Uso de la braquiterapia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Reporte preliminar.

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1 USO DE LA BRAQUITERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO 785 urología oncológica 5 Arch. Esp. Urol., 55, 7 ( ), 2002 Uso de la braquiterapia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Reporte preliminar. CARLOS RODRÍGUEZ DUARTE 1, JACOBO MATTOUT 2, OTTO MOREIRA 1 Y REINA JIMÉNEZ 3. 1 Urólogo, 2 Radioterapeuta y 3 Físico Médico. Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela. Resumen.- OBJETIVO: Se hace una introducción haciendo énfasis en los resultados satisfactorios obtenidos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con braquiterapia de próstata, en los Estados Unidos de Norteamérica y Europa. MÉTODOS: Se presenta el método utilizado en cincuenta pacientes tratados en los últimos veintiún meses (Septiembre 2000, a Junio 2001), tratándose de enfermos con estadios T1c-T2c, dividiendo los mismos en dos grupos - de acuerdo a Gleason, antígeno y elementos de infiltración y volumen de tumor en biopsia de riesgo bajo y alto respectivamente. RESULTADOS: Se exponen los resultados obtenidos con las diferentes dosis, encontrando fracaso en el descenso del antígeno en dos pacientes. Se logran valores de 0.5 a 1 en siete pacientes controlados por dieciocho meses y en quince enfermos controlados por doce meses. Se hace referencia a dos casos con resección transuretral previa y uno de prostatectomía retropúbica con muy buen resultado. Los efectos secundarios son esencialmente trastornos irritativos urinarios bajos y cuatro casos de retención aguda de los cuales uno de ellos no se ha solucionado hasta este momento. En treinta y cinco enfermos hay Correspondencia C. Rodríguez Duarte C/ General Pardiñas 9, 3º izda Madrid. España. Trabajo recibido el 1 de octubre de erecciones normales, y en los quince restantes erecciones parciales que mejoran con Sildenafil. Cuatro casos de incontinencia parcial de los cuales solamente uno la presenta durante el sueño. CONCLUSIÓN: Consideramos que hemos obtenido buenos resultados durante los primeros veintiún meses de uso de la braquiterapia de próstata en el tratamiento del cáncer de próstata localizado, y lo recomendamos como una opción válida para estos enfermos. Palabras clave: Braquiterapia de próstata. Cáncer de próstata. Isodosis. Dosimetría. Summary.- OBJECTIVE: We emphasize the good results obtained by authors of the United States of North America and Europe using prostate braquitherapy in the treatment of localized prostate cancer. METHODS: We report 50 patients with stage T1c-T2c treated during the last twenty one months (September 2000, June 2001). Two groups were made - according to Gleason, PSA, local infiltration and percentaje of tumor volumen in the Biopsy in low and high risk patients. We report the methodology used in the surgical procedure. RESULTS: We found the nadir of PSA was in seven patients followed during eighteen months, and fifteen patients followed during twelve months. We had a failure in two patients. A reference is made about two patients with previously TURP and one with open prostatectomy, with very good post-operative results. Secondary efects are esencially irritative simptoms, well controlled by medical treatment. Four patients had acute urinary retention, one of them persistent. Normal erections were found in thirty five patients, and partial in fifteen, which had a very good respond to Sildenafil. Four cases had partial incontinence, currently only one persist during sleep.

2 786 C. RODRÍGUEZ DUARTE, J. MATTOUT, O. MOREIRA Y COLS. CONCLUSION: We have had very good results during the first twenty one months of treatment of cancer of the prostate with brachytherapy. In our opinion the procedure is a very valid option of treatment for this disease. Keywords: Prostate brachytherapy. Prostate cancer. Isodosis. Dosimetry. INTRODUCCIÓN El uso de la braquiterapia en el tratamiento del cáncer de la próstata localizado se ha incrementado en Estados Unidos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) así como en Europa (9, 10, 11, 12), por tratarse de un procedimiento de muy baja morbilidad, con resultados terapéuticos similares a los logrados con cirugía radical y la radiación externa, minimizando los efectos secundarios de estas últimas. Nosotros comenzamos a trabajar con el procedimiento en 1999, publicando la descripción de la metodología usada (13, 14), así como resultados aislados, iniciales en los pacientes tratados a ese momento. A partir de entonces hemos mantenido una rutina de trabajo, experimentando un procedimiento que consideramos de gran utilidad, y que representa una opción válida en el tratamiento del cáncer de próstata localizado que debe ser ofrecida a los pacientes que sufren de esa enfermedad. Presentamos la evaluación preliminar de los resultados en nuestros pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS Desde el mes de Septiembre de 1999 hasta el mes de Junio de 2001, hemos tratado cincuenta (50) pacientes con adenocarcinoma de próstata localizado, aplicando tratamiento radioactivo intraprostático con la implantación de isótopos de Yodo 125, embebido en un hilo de plata formando una semilla cubierta de titanio, usando control ecosonográfico del procedimiento, e implantando- vía perineal - dichas semillas a través de agujas marcadas en su exterior cada 5 mm. Por lo que son conocidas como tipo Zebra. Se seleccionaron pacientes con tumores con Gleason 1 a 6, sin penetración perineural linfática ni capsular de la biopsia, con menos de 40 por ciento de la muestra tomada por tumor, gammagrama oseo normal y tomografía de abdomen y pelvis normal, en edades de 72 años o menos, e independientemente de que la lesión estuviera presente en uno o los dos lóbulos, con antígeno prostático específico menor de 15, calificados éstos como riesgo bajo tomando como mínimo dos de los parámetros señalados (Grupo I). Se calificaron de riesgo alto (Grupo II). Los pacientes con Gleason de 7 o mayor, infiltración perineural, linfática y/o capsular, antígeno mayor de 15, y porcentaje mayor de 40% de tumor en la muestra tomada para biopsia. Esta clasificación se llevó a efecto a los fines de analizar más selectivamente los resultados. A todos los pacientes se les informó por vía oral y escrita del tipo de enfermedad presente, asimismo se hizo de su conocimiento de que al tratarse de un cáncer de próstata localizado existían otros procedimientos de tratamiento además de la braquiterapia, como la cirugía radical y la radiación externa conformada; dejando a su elección la escogencia de la modalidad de tratamiento a usar. Se tomó nota de la existencia de síntomas obstructivos urinarios bajos, hiperplasia prostática concomitante, y característica de las erecciones existentes. Si encontramos sintomatología obstructiva muy importante suministramos tratamiento previo con bloqueadores alfa 1 simpáticos. A los pacientes que nos fueron referidos recibiendo tratamiento hormonal previo se les omitió el mismo después de la braquiterapia, salvo que el volumen prostático fuera demasiado alto, dejando instalado el mismo y haciendo controles hasta obtener un volumen de 45 g o menor. A los primeros once (11) enfermos se les realizó pre-plan antes de ejecutar el tratamiento, a objeto de realizar una volumetría prostática previa y conocer con anticipación el número de semillas que íbamos a implantar. En el resto (39), se usó la técnica de tiempo real (15), debido a que los controles practicados demostraron que no existe una diferencia significativa entre el volúmen prostático encontrado en el ecosonograma convencional realizado en el consultorio y el que resulta de la medición con el ordenador de los diferentes planos captados en el mismo. Por lo cual realizamos éste con menos complicación y costo y calculamos un promedio de 2.5 a 2.8 semillas por gramo de próstata - dependiendo ésta variante de la

3 USO DE LA BRAQUITERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO 787 actividad radioactiva de las semillas que estamos encargando - y realizamos la volumetría ya con el paciente en posición y bajo el efecto anestésico, lo cual también nos evita la dificultad de reproducción exacta de los planos captados cuando hacíamos el pre-plan. De esta forma se actúa solamente con una Anestesia y menos tiempo de intervención total además de menor costo. Bajo anestesia peridural preferentemente, se realizó la volumetría, captación por el ordenador de los diferentes planos, con determinación de las isodosis respectivas de acuerdo a la dosis total prescrita, la cual fue de menos 140 Gy; 140 Gy; y, 160 Gy de acuerdo al estadio, radiación externa previa, y, la actividad de las semillas a usar. Se hizo la implantación usando la técnica de avance desde los planos distales a los proximales con cada aguja, de forma de que al comprobar el acceso a estos últimos y vaciar las semillas, las mismas quedan en forma alineada. En los últimos cuatro (4) casos hemos usado la técnica de localización en plano cero y retracción de la aguja, de acuerdo a la indicación del programa. Realizamos una cistoscopia de rutina al finalizar el implante, a fin de detectar semillas en uretra y/o próstata, las cuales son extraídas en ese momento. Asimismo se comprueba la hemostasia. De haber sangramiento dejamos el Foley por 24 horas o más de acuerdo a la necesidad. Se realiza una radiografía simple de pelvis en anteroposterior y lateral el mismo día de la intervención para comprobar la distribución de las semillas implantadas. El paciente es egresado al día siguiente, con tratamiento de antibióticos, antiinflamatorios esteroideos, AINES y bloqueadores Alfa 1 adrenérgicos. Se realiza el primer control un mes después de realizar la intervención, donde se controla clínicamente, se realiza un tacto rectal; y, una tomografía con ventana de pelvis en cortes axiales y coronales, reproduciendo cada 5 mm- los planos captados en el acto quirúrgico para determinar la dosimetría post-implante, buscando cual es el porcentaje del volúmen que recibió el 100% (V100), de la dosis prescrita; la dosis que cubre 85% y 100% del tejido blanco (D100). También se determinan las dosis de recibidas por la uretra (Du), y el recto (Dr), la fracción de próstata cubierta por una isodosis uniforme (Un), y la fracción de la dosis que se pega a la cápsula (Cn). Para facilitar esta tarea implantamos dos semillas sin carga radioactiva en las vesículas seminales, lo que permite establecer con mayor certeza la ubicación del plano 0 (base prostática) en la tomografía; y, de ahí en adelante realizar cortes cada 5 mm, donde se pueden contar las semillas implantadas en cada plano. A los tres meses se realiza el segundo control donde se determina por primera vez la respuesta del antígeno al tratamiento, lo cual se va repitiendo sistemáticamente en lapsos similares. Si la respuesta no es satisfactoria y se trata de un paciente del Grupo I se indica radiación complementaria y controles. En caso de no obtener respuesta favorable se realiza ecosonograma transrectal y biopsia de la lesión. De ser positiva ésta se discute la probabilidad de repetir el tratamiento y/o la indicación de tratamiento hormonal bloqueante de Andrógenos. Cuando ésta respuesta se presenta en un paciente del Grupo II, se practica la biopsia y se indica de una vez tratamiento bloqueante. Nosotros no somos partidarios de los procedimientos quirúrgicos de rescate. RESULTADOS Edades: En el grupo de 50 a 60 años hubo ocho (8) pacientes; veintitrés (23) con edades entre 61 y 70; dieciocho (18) en el grupo de 71 a 80, y un (1) paciente mayor de 80 años. Grupos de pacientes: Treinta y ocho (38) enfermos formaron parte del Grupo I, considerado de riesgo bajo. En el grupo II fueron incluidos doce (12) pacientes. Estadio: Hubo ocho (8) pacientes con estadio T1c; doce (12) con T2a; diecisiete (17) enfermos en estadio T2b, y trece (13) pacientes en estadio T2c Controles: Se ha realizado control por 18 meses a nueve (9) pacientes, por 12 meses a quince (15) enfermos, y el resto se encuentra entre uno (1) a diez (10) meses. Valores de Gleason encontrados: En el Grupo I, los valores de Gleason encontrados en el pre-tratamiento fueron de 5 o menor en veintidós (22); y entre 5.1 a 6 fue de diecinueve (19). Dentro del Grupo II hubo seis

4 788 C. RODRÍGUEZ DUARTE, J. MATTOUT, O. MOREIRA Y COLS. (6) pacientes con Gleason de 6.1 a 7; un (1) caso con 7.1 a 8 y dos (2) con Gleason de 8.1 a 9. Infiltración: Se encontró infiltración perineural en (6) enfermos, linfática en tres (3), y un (1) caso con infiltración de la cápsula. Hallazgo de las cifras de antígeno pre-tratamiento: En el grupo de bajo riesgo hubo treinta y seis (36) pacientes con Antígeno inferior a 15 siendo la cifra más frecuente entre tres (3) y siete (7); y, diez (10) y doce (12) respectivamente. Solamente tres (3) enfermos con valores de ocho (8) a nueve (9). En el grupo de alto riesgo se encontraron siete (7) pacientes con valores entre quince (15) y veinte (20), solamente cuatro (4) pacientes con cifras por encima de treinta y cinco (35). El mayor valor de antígeno pre-tratamiento encontrado fue 76, y, se trataba de un paciente de 76 años que exigió que se le practicara el procedimiento, a pesar de la información recibida de su alto riesgo por la edad y dicho valor de antígeno. Dosis administrada: Se implantó ciento sesenta (160) Gy en treinta y seis (36) enfermos; en ocho (8) pacientes la dosis fue de ciento cuarenta (140) Gy; y de noventa (90) a ciento veinte (120) Gy a los restantes seis (6) casos. El uso de dosis por debajo de ciento cuarenta (140), se aplicó en pacientes con radiación complementaria (3), usando braquiterapia de rescate en un paciente, en otro paciente operado previamente de cáncer de colon; y, un enfermo con antecedente de resección transuretral previa. El cambio de 160 a 140 Gy como prescripción de dosis, fue producto de mala información relativa a la calibración de las semillas utilizadas. Volúmen prostático encontrado: No se trataron pacientes con volúmen prostático superior a 50 gm. La mayoría de los pacientes (42), tenían un volúmen entre 20 y 40 gm, con solamente ocho (8) pacientes con volúmenes entre 41 y 50 gm. En tres (3) pacientes se redujo el volúmen con tratamiento hormonal previo. Pre-plan: Se realizó preplan en los primeros once (11) enfermos, después de lo cual fueron realizados todos los implantes en tiempo real, por las ventajas expuestas anteriormente. Número de semillas implantadas: El mayor grupo de enfermos (13) recibió entre cincuenta y una (51) y sesenta (60), el paciente con menor cantidad de semillas implantadas recibió veinticuatro (24), y el mayor noventa y ocho (98). Respuesta de Antígeno Post-implante: De todos los pacientes controlados, solamente dos de ellos no presentaron una respuesta positiva de descenso de los valores de antígeno. El primero de ellos, con un estadio T2b, tenía un valor pre-implante de 23, con un Gleason 9 con infiltración perineural y linfática, con 40 porciento de tumor en los fragmentos de biopsia; y un volúmen prostático de 27. Se le aplicó una dosis de 160 Gy, en 52 semillas, con una actividad radioactiva de mci. A los 3 meses el antígeno subió a 34, pasando a 48 al control de los 6 meses y a 110 a los 9 meses. El paciente rehusó la posibilidad de recibir radiación externa complementaria, y se sometió a tratamiento hormonal. No acudió más a control. El segundo paciente ya ha sido referido anteriormente, con antígeno pre-implante de 76, T2b, Gleason 7, sin infiltración perineural ni linfática, con 30% de tumor en la biopsia. Se le aplicó una dosis de 140 Gy, implantándose 98 semillas con una actividad radioactiva de mci. Al control de 3 meses el antígeno descendió a 7.6, pasando a 11 a los 6 meses, y 19.7 a los 9 meses, fecha en que se administró radiación externa A los 12 meses el antígeno persistía en 20, y se realizó una biopsia de próstata que resultó negativa para tumor. Se incluyó en el programa de administración de hormonas, descendiendo el antígeno en los controles de 15 y 18 meses a valores normales actualmente. El objetivo de obtener valores de 0.5 a 1, fue obtenido en 15 pacientes controlados hasta 12 meses, y en 7 de los controlados por 18 meses. El resto de los 8 enfermos no acudió a control después de los 12 meses, y en este momento se está realizando una encuesta para poder determinar estos valores. Se obtuvo reducción de antígeno entre 1 y 2 en 13 pacientes en ese mismo lapso. El resto se encuentra en el grupo de enfermos que tienen poco tiempo de controles. En total los pacientes controlados por 12 meses todos tuvieron descenso de las cifras de antígeno por debajo de 2, con la excepción de los dos casos referidos arriba. Hubo un paciente con muy buena respuesta inicial, y a los doce (12) meses tuvo un incremento de las cifras,

5 USO DE LA BRAQUITERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO 789 las cuales descendieron por debajo de 0.5 en la determinación siguiente a los 3 meses. Efectos secundarios: El efecto más frecuentemente encontrado es el ardor post-miccional, el cual se presentó de forma discreta en treinta y seis pacientes (36), moderada en nueve (9), y muy severa en cinco (5). En todos los pacientes se pudo controlar este efecto con los medicamentos señalados anteriormente. Un enfermo que residía en otra ciudad del país, presentó súbitamente una crisis de ardor muy severa, resistente a toda la terapia suministrada por nosotros. En una de las micciones a los pocos minutos expulsó una semilla, la cual, indudablemente se encontraba en la uretra provocando la sintomatología. Se presentó hematuria transitoria en veinte (20) pacientes. Hubo retención aguda de orina en 6 enfermos de los cuales en todos menos uno cedió después de mantener la sonda de Foley por un lapso entre 4 y 10 días. El otro enfermo todavía persiste con el catéter después de cuatro semanas de colocado. Todos estos pacientes son de edades mayores de 75 años. En cuatro (4) enfermos se presentaron molestias discretas en recto tales como tenesmo, con evacuaciones dolorosas. Esta sintomatología desapareció espontáneamente en todos ellos. Hubo incontinencia urinaria transitoria en tres (3) pacientes. En otro enfermo que tiene sólo un mes de control ha persistido durante las noches, con el sueño profundo. En treinta y cinco (35) pacientes hay erecciones normales, y en los quince (15) restantes erecciones parciales, de los cuales diez (10) de ellos logran obtener coito satisfactorio con el uso del Sildenafil. Se administró radiación externa complementaria en cinco (5) pacientes, dos (2) de ellos pre-implante y los otros tres (3) post-implante. Las dosis aplicadas se encontraron entre cuarenta y tres (43) y cuarenta y seis (46) Gy. Dosimetría post-implante: En veintisiete (27) pacientes se ha practicado la dosimetría post-implante encontrando un V-100 (volúmen de próstata que recibe el 100% de la dosis prescrita) entre noventa (90) y noventa y cinco (95) por ciento en nueve (9) pacientes; siete (7) enfermos con ochenta y cinco (85) a ochenta y nueve (89) por ciento; seis (6) casos con ochenta (80) a ochenta y cuatro (84) por ciento; y cinco (5) enfermos por debajo de ochenta (80) por ciento. La evaluación del V85 (Volúmen que recibe el 85 por ciento de la dosis prescrita), demostró que veintiún (21) pacientes tenía del entre noventa (90) y noventa y siete (97) por ciento. La uniformidad de la dosis fue de 0.95 a 1 en dieciséis (16) enfermos; de 0.90 a 0.94 en seis (6) pacientes; de 0.85 a 0.89 en tres (3), y en dos (2) menor de El paciente con retención aguda rebelde tuvo una dosis prescrita de 160 Gy, un V 100 de 83.8 por ciento y una dosis en uretra de 130 Gy. DISCUSIÓN Este reporte es una muestra del trabajo durante veintiún meses, usando el método de braquiterapia de próstata con semillas de Yodo 125 implantadas en la glándula por vía perineal con control ecosonográfico del procedimiento. Los resultados en los cincuenta (50) pacientes que se presentan son una muestra alentadora para nosotros, porque los hallazgos se comparan favorablemente con lo publicado por los autores señalados en la introducción, a pesar de ser los nuestros parte de la curva de aprendizaje necesaria en cualquier procedimiento. Desde el punto de vista de efectividad terapéutica solamente hemos tenido dos pacientes con fracaso evidente por no obtener descenso de las cifras de antígeno post-implante. Hemos logrado antígenos entre 0.5 y 1 en siete de los nueve pacientes controlados por dieciocho meses, y en quince enfermos controlados por 12 meses consecutivos. En este mismo lapso ha habido descenso de antígeno a cifras entre 1 y 2 en 13 pacientes. Uno de los pacientes con fracaso, se trata evidentemente de una sub-estadiación, por cuanto tuvo un V 100 de 93.7 por ciento, 97 por ciento de V 85; y 0.97 de uniformidad de dosis. La biopsia post-operatoria practicada demostró la ausencia de tumor, por lo cual el tratamiento local fue efectivo; pero a pesar de la ausencia de lesiones extra prostáticas estudiadas con tomografía computada y gamma grama oseo existía lesión extraglandular que se manifestaba por el elevado antígeno de 76. Este caso perteneciente al Grupo II, por los valores de antígeno no ha debido de ser inclui-

6 790 C. RODRÍGUEZ DUARTE, J. MATTOUT, O. MOREIRA Y COLS. do en el tratamiento. El segundo caso de fracaso era un Gleason 9, con antígeno de 23, el cual rechazó la radiación externa pre y luego post-operatoria. Por lo tanto los dos casos de fracaso evidente fueron pacientes de riesgo alto con una mala indicación del procedimiento. A pesar de ser nuestros primeros pacientes hemos logrado resultados muy buenos en cuanto a volúmen tratado con la dosis prescrita (V100), así como también con las cifras de uniformidad de dosis. Los efectos secundarios frecuentes han sido trastornos miccionales irritativos de escasa magnitud, controlables con tratamiento médico. En los seis (6) enfermos con retención aguda de orinas ha existido un factor de obstrucción previa que ha sido determinante, sobre todo el único paciente que no hemos logrado resolver a este momento. La incontinencia no ha sido un efecto de importancia, ya que solamente un paciente persiste con ella durante las horas del sueño, pero que está cediendo progresivamente con tratamiento médico. La disfunción eréctil no ha sido una complicación frecuente, encontrando la mayoría de los enfermos con erecciones que le permiten realizar coito al finalizar las cuatro semanas de prohibición postoperatoria. Hemos practicado radiación externa pre y postoperatoria en cinco (5) pacientes por considerarlos de riesgo moderado. La tolerancia de ambos procedimientos ha sido excelente, y en todos se ha obtenido descenso de antígeno entre 0.5 y 1. Pensamos que en casos de bajo riesgo no existe diferencia entre el procedimiento de braquiterapia sólo y la adición de radioterapia (16). Realizamos braquiterapia de rescate en un paciente tratado previamente con radiación externa con recidiva de la lesión, prescribiendo una dosis menor de lo habitual, y cuidando la distribución de la isodosis lejana al recto. El paciente presentó crisis congestiva a los 14 meses de practicada, la cual cedió con tratamiento médico. Hemos tratado dos pacientes con resección transuretral previa practicada alrededor de dos años antes de la braquiterapia; y un caso con prostatectomía retropúbica llevada a efecto con dos años de anterioridad a la Intervención. Hemos sido muy cuidadosos de la evaluación de los enfermos con cistoscopia previa, con estudio de las condiciones de la fosa prostática, y en la elaboración de las isodosis, controlando radiológicamente la implantación. En ninguno de estos enfermos hemos tenido incontinencia, retención y ningún signo de necrosis de la pared uretral de la fosa CONCLUSIÓN En esta comunicación preliminar presentamos los resultados de los primeros cincuenta pacientes tratados con braquiterapia de próstata, durante los últimos veintiún meses, exponemos que hemos obtenido muy buen resultado terapéutico, con descensos importantes de los valores de antígeno, teniendo solamente dos enfermos que no han respondido favorablemente. Hemos logrado una buena distribución de la dosis prescrita, y los efectos secundarios han sido de escasa magnitud y controlables con tratamiento médico. Consideramos que la braquiterapia de próstata es un procedimiento efectivo y de muy baja morbilidad en el tratamiento del cáncer de próstata localizado, por lo que consideramos que se trata de una opción muy válida que debe ser ofrecida a los pacientes que sufren esta enfermedad. NOTA: Presentado en el XXVII Congreso Nacional de Urología. Murcia BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. RAGDE, H.; ELGAMAL, A.A.; SNOW, P.B. y cols.: "Ten- year disease free survival after transperineal sonography-guided iodine-125 brachytherapy with or without 45 Gray external beam radiation in the treatment of patients with clinically localized, low to high Gleason grade prostate carcinoma." Cancer, 83: 989, *2. CRITZ, F.A.; LEVINSON, A.K.; WILLIAMS, W.H. y cols.: "Simultaneus radiotherapy for prostate cancer prostate implant followed by external-beam radiation." Cancer J. Sci. Am., 4: 359, *3. STONE, N.N.; STOCK, R.G.: "Prostate Brachytherapy: Treatment Strategies." J. Urol., 162: 421, *4. D'AMICO, A.V.: "Analysis of the clinical utility of the use of salvage brachytherapy in the patients who have a rising PSA after definitive external beam radiation therapy." Urology, 54: 201, *5. HAAKON RADGE. SEATTLE, W.A.; ABDEL AZIZ, A.; ELGAMAL, BOTHELL, W.A.: "Long term

7 USO DE LA BRAQUITERAPIA USO DE LA BRAQUITERAPIA... EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO 791 biochemical outcome after external beam radiation and transperineal Brachytherapy for patients with unfavorable clinically localized prostate cancers: up to 13 years follow-up." J. Urol., 165: 151, *6. POTTERS, L.; TORRE, T.; KATTAN, M. y cols.: "The role of external radiotherapy and permanent prostate brachytherapy in low and intermediate risk patients with localized prostate cancer." J. Urol., 165: 324, *7. POTTERS, L.; TORRE, T.; LEIBEL, S.A. y cols.: "Potency following permanent prostate brachytherapy for localized prostate cancer." J. Urol., 165: 351, *8. JOHN, W.D.; CLEMENTS, M.A.; BRASSIL, D. y cols.: "Recovery of serum testosterone after brachytherapy with neoadjuvant androgen deprivation for localized prostate cancer." J. Urol., 165: 327, *9. DEGER, S.; BÖHMER, D.; TÜRK, I. y cols.: "Value of PSA nadir 0.5 ng/ml after high dose rate brachytherapy of prostate cancer." J. Urol., 165: 328, *10. BATTERMAN, JAN J.: "I-125 implantation for localized prostate cancer: the Utrecht University experience." Radiotherapy & Oncology, 57: 269, *11. BATTERMAN JAN, J.: "Feasibility of permanent implants for patients cancer after previous radiotherapy in the true pelvis." Radiotherapy & Oncology, 57: 297, *12. LEO, E.C.; BLANK, M.; GONZÁLEZ, D. y cols.: "Brachytherapy with transperineal 125 iodine seeds for localized prostate cancer." Radiotherapy & Oncology, 57: 307, *13. RODRÍGUEZ DUARTE, C.: "Braquiterapia de Próstata." Arch. Esp. Urol., 53: 397, *14. RODRÍGUEZ DUARTE, C.: "Braquiterapia de Próstata." Ediciones Karol, Caracas, **15. MTZKIN, H.; KAVER, I.; CHEN, J. y cols.: "Comparison between 2 different I 125 brachytherapy techniques: Dosimetry preplaning (Seattle) or real time (New York) method. Which is prefferable?". J. Urol., 165: 322, **16. BLASKO, J.C.; GRIMM, P.D.; SYLVESTER, J.E. y cols.: "The role of external beam radiotherapy with I- 125/Pd-103 brachytherapy for prostate carcinoma." Radiotherapy & Oncology, 57: 273, 2000.