Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)

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1 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Región: Código Postal: Edad: Sexo: M F Dirección de correo: Igual que el anterior Estatus Para Personas Sin Vivienda: Varias Familias Bajo la Misma Vivienda Sin Vivienda Refugio Para Personas sin Vivienda Otro: Correo Electrónico: Teléfono de Casa Numero de Celular: Numero de Trabajo: Farmacia Preferida: Numero de Teléfono para Recordarle de su Cita: Padre/Madre O Información de Cónyuge: Nombre: El paciente tiene problemas con: Visión Escuchar Leer Hablar Explique: Persona responsable de la factura: Fecha de Nacimiento: Dirección: Igual que el anterior Numero de Teléfono Principal: INFORMACION DE SEGURO MEDICO (Por Favor de su tarjeta de seguro a la recepcionista) Dirección (Si es diferente): Numero de Teléfono Principal: Oficio: Empleador: Numero de Teléfono del Empleador: Relación del paciente al suscriptor: Si mismo Cónyuge Hijo Hijastro Otro Sistema de Salud Afiliado: Fonasa Isapre Convenio Particular Otro: Nombre del suscriptor: Nombre Sistema de Salud: Fecha de nacimiento: Nombre de Seguro Medico Nombre del Suscriptor: Secundario (si aplica): Numero de Póliza: Numero de Grupo: Co-Pagos: Seguro Social del Suscriptor: INFORMACION DE SEGURO DENTAL (Por Favor de su tarjeta de seguro a la recepcionista) Fecha de nacimiento: $ Numero de Póliza: Numero de Grupo: Seguro Dental Principal: Nombre del Suscriptor: Sistema de Salud o Convenio Dental de Suscriptor: Numero de Póliza: Numero de Grupo: Fecha de nacimiento: EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de un amigo o pariente (que no vive en la misma dirección): Relación con el paciente: Teléfono de Preferencia Teléfono Secundario La información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Yo autorizo la asignación de beneficios por servicios recibidos que sean pagados directamente a Centro Medico San Jorge. Yo entiendo que soy financieramente responsable por cualquier saldo. También autorizo a Centro Medico San Jorge o su compañía de seguros para liberar toda información necesaria para procesar mis reclamos. : Fecha:

2 Origen Étnico: Hispano o Latino No es Hispano o Latino No Reporta/ Se Niega a Reportar Raza: Asiático Nativo de Hawai De Otra Isla Del Pacifico Negro/ Afro Americano Indígena Americano/ Nativo de Alaska Blanco (No Hispano o Latino) Hispano o Latino (Todas las Razas) No Reporta/ Se Niega a Reportar Lenguaje Principal: Ingles Español Ruso Ucraniano Otro: Educación: Estudiante Actual? Tiempo Completo Ninguno Medio Tiempo Máximo Nivel de Educación: 1-Aun no esta en la escuela 2-Pre-escolar/Kinder 3-Primario 4-Secundaria 5-Universitaria Incompleta 6-Universitaria Completa 7-Post Grado 8-Escuela Técnica/Comercio 99-Graduado de Colegio 9-Colegio Es Veterano? SI NO Empleo del Paciente Empleador: Como supo de la clínica? Periódico/TV/Radio Sitio Web Eventos Empleado Otra Organización Amistad Otro: Estatus de Empleo: Teléfono del Empleador: Tiempo completo Medio Tiempo N/A PERSONA(S) QUE PUEDEN ACOMPAÑAR Y TOMAR DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO MEDICO/DENTAL/MENTAL DEL MENOR Nombre: Parentesco: Numero de Teléfono: PERSONA(S) QUE PUEDEN OBTENER MI INFORMTCION MÉDICA DE CMSJ Nombre: Parentesco: Numero de Teléfono:

3 Todos Los Pacientes: Yo, la persona que firma, doy mi consentimiento para el tratamiento necesario a juicio del profesional de salud que atiende. Yo, la persona responsable, doy el consentimiento para el tratamiento dado por los doctores/proveedores de CMSJ y/o estudiantes de escuela de odontología. Nombre/ : **TODOS LOS CARGOS DEBEN SER PAGADOS AL TIEMPO EN QUE LOS SERVICIOS SON DADOS A MENOS DE QUE ARREGLOS SE HAYAN HECHO ANTES DE LA VISITA. ** Yo autorizo a Centro Medico San Jorge de dar información médica necesaria para procesar reclamaciones de seguro y autorizar el pago de los beneficios médicos recibidos directamente a Centro Medico San Jorge. Yo entiendo que Centro Medico San Jorge procesara y tomara los pasos necesarios para obtener el pago de mi seguro. Sin embargo, si mi seguro no responde o no se a hecho un pago dentro de 90 días, yo entiendo que seré responsable de pagar por los beneficios adquiridos por Centro Medico San Jorge. Además entiendo que Centro Medico San Jorge no puede ser contraído con mi plan de seguro y estoy de acuerdo por de los cargos negados por tales razones. CONCENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE MENORES: Al firmar este consentimiento Declaro que tengo la responsabilidad legal y autoridad para dirigir el tratamiento medico del paciente mencionado, ya sea como el padre o tutor legal y cualquier medico de cabecera o otra persona o entidad no será responsable de ninguna reclamación de tratamiento medico no autorizada que fue proveído al paciente. El consentimiento incluye esta y las siguientes consultas en las que el menor vendrá a la oficina. Este permiso se extiende para dar información de este expediente medico consultor si fuera requerido para diagnosticar adecuadamente al paciente o menor. Comprobante de Declaración de Privacidad: Estamos comprometidos a proteger su información personal de salud en cumplimiento con la ley. Al firmar a continuación, reconoce que ha leído la declaración de privacidad de CMSJ y entiende que puede pedir una copia de la protección de privacidad de la práctica de CMSJ. Al firmar aquí y poner ni nombre en las líneas anteriores, he leído y entendido lo anterior. FIRMA: FECHA: Al firmar a continuación reconozco que soy un empleado de Centro Medico San Jorge y he testificado y puedo verificar que los nombre y firmas anteriores son del paciente/representante del paciente. FIRMA DEL TESTIGO: FECHA: Toda la información solicitada es para el uso estadístico solamente y es necesario para cumplimiento de la normativa legal

4 CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES

5 Información Financiera Para El Paciente Noticia Importante Para Nuestros Pacientes-Por Favor Lea Cuidadosamente Nuestro Programa de Descuento esta diseñado para ayudarle a pagar su servicio medico, dental, y de salud mental proporcionado por CMSJ. Si usted quiere aplicar para nuestro Programa de Descuento, por favor pida una solicitud en la recepción o haga una cita con una de nuestras coordinadoras. Usted debe de completar una solicitud y proporcionar el comprobante de ingreso adecuado para certificar el Programa de descuento antes de cualquier cita que usted quiera que el Descuento sea aplicado. Usted, su Esposo/a o su hijo/a puede ser elegible para algún programa GES, por lo tanto, consulte a su medico tratante, si su patología se encuentra cubierta en este programa. Su pago de hoy puede ser con efectivo, cheque, o tarjeta de crédito/debito. Usted debe pagar su co-pago al momento de registrarse o su cita será reprogramada. La única excepción será cuando su condición medica/dental sea considerada dentro de nuestro Programa de Descuento, por lo cual, será determinada por nuestra Enfermera/Coordinadora medico/dental basándose en nuestro nivel establecido por nuestro Director Medico/Dental. Si usted tiene seguros especiales y/o complementarios, Centro Medico San Jorge, le apoyara para presentar la reclamación de seguros en su nombre. Es su responsabilidad de pagar el saldo de cualquier servicio no cubierto bajo su plan de seguro una vez que reciba la facturación correspondiente o según lo acordado en su plan de salud. Si usted cree que necesitaría la ayuda financiera para pagar el saldo; usted debe completar la solicitud para el programa de descuento y proporcionar el comprobante de ingreso antes del tiempo de servicio para darle un descuento. Centro Medico San Jorge, cree firmemente que una buena relación entre medico/paciente se basa en la comprensión y las buenas comunicaciones. La información anterior es proporcionada para evitar cualquier malentendido. Preguntas sobre arreglos financieros beben ser directamente con nuestro departamento de facturación, llame al Al firmar este documento como paciente o representante de otro paciente, usted reconoce que usted a leído esta hoja de Información Financiera Para El Paciente y que esta de acuerdo con los términos establecidos. de Paciente o Adulto Responsable Fecha Testigo Fecha Updated:03/2015 YOGALDE

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