BUENOS AIRES SALUD SISTEMA DE ATENCIÓN MEDICA ORGANIZADA

Transcripción

1 BUENOS AIRES SALUD BA SAMO SISTEMA DE ATENCIÓN MEDICA ORGANIZADA

2 Sistema de Atención Médica Organizada SAMO Este Sistema logra una vinculación entre el Paciente, el Ente Cobertor (Obras Sociales, Prepagas, Seguros, ART, etc.) y el Hospital; donde el primero, obtiene fácil acceso a la atención médica, sin perder de vista la calidad y la eficiencia; por su parte el ente cobertor ve cumplida su obligación de cobertura y finalmente al Hospital Público le permite recuperar algunos de los costos, entendiendo que los recursos económicos en materia de Salud, son una inversión y no un gasto. El paciente aporta al ente cobertor (Obras Sociales, Prepagas, Seguros, ART, etc.) Paciente El ente cobertor brinda cobertura medica a sus afiliados Ente cobertor ENTE COBERTOR Hospital El Hospital brinda sus servicios al paciente con o sin cobertura médica El Hospital factura las prestaciones brindadas y el ente abona al hospital los gastos que generó la atención de sus afiliados 2

3 Pacientes Hospital Público El paciente ingresa al hospital y es asistido por el centro de Admisión y Egresos, o directamente se dirige a la Guardia de Urgencias y Emergencias. Guardia de Urgencias y Emergencias Centro de Admisión y Egresos Consultorio Externo 3

4 El personal a cargo tiene la obligación de interrogar al paciente o a quien lo representa, identificar las coberturas y obtener los comprobantes respectivos que permitan la facturación de los servicios brindados. Si, aquí tengo los comprobantes: DNI, carnet de la obra social y ultimo recibo de sueldo Captación de la cobertura médica a través de los Padrones de Obras Sociales y las distintas páginas web PACIENTE: MARIA Y SU HIJA CPU SAMO Centro de Admisión y Egresos Posee algun tipo de cobertura médica? Lo sf alu ch os ADMINISTRATIVO: JOSE Teléfono-fax Formularios El personal del Centro de Admisión y Egresos, debe utilizar todas las herramientas disponibles (padrones de beneficiarios - CPU - formularios - fotocopiadora - teléfono fax - etc.) para lograr identificar al paciente y captar su cobertura. 4

5 Servicio Médico profesional El Médico tiene la obligación de completar los datos de la atención médica: historia clínica (H.C.), resumen de H.C, orden de prestación (F5), anexo II Consulta DR. BENITEZ Diagnostico PACIENTE: JUAN Práctica, diagnóstico y tratamiento Internación - Diagnóstico - Quirófano - Laboratorio Internación Diagnóstico por imágen Quirófano Laboratorio 5

6 Auditoría Médica. Se controla toda la historia clínica del paciente acompañada por el resto de la documentación Confección de legajos de facturación. Verificación de registros - Liquidación y Codificación a través de los Nomencladores SAMO - IOMA - HPGD - Codificación y Valorización - Se confecciona una factura SAMO FACTURISTA: PEDRO Nomencladores SAMO - IOMA - HPGD 6

7 Se confecciona una factura por tipo de prestación Logo institucional: SAMO Normas de seguridad y AFIP Norma de AFIP Numeración con tinta de seguridad Sello de seguridad Nombre del establecimiento Se realizan los registros contables Se registra la información en el Sistema Integrado de Cuentas Corrientes (SICC) de SAMO CUENTA CORRENTISTA: CARLOS 7

8 Presentación de la factura en el ente cobertor (Obras Sociales, Prepagas, Seguros, ART, etc.) ENTE COBERTOR El ente cobertor audita Control prestacional Control formal MÉDICO AUDITOR AUDITOR ADMINISTRATIVO Emisión de la orden de pago 8

9 Se realiza el pago por parte del ente cobertor $$ $ $ Ingresan recursos genuinos TOTAL INGRESADO AL HOSPITAL FONDO A DISTRIBUIR Lo ingresado por medicamentos, donaciones, contratos de alquiler etc. NO SE DISTRIBUYE FONDO PROVINCIAL DE SALUD (APOYOS FINANCIEROS, COMPRAS DESDE EL NI- VEL CENTRAL) 10% BONIFICACIONES AL PERSONAL (ORDINARIAS Y EX- TRAORDINARIAS) P.P.1 50% FONDOS DEL HOSPITAL PARA GASTOS DE FUN- CIONAMIENTO Y BIENES MENORES DE CAPITAL P.P. 2,3 Y 4 40% 9

10 TOTAL INGRESADO AL EFECTOR Lo ingresado por medicamentos, donaciones, contratos de alquiler etc. NO SE DISTRIBUYE FONDO A DISTRIBUIR FONDO PROVINCIAL DE SALUD (APOYOS FINANCIEROS, COMPRAS DESDE EL NIVEL CENTRAL) FONDOS DE LIBRE DISPONIBILIDAD QUE EL MUNICIPIO AFECTA PARA ATENDER GASTOS DE FUNCIONAMIENTO, INVERSIONES MENORES DE CAPITAL Y REPARACIÓN Y MANTENIMIENOT DE ESTRUCTURAS HOSPITALARIAS 10% 90% 10

11 Si el ente cobertor no paga, se inicia la gestión de cobro Se abre comunicación con la obra social o ente cobertor para realizar la tramitación del cobro Conversaciones telefónicas S.S.S. Nación S.S.S. NACIÓN Vía administrativa Notas Carta documento Confección de expedientes Expediente de reclamo Vias Opcionales Pre Judicial Ministerio de Salud Dirección de Recuperación de Costos (D.R.C.) MINISTERIO DE SALUD Gestión de cobro pre judicial Paga No paga Paga No paga Rechazo definitivo Rechazo refacturable Rechazo definitivo Judicial Paga 11

12 SAMO BUENOS AIRES SALUD SISTEMA DE ATENCIÓN MEDICA ORGANIZADA DIRECCIÓN DE RECUPERACIÓN DE COSTOS DEPARTAMENTO DE CONTROL TÉCNICO ADMINISTRATIVO CONTACTO: TELÉFONOS: (221) / ÁREA DE CAPACITACIÓN CONTACTO: samo-capacitacion@ms.gba.gov.ar TELÉFONOS: (221) BA