UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS SOCIALES CARRERA PSICOLOGIA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS SOCIALES CARRERA PSICOLOGIA Cátedra: Psicodiagnóstico Docente: Lic. Ramiro Valda Tema: HISTORIA CLÍNICA Presentado por: Univ. Teresa Pardo Checa Fecha de entrega: Miércoles 17 de Junio del 2015 La Paz Bolivia

2 HISTORIA CLINICA I INFORMACION PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL DATOS PERSONALES Nombre: Matías Müller Sexo: Masculino Edad: 24 años Fecha de nacimiento: 11 de Octubre de 1990 Lugar de nacimiento: Ciudad de La Paz Grado de instrucción: Bachiller Ocupación: Actualmente trabajos de hogar (amo de casa) Estado civil: Divorciado Lengua materna: castellano Otro lenguaje: Ingles (medio) Religión: Católico Situación actual: Sin trabajo, ni dinero para estudiar, problemas por la ingesta de alcohol, situación sentimental inestable y consumo de marihuana. (y otras sustancias) DATOS FAMILIARES El núcleo familiar compuesto por el padre, madre, tiene 3 hermanas, dos mayores y una menor y él es el único hijo varón. La relación con la madre, hermana menor y la hermana del medio es muy buena. Durante la entrevista dijo que tenía cierto grado de rivalidad con el padre, porque insistía que él no hacía nada, al igual que la hermana mayor que llego de Estados Unidos hace dos semanas. Padre Madre Hermana Hermana M.M. Hermana

3 DATOS EDUCACIONALES Y LABORALES Estudio en la unidad educativa de la fuerza aérea. Durante la entrevista dijo que quería continuar estudiando, pero el dinero no alcanzaba en su hogar, pero debía trabajar para lograrlo, pero tampoco podía conseguir trabajo. El comento que le gustaría estudiar gastronomía, que siempre fue su sueño. DATOS MEDICOS Hace un mes el paciente entro a emergencias del hospital obrero por intoxicación alcohólica. Hace dos días se sintió mal por el consumo exagerado de alcohol y estaba a punto de incidir en una intoxicación. Refiere tener problemas gástricos. Presenta ansiedad y cansancio. (Consumo de marihuana y otras sustancias) RELACIONES INTERPERSONALES Padre Tiene una relación conflictiva, comenta que lo regaña diciendo que no hace nada, el piensa que quiere que se vaya de su casa. Le exige demasiado por ser el único hombre y desea que le ayude con las necesidades. Madre y hermanas (menor y del medio) Tiene una buena comunicación, recure a ellas cuando necesita apoyo, refiere que la hermana menor es su confidente y que la cuida mucho. Hermana mayor Llego hace dos semanas de Estados Unidos y le molesto su manera de vivir, ella comento que donde vive actualmente la vida está dedicada al trabajo y reprocho al hermano porque actualmente no se encuentra haciendo nada. Ex pareja Comento que se casó muy joven por lo civil, tomo esa decisión porque era muy desconfiada la pareja, hasta que el propuso eso. Durante el matrimonio no funciono la relación y decidieron terminar.

4 Ella se casó y actualmente tiene un bebe. El comento que siguen hablando, que ella es una amiga, que incluso se lleva bien con el esposo. Hace unos 4 meses existió un problema porque el esposo de la ex pareja pensaba que él bebe que nació era de él, por el parecido físico, pero todo ya se esclareció. Pareja Actualmente está intentando estar con una mujer que conoció hace unos meses y que logro hacer que se olvidara de su ex mujer. Solo que ella no quiere aun una relación formal y sigue pensando la propuesta que le hizo hace una semana de estar en pareja formal. Él explica que ella le da felicidad y confianza en sí mismo. Pero más antes el mismo menciono que quería estar con ella porque era la única mujer que le haría caso y que no tenía oportunidad con otra chica. Ella aun desconfía de la ex pareja porque tienen contacto, él le mintió y le dijo que viajo, pero en realidad ella se encuentra en la misma ciudad. El piensa decirle que no viajo, ya no quiere mentirle. Grupo de pares El comenta que su grupo de pares es de mala influencia, ya que ellos lo incitan al robo, de hecho él lo hacía antes, pero comenta que no era intencional. Que el simplemente robaba a personas que se habían emborrachado y tenían el celular a la vista. Que cuando estaba en el colegio hacia maldades, esto incluía robar, golpear personas entre otros. En la pre-miliar fue la primera vez que probo marihuana, lo dejo por un tiempo y después del divorcio volvió a incurrir. Frases Si sales a tomar, debes aprender a cuidarte Todos toman decisiones en sus casos

5 EVENTOS SIGNIFICATIVOS Divorcio, después de dos años de casado No poder estudiar Consumo frecuente de marihuana Consumo de alcohol(intoxicación) Actos delictivos II HISTORIA Y DESCRIPCION DEL PROBLEMA Matías era una persona que bebía en compañía de otros, como costumbre social. La tensión del trabajo y del hogar se fue incrementando de tal forma que empezó a beber para liberarse de estos problemas y aprendió a consumir alcohol para compartir el estrés en compañía de marihuana y otras drogas ilegales. Como el estrés y las tensiones son en cierta medida inevitables y normales, siempre le era posible encontrar la justificación para beber. Hace un mes le dio una intoxicación, sin ser capaz de recordar nada de lo ocurrido en la noche anterior y no dio como había llegado al hospital. Finalmente hace una semana se encontraba de viaje con la barra del bolívar y empezó a tomar durante una semana entera, lo que estaba a punto de causarle una nueva intoxicación alcohólica. El decide hacer la entrevista con las posibilidades de controlar estos hábitos, ya que menciona que el entorno de cierta manera lo obliga a hacerlo. En la segunda entrevista se pudo evidenciar, a fondo el problema principal en el paciente respecto al consumo de sustancias controladas. En la actualidad no se encuentra el paciente en consumo frecuente de alcohol, solo situacional, en especial cuando sale con sus amigos o el grupo hincha del Bolívar. Respecto a las situaciones de robo y pelea redujeron, aunque el paciente refiere, delinquir una vez cada dos meses, pero se debe más a la insistencia del grupo que lo rodea. En la tercera entrevista el paciente llega temprano al lugar de encuentro y cuenta sobre la relación de pareja actual, dice estar enamorándose de una chica, la cual refiere que es buena, pero su contexto dice lo contrario. Sigue sin poder conseguir un trabajo, el refiere que se debe a la falta de buenas ofertas, él dice que es muy exigente respecto a la paga que ofrecen y con la poca experiencia que tiene no sabe a qué lugares acudir. Aun así, sigue encontrando dinero para poder consumir marihuana y en ocasiones cocaína. Por los mismos problemas el paciente explica

6 que no puede dormir hasta tarde y se encuentra viendo videos y escribiendo mensajes de texto. En la cuarta sesión el paciente explica estar un poco triste, por la esfera afectiva, dice que la chica que le gusta, está saliendo con otro, aunque ella niega eso. Hace que se deprima y no busque trabajo y esa última semana se haya dedicado al consumo de marihuana. En la quinta sesión él explica por medio de un mensaje no poder asistir a la entrevista porque se encontraba, con su familia sacando los restos de su abuelo, en mismo día el no quiso tener la entrevista porque refiere que ahora se está haciendo cargo de cocinar en su casa. Siempre que me siento triste la solución es un quesito III. DIAGNÓSTICO DE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS El paciente desde una edad temprana empezó a consumir alcohol, sin embargo en la premilitar empezó con el consumo de marihuana y después el problema se agravo hasta llegar al consumo de cocaína, el paciente debido al consumo frecuente de alcohol llego a tener una intoxicación alcohólica seguido de problemas gástricos. Actualmente él se encuentra consumiendo todo tipo sustancias, incluso refiere algunas veces no acordarse de que consumió. IV. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA Dependencia de sustancias psicoactivas, problemas de salud a consecuencia del consumo, búsqueda del interés sexual y problemas de pareja. Desempleo y falta de metas en la vida. A causa de eso la delincuencia y el consumo de sustancias controladas. Posibles problemas con la comida asociadas a un trastorno alimenticio, atracones de comida, a consecuencia de las sustancias y un posible trastorno de ansiedad.

7 Cuadro de análisis del paciente Reacciones físicas, psicológicas y comportamentales Signos y síntomas Frecuencia Trastornos en el sueño Todos los días Fatiga crónica (cansancio permanente). Cada que camina Problemas de digestión, dolor abdominal o diarrea. Cada día después del consumo Rascarse, morderse las uñas, frotarse o algún tic nervioso. Cada vez que habla, cruza los dedos con fuerza y empieza a comer Somnolencia o mayor necesidad de dormir. Algunos días Problemas de concentración. Cuando inicia una charla Sentimiento de agresividad o aumento de irritabilidad. Algunas veces Conflictos o discusiones con compañeros. Él se siente agredido con mucha frecuencia Consumo de alimentos más de lo normal Todos los días

8 Análisis funcional del caso Descripción El análisis funcional del problema mostró un consumo excesivo de alcohol discriminado por el tipo de compañía que tiene, asociados a la conducta de consumo, cambios en su estado de ánimo (mediados por pensamientos negativos relacionados consigo misma y con su situación actual y futura). Si bien este problema se veía mantenido (por mecanismos de reforzamiento positivo y negativo) a corto plazo por las consecuencias obtenidas (alivio del malestar, sensaciones agradables, etc.), a largo plazo le generaba emociones negativas. Esto unido a su situación de inactividad (ausencia de reforzadores), la condujo a un estado de ánimo muy bajo, caracterizado por pensamientos negativos sobre su momento actual de vida. Análisis de los estímulos. El paciente consume alcohol cada vez que se encuentra con su grupo de amigos o personas que pertenecen a su equipo. Mientras que consume sustancias cuando esta con su grupo de amigos y cuando se encuentra solo (marihuana). Antecedentes Exigencia excesiva en casa por parte del padre y de la hermana El comportamiento de los grupos que tiene, son estímulos directos del consumo tanto en alcohol, como en otras sustancias. Variaciones en el cambio de casa, por el divorcio, el encuentro con una nueva pareja que no quiere estar estable. Consecuencias Irse de su casa y dedicar todo su tiempo al consumo Caer en dependencia de drogas Consumir drogas más fuertes que dañen la salud del paciente Caer en una fuerte depresión

9 Sociales Tiene buenas relaciones sociales tanto con personas conocidas y con personas que conoce recién, pero el grupo de amigos en general son los que incitan a que él tome e ingiera sustancias. Cognitivo Pensamientos automáticos No hago daño a nadie con lo que hago No puedo conseguir trabajo por mi experiencia Prefiero estar con mis amigos que en mi casa Prefiero estar en cualquier lugar antes que en mi casa Debería estar haciendo algo con mi vida Mi padre no me entiende Sé que se están riendo de mí Tengo este problema y no he podido resolverlo a pesar de intentarlo varias veces Creencias No puedo salir con chicas bellas Nada me resultará bien en la vida Distorsiones cognitivas Pensamiento polarizado Sobre generalización Proyección

10 Magnificación y Minimización Negación Razonamiento emocional Debería Culpabilidad Emocional Sentirse solo Sentir tranquilidad Sentir ansias Corporales Excitación Ansiedad Alucinaciones Hiperactividad motora Aumento diámetro pupilar Enlentecimiento función digestiva Pienso que me imagino cosas, mejor es no hacerle caso

11 Comportamiento Agitación Depresión Insomnio Agotamiento Fatiga Uso experimental: cuando era joven y en la pre-militar uso sustancias (marihuana). Consumo circunstancial: depende de la sustancia a consumir, en el caso del alcohol el consumo es en grupos de personas, mientras que el uso de otras drogas suele darse en grupos y de manera individual. Habilidades de afrontamiento Es una persona positiva respecto al presente Tiene el apoyo de su madre y de sus hermanas Su pareja actual lo ayuda Todo va muy bien