Esguince cervical. Características generales y aspectos médico legales

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1 2 1 4 R E V I S I Ó N R e v. Soc. Esp. Dolor 5: , 1998 Esguince cervical. Características generales y aspectos médico legales F.J. Robaina Padrón Robaina Padrón FJ. Cervical whiplash. General fea - t u r es and medicolegal aspects. Rev Soc Esp Dolor 1998; 5: S U M M A RY Cervical whiplash is an increasingly common pain disorder in daily life because of the rise in the number of injuries p roduced by traffic accidents. The specialist in the diagnosis and treatment of chronic pain often must confront, on the one hand, a complex situation for determining the patients true pain and abnormalities associated with cervical whiplash and, on the other hand, pre s s u re from patients, insurance companies, and legal medicine. The sequelae originated by cervical whiplash in Spain are underestimated or poorly cor related in the Spanish Law for Ordinance and Supervision of private insurance companies. For instance post-traumatic cervical myelopathy, which has severe functional consequences for some patients, is not mentioned in this law. A variety of clinical syndromes associated with whiplash injuries have been described for many years, but sometimes do not receive enough attention because in some situations they may be more important than the cervical sequelae per se. Radiological, neuroradiological. and e l e c t rophysiological studies traditionally have been used to evaluate different syndromes, in most cases without much effectiveness. New high resolution infrared teletherm o- graphy and quantitative sensorial studies may eventually shed light on the mechanisms of production of the pain and paresthesias re f e r red by these patients. Jefe del Servicio de Neurocirugía. Responsable de la Unidad Multidisciplinaria dos. Tratamiento del Dolor Cronico No Neoplásico, Neurocirugía Funcional y Estereotáctica. Hospital Universitario Nuestra Señora del Pino. Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Recibido: 2 0-V-9 7. Aceptado: 2 5-I X-9 7. As for medical, physiotherapeutic, and interventionist m e a s u res, the studies consulted recommend rapid re m o b i l i- zation, restriction of the use of the cervical collar to a few days, and interventions consisting only in facet block under radiological control and, sometimes, epidural block with s t e roids, which can limit the development of late cervical whiplash syndrome Sociedad Española del Dolor. Published by Aran Ediciones S.A. Key words: Cervical whiplash. Medical-legal aspects. Associated disorders. Late cervical whiplash. R E S U M E N El esguince cervical constituye una patología dolorosa cada vez más frecuente en la vida diaria debido al aumento prog resivo de la siniestralidad por accidentes de tráfico. Con frecuencia, el especialista en el diagnóstico y tratamiento del dolor crónico, tiene que enfrentarse por un lado a situaciones complejas a la hora de objetivar las existencia real del dolor y las alteraciones asociadas al esguince cervical que manifiestan los pacientes y, por otro lado, a la presión pericial que ejercen sobre nosotros los propios pacientes, sus mutuas aseguradoras y la medicina forense. Existe una infravaloración o falta de correlación de las secuelas originadas como consecuencia de un esguince cervical en nuestro país después de consultar la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguro s privados. Como muestra, señalaremos que la mielopatía cervical postraumática, de graves consecuencias funcionales para algunos pacientes, no se menciona en dicha ley. Existe una gran variedad de síndromes clínicos asociados al esguince cervical que se han descrito desde hace muchos años, pero que en ocasiones no se les presta la suficiente atención, ya que en algunas situaciones pueden re p resentar mayores secuelas que las propiamente cervicales. Los estudios radiológicos, neurorradiológicos y electrofisiológicos han sido tradicionalmente empleados en la valoración de los distintos síndromes sin gran efectividad en la mayoría de los casos. Los nuevos estudios de teleterm o- grafía infrarroja de alta resolución y los estudios sensoriales cuantitativos pueden aportar en el futuro nuevas luces sob re el mecanismo de producción del dolor y las pare s t e s i a s referidas por estos pacientes. En relación al tratamiento médico, fisioterapéutico e in- 5 6

2 ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES tervencionista, los estudios consultados abogan por una rápida removilización, se restringe el uso del collarín cervical a pocos días y, en el aspecto intervencionista, únicamente los bloqueos facetarios con control radiológico y ocasionalmente los bloqueos epidurales con esteroides, pueden aportar algún beneficio para limitar el desarrollo de un sínd rome de esguince cervical tardío Sociedad Española del Dolor. Published by Aran Ediciones S.A. Palabras clave: Esguince cervical. Aspectos médico-legales. Alteraciones asociadas. Esguince cervical tard í o. 1. INTRODUCCIÓN Í N D I C E 1. INTRODUCCIÓN 2. DEFINICIÓN 3. SINTO M ATO L O G Í A 4. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR CERV I C A L 4.1. Parestesias 5. N U E VA CLASIFICACIÓN DEL E S G U I N C E C E RV I C A L 6. T R ATA M I E N TO 7. FA C TORES PRONÓSTICOS, SOCIODEMO- GRÁFICOS Y E C O N Ó M I C O S En los tiempos actuales la patología dolorosa crónica de origen traumático ha aumentado de una forma considerable y cualquiera de nosotros miembros de la SED y/o de la IASP nos tenemos que enfrentar con mayor frecuencia a la valoración y/o tratamiento de síndromes dolorosos crónicos como es el esguince cervical, el cual ha cobrado una importancia extrema en los ambientes médicos legales debido a las incapacidades laborales generadas, y a las indemnizaciones económicas que se barajan en esto casos. A la hora de las valoraciones periciales que realizamos como técnicos en la materia y tras la emisión del correspondiente informe, nos vemos acosados por varias partes; por un lado, el paciente y su sintomatología subjetiva, por otro lado, la compañía de seguros y su cuadro médico que quieren datos objetivos; los abogados de los pacientes y los de las mutuas de accidentes y, finalmente, por el propio juez, en caso de que el procedimiento se dirima en los juzgados, ya que él también desea generalmente datos objetivos en los que basarse antes de emitir la sentencia y cuantificar la indemnización correspond i e n t e. Generalmente tendemos a focalizarnos en los aspectos puramente cervicales del esguince y, como veremos, existen una gran variedad de síndromes o síntomas asociados al esguince cervical que pueden pasar totalmente desapercibidos para los médicos y que en muchas ocasiones son más importantes que los propios síntomas cervicales. Como especialistas en la valoración y tratamiento del dolor crónico, al igual que ocurre con el dolor oncológico, el síntoma dolor no es exclusivamente el único que debe ser tratado, sino que también debemos conocer y tratar los síntomas asociados al dolor en el esguince cervical. Desde el punto de vista epidemiológico no existen datos uniformes en los distintos paises y el nuestro no iba a ser una excepción. Así, extrapolaremos los datos de otros estudios como el publicado en la Revista Pain en 1994 por Barnsley y cols (1). Según estos autores, la p revalencia del esguince cervical no ha podido ser determinada. No obstante existen datos que sugieren que el 20% de los accidentados de tráfico presentan síntomas cervicales. La i n c i d e n - cia de síntomas por esguince cerv i c a l es de 3,8/1.000 habitantes, aumentando al 14,5/1.000 en mujeres trabajadoras. Si se analizan los datos derivados de Suiza, Noruega, Australia, Nueva Zelanda y USA, se puede llegar a la siguiente conclusión: La incidencia de problemas graves derivados de un esguince cervical por accidente de tráfico es del 1 / En relación a la p revalencia de síntomas crónicos, siguiendo a los mismos autores, ésta es del 1% con dolor moderado y del 0,4% con dolor severo. La c ronicidad de los síntomas también ha sido extensamente estudiada. Así, al año del accidente el 62% de los pacientes sigue presentando síntomas, el 20% tiene síntomas por los que reclama legalmente y el 8% presenta síntomas severos. Finalmente, destacar que el entre el 14-42% de los pacientes con esguince cervical desarrollarán dolor crónico y que, aproximadamente, el 10% tendrá síntomas persistentes y dolor severo indefinidamente. El estudio de la incidencia y prevalencia del esguince cervical y sus consecuencias no deben extraerse de la comparación de las reclamaciones a las compañías de seguros de los distintos países ya que los datos pueden estar alterados por distintos factores difícilmente controlables. 5 7

3 2 1 6 F.J. ROBAINA PA D R Ó N R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio DEFINICIÓN El esguince cervical es una de las consecuencias más frecuentes de un accidente de tráfico generalmente producido por alcance. Según el estudio recientemente realizado por el Grupo de Quebec (2) sobre el esguince cervical y sus alteraciones asociadas, éste se define como: Mecanismo de acelera - ción-deceleración que transmite energía al cuello. Puede originarse por un impacto posterior o lateral al colisionar dos vehículos, pero puede también ori - ginarse por zambullidas o maniobras anormales del cuello. El impacto puede originar lesiones óseas o de los tejidos blandos que pueden dar lugar a dife - rentes manifestaciones clínicas (Alteraciones aso - ciadas al esguince cerv i c a l ). 3. SINTO M ATO L O G Í A Desde hace ya mucho años se conocen una variedad de síndromes clínicos como consecuencia de un esguince cervical. Gay y Abbott en 1953 (3), describieron las características clínicas de éstos. Así, siguiendo a estos autores, existen cinco tipos de presentaciones clínicas: A. Radiculitis cervical que se presenta en el 70% de los casos manifestándose por dolor cervical irradiado a mandíbula, hombros, región anterior del tórax y extremidades superiores en trayectos metaméricos. Pueden existir anormalidades transitorias de los reflejos y/o sensibilidad. B. Contusiones cerebrales que se presentan en el 61% de los casos, caracterizadas por síntomas inicales de confusión, desorientación temporoespacial y lentitud de respuesta. Posteriormente puede aparecer cefalea persistente, dificultad de concentración y una gran variedad de síntomas de ansiedad, irritabilidad, insomnio y alteraciones de conducta. Pueden presentarse también alteraciones vasomotoras y vértigo. C. En el 26% de lo casos se pueden producir hernias de disco cervicales. Quizá hoy en día, gracias a la resonancia nuclear magnética, se diagnostican porcentajes mayores. Los síntomas son similares a los del grupo de radiculitis cervical pero añadiéndose un grado mayor de espasmo muscular y limitación de movimientos. En la exploración neurológica se detectan alteraciones motoras o sensitivas permanent e s. D. Manifestaciones psiconeuróticas que se presentan en el 52% de los pacientes. Se caracterizan por la existencia de una conducta ansiosa y tensión muscular progresiva, debidas desde el punto de vista psiquiátrico a las circunstancias del accidente y al miedo al internamiento o a las repercusiones medico-legales del caso. Esta sintomatología se va desarrollando progresivamente y no se detecta en las fases i n c i a l e s. E. Lesiones lumbares asociadas que se presentan en el 30% de los casos. Se caracterizan por dolor lumbar y en extremidades inferiores, asociándose la posibilidad de la presencia de hernias discales a este n i v e l. En muchas ocasiones, las manifestaciones clínicas de un esguince cervical persisten en el tiempo constituyendo lo que Balla 1980 (4) describió como esguince cervical tardío (ECT). Se trataría de todo un grupo de síntomas que persisten más de seis meses después del accidente de tráfico. En un estudio realizado sobre 300 casos, el ECT persistía en el 88% al año del accidente y en el 64% a los dos años. La sintomatología predominante en esta situación consiste en cefalea persistente, nucalgia y rigidez cervical. Se puede presentar además dolor en las extremidades superiores. Se asocian además síntomas de ansiedad, irritabilidad, depresión y alteraciones del sueño. Un hallazgo epidemiológico significativo fue descrito por Rutherford y cols 1985 (5), quienes observaron un aumento de la incidencia de esguinces cervicales después de la obligatoriedad del uso del cinturón de seguridad en Gran Bretaña. Este hallazgo fue posteriormente corroborado por Deans y cols 1987 (6), sin que se pueda explicar apropiadamente. Según La Rocca 1991 (7), la forma más frecuente de presentación del esguince cervical como consecuencia de un accidente de tráfico es en forma de dolor a nivel cervical, interescapular y en el miembro s u p e r i o r, asociándose cefalea de localización fundamentalmente occipital. No obstante, es preciso destacar la posibilidad de la asociación de otros síndromes asociados al esguince cervical. Así, Rosa y cols 1984 (8), describieron un caso de parálisis de varios pares craneales, concretamente el VI, IX y XII (oculomotor externo, glosofaríngeo e hipogloso). Debe destacarse también la asociación no infrecuente de mielopatía cervical postraumática, caracterizada por un síndrome centromedular cervical que se presenta con relativa frecuencia sobre todo en pacientes con signos de espondilosis cervical previa (9). Actualmente, gracias al empleo sistemático de la resonancia nuclear magnética es posible visualizar esta zona de lesión en el centro de la médula cervical acompañándose en algunas ocasiones de la formación de cavidades siringomiélicas. Debe destacarse en este punto la ausencia total de definición y valoración de estas dos graves secuelas neurológicas en la 5 8

4 ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES última edición de la Ley de Ordenación y Superv i - sión de los Seguros Privados ( 1 0 ). La lesión de la articulación temporomandibular también puede producirse como consecuencia de un esguince cervical (11). En el mecanismo de flexoextensión se produce un estiramiento de la cápsula de la articulación entre el cóndilo de la mandíbula y la cavidad glenoidea en el hueso temporal. Después del accidente, el espasmo muscular puede producir un aumento de la sintomatología a dicho nivel. Una lesión muy grave que puede producirse por la hiperextensión del cuello es la perforación del esófago originando una mediastinitis con sepsis (12). E1 mecanismo de producción estaría en relación bien con una perforación directa por un osteofito, o por el atrapamiento de la pared esofágica entre dos cuerpos vertebrales adyacentes durante la fase de flexión aguda del esguince cervical. Uno de lo síndromes postraumáticos más paradójicos y que retrasa la curación de los pacientes lo constituye el descrito por Barré-Lieou. Según Bland 1987 (13), se caracteriza por una constelación de síntomas como cefalea occipital, vértigo, ruido de oidos, afonía y ronquera intermitente, fatigabilidad, alteraciones de termorregulación y fenómenos disestésicos en los miembros superiores. Toda esta sintomatología puede ser desencadenada y potenciada por lo cambios de temperatura, la humedad o el ruido ambiental. Frecuentemente se asocian molestias craneofaciales en forma de dolor y adormecimiento de extremidades, náuseas, vómitos y eventualmente diarrea. En la exploración neurológica exhaustiva es imposible detectar alteraciones salvo una posible ausencia del reflejo corneal. La causa fisiopatológica según este autor, residiría en una hipertonía del sistema simpático cervical por irritación del troncus simpaticus entre C5 y D1. Se produciría un vasoespasmo en todas aquellas arterias dependientes del mismo como son el plexo carotídeo extra e intracraneal, arterias maxilar externa, lingual, occipital, postauricular, temporal superficial y arteria maxilar interna. Su incidencia está cercana al 20% de los pacientes que han sufrido un esguince cervical y en el 40% de los que presentan espondilosis cervical (14). Recientemente Radanov y cols (15-18), han descrito una serie de alteraciones cognitivas en los pacientes que han sufrido lesiones por aceleración del cuello. Empleando estudios físicos y psicométricos, los autores han descrito dos síndromes diferentes. El primero, denominado cervicoencefálico caracterizado por cefalea, cansancio, dificultad para concentrarse, alteraciones en la acomodación visual y otras alteraciones visuales debidas a la intensidad de la luz. Existen además alteraciones en la interpretación de algunas señales acústicas. El segundo, denominado síndrome cervical inferior, caracterizado por dolor cervical y en los miembros superiores además de alteraciones en la interpretación de la información vis u a l. 4. CARACTERÍSTICAS DEL D O L O R C E RV I C A L El dolor es generalmente percibido en la nuca, en forma de una sensación profunda y punzante que sufre exacervaciones con el movimiento. Se asocia generalmente a rigidez o limitación para los movimientos del cuello. Puede irradiarse a la cabeza, hombros, brazos y a la región interescapular. En la literatura no existen estudios que diferencien el dolor cervical en la fase la fase crónica. El estudio del mismo generalmente se ha basado en diagnósticos por imagen como las radiografías simples dinámicas, la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética. En muchas ocasiones ninguno de estos estudios aporta información referente a las causas del dolor cervical (1). La reciente aplicación de la teletermografía infrarroja de alta resolución en el campo de la valoración del dolor postraumático podría aportar nuevas informaciones respecto al mecanismo fisiopatológico subyacente en el dolor cervical, manifestándose en forma de patrones sugestivos de lesiones neurogénicas, bien por radiculopatías o por alteraciones del sistema nervioso simpático (19). Existe una altísima correlación topográfica entre la sintomatología clínica y la existencia de alteraciones termográficas (90-96%). Los equipos de termografía infrarroja más utilizados actualmente emplean el efecto Peltier, por lo que no precisan nitrógeno líquido para su calibración, lo que simplifica en gran medida la realización e interpretación de la técnica (Fig. 1) Pare s t e s i a s Las sensaciones de hormigueos y adormecimiento en las manos suelen ser una constante en una gran mayoría de pacientes que han sufrido un esguince cervical de cierta intensidad. Si existen alteraciones radiculares objetivas derivadas de la exploración neurológica o de los estudios neurorradiológicos y neurofisiológicos (ENG, EMG) la explicación es clara. No obstante, en muchas ocasiones, todos los estu- 5 9

5 2 1 8 F.J. ROBAINA PA D R Ó N R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998 dios son normales o aportan escasa información, por lo que la interpretación de esta sintomatología se hace difícil e incluso sospechosa de posible magnificación o simulación por el paciente. Recientemente se empieza a disponer de la tecnología apropiada para la realización de estudios sensoriales cuantitativos (ESC), que permiten el estudio de las alteraciones de las fibras sensitivas finas de los nervios periféricos, detectándose estas alteraciones mucho antes de que se objetiven las lesiones en las fibras gruesas (C) que estudia la EMG (20-23). Fundamentalmente existen dos sistemas para la realización del ESC; el de detección de un determinado nivel de corriente eléctrica y el que analiza la percepción de las variaciones térmicas tanto de calor como de frío. El método más extendido es el segundo, permitiéndonos explorar como ya se han descrito los tres tipos de fibras sensitivas de los nervios periféricos: A-beta, A-delta y la fibra C. Mediante este método podemos descubrir situaciones de hiperestesia, alodinía e hipoestesia no detectable con otros métodos neurofisiológicos como por ejemplo la electromiografía. EL ESC interpretado individualmente debe hacerse con precaución ya que es un estudio psicofísico, por lo que debe valorarse en el contexto de la historia clínica, la sintomatología y el resto de las pruebas complementarias (Fig. 2). La utilidad de los equipos de teletermografía infrarroja de alta resolución y los diseñados para la realización de los estudios sensoriales cuantitativos serán de gran utilidad en el futuro en el campo de las valoraciones periciales de los síndromes de dolor persistente, al margen de su gran utilidad en el campo de la monitorización de la efectividad de los tratamientos aplicados. Fig. 1. A: Termograma de la región cervical en una paciente de 22 años que sufrió un accidente de tráfico 3 meses antes de la exploración termográfica infrarroja. En el lado izquierdo del cuello se oberva un patrón hip o t é r m i c o. B: Termograma del MSD sin anaomalías C: Termograma del MSI donde se oberva un patrón de hipotérmia en el hombro y en la cara externa del antebrazo en relación al lado homólogo del MSD. Sugiere un posible vasoespamo como consecuencia de una hiperactividad del simpático cervical, frecuente en los esguinces cervicales tardíos. 5. N U E VA CLASIFICACIÓN DEL E S G U I N C E C E RV I C A L En relación a la severidad del esguince cervical y las alteraciones asociadas al mismo (AAEC), el estudio realizado por el Grupo de Quebec (2) lo divide en cinco grupos reflejado en la tabla I. De los cinco grados clínicos el Grupo de Quebec no consideró para su estudio los grados 0 y IV, ya que en el primero no existen prácticamente alteraciones y en el segundo existen graves lesiones neurológicas y estructurales que estaban fuera de sus objetivos. En la tabla II se muestran los componentes del Grupo de Quebec para el estudio del esguince cervi- 6 0

6 ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES Fig. 2-A Resultado de la aplicación del método de los límites en la eminencia tenar de la mano derecha para el umbral del frio y del calor y para la sensación al dolor por frío y por calor. Fig. 2-C Comparación del método de los límites entre ambas manos Fig. 2-B Igual metodología en la mano izquierda Fig. 2-D Comparación de ambos dorsos de los pies sometido al estudio mediante el método de los límites. 6 1

7 2 2 0 F.J. ROBAINA PA D R Ó N R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998 Fig. 2. Comentario: Se evidencian unos umbrales patológiocos para la sensación del frío en la mano y pie izquierdos. Se registra una diferencia en los umbrales de 19,6 C para la eminencia tenar izquierda y de 18,4 C para la región medial del dorso del pie izquierdo. Como se puede ver en los comentarios al pie de las imágenes A y B, se trata de un esguince cervical que ha originado posiblemente una mielopatía cervical caracterizada por lo trastornos sensitivos. Todas la pruebas complementarias de RNM cervical y neurofisiológicas (EMG y potenciales evocados) eran normales. Por razones éticas se han borrado el nombre y otros datos de posible identificación personal. TA B L A I. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA S E V E- RIDAD DEL ESGUINCE CERV I C A L Y LAS LESIO- NES ASOCIADAS. QUEBEC TASK FORCE (1995) G r a d o P resentación clínica 0 No existen molestias en el cuello No existen signos físicos I Dolor cervical, rigidez o molestias vag a s No existen signos físicos I I Molestias cervicales. Signos musculoesquelético: reducción de movilidad y puntos dolorosos I I I Molestias cervicales y signos neurológicos: disminución de reflejos, paresias y déficits sensoriales I V Molestias cervicales y presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales cal los cuales, entre otras cuestiones, revisaron 436 publicaciones sobre la materia. Siguiendo las indicaciones de este estudio se llega a una serie de conclusiones clínicas. La primera, que el periodo normal de curación de un esguince cervical oscila entre 4 y 6 semanas dependiendo de la afectación de las partes blandas. Este tiempo no es aplicable cuando existen alteraciones neurológicas asociadas. La segunda, que prolongar la inmovilización del cuello puede provocar un aumento de los tejidos de cicatrización y reducir la movilidad cervical. Se debe recomendar la movilidad normal tan pronto como sea posible. El Grupo de Quebec destaca también que las manifestaciones clínicas y el pronóstico de las alteraciones asociadas al esguince cervical se ven fuertemente influenciadas por factores psicosociales y por la relación del paciente con los médicos que le atiend e n. TA B L A I I. INTEGRANTES DEL GRUPO DE QUE- BEC PA R A E L ESTUDIO DEL ESGUINCE CERV I- C A L. E p i d e m i ó l o g o s 11 Tr a u m a t ó l o g o s 4 B i o e s t a d í s t i c o 1 N e u r o c i r u j a n o s 2 Patólogos Médicos 2 P s i q u i a t r a s 4 N e u r ó l o g o s 1 A n a t o m o p a t ó l o g o s 2 R e h a b i l i t a d o r e s 1 F i s i o t e r a p e u t a s 1 Q u i r o p r á c t i c o s 1 6. T R ATA M I E N TO El tratamiento quirúrgico de las AAEC se reserva exclusivamente para los grados III con dolor persistente en el brazo que no responde a un tratamiento conservador o que presenta déficits neurológicos progresivos. El grado IV es obviamente siempre quir ú rg i c o. En la tabla III, se muestran las diferentes modalidades de tratamiento y la evidencia de su efectividad para el alivio de las A A E C. 7. FA C TORES PRONÓSTICOS, SOCIODEMOGRÁFICOS Y E C O N Ó M I C O S En relación a los factores pronósticos después de un esguince cervical Norris 1983 (24) y Radavov 1991 (15), estudiaron exhaustivamente los síntomas iniciales y la duración de las AAEC. Así, la persistencia de parestesias en los dedos de la mano implica una persistencia de la AAEC a los seis meses. La existencia de una historia de cefaleas pretraumáticas y dolores cervicales previos al accidente retrasarán la recuperación. La existencia de signos neurológi- 6 2

8 ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES TA B L A I I I. T R ATA M I E N TO DE LAS AAEC: SUMARIO DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. GRUPO DE QUEBEC 1995 Tr a t a m i e n t o E v i d e n c i a R e c o m e n d a c i o n e s Inmovilización Reposo Almohadas cervicales Manipulación Movilización Ejercicio Recomendaciones posturales Enfriamiento (spray) y estiramiento Collarines y reposo se asocian con retraso en la curación. La prescripción de reposo días en combinación con analgésicos se asocio a retrasos en la curación. No se encontró ninguna publicación que recomiende este tipo de almohada en las AAEC. Ningun trabajo demostró el beneficio a corto o largo plazo de este tipo de técnica. La movilización manual en combinación con otras medidas fisioterapéuticas instauradas no más de 4 días después del accidente y en síndromes cervicalos de mayor duración, tiene efectos beneficiosos. La prescripción de ejercicios en el domicilio en combinación con recomendaciones respecto a la actividad física, han demostrado un efecto beneficioso a corto y largo plazo. Conjuntamente con recomendaciones de activación física en las AAEC que se presentan dentro de los 4 días siguientes al accidente en combinación con fisioterapia, collarín blando y analgésicos, solamente existe beneficio a corto plazo. No existe ninguna evidencia del efecto beneficioso de la técnica. Collarines no deben prescribirse en el grado I. En los grados II y III no deben prescribirse más de 72 horas No se debe prescribir reposo en los grado I. No se debe prescribir reposo más de 4 días en los grados II y III. No se precisan almohadas cervicales. Un corto periodo de manipulaciones por personal adecuado podría representar algún beneficio. Debe utilizarse un régimen de movilización en el tratamiento de las AAEC. Se deben inciar ejercios cervicales inmediatamente en combinación con reposo si fuera necesario por dolor severo. Valoración clínica en caso de agravamiento de la sintomatología. Deben darse recomendaciones posturales en combinación con activación física en las AAEC. No se recomienda. Tracción MODALIDADES PASIVAS/ ELECTROTERAPIAS. (Calor, hielo, masajes, estimulaciones electricas ultrasonidos, onda corta) TRATAMIENTO QUIRURGICO INYECCIONES (inyeciones de esteroides) Inyeciones con agua bidestilada FARMACOLOGIA En combinación con otras medidas fisioterapéuticas puede ser beficiosa a corto plazo en las AAEC y en el dolor cervical en los primeros 4 días desde el accidente. No existen estudios que demuestren el beneficio de estas técnicas cuando se comparan con el uso de analgésicos no esteroideos y consejos posturales. Ningún estudio fue aceptado en relación al beneficio de la cirugía discal, bloqueos nerviosos o rizolisis facetaria con radiofrecuencia en ninguno de los grados de AAEC. No se encontró ningún estudio que definiera claramente la utilidad de los esteroides epidurales o intratecales en las AAEC. Ningún estudio mostró la utilidad de las inyecciones en los trigger points. Algún estudio mostró cierto beneficio de la inyeción subcutánea en el cuello y hombros en pacientes en grado II 4-6 horas después del accidente. Ningún trabajo demostró la efectividad de los narcóticos y psicofármacos en las AAEC. No se ha demostrado la efectividad de los relajantes musculares. Los analgésicos y los AINES fueron efectivos a corto plazo en los pacientes grado I y II Un régimen de tracciones cervicales puede emplearse en combinación con otras medidas movilizadoras en las AAEC. Los campos magnéticos pulsados mediante collarines cervicales no son recomendables porque obligan a llevar el collarín durante 8h/día durante 12 semanas. No existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las AAEC en los grados I y II. La cirugia se reserva para los grados III con dolor persistente que no responde al tratamiento conservador o con deterioro neurológico rápido y progresivo. Las inyeciones intrarticulares de esteroides no son recomendables en los grados I y II. Ocasionalmente en los grados III con dolor radicular no resuelto en 1 mes,pueden beneficiarse de esteroides epidurales. Inyecciones de agua bidestilada en los puntos trigger puede ser de utilidad en pacientes qrado II. Ninguna medicacion debe prescribirse en los grado I. Analgésicos no narcóticos y AINES pueden ser efectivos a corto plazo en las AAEC grados II y III. La duración del tratamiento no debe ser superior a 3 semanas. Los analgésicos narcoticos pueden ser útiles en las fases agudas de un grado III. Los psicofármacos pueden ser de utilidad en casos de persistencia de insomnio o tension nerviosa de duración 3 meses.en los casos de dolor crónico, los tranquilizantes menores y los antidepresivos pueden ser de utilidad. 6 3

9 2 2 2 F.J. ROBAINA PA D R Ó N R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998 cos y musculoesqueléticos después de los primeros tres días retrasará la recuperación más de 6 meses. En relación a los factores sociodemográficos y económicos Radanov (15) no encuentra ninguna relación entre los grupos sintomáticos y no sintomáticos respecto al sexo, educación, mecanismo de la lesión causante del accidente o el tiempo transcurrido desde el accidente hasta el primer examen clínico. Si existe, una tendencia a la persistencia de lo síntomas en paciente de la tercera edad. En cuanto a los factores psicológicos, el mismo autor, no ha encontrado ninguna significación estadística relacionada con la historia vital, características personales y situaciones de stress o depresiones previas al accidente. Su trabajo solamente contiene 78 pacientes, por lo que los datos estadísticos tienen un valor limitado. Respecto a lo hallazgos radiológicos Van der Donk 1991 (25), realizó un metanálisis de lo publicado al respecto encontrando que la existencia de degeneración discal se asociaba a dolor cervical inespecífico en el hombre y no en la mujer y que la oteoartritis no se asociaba con dolor cervical. El Grupo de Quebec (2), no encontró ningún trabajo en el que hiciera mención a los hallazgos radiológicos relacionados con las AAEC, incluyendo oteofitosis, esclerosis de lo platillos vertebrales, deformidad ang u l a r, y cambios degenerativos previos al accidente. En relación a las connotaciones económicas por las indemnizaciones derivadas de los esguince cervicales por accidente de tráfico, la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (10) establece una puntuación según la intensidad de las secuela y que se reflejan en la Tabla IV. La valoración final estará en relación con la existencia de otros aspectos de la valoración como son las secuelas estéticas y los perjuicios morales y económicos entre otros. Obviamente, la valoración final debe realizarla en experto médico legal quien se la trasladará al Juez para que dictamine respecto. Sería muy conveniente que todo aquel especialista en el campo de la valoración y tratamiento del dolor crónico que tenga que informar de pacientes con lesiones traumáticas por accidentes de tráfico o laborales, realice algún curso de valoración del daño corporal o cuente con el asesoramiento de algún abogado experto en la materia. C o rre s p o n d e n c i a. Francisco J. Robaina Padrón Menéndez y Pelayo 7 bajo Las Palmas de Gran Canaria Telf.: / Fax: Va d o s e L i x. i n t e r c o m. e s Hospital: TA B L A I V. L E Y DE SEGUROS PRIVADOS 30/1995, 8 NOVIEMBRE Descripción de las secuelas Columna vertebral Cervical: Valores normales de movilidad: Flexión 40º Extensión 75º Rotación derecha-izquierda 50º Inclinación derecha-izquierda 30-45º B I B L I O G R A F I A Puntuación Síndrome postraumático cervical (síndrome del latigazo, mareos, vértigo, cefaleas) 1-8 Cervicalgia: Sin irritación braquial 1-15 Con irritación braquial 5-10 Hernia o protrusión discal operada o sin operar, con sintomatología 5-15 Agravación de artrosis previa al traumatismo 2-5 Artrosis postraumática sin antecedentes 5-10 Desviación 5-10 Torticolis/inflexión anterior 5-10 Rigidez cervical con limitación de movimientos de rotación y de flexo-extensión e inclinación (ver valores normales de movilidad) Barnley L, Lord S and Bogduk N. Whiplash injury. Clinical Review. Pain 1994; Scientific Monograf of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining Whiplash and its management. Spine. 1995; 20 88: Gay JR, Abbott KH. Common whiplash injuries of the neck. AMA. 1953;152: Balla JL. The late whiplash syndrome. Aust NZ S u rg. 1980;50: Rutherford WH, Greenfield A A y Hayes HR. The medical effects of seat-belt legislation in the United Kingdom. London HMSD Dean GT, Magalliard JN, Kerr M y Rutherford W H. Neck sprain-a major cause of disability following car accidents. Injury ;1: La Rocca H. Cervical Sprain Syndrome. Diagnosis, treatment and longterm outcome. The Adult 9pine: Principles and Practice. En Frymoyer JW (ed). Raven Pres, New York: Rosa L, Carol M, Bellegarrique R y Ducker TB. Multiple cranial nerve palsies due to a hyperextension injury to the cervical spine. J Neurosur. 1984;61:

10 ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES Scher AT. Hyperextension trauma in the elderly: an easily overlooked spinal injury. J Trauma. 1983;23: Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguro Privados. Tecnos, Madrid. 11. We i n b e rg S y Lapointe H. Cervical extension-flexion injury (whiplash) and internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxilofac Surg. 1987;45: Rotstein OD, Rhame FS, Molina E y Simmon RL. Mediastinitis after whiplash injury. Can J Surg. 1986;29: Bland JH. Disorders of the cervical spine. W. B. S a u n d e r, Philadelphia: Chriman OD y Gervais RF. Otologic manifestations of the cervical syndrome. Clin Orthop. 1962;24: Radanov BP, Di Stefano G, Schnidrig A y Ballinari P. Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. Lancet. 1991;85: Radanov BP, Di Stefano G, Schnidrig A, Sturzenegger M y Augutiny KF. Cognitive functioning after whiplash. A controlled follow-up study. Arch Neurol. 1993;50: Radanov BP, Dvorak J y Valach L. Cognitive deficits in patients after soft tissue injury of the cervical spine. Spine. 1992;17: Radanov BP, Valach L, Wi t t l i e b - Verpoort E y Dvorak J. Neuropsychologische efunde nach Schleuderverletzung der Nalswirbelsule. Schweiz Med Woc h e n c h r. 1990;120: Bonezzi C, Miotti D, Demartini L y Dalla Volta G. Thermography and Chronic pain Syndromes. T h e r- mologie osterreich. 1996;6/2: Yarnitsky D, Sprecher E, Zalanky R, y Hemli JA. Heat pain thresholds: normative data and repeatability. Pain. 1994;60: Yarnitsky D, Sprecher E,Tamir A, Zaslansky R y Hemli JA. Variance of sensory thresholds measurements: discriminations of feigners from trustworthy performers. Journal of the Neurological Science. 1994;125: Chado HN. The current perception threshold for evaluation of sensory nerve function in pain management. Pain Digost. 1995;5: Gracely R, Price D, Roberts W y Bennet G. Quantitative Sensory Testing in patients with Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) I and II. Reflex Sympathetic dystrophy: A reappraisal. Janig W y Stanton-Hicks M ed Norris H y Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rearend vehicle collisions. J Bone Joint S u rg (Br). 1983;65: Van der Donk J, Schouten JS, Pachier J, Van Romunde LK y Va l k e n b u rg HA. The associations of neck pain with radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a general population. J Rheumatol. 1991;18: R E F E R ATA S UN MODELO EN VO L U N TARIOS PA R A L A C O M PA- RACIÓN DE LAXANTES EN EL E S T R E Ñ I M I E N TO RELACIONADO CON EL O P I O I D E Nigel P. Sykes. Macmillan Lecturrer in Palliative Medicine, University of Leeds, United Kingdom. J Pain Sympton Manage 1996; 11: Loperamida se ha usado como medio para provocar estreñimiento por opioide en voluntarios sanos. Cada voluntario tomó una serie de 3 diferentes dosis de Loperamida. Se usaron tres laxantes distintos para contrarrestar el efecto de Loperamida y restablecer la función intestinal hasta el punto en el que cada individuo considerara un nivel normal en cada fase, antes de que la dosis de Loperamida fuera aumentada. Se selccionaron Lactulosa, senna y codantrusato como ejemplos de laxantes mitigador, estimulante y combinado, respectivamente. Los resultados medidos fueron las dosis de laxante usado, la forma y frecuencia de las defecaciones, facilidad de defecación, una escala gradual de la función intestinal subjetiva y la existencia de efectos secundarios. Diez fueron los voluntarios que tomaron cada laxante, todos con una función intestinal normal estable. La combinación de laxantes estimulantes y mitigadores fue la más eficaz a la hora de mantener un a función intestinal normal, con la dosis más baja y los efectos secundarios menores. La dosis final de lactulosa era excesiva para usarla en pacientes enfermos. La senna se asoció con efectos secundarios significativamente más negativos que los otros laxantes, principalmente el dolor abdominal (P< 0.001). Este modelo de estreñimiento puede aportar medios estándar de probar la e2fectividad de laxantes orales. E. Calderón 6 5

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