Actualización en fotoprotección

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1 LA ROCHE POSAY ANTHELIOS (AVISO CON FRASCO) Actualización en fotoprotección La exposición a las radiaciones ultravioletas de forma inadecuada supone un riesgo para la salud, debido a los efectos perjudiciales en nuestra piel. La fotoprotección incluye todas aquellas medidas que se pueden instaurar para proteger a la piel de la agresión producida por la exposición solar, como las conductas de evitación de las RUV, la protección con ropas adecuadas, gorros, lentes de sol, buscar la sombra y el uso de protectores solares. Palabras clave: Fotoprotección, protectores solares, cáncer cutáneo. Dr. Julio Magliano Asistente de la Cátedra de Dermatología Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela. Universidad de la República Montevideo, Uruguay Introducción La exposición a las radiaciones ultravioletas (UV) de forma inadecuada supone un riesgo para la salud, debido a los efectos perjudiciales en nuestra piel. Las quemaduras solares, la fotosensibilidad, las fotodermatosis, la inmunodepresión, el fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis son algunos de los efectos adversos más importantes. (1) El cáncer de piel es el tipo de cáncer más frecuente en el mundo. Los más frecuentes son el carcinoma basocelular (CBC), el carcinoma espinocelular (CEC) y el melanoma, siendo este último el de mayor mortalidad. La mortalidad por melanoma en nuestro país entre los años 004 y 008 fue de 1.9 x casos en hombres y 1.86 x casos en mujeres. () La epidemiología que vincula a la exposición a la radiación UV como una de las causas del melanoma está respaldada por pruebas biológicas: los daños causados por la radiación UV, en particular los daños al ADN, desempeñan un papel central en el desarrollo de melanoma. (3) Haber presentado quemaduras severas con ampollas está asociado con un mayor riesgo de desarrollar melanoma y carcinoma basocelular. En estos dos tipos de cáncer la exposición solar intensa e intermitente es la que conlleva mayor riesgo que la exposición crónica y acumulativa. (4) El aumento en la esperanza de vida junto a la excesiva exposición al sol por actividades recreacionales o por la búsqueda del bronceado y en algunas zonas la disminución de la capa de ozono, han contribuido al incremento de los problemas cutáneos y oculares fotoinducidos. (5) Esto lleva a una creciente demanda de métodos para proteger la piel de las radiaciones UV. La fotoprotección tiene como objetivo prevenir el daño que ocurre en nuestra piel por dichas radiaciones. Por tanto, las estrategias de fotoprotección se centran en la reducción del tiempo global de exposición al sol, especialmente en las horas de mayor incidencia de las radiaciones UV (11:00 a 17:00 h), usar ropas adecuadas, utilizar gorros y lentes de sol, buscar la sombra y aplicarse protector solar. En esta revisión se expondrán las radiaciones UV y las distintas formas y métodos de protección frente a ellas. Radiación Ultravioleta El sol emite radiación UV como parte del espectro electromagnético, la longitud de onda de estas se encuentra entre los 00 nm y los 400 nm. A su vez, las radiaciones UV se dividen en diferentes espectros (Ver Figura 1), radiación ultravioleta C (UVC) de 100 nm a 80 nm, radiación ultravioleta B (UVB) de 80 nm a 30 nm y radiación ultravioleta A (UVA) de 30 nm a 400 nm. Más del 95% de la radiación UV que alcanza la superficie terrestre es UVA y sólo el 5% de la UVB alcanza la Tierra. La radiación UVC y gran parte de la UVB son absorbidas por la capa de ozono y el oxígeno de la estratosfera. (6) Actualmente, con el daño sufrido por la capa de ozono, que se encuentra tan sólo a 40 km de la superficie de la Noviembre 011 en Medicina 151

2 Actualización en fotoprotección Figura 1 DERMUR SOLARES Espectro electromagnético de las radiaciones emitidas por el sol. Tierra, se ha presentado mayor transmisión de la radiación UV. La calidad y la cantidad de radiación UV se relacionan con diferentes factores, como la hora del día, la estación del año, nubosidad, contaminación atmosférica, la altitud y la latitud. La mayor incidencia de radiación UV durante el día se detecta entre las 11 y las 17 h. Según las superficies, como la nieve, el hielo, la playa, el asfalto y el vidrio, se puede reflejar hasta 90% de la radiación ultravioleta. La radiación puede penetrar hasta 60 cm por debajo de la superficie del agua. La radiación UV tipo A no es filtrada por el vidrio, por lo que se cree que hasta 50% de este espectro se recibe en la sombra. (7) La profundidad de penetración en la piel depende de la longitud de onda. Los rayos UVA penetran profundamente en la piel, causando envejecimiento prematuro y, posiblemente, la supresión del sistema inmune. Hasta el 90% de los cambios visibles comúnmente atribuibles al envejecimiento son causados por la exposición al sol. Los rayos UVB penetran más superficialmente la piel y causan el eritema y a veces quemaduras. Ambos se vinculan con la génesis de los tres tipos de cáncer de piel. (4) Métodos de protección Llevar ropa adecuada, sombrero, lentes de sol y buscar la sombra como métodos de fotoprotección es una medida básica a tomar para la prevención del cáncer de piel. DERMUR DermADN Noviembre 011 en Medicina 153

3 MAGLIANO J Actualización en fotoprotección Tabla Factor de protección solar (FPS) real proporcionado por el protector solar según cantidad aplicada FPS mg/cm ,5 mg/cm 1,7,8 4,8 7,6 1,8 18,8 Está demostrado que llevar ropas adecuadas puede disminuir el número de nevos melanocíticos adquiridos.(8) El efecto protector de la ropa depende principalmente de la trama, que debe ser apretada para que llegue menos radiación UV a la piel. También es importante el tipo de fibra ya que el nylon, la lana, la seda y el poliéster tienen mayor protección que el algodón y el lino.(4) El color es otro factor a tener en cuenta. En general, telas de colores oscuros como el negro y el azul oscuro son más protectoras que los colores pasteles, el beige y el blanco.(9) Otros factores que favorecen el pasaje de las radiaciones son si la ropa está mojada y/o si la trama está estirada. El uso de sombrero es una buena pantalla física de fotoprotección para la cara y el cuello. En este caso, los materiales y sobre todo el ancho del ala, influyen en su capacidad fotoprotectora. Alas pequeñas, menores de.5 cm, proporcionan escasa protección y sólo en algunas áreas faciales, mientras que alas anchas, mayores de 7.5 cm, protegen la cara, los pabellones auriculares y el cuello. Está demostrado que el sombrero brindaría un FPS de 7 para la nariz, 3 para la mejilla, 5 para el cuello y para el mentón.(1, 4) Aparte del desarrollo de CBC y CEC en la piel de los párpados y la región periorbitaria, la exposición a las radiaciones UV puede dañar la córnea, la conjuntiva, el cristalino y la retina, lo que en conjunto se denomina oftalmoheliosis. Con respecto a los lentes de sol, estos deberían filtrar entre el 99% y el 100% de las radiaciones UV A y B. Cuando se combinan con un sombrero de ala ancha, la RUV que recibe la cara se reduce en un 65%. Es fundamental que los lentes de sol envuelvan el área de los ojos ya que la mayoría de ellos están diseñados con fines de moda y sólo la parte anterior y superolaterales de los ojos están protegidas. Si los lentes no tienen filtro UV no es recomendable su uso ya que el daño que produce es mayor al producido sin el uso de lentes, debido a que los vidrios oscuros dilatan la pupila y permiten la entrada de más radiación UV.(10) Las sombras de los árboles y estructuras edilicias pueden reducir la radiación UV directa pero no la indirecta emitida por las superficies circundantes (arena, agua, nieve, etc.).(11) mg/cm 1,4,8 3,9 5,5 7,1 0,5 mg/cm 1, 1,4 1,7,3,7 Protectores solares Los protectores solares se han convertido en un modo casi exclusivo de protección utilizado por el público cuando participan en actividades al aire libre. La popularidad se puede atribuir a la recomendación de los médicos de la fotoprotección y acciones de marketing de la industria cosmética. Su uso rutinario ha demostrado que reduce el cáncer de piel y retarda el proceso de fotoenvejecimiento. Los protectores solares son eficaces en la disminución del número de queratosis actínica (lesiones precancerosas) y de CEC.(1) En cuanto a los CBC, el beneficio de protección no es concluyente. Una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de CBC por el uso rutinario de protectores solares aún no se ha demostrado. Sin embargo, existiría una tendencia general que muestra una disminución en la incidencia de CCB. En cuanto al papel protector de pantallas solares en el melanoma es controversial. Un reciente meta-análisis concluye que usar los protectores solares es seguro, y que su uso no aumenta el riesgo de desarrollar melanoma.(13, 14) Los protectores solares son aquellas sustancias que absorben y filtran las radiaciones UV (evitando su penetración en la epidermis y la dermis) dispersan y reflejan las radiaciones. Los protectores solares tópicos se dividen en dos grandes categorías: los agentes orgánicos (antiguamente denominados químicos) y los agentes inorgánicos (antiguamente denominados físicos). Los agentes inorgánicos, dióxido de titanio y óxido de zinc, reflejan y dispersan la radiación UV y la visible a través de una película de partículas inertes formando una barrera opaca. Depende del tamaño de las partículas la protección que ofrecen contra las radiaciones UV tanto por reflexión y absorción. Son fotoestables, no reaccionan con los protectores solares orgánicos y debido a sus propiedades de dispersión de la luz hay menos variabilidad en el efecto fotoprotector en comparación con los orgánicos.(14) Noviembre 011 en Medicina Actualmente, no se describen reacciones de hipersensibilidad a los protectores inorgánicos, pero debido a su carácter opaco y oclusivo suelen ser inaceptables desde el punto de vista cosmético. El mayor índice de refracción lo tiene el dióxido de titanio en comparación con el óxido de zinc, lo que explica la apariencia más blanca y por lo tanto la baja aceptabilidad cosmética. Existen filtros inorgánicos de alta calidad, con fórmulas micronizadas. La disminución del tamaño de las partículas (10-50 nm) se traduce en menos dispersión de la luz visible y logrando un producto estéticamente más aceptable.(14) Los agentes orgánicos actúan absorbiendo la radiación UV, ésta activa electrones pasando de un estado pasivo a un estado excitado. Al volver a la condición estable, se emite energía en forma de calor o radiación fluorescente. Transforman la energía lumínica en energía térmica. Los que absorben las radiaciones UVB son el ácido paraaminobenzoico (PABA), los cinamatos, los salicilatos y octorilenos.(15) Todos ellos bloquean de forma eficaz alrededor del 90% de las radiaciones UVB en su espectro completo y por lo tanto ofrecen protección frente a la quemadura y el eritema inducidos por estas radiaciones. (4) El uso del PABA y sus derivados se ha limitado debido a las reacciones adversas cutáneas frecuentemente producidas. Los que absorben las radiaciones UVA son las benzofenonas, las antralinas, la avobenzona y el ácido tereftalideno- dialcanfor sulfónico. Los que absorben ambas radiaciones (amplio espectro) son el Tinosorb M o Tinosorb S (Ver tabla 1). Son incoloros y cosméticamente aceptables, pero presentan un mayor riesgo de alergias de contacto.(15) Actualmente, se añaden a los protectores agentes antioxidantes, que actúan directamente en la piel alcanzando concentraciones suficientes y eliminando los radicales libres de oxígeno generados por la radiación UV que el fotoprotector no bloqueó en la capa córnea. De este modo se aumenta tanto la eficacia como la seguridad de los protectores solares. Los agentes oxidantes utilizados son las vitaminas C y E, los carotenos, los polifenoles del té verde y flavonoides.(16) La dihidroxiacetona es un preparado activo que contienen los productos de bronceado sin sol a una concentración de un 3 a 5% y produce un progresivo oscurecimiento de la piel.(3) Si bien se pensó que no producía ninguna protección frente a las radiaciones UV, hay pruebas que demuestran que brindarían una escasa protección frente a la radiación UVA y a la radiación visible. La protección que proporciona un protector solar viene indicada por el factor de protección solar (FPS), el cual se mide in vivo aplicando mg/cm sobre la piel de la espalda, 30 minutos antes de la irradiación. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que en condiciones reales nos aplicamos mucho menos que esta cantidad entre 0,5 y 1,3 mg/cm. Por tanto, el FPS alcanzado en la DERMICO FARMACEUTICO IMPAR Noviembre 011 en Medicina 155

4 MAGLIANO J Actualización en fotoprotección Principales sustancias fotoprotectoras Sustancia Nomenclatura Tabla 1 Filtros orgánicos principalmente UVB PABA y derivados - Acido 4 aminobenzoico PABA - Pamidato O Octil dimetil PABA - Pamidato A Amil dimetil PABA Cinamatos - Cinoxato -Etoxietil p-metoxicinamato - Octil-metoxicinamato Etil hexil p-metoxicinamato (Parsol MCX) Salicilatos - Homosalato Homometil salicilato - Octil salicilato -Etil-hexil salicilato - Trolamina salicilato Salicilato de trietanolamina Otros - Octocrileno Etil hexil--ciano-3, 3 difenilacrilato - Acido - fenil-benzimidazol-silfónico Eusolex 3 Filtros orgánicos UVB y menos UVA Benzofenonas - Dioxibenzona Benzofenona - -hidroxi- 4 metoxi-benzofenona Oxibenzona Filtros orgánicos principalmente UVA - Butil metoxi-dibenzoilmetano Avobenzona - 3-(4 metilbencilideno) alcanfor Eusolx Acido tereftalideno-dialcanfor sulfónico Mexoryl SX Filtros orgánicos de amplio espectro - Drometrizol-trisiloxano Silatrizol - Mexoryl XL - Metileno bis-benzotriazolil tetrametilbutilfenol Dibenzotriazol - Tinosorb M - Bis-etilhexifenol metoxifenil triazina Anisotriazina - Tinosorb S Filtros inorgánicos minerales - Dióxido de titanio - Oxido de zinc práctica es considerablemente menor que el esperado y en muchos casos corresponde al 0-50% del indicado en la etiqueta del producto, como se refleja en la tabla.1 En consecuencia, aquellas personas que quieren una fotoprotección segura utilizan un FPS 30 o superior, mientras que el hecho es que si los fotoprotectores se aplicaran de manera adecuada, sólo en casos muy especiales se requeriría un FPS superior a 15. (1) La persistencia del protector solar en la piel se ve influida tanto por la sudoración, el baño y el frotamiento, como por factores del individuo, y la resistencia al agua y al rozamiento, como propiedades del fotoprotector. Trabajos recientes concluyen que la mayor efectividad del protector solar se consigue aplicándolo generosamente 30 minutos antes de la exposición solar y reaplicando cada horas o tras una intensa actividad física que pueda contribuir a eliminarlo de la piel, como nadar, sudar excesivamente, o frotarse con arena, toallas, etc. (17) Efectos adversos de los protectores solares Como cualquier sustancia que se aplique en la piel, los fotoprotectores pueden producir reacciones cutáneas adversas como: Dermatitis irritativa. Es la reacción cutánea más frecuente. Se manifiesta por síntomas subjetivos, como sensación de quemazón o prurito que aparecen de 30 a 60 minutos después de la aplicación del protector solar. Este tipo de reacciones son más frecuentes con protectores solares de alto índice de protección, dadas las altas concentraciones de los distintos filtros que contienen. (18) Tabla 3 Designación de la Categoría de Protección (DCP) relativa a la protección ofrecida por un fotoprotector contra la radiación UVB y UVA para el rotulado de los envases. Indicaciones adicionales no obligatorios en el rótulo Piel poco sensible Piel moderadamente sensible Piel muy sensible Piel extremadamente sensible Dermatitis alérgica de contacto. Aparece entre 4 y 48 h después de la aplicación del protector solar y no está influida por la exposición solar. Las lesiones eccematosas aparecen en todas las zonas donde se ha aplicado el protector, incluso en las zonas no expuestas al sol. Perfumes, conservantes y otros excipientes pueden ser también la sustancia causal. No se conocen eccemas de este tipo relacionados con protectores inorgánicos. Dermatitis fotoalérgica. Se producen por una reacción de hipersensibilidad retardada, en la que se requiere la presencia de radiación UV, generalmente UVA, para activar la sustancia involucrada, el agente sensibilizante. Por tanto, las lesiones asientan sólo en las zonas en las que se ha aplicado el fotoprotector y, posteriormente, son expuestas al sol, apareciendo entre 4 y 48 h después de ésta. (0) Normativas Categoría indicada en el rótulo (DCP) BAJA MEDIA ALTA MUY ALTA FDA (US Food and Drug Administration) (1) La FDA anunció en junio que los protectores solares que cumplen con los estándares actuales de eficacia pueden ser etiquetados con una nueva información para ayudar a los consumidores a elegir el producto. La reglamentación final permite a los protectores solares que brindan protección contra las radiaciones UVA y UVB, que sean etiquetados como de amplio espectro. También deberá advertir que si se usan regularmente (en los de amplio espectro, FPS 15 o mayor), según las instrucciones y en combinación con otras medidas de protección solar, ayudan a prevenir las quemaduras solares, reducir el riesgo de cáncer de piel, y reducir el riesgo del envejecimiento prematuro de la piel. Cualquier producto que no es de amplio espectro o que es de amplio espectro, pero tiene un FPS de entre y 14 deberá advertir en la etiqueta que el producto no ha Factor de protección solar (FPS) 6,0-14,9 15,0-9,9 30,0-49,9 Mayor o igual a 50,0 y menor que 100 Factor mínimo de protección UVA (FPUVA) 1/3 del factor de protección solar indicado en el rótulo Longitud de onda crítica mínima 370 nm demostrado que ayude a prevenir el desarrollo de cáncer de piel o de envejecimiento prematuro de la piel. La nueva norma propone limitar el valor máximo de FPS en las etiquetas de los protectores solares en 50 +, porque no hay suficientes datos para demostrar que los productos con valores superiores a 50 proporcionan una mayor protección que los productos con valores de FPS de 50. Los fabricantes no podrán etiquetar a los protectores solares como a prueba de agua o a prueba de sudor, o bloqueador solar para identificar sus productos, porque estas afirmaciones exageran su eficacia. Los protectores solares tampoco pueden pretender dar protección contra las radiaciones UV por más de horas sin una nueva aplicación o para proporcionar una protección inmediatamente después de la aplicación (por ejemplo - la protección inmediata ) sin la presentación de datos para apoyar estas afirmaciones y haber obtenido la aprobación de la FDA. Con respecto a la resistencia al agua en la etiqueta frontal debe indicar si el protector solar sigue siendo efectiva durante 40 minutos o 80 minutos para nadar o la transpiración, basado en las pruebas estándar. Todos los protectores solares deben incluir la información sobre el mismo en el dorso y/o en los lados del envase. Esta nueva normativa entrará en vigor para la mayoría de los fabricantes en el año 01. MERCOSUR (Mercado común del Sur) Esta normativa establece criterios para la clasificación del grado de protección solar frente a la radiación UVB (Factor de Protección Solar - FPS) y frente a la radiación UVA, la resistencia al agua y el rotulado de los productos fotoprotectores. En el rótulo del envase del fotoprotector es obligatorio indicar de forma destacada el número entero de protección solar precedido de la sigla "SPF" o "FPS" o de las palabras Factor de Protección Solar. También tiene 156 Noviembre 011 en Medicina Noviembre 011 en Medicina 157

5 MAGLIANO J que estar indicado en el envase la Denominación de la Categoría de Protección (DCP). (Ver Tabla 3) Para que un producto sea catalogado de amplio espectro (UVB + UVA), el mismo debe cumplir con una protección UVA correspondiente a un mínimo de 1/3 de la protección UVB y longitud de onda crítica mínima de 370 nanómetros. (Ver Tabla 3) Los fotoprotectores podrán indicar en su rótulo Resistente al agua ; Muy Resistente al agua ; Resistente al agua/sudor o Resistente al agua/transpiración, siempre y cuando tales afirmaciones estén demostradas ya sea por el método propuesto por FDA o las guías COLIPA. Lo que no debe aparecer en el rótulo de los fotoprotectores son las siguientes características: 100% de protección contra la radiación UV (ej.: bloqueador solar; protección total; pantalla solar). No es necesario repetir la aplicación del producto en ningún caso. Denominaciones tales como bloqueador, bronceador. Además deberán aparecer determinadas advertencias e instrucciones de uso como: Es necesaria la reaplicación del producto para mantener su efectividad. Ayuda a prevenir las quemaduras solares. Para niños menores de 6 meses, consultar al médico. Este producto no ofrece ninguna protección contra la insolación. Evite la exposición prolongada de los niños en el sol. Aplique abundantemente antes de la exposición al sol. Reaplicar siempre, luego de sudoración intensa, nadar o bañarse, secarse con toalla y durante la exposición al sol. Si la cantidad aplicada no es adecuada, el nivel de protección será significativamente reducido. Esta normativa entró en vigencia el 31 de octubre del 011 y será obligatoria para fabricantes e importadores de fotoprotectores. Recomendaciones para la fotoprotección Usar ropa adecuada (colores oscuros, trama apretada). Usar sombrero de ala ancha y lentes de sol con filtros UV. Evitar la exposición entre las 11 y las 17 h. Buscar la sombra. Uso de protector solar de amplio espectro, con filtro UVA y UVB (SPF 15+). Usar el protector solar todos los días cada vez que se encuentre al aire libre. Aplicar el protector solar con la piel seca 30 minutos antes de salir al aire libre. Volver a aplicar el protector solar cada dos horas o inmediatamente después de nadar o transpirar, incluso si está usando un protector resistente al agua. GRAMON BAGO CETAPHIL DEFENSE 1. Gilaberte Y, Coscojuela C, Sáenz de Santamaría MC, González S. Fotoprotección. Actas Dermosifiliogr 003; 94(5): Registro Nacional de Cáncer. Informe 010 Síntesis de los últimos datos estadísticos. Programa de Vigilancia Epidemiológica. Acceso online: uilayer/ve/informe_010_rnc%0_sintesis_datos_estadisticos.pdf 3. Lautenschlager S, Wulf H, Pittelkow M. Photoprotection. Lancet 007; 9586(370): Magliano J, Álvarez M, Salmentón M, Larre Borges A, Martínez M. Fotoprotección en los niños. Arch Pediatr Urug 011;8(): Abarca JF, Casiccia CC, Zamorano FD. 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