EN EL ÚLTIMO AÑO, HA DESEMPEÑADO ALGÚN CARGO EN EL GOBIERNO ESTATAL, MUNICIPAL O FEDERAL? Si No Cargo y Dependencia: CALLE NO. EXTERIOR NO.

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1 Av. Cerro de las Torres , México, Distrito Federal R.F.C. GNP9P0 SOLICITUD DE SEGURO GASTOS MÉDICOS FECHA Por favor, llene la Solicitud con letra de olde y tinta negra. oita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta tachaduras o enendaduras. Los datos del Solicitante Titular: bre Copleto, R.F.C. con hooclave, CURP y Doicilio Fiscal,son requeridos por GNP para la eisión de constancias y facturas que servirán para la deducción de ipuestos y, en su caso, para la recuperación de los isos. SOLICITANTE - TITULAR F ECHA DE NACIMIENTO R.F.C. (Con hooclave + ) + CURP GÉNERO PAÍS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD ( es distinta a la exicana) PESO ESTATURA NO. SERIE DEL CERTIFICADO DIGITAL DE LA FIEL + CORREO ELECTRÓNICO + EN EL ÚLTIMO AÑO, HA DESEMPEÑADO ALGÚN CARGO EN EL GOBIERNO ESTATAL, MUNICIPAL O FEDERAL? Cargo y Dependencia: CALLE NO. EXTERIOR NO. INTERIOR COLONIA TELÉFONO (Con Lada) EXTENSIÓN TIPO DE IDENTIFICACIÓN ^ INSTITUCIÓN EMISORA ^ FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN ^ SOLICITANTE FECHA DE NACIMIENTO R.F.C. + GÉNERO PARENTESCO CON EL TITULAR PESO DOMICILIO ( el Solicitante no vive en el iso doicilio que el Titular) ESTATURA SOLICITANTE FECHA DE NACIMIENTO R.F.C. + GÉNERO PARENTESCO CON EL TITULAR PESO DOMICILIO ( el Solicitante no vive en el iso doicilio que el Titular) ESTATURA SOLICITANTE FECHA DE NACIMIENTO R.F.C. + GÉNERO PARENTESCO CON EL TITULAR PESO DOMICILIO ( el Solicitante no vive en el iso doicilio que el Titular) ESTATURA [+] cuenta con él. [] Fira Electrónica Avanzada. [^] Datos requeridos solo si el Solicitante Titular es igual al Contratante. En caso de requerir ayor inforación, contáctenos al en el Distrito Federal, al lada sin costo para el interior de la /7

2 Av. Cerro de las Torres , México, Distrito Federal R.F.C. GNP9P0 ALGÚN SOLICITANTE SE DEDICA O TRABAJA ACTUALMENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? - Labores adinistrativas - Operador de aquinaria pesada - Trabaja con explosivos, solventes, productos quíicos peligrosos o sustancias radioactivas - Visita o asiste a obras o construcciones - Utiliza, aneja o su trabajo está relacionado con el uso o portación de aras de fuego, seguridad o rescate - Su actividad es agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc. - Utiliza otocicleta - Viaja en aviones particulares ás de 0 horas anuales NOTA: En caso de respuesta afirativa sobre Motocicliso y Aviación, por favor anexe el Cuestionario correspondiente.. Solicitante INFORMACIÓN ADICIONAL ALGÚN SOLICITANTE PRACTICA ALGÚN DEPORTE DE MANERA AMATEUR?. Solicitante Hasta veces a la seana Hasta veces a la seana Hasta veces a la seana Hasta veces a la seana Más de veces a la seana Más de veces a la seana Más de veces a la seana Más de veces a la seana ALGÚN SOLICITANTE PRACTICA ALGÚN DEPORTE DE MANERA PROFESIONAL? (QUE PERCIBE ALGUNA REMUNERACIÓN). Solicitante ALGÚN SOLICITANTE CONSUME O HA CONSUMIDO ALGÚN TIPO DE ESTUPEFACIENTE O DROGA? ALGUNA DE LAS SOLICITANTES ESTÁ ACTUALMENTE EMBARAZADA? (Exclusivo para ujeres a partir de los 5 años). Solicitante. Solicitante NOTA: Para Autooviliso, Inersiones Subarinas, Motocicliso, Cacería, Aviación y Paracaidiso, llene el Cuestionario correspondiente. INFORMACIÓN MÉDICA En caso de respuesta afirativa a alguna de las siguientes preguntas édicas, aplíe la inforación en el siguiente Apartado de esta Sección.. Algún Solicitante padece o ha padecido alguna enferedad coo hipertensión arterial, infarto, hepatitis, diabetes, epilepsia, esclerosis, fiebre reuática, SIDA, cáncer, tuores, enferedades entales, congénitas, inunológicas, heatológicas u otras de tipo renal, pulonar, neurológico o cardiovascular?. Algún Solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enferedad o accidente o alteración congénita o reconstructiva o estética?. Algún Solicitante padece alguna otra enferedad, trastorno o padeciiento de salud no referida en la pregunta núero y está en trataiento o tiene prograada atención édica o quirúrgica? Enferedad Accidente Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quiioterapia En observación Radioterapia Trasplante Cuál? Cuál? Enferedad Accidente Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quiioterapia En observación Radioterapia Trasplante Cuál? Cuál? En caso de requerir ayor inforación, contáctenos al en el Distrito Federal, al lada sin costo para el interior de la /7

3 Av. Cerro de las Torres , México, Distrito Federal R.F.C. GNP9P0 PLAN A CONTRATAR INFORMACIÓN MÉDICA (Continuación) Enferedad Accidente Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quiioterapia En observación Radioterapia Trasplante Cuál? Cuál? Enferedad Accidente Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quiioterapia En observación Radioterapia Trasplante Cuál? Cuál? NOTA: requiere ás espacio para proporcionar inforación adicional, solicite un Anexo. PLANES INTERNACIONALES VIP Internacional Vínculo Mundial Alta Especialidad PLANES CONEXIÓN CÍRCULO MÉDICO vus VIP 5 SUMA ASEGURADA PLANES NACIONALES Preiu Platino Flexible Índigo Flexible Ábar Flexible Cuarzo Esencial 00 Esencial 00 Versátil SOLIDEZ FAMILIAR RIESGO SELECTO Garantía Plus vus Excelsis Tepus Onia Decus Certu SIN H.M. TIPO DE SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE $ Única 6 Anual por Padeciiento 6 9 Anual por Año Calendario $ TIPO DE DEDUCIBLE COASEGURO Único 6 Anual por Padeciiento Anual por Año Calendario 9 % DETALLE PARA VÍNCULO MUNDIAL DETALLE PARA VERSÁTIL (Nivel hospitalario) Fecha inicio: Fecha fin: DETALLE PARA CONEXIÓN LÍNEA AZUL 7 Plan Individual Garantizado: Deducible Garantizado: $ Sua Asegurada Póliza Colectiva: $ Aseguradora de la Póliza Colectiva: Copañía actual en la que labora: DETALLE PARA ALTA ESPECIALIDAD Sua Asegurada: 8 $ Deducible: 8 $ Núero de Póliza de GNP + : Individual Colectivo DETALLE PARA RIESGO SELECTO. Solicitante. Solicitante Folio de Riesgo Selecto: Folio de Riesgo Selecto: Folio de Riesgo Selecto: Folio de Riesgo Selecto: [] El esquea de Solidez Failiar no aplica para VIP, Conexión, Versátil y Vínculo Mundial. [] Para Planes Internacionales sólo aplica Círculo Médico vus VIP, vus, Excelsis y Tepus. Para Plan Versátil lo aplica Círculo Médico Tepus y Onia. Para Vínculo Mundial y Alta Especialidad, no aplica Círculo Médico,la opción "SIN H.M."(n Honorarios Médicos),esta disponible sólo para los planes Preiu,Platino y Flexible. [] El beneficio de Riesgo Selecto aplica solo para Solicitantes de las regiones de Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey que lleven a cabo el proceso establecido para la aplicación del Cuestionario y de los estudios correspondientes para evaluar su estado de salud. [5] La sua asegurada no es necesaria para Vínculo Mundial. [6] El tipo de sua asegurada y tipo de deducible sólo aplican para Planes Preiu, Platino y Flexible. [7] Todos los Solicitantes de Conexión deberán estar aparados por la isa Póliza Colectiva. En caso de reclaación, se toará coo deducible la sua asegurada que se refleje en la Póliza Colectiva en ese oento. [8] Datos necesarios sólo si adicional al Plan Alta Especialidad, requiere la contratación de un plan nacional en la isa Solicitud. [9] El tipo de sua asegurada y tipo de deducible solo aplican para VIP y LAI.[+] cuenta con ella. En caso de requerir ayor inforación, contáctenos al en el Distrito Federal, al lada sin costo para el interior de la /7

4 Av. Cerro de las Torres , México, Distrito Federal R.F.C. GNP9P0 COBERTURAS ADICIONALES CECE - Enferedades Catastróficas en el Extranjero (Excepto Vínculo Mundial y Alta Especialidad) CRH - Respaldo Hospitalario (Excepto C onexión y A lta Especialidad) CRF - Respaldo por Falleciiento (Excepto C onexión y Alta Especialidad) CF - Cláusula Failiar (Excepto Conexión y Alta Especialidad) CCDA - Cero Deducible por Accidente (Excepto Conexión, Versátil, Vínculo Mundial y Alta Especialidad) CAHD - Apliación Hospitalaria Definida (Aplica solo pa ra Flexible y Conexión Plan Garantía Flexible) CAHL - Apliación Hospitalaria Libre (Aplica solo pa ra Flexible y Conexión Plan Garantía Flexible) CRDA - Reducción de Deducible por Accidente (Aplica solo para Versátil) CEE - Eergencia en el Extranjero (Aplica solo para Esencial, Ve rsátil, Conexión y Vínculo Mundial) CEP - Esencial Plus (Aplica solo para Esencial) CDEP - Doble Esencial Plus (Aplica solo para Esencial) DETALLE PARA COBERTURAS ADICIONALES CRH - Indenización Diaria por Hospitalización: CAHD - Apliación Hospitalaria Definida a: CAHL - Apliación Hospitalaria Libre a: $ IMPORTANTE: El Asegurado debe designar beneficiarios de anera clara y precisa para evitar cualquier incertidubre. La designación de beneficiarios otorga el derecho de los beneficios del seguro, por lo que no son recoendables las designaciones para que una persona cobre la sua asegurada y la entregue a otros. ADVERTENCIA: En el caso de que desee nobrar coo beneficiarios a enores de edad, no se debe señalar a un ayor de edad coo representante de los enores para efecto de que, en su representación, cobre la indenización. Lo anterior, porque las legislaciones civiles previenen la fora en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos siilares y no consider an al contrato de seguro coo instruento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un ayor de edad coo representante de enores beneficiarios, durante la inoría de edad de ellos, legalente puede iplicar que se nobra beneficiario al ayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación oral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la sua asegurada. alguno de los solicitantes será nobrado coo beneficiario, especifique núero de solicitante principal, núero de solicitante beneficiario, cobertura y porcentaje asignado. En caso contrario, proporcione la inforación del nuevo beneficiario. BENEFICIARIOS SOLICITANTE RELACIONADO COBERTURA RH % % % % % % % % SOLICITANTE RELACIONADO COBERTURA RH % RF % FECHA DE NACIMIENTO [+] cuenta con él. GÉNERO F M COBERTURA RF % % % % % % % % DOMICILIO (Calle, Núero Exterior, Núero Interior, Colonia, Delegación o Municipio y Estado) VIAJES ALGÚN SOLICITANTE VIAJARÁ AL EXTRANJERO EN LOS PRÓXIMOS 6 MESES CON PERMANENCIA MAYOR A MESES?. Solicitante Fecha inicio: Fecha inicio: Fecha fin: Fecha fin: Destino: Destino: OTROS BENEFICIOS CONVERSIÓN A INDIVIDUAL. Solicitante Póliza colectiva: Póliza colectiva: REDUCCIÓN DE PERIODOS DE ESPERA. Solicitante bre de la Copañía procedente: 9 Certificado(s): Certificado(s): bre de la Copañía procedente: 9 [9] En caso de que la Copañía procedente no sea Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP), anexe la copia de la Póliza vigente y Recibo de Pago a esta Solicitud. En caso de requerir ayor inforación, contáctenos al en el Distrito Federal, al lada sin costo para el interior de la /7

5 Av. Cerro de las Torres , México, Distrito Federal R.F.C. GNP9P0 Conteste esta sección sólo si el Contratante es distinto al Solicitante Titular. Los datos del Contratante: bre Copleto, R.F.C. con hooclave, CURP y Doicilio Fiscal, son requeridos por GNP para la eisión de constancias y facturas que servirán para la deducción de ipuestos y, en su caso, para la recuperación de los isos. PERSONA FÍSICA CONTRATANTE PERSONA MORAL F ECHA DE NACIMIENTO R.F.C. (Con hooclave) + CURP PAÍS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD ( es distinta a la exicana) NO. SERIE DEL CERTIFICADO DIGITAL DE LA FIEL + CORREO ELECTRÓNICO + EN EL ÚLTIMO AÑO, HA DESEMPEÑADO ALGÚN CARGO EN EL GOBIERNO ESTATAL, MUNICIPAL O FEDERAL? Cargo y Dependencia: TIPO DE IDENTIFICACIÓN INSTITUCIÓN EMISORA FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE CLIENTE + RAZÓN SOCIAL FECHA DE CONSTITUCIÓN R.F.C. (Con hooclave) FOLIO MERCANTIL NO. SERIE DEL CERTIFICADO DIGITAL DE LA FIEL + CORREO ELECTRÓNICO + NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Prier apellido, segundo apellido y nobre[s]) GÉNERO GIRO O ACTIVIDAD DE LA EMPRESA NACIONALIDAD DE LA EMPRESA PÁGINA DE INTERNET + NACIONALIDAD ( es distinta a la exicana) TIPO DE IDENTIFICACIÓN INSTITUCIÓN EMISORA FOLIO DE LA IDENTIFICACIÓN DOMICILIO CALLE NO. EXTERIOR NO. INTERIOR COLONIA TELÉFONO (Con Lada) EXTENSIÓN [+] cuenta con él. [] Fira Electrónica Avanzada COBRANZA Cargo a Tarjeta Doiciliación Interediario FORMA DE PAGO VÍA DE PAGO TIPO DE CUENTA/TARJETA Anual Seestral Triestral Tarjeta de Crédito Tarjeta de Débito Mensual 0 Única CLABE NÚMERO DE TARJETA/CUENTA ID FECHA DE VENCIMIENTO BANCO (/aaaa) EL CONTRATANTE ES IGUAL AL TITULAR DE LA CUENTA/TARJETA? bre del Titular: PARENTESCO DEL CONTRATANTE CON EL TITULAR DE LA CUENTA/TARJETA? Solicito y autorizo a la institución financiera o bancaria que corresponda para que realice, a i nobre el pago por los conceptos, periodicidad y ontos que se detallan, con cargo a i tarjeta de débito o crédito, o i cuenta bancaria identificada por la CLABE que se cita, a favor de Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP), liberando al banco de cualquier responsabilidad. [0] Solo aplica con cargos autoáticos. [] Solo aplica para Vínculo Mundial con vigencia enor a un año. Este docuento solo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la isa será aceptada por la institución de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalente con los térinos de la solicitud. En caso de requerir ayor inforación, contáctenos al en el Distrito Federal, al lada sin costo para el interior de la 5/7

6 CIERRE DE NEGOCIO Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres , México, Distrito Federal R.F.C. GNP9P0 DE INTERÉS PARA EL SOLICITANTE (Leer antes de firar) Confore a la Ley sobre el Contrato de Seguro, se deben declarar todos los datos requeridos en esta Solicitud tal y coo los conozca o deba conocerlos en fora verídica al oento de firar, en la inteligencia que la oisión o inexacta o falsa declaración de estos datos para la apreciación del riesgo, originará la pérdida de derechos del Asegurado y/o Beneficiario(s) en su caso y la Copañía de Seguros tendrá la facultad de rescindir el Contrato celebrado y de abstenerse de realizar cualquier pago al Asegurado (artículos 8 y 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, en i carácter de Solicitante Titular y/o Contratante y en representación de los Solicitantes, bajo protesta de decir verdad, declaro que todos los hechos aquí encionados son verídicos y estoy de acuerdo en que con base en ellos, la Aseguradora valorará el riesgo a contratar. Autorizo a los édicos, hospitales o clínicas que e hayan asistido, o a los que haya accesado para diagnóstico o trataiento de cualquier enferedad y, para el efecto, relevo a las personas arriba encionadas del secreto profesional, aceptando que se proporcione a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. la inforación requerida. Asiiso, autorizo a las Copañías de Seguros a las que previaente he solicitado pólizas, para que proporcionen a Grupo Nacional Provincial S.A.B., la inforación de su conociiento, para la correcta evaluación de esta Solicitud y, a su vez, a Grupo Nacional Provincial, S.A.B. para que proporcione a cualquier otra epresa del rao, la inforación que se derive de esta Solicitud y de otras que sean de su conociiento, a efecto que pueda evaluar cualquier otra propuesta de contratación de Seguro del rao que le sea solicitada por i persona. Esta inforación puede ser requerida al oento de presentar este docuento, en caso de falleciiento o en cualquier oento en que Grupo Nacional Provincial, S.A.B. lo considere oportuno. Asiiso, reconozco que los padeciientos preexistentes no quedarán cubiertos en la Póliza, aunque sean declarados en la presente Solicitud, considerando este docuento coo parte integrante de i Contrato para todos los efectos a que haya lugar. Se consideran padeciientos preexistentes, de acuerdo a las Condiciones Generales, apartado de Definiciones, aquellos que hayan sido declarados antes de la celebración del Contrato, y/o; que en un expediente édico se deterine su existencia con anterioridad a la fecha de celebración del Contrato, a través del diagnóstico de un édico legalente autorizado, y/o; que sean diagnosticados con anterioridad a la fecha de celebración del Contrato, ediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro edio reconocido de diagnóstico, y/o; por el que previacoprobables docuentalente para recibir un diagnóstico ente a la fecha de celebración del Contrato, el Asegurado haya realizado gastos o trataiento édico de la enferedad y/o padeciiento de que se trate. Estoy de acuerdo que, en caso de ser aceptada esta Solicitud, la Póliza y la versión actual de la isa foran parte y constituyen prueba del Contrato de Seguro celebrado entre el Solicitante Titular y/o Contratante y Grupo Nacional Provincial S.A.B. Finalente, declaro bajo protesta de decir verdad que la contratación descrita en la presente Solicitud se realiza con recursos propios y únicaente en beneficio del Solicitante Titular y/o Contratante descrito en este docuento. Lo anterior, de conforidad con las Disposiciones en ateria de Prevención de Lavado de Dinero o en ateria de Identificación de Clientes, según corresponda. NOTA: ha estado asegurado con otras Copañías y requiere reducir o eliinar los Periodos de Espera, anexe a esta Solicitud la Carátula de la Póliza en donde se indique la antigüedad de cada Asegurado, Condiciones de Aseguraiento y el Coprobante de Pago de la isa. El Solicitante Titular y/o Contratante anifiesta que le fue explicado por el Agente, el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, principalente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce, entiende y acepta coo parte integrante del Contrato a que se refiere esta Solicitud en térinos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asiiso, tiene conociiento de que las Condiciones Generales del Plan a contratar tabién se encuentran en la página gnp.co.x o bien, puede solicitarlas nuevaente con su Agente de Seguros. Las exclusiones y liitaciones de este producto pueden ser consultadas en las Condiciones Generales del iso, disponibles en la página gnp.co.x dentro de la sección de Gastos Médicos o bien, llaando al desde la Ciudad de México o al desde el Interior de la República. En caso de requerir ayor inforación, contáctenos al en el Distrito Federal, al lada sin costo para el interior de la 6/7

7 Av. Cerro de las Torres , México, Distrito Federal R.F.C. GNP9P0 CONSENTIMIENTO Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial S.A.B. (GNP), el cual contiene y detalla las finalidades del trataiento de is datos personales, patrioniales y sensibles. Asiiso, se e inforó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página gnp.co.x. Por lo anterior: SOLICITANTE TITULAR (y de su Representante Legal si es enor de edad) CONTRATANTE (Solo si es diferente al Solicitante) consiento dicho trataiento consiento dicho trataiento consiento dicho trataiento consiento dicho trataiento En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco i obligación de inforarles de esta entrega, así coo los lugares en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral para su consulta. AGENTE(S) CUA CONTRATO FOLIO D.A. NOMBRE DEL AGENTE DISTRIBUCIÓN FIRMA DEL AGENTE % % DESDE CUÁNDO CONOCE AL SOLICITANTE? RECOMIENDA AL SOLICITANTE, TANTO POR SU ASPECTO SALUDABLE COMO POR (/aaaa) SU MORALIDAD, HÁBITOS Y REPUTACIÓN? lo recoiendo lo recoiendo El Agente que suscribe, realizó una entrevista personal con el Contratante o Representante Legal que solicita el presente Seguro, con la finalidad de obtener los datos personales que fueron asentados en esta Solicitud y validar la identificación oficial exhibida por éste. Inforé al Solicitante Titular y/o Contratante, de anera aplia y detallada, sobre el alcance real de la cobertura, FIRMA DEL AGENTE la fora de conservarla o darla por terinada, así coo de la veracidad de los datos proporcionados y que se han incluido en este forato. (Artículo 96, fracción I de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas). UNE Para cualquier aclaración o duda no resuelta relacionada con su Seguro, le sugerios ponerse en contacto con la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., ubicada en Av. Cerro de las Torres #95, Colonia Capestre Churubusco, Delegación Coyoacán, c.p. 000; counicarse a los teléfonos desde la Ciudad de México o al desde el Interior de la República, o bien al correo electrónico: unidades@gnp.co.x FIRMAS SOLICITANTE TITULAR ( y de su Representante Legal si es enor de edad) bre y fira CONTRATANTE (Solo si es diferente al Solicitante) bre y fira En cupliiento a lo dispuesto en el Artículo 0 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la docuentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Coisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día de de con el núero. En caso de requerir ayor inforación, contáctenos al en el Distrito Federal, al lada sin costo para el interior de la 7/7