USO DE DIURETICOS EN LA CLINICA DE ANIMALES DE COMPAÑIA

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1 USO DE DIURETICOS EN LA CLINICA DE ANIMALES DE COMPAÑIA Dr. Enrique Ynaraja Ramírez Son muchos los pacientes con enfermedades cardiacas que cuando la lesión de su corazón lleva un tiempo presente acaban desarrollando un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), que es un síndrome clínico complejo caracterizado por alteraciones cardiacas, sanguíneas y vasculares que afecta a todo el organismo. En las fases iniciales, leves o compensadas de ICC, los enfermos empiezan acumulando cantidades excesivas de sodio en su organismo. El sodio está presente en la mayoría de los alimentos y una vez absorbido todo el necesario por el animal, se elimina el resto en las heces, de todo el sodio que había ingresado con los alimentos, la parte absorbida se utiliza en la medida necesaria y se elimina en la orina la cantidad restante. Cuando tenemos un cuadro clínico de ICC, se retiene demasiado sodio en el organismo de los enfermos, se elimina muy poco sodio en la orina y como es imprescindible equilibrar las presiones osmóticas, cuando se retiene sodio, se retiene también agua, lo primero que ocurre es que hay más líquido en los vasos sanguíneos y es más facil conseguir una buena circulación, el segundo efecto, ya perjudicial, es que ese exceso de líquido pasa a los tejidos produciendo un encharcamiento de los mismos lo que conduce a la formación de edemas. En las fases más precoces de la enfermedad, si suministramos una dieta con una cantidad muy pequeña de sodio, conseguimos eliminar la retención de sodio ya que no se puede retener lo que no se tiene, eliminamos así la retención de líquidos y evitamos el encharcamiento de los tejidos. Desgraciadamente, cuando la enfermedad está más avanzada, además de conseguir que se ingieran cantidades muy bajas de sodio en su alimento habitual, debemos acompañar estas medidas con un tratamiento médico más completo que ayude a eliminar más líquidos y de forma más rápida de tal modo que sea posible compensar la situación clínica del paciente. Los diuréticos son un grupo de medicamentos que alteran la función renal, pueden afectar a la excreción de uno o más electrolitos o pueden afectar a la eliminación de agua, también pueden modificar la filtración o pueden intervenir en la fase de reabsorción de orina, actuando en distintas porciones de la nefrona o incluso en los propios túbulos renales. En la medicina tradicional, los diuréticos han sido la primera línea de tratamiento en personas y animales con ICC y, aún hoy día, son un importante grupo farmacológico para el control de múltiples alteraciones cardiovasculares.

2 Cuando los utilizamos, no evitamos que haya más o menos sodio en la comida y por tanto se pueda retener más o menos, en este caso lo que hacemos es que haya el sodio que haya, en orina se pierde una cantidad muy superior a la normal y se evita así que pueda existir una retención importante de este electrolito. Como se elimina mucho más sodio del normal, junto a ese sodio, también se elimina más agua de la habitual y al retirar sodio y agua, retiramos líquidos de los vasos sanguíneos y retiramos fluidos de los tejidos que estaban encharcados. Si unimos esta medida a un suministro moderado de sodio en la dieta, tendremos los dos efectos beneficiosos unidos. Cuando usamos diuréticos el paciente orina más, bebe más, elimina más líquidos y, normalmente, su presión sanguínea disminuye y se eliminan los edemas y las retenciones de fluidos. UTILIDADES CLINICAS En las enfermedades que producen ICC los diuréticos se utilizan para controlar los síntomas congestivos ya sea a nivel pulmonar o bien a nivel general, en aquellos procesos que cursan con edema pulmonar o con ascitis (acumulo de líquidos en la cavidad abdominal). También se usan en pacientes con hipertensión sanguínea sin importar cual sea el origen de la hipertensión, en estos casos, disminuyen el volumen de líquido que existe dentro de los vasos sanguíneos y además también actúan como vasodilatadores; es decir, hay menos líquido y además aumenta el tamaño de los vasos, de este modo es imposible que no disminuya la presión interna, la presión sanguínea. Los diuréticos además cuentan con más ventajas ya que se pueden asociar a la mayoría de los fármacos utilizados en los enfermos cardiacos, podemos combinarlos con medicamentos antiarrítmicos, vasodilatadores venosos, vasodilatadores arteriales y mixtos, digitálicos y la mayoría de los fármacos utilizados para el control de los síntomas clínicos y también podemos combinarlos con los medicamentos sintomáticos y de apoyo que puedan ser interesantes en enfermos cardiacos. CLASIFICACION La clasificación de este amplio grupo de medicamentos puede hacerse según varios criterios diferentes, el más sencillo se basa en una clasificación según la potencia del medicamento, entendiendo que suponemos que la potencia de un diurético es la capacidad que tiene el mismo para aumentar el volumen de orina y la cantidad de sodio que se elimina en la misma. En este sentido, entendemos que existen diuréticos suaves (como la espironolactona), diuréticos medios (como la hidroclorotiazida) y diuréticos potentes (como la furosemida), pero esta clasificación es demasiado simple y no nos ayuda en todos los casos a elegir el medicamento más apropiado. También podemos clasificarlos según otro criterio como es el mecanismo de acción mediante el cual consiguen producir una eliminación importante de sodio y de agua, así tenemos los siguientes tipos:

3 * Diuréticos osmóticos: Son medicamentos que cambian la potencia osmótica de la orina en algún punto de la nefrona, la orina que se forma bajo sus efectos es más concentrada de lo habitual, será necesario diluirla para que no produzca problemas, esta orina concentrada atrae entonces más agua del torrente circulatorio y se diluye formándose orina con una concentración ya normal, pero en una cantidad muy alta. Este grupo de diuréticos actúa por un mecanismo simple de ósmosis. Un ejemplo típico de estos diuréticos son las sales de sodio (la sal de mesa común, en cantidades grandes produce un efecto diurético), también pueden ser las sales de potasio, el manitol, el glicerol o el sorbitol, que son diuréticos osmóticos. El sorbitol se utiliza en muchos chicles y caramelos sin azúcar y tiene un efecto diurético (y laxante) muy importante y puede poner en apuros a los consumidores masivos de estos caramelos (a veces, fumadores que dejan el tabaco y se aficionan a estos chicles sufren verdaderas pesadillas por este efecto secundario). * Diuréticos saluréticos: estos medicamentos modifican de forma más profunda el funcionamiento de las nefronas renales de manera que se alteran los valores habituales de eliminación de electrolitos, cambiando de forma directa la composición final de la orina y produciendo una pérdida elevada de todos los productos que están disueltos en la misma, especialmente de algunos iones a la cabeza de los cuales se sitúa el sodio. Dentro de estos diuréticos saluréticos se describen tres grandes sub-grupos de importancia en nuestros animales de compañía: - Diuréticos del asa o de alto techo: este nombre tan particular se debe a que actúan en el asa de Henle, una determinada parte de las nefronas del riñón y en parte del tubo contorneado. Modifican significativamente la reabsorción de electrolitos. Los electrolitos primero se filtran en grandes cantidades y después se ajusta la cantidad que se eliminará, reabsorbiendo lo que filtró en exceso. En este caso, impedimos esta reabsorción, de forma que todo lo que se filtró (siempre es más de lo que se necesita eliminar) se deberá eliminar en la orina. Con este efecto conseguimos perder múltiples electrolitos en cantidades muy elevadas y éstos arrastran gran cantidad de agua consigo. La orina que se forma bajo los efectos de estos diuréticos, contiene cantidades anormalmente elevadas de : sodio, magnesio, potasio y cloro. Esta es la razón por la cual con el uso de estos diuréticos podemos provocar algunos problemas al eliminar más electrolitos o en cantidades superiores a las que realmente necesitamos eliminar. - Diuréticos tiazídicos y análogos: son diuréticos menos potentes que los anteriores, también alteran la reabsorción de sodio y de cloro y actúan en la parte más distal de la nefrona, por esta razón, cuando existe una enfermedad renal grave, estos medicamentos pierden eficacia y prácticamente no aportan efectos de importancia. No se pueden utilizar en enfermos que tengan una insuficiencia renal ya sea crónica o aguda. - Diuréticos de acción en el túbulo contorneado distal, espironolactonas: estos medicamentos tienen una potencia mucho menor, solamente

4 aumentan discretamente la eliminación de sodio y la reabsorción de potasio, su gran ventaja es que aunque su efecto diurético sea muy leve, consiguen retener potasio. Si el paciente por la razón que sea, necesita que no se pierda nada de potasio, los otros diuréticos que hemos visto, aunque sean más potentes, eliminan demasiado potasio, lo que puede ser un problema grave y en estos casos complicados es preferible utilizar espironolactonas. Como ya hemos visto, la primera clasificación más sencilla y útil desde el punto de vista clínico es la que nos diferencia los diuréticos según la potencia de su efecto y juntando esta clasificación con la que acabamos de establecer podemos formar un cuadro para el uso de diuréticos con el siguiente esquema: -Diuréticos de escasa potencia: los diuréticos osmóticos y la mayoría de las espironolactonas. Nos servirán en casos menos graves y más estabilizados, también los usamos cuando no podemos permitir que exista una pérdida importante de potasio en un paciente determinado. -Diuréticos de potencia media: las tiazidas. Las usaremos en casos de gravedad media y donde tengamos controladas las pérdidas y los aportes de potasio, por ejemplo los usaremos cuando no existan alteraciones digestivas graves que dificulten la absorción de potasio y cuando tengamos una función de los riñones en límites normales, si la función renal es deficiente, el efecto diurético es deficiente. -Diuréticos de potencia elevada: los diuréticos de asa. Los usaremos en casos graves donde tengamos necesidad de un fuerte efecto diurético y además rápido. Podemos perder cantidades importantes de otros electrolitos y debemos mantener cierto control en este aspecto. Según hemos visto las ventajas y desventajas de cada uno de los medicamentos que podemos considerar como diuréticos, el diurético ideal sería aquel que cumpliera las siguientes condiciones: 1-/ Una acción prolongada en el tiempo: así daremos medicación menos veces y el tratamiento será más sencillo. 2-/ Que produzca una pérdida de sodio y agua importantes pero sin alteraciones en los demás electrolitos, en especial que los enfermos en tratamiento no pierdan cantidades importantes de potasio. 3-/ Que sea activo y bien tolerado por vía oral y por cualquier vía inyectable. 4-/ Que tenga una escasa toxicidad en tratamientos prolongados, sin efectos mutágenos, teratogénicos y que no provoque reacciones alérgicas o anafilácticas. 5-/ Que tenga un bajo coste económico y sea sencillo de adquirir a través de oficinas de farmacia. Es evidente que, por desgracia, el diurético perfecto no existe todavía.

5 DIURETICOS EN LA CLINICA VETERINARIA La furosemida es uno de los diuréticos de mayor difusión en medicina veterinaria, se ha usado con éxito en la mayoría de las ocasiones en las que es preciso conseguir la eliminación de un volumen importante de líquido retenido en cualquier cavidad corporal. También ha sido utilizada para disminuir la volemia (la cantidad de sangre circulante) cuando existen problemas cardiacos que aconsejan reducir la cantidad de volumen circulante. Son muchas las ocasiones en las que resulta el diurético de elección por una o más de las siguientes razones: * Tiene una elevada potencia: se pierde una cantidad importante de sodio y de agua, especialmente comparando su efecto con los demás diuréticos menos potentes. * Puede dar un resultado favorable y tener un efecto importante, incluso cuando existe una lesión renal y se presenta un cierto grado de insuficiencia renal. * Puede actuar además produciendo un cierto grado de dilatación vascular fundamentalmente a nivel venoso, esta acción es muy positiva en pacientes con ICC. * Se puede administrar por cualquier vía inyectable y por vía oral y su efecto es rápido además de enérgico. Cuando se administra por vía oral, es recomendable suministrar el medicamento en ayunas ya que mejora su absorción de forma notable. Con el uso de furosemida, podemos encontrar algunos efectos secundarios de cierta importancia que debemos vigilar: incontinencia urinaria y accidentes en la casa, especialmente durante las noches y en los primeros días de tratamiento. Además podemos tener problemas con las pérdidas de potasio: si el paciente tiene apetito, está con una dieta equilibrada y completa y su aparato digestivo tiene una función normal (sin vómitos ni diarreas) es poco probable que existan estas pérdidas o que si las hay sean de suficiente importancia, en todo caso, en la mayoría de los pacientes es aconsejable realizar análisis de sangre periódicamente para comprobar que no se haya perdido demasiado potasio. En algunos casos, con el uso de furosemida, los pacientes pueden presentar cierto grado de deshidratación y fatiga. También debemos tener en cuenta la interacción con otros fármacos lo que puede modificar sus toxicidades: los medicamentos que tengan cierta toxicidad sobre el oído, como la gentamicina, no deben usarse junto a la furosemida, los medicamentos con toxicidad renal como las cefalosporinas tampoco deben combinarse con la furosemida. La furosemida inhibe la eliminación de salicilatos; la toxicidad de la aspirina y sus derivados se ve potenciada cuando se usan conjuntamente aspirina y furosemida. Por el contrario puede combinarse con digitálicos sin aumentar su toxicidad, lo cual es una gran ventaja para el control de múltiples alteraciones cardiacas.

6 Cuando tengamos casos graves de anuria (no se forma nada de orina) son situaciones desesperadas pero en las cuales los riesgos de utilizar furosemida son elevados, tampoco debemos utilizarla en animales que hayan tenido reacciones alérgicas previas a la propia furosemida o a las sulfamidas. La dosificación debe calcularse cuidadosamente y las modificaciones deben ser siempre graduales ya que muchas veces, pequeñas alteraciones de la dosis producen grandes alteraciones del efecto diurético, podemos utilizar el medicamento por vía oral o inyectable y suministrar la dosis calculada con frecuencias que van desde 4 o 5 veces al día hasta una sola toma diaria. A pesar que la furosemida es el diurético de asa más utilizado dentro de la clínica veterinaria, existen otros diuréticos del mismo grupo como la bumetanida o la torasemida que también pueden ser alternativas válidas en algunos casos de medicina veterinaria de animales de compañía, el único inconveniente para su uso masivo es la escasez de estudios completos y profundos sobre sus ventajas e inconvenientes en los perros y los gatos. El ácido etacrínico se parece a la furosemida en cuanto a su eficacia, duración de acción y efectos secundarios y es también una alternativa más perfectamente válida dentro de este grupo de diuréticos. El otro gran grupo de diuréticos, los derivados tiazídicos incluyen productos como la hidroclorotiazida, la clorotiazida, la ciclotiazida... Estos fármacos tienen menor repercusión dentro de la medicina veterinaria, puesto que no suponen una ventaja real sobre los anteriores e incluso muestran una mayor incidencia de efectos perjudiciales, pueden producir también pérdidas importantes de potasio y esto es un factor de riesgo para que aparezcan arritmias cardiacas o empeorar las que ya existían en los enfermos. El último grupo de diuréticos, las espironolactonas y los ahorradores de potasio, tienen un efecto tan suave y lento que normalmente se usan en combinaciones con otros fármacos de manera que dosis pequeñas de varios productos, todas juntas, produzcan un efecto diurético intenso pero ninguna de esas dosis sea suficiente como para producir efectos secundarios de importancia. Sus ventajas se basan en que rara vez producen efectos secundarios graves y respetan el equilibrio de dos electrolitos de vital importancia: el potasio y el magnesio. La escasa potencia diurética de los ahorradores de potasio hace que la mayoría de las veces sean fármacos insuficientes para controlar situaciones clínicas graves y casos avanzados de ICC. INTERACCIONES Se trata de los problemas que surgen cuando utilizamos más de un medicamento a la vez y entre ambos surgen efectos y reacciones que cuando se usan por separado no se presentan. Los objetivos que se buscan cuando se emplea más de un diurético para el tratamiento de un paciente son: incrementar el efecto diurético y evitar en la medida de lo posible las alteraciones electrolíticas o los efectos secundarios que aparecerían si, simplemente, elevamos mucho la dosis de un solo medicamento.

7 Las asociaciones más habituales son: * Diuréticos con acción en el asa de Henle junto con diuréticos ahorradores de potasio : éstos evitan que se pierda demasiado potasio y los primeros tienen una fuerte acción diurética. * Diuréticos saluréticos y diuréticos con acción en el asa de Henle para el tratamiento de edemas graves que no respondan a la terapia inicial con diuréticos potentes en tratamiento único. Por otro lado se deben evitar las asociaciones desfavorables que potencian los efectos secundarios, tóxicos o negativos de diferentes fármacos: * Pérdidas de potasio graves, diuréticos que inducen las pérdidas de potasio y digitálicos. * Toxicidad en el oído o en la función renal: gentamicina, furosemida, cefalosporinas y ainti-inflamatorios no-esteroideos. Podemos concluir resumiendo que los diuréticos de asa suponen hoy por hoy un grupo muy utilizado de fármacos, de alta eficacia y efecto potente, seguros y cómodos de utilizar, que pueden y deben ser usados en una clínica veterinaria como uno de los primeros tratamientos de los edemas pulmonares, ascitis o edemas subcutáneos debidos a lesiones cardiacas y, en general, de cualquier otro origen, además de ser útiles en situaciones en las que se pretenda disminuir la volemia o la presión sanguínea del enfermo. Es muy destacable la potencia, eficacia, seguridad y escasez de efectos secundarios que se describen con su uso, siempre que éste mantenga unas reglas mínimas de diagnóstico, dosificación y controles periódicos.

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