado durante los primeros seis (6) meses siguientes al accidente. 24. Terapias de rehabilitación, hasta un máximo de cien (100) días. 25. Servicios para Condiciones Mentales, Adicción a las Drogas y Alcoholismo. 26. Terapia Ocupacional. 27. Hospitalización Electiva. 7