Vía Clínica. Cáncer de Próstata

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1 Vía Clínica Cáncer de Próstata

2 Convenciones Desplegar contenido Retorno al menú principal Retorno al menú secundario RED de prestadores (RISS) Referencia en internet Avanzar a la siguiente diapositiva Definición

3 Vía Clínica cáncer de próstata Alcance Información para el paciente, familia y/o cuidadores Versión de esta vía clínica, incluye descripción de ajustes de cada versión Menú principal vía clínica

4 Alcance Gestión de riesgo e intervención en los hombres afiliados con factores de riesgo para cáncer de próstata, con énfasis en la detección temprana (tamización), diagnóstico, tratamiento adecuado y oportuno.

5 Vers. O Elaboración o modificación Nombre y Fecha Cargo Luisa Fernanda Orjuela Castro Médico Gerencia Planeación del Modelo de Atención Consorcio Compensar Comfenalco Valle. 16/12/2014 HISTORIAL DEL DOCUMENTO Revisión y validación Aprobación Modificación Nombre y Cargo Adriana Díaz Líder de Cohorte Cáncer Fecha 16/12/2014 Nombre y Cargo Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS Fecha 16/12/2014 Lanzamiento Colaboración: Luz Mireya Rojas Delgado Gestor Transversal del Riesgo -Ciclo Cáncer Consorcio EPS Compensar, Comfenalco Valle. Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central

6 Menú principal de navegación Intervención en cáncer de próstata Identificación de factor de riesgo Detección temprana Diagnóstico y estadificación Manejo y seguimiento Tamización Diagnóstico temprano Consulta por signos y síntomas Unidades de atención primaria Atención especializada y/o unidades oncológicas Glosario de términos Referencias bibliográficas

7 Identificación de riesgo Evaluación Pregunte y evalué si el usuario presenta uno o más de los siguientes factores de riesgo: Hombre mayor de 50 años. Hombre con antecedente familiar de cáncer de próstata. El RR 2-3 veces mayor cuando existe un familiar en primer grado (padres o hermanos) y RR 5 cuando existen dos. Los hombres de raza negra tienen un RR 1.3 a 1.6 veces más alto, comparado con otras razas. Recuerde: La hiperplasia prostática benigna no es factor de riesgo para cáncer de próstata. RR: riesgo relativo

8 Detección temprana Generalidades Con respecto a la tamización, tenga en cuenta lo siguiente: Se recomienda a hombres asintomáticos mayores de 50 años. Indague sobre factores de riesgo para cáncer de próstata en hombres a partir de los 40 años (Historia familiar, en padre o hermano, de cáncer de próstata). La tamización se debe realizar a los hombres que acudan a consulta médica por diferentes causas. En estadios tempranos este cáncer no presenta síntomas por lo que su avance es lento y silencioso. Recuerde: Si el usuario presenta alterado el nivel de PSA con tacto rectal normal, se deberá repetir en 6 meses la prueba de PSA.

9 Detección temprana Para tamización Antígeno especifico de próstata (PSA): El PSA no es diagnóstico, si se encuentra elevado es posible que requiera de otros estudios como biopsias para confirmación histológica. El PSA tiene especificidad en el órgano pero no en cáncer. Por tanto, las concentraciones séricas pueden aumentar en presencia de hiperplasia benigna de próstata (HBP), prostatitis, cistitis y otras enfermedades no malignas como trauma perineal. Qué puede alterar el resultado de PSA? Biopsia prostática en últimos 30 días. Resección transuretral de próstata en últimos 30 días. Eyaculación en últimas 72 horas. Prostatitis en los últimos 30 días. Síntomas de tracto urinario inferior irritativo y obstructivo. Recuerde: para la realización de PSA, debe existir abstinencia eyaculatoria de 72 horas, porque se presenta un aumento clínicamente significativo por 48 a 72 horas. Fuente: Prostate Cancer Risk Management Programme. London (UK): National Health Service; 2013

10 Detección temprana Para tamización Tamizaje para cáncer de próstata Menores de 40 años Entre 40 y 49 años Entre 50 y 69 años Mayores de 70 años No se realiza porque la evidencia muestra que la prevalencia es baja además no hay beneficio Se individualiza si presenta historia familiar en primer grado de cáncer y afrodescendientes, no se realiza por rutina Se ofrece al usuario asintomático, cuando consulta por diferentes causas No se recomienda por sobre diagnóstico Le decisión de realizar el examen debe ser tomada por el paciente Antígeno específico de próstata y tacto rectal Explique al paciente riesgos y beneficios de estas pruebas y acuerde con él la realización de las mismas Fuente: Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. Canadian Medical Association Journal. 2014; Early detection of prostate cancer guideline American Urological Association Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa Cap 6

11 Detección temprana Rangos de normalidad para el PSA ajustado por la edad Rangos de PSA Edad PSA normal ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml Para tener en cuenta: Si a un hombre asintomático entre 50 y 75 años de edad, con el PSA y TR normales, se recomienda no ofrecer la realización de las pruebas antes 5 años. Debe advertirse a cada paciente que, ante la presencia de síntomas urinarios, consulte. Si los síntomas hacen sospechar hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata se deben realizar los exámenes pertinentes. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa Cap 6

12 Detección temprana Para tamización Tacto rectal Se recomienda que sea combinado con la medición del antígeno prostático ajustado por edad. Los hallazgos que se consideran sospechosos puede ser: Aumento de consistencia Borramiento de los bordes Presencia de nódulos Si los hallazgos son sospechosos de cáncer, debe realizarse estudio para descartar posible patología neoplásica. Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Versión Completa Cap 6

13 Detección temprana con signos y/o síntomas El usuario consulta por: Síntomas del tracto urinario inferior: Combinación de síntomas irritativos (urgencia, incontinencia, frecuencia, nicturia y disuria) y Obstructivos (dificultad para orinar, tenesmo vesical, pujo, chorro intermitente e incontinencia). Síntomas de infección tracto urinario inferior: frecuencia, urgencia, polaquiuria. Normal Seguimiento de acuerdo a factores de riesgo Nivel de PSA Anormal Remita a valoración por urología. Se debe descartar: 1. Hiperplasia prostática benigna 2. Prostatitis 3. Manipulación previa de la próstata 4. Biopsia reciente Repetir PSA menor a 6 meses Retención aguda urinaria. Recuerde: Realizar PSA y tacto rectal. Normal Anormal Remite a biopsia de próstata

14 Decisión de manejo Remisión a Consulta de Urología Verifique si el hombre cumple con criterios de sospecha y debe ser remitido a Especialista en Urología: Pacientes con tacto rectal sospechoso de cáncer PSA total >10 ng/ml PSA entre 4 y 10 ng/ml con - Relación de PSA fracción libre / PSA total se considera anormal menor de 0,15 - Velocidad del PSA > 0.75 ng/ml/año se considera anormal Genere la orden con el CUPS CONSULTA UROLOGÍA

15 Diagnóstico y estadificación Consulta por Especialista Paciente con sospecha de cáncer de próstata Valoración por urología general Examen físico Solicita biopsia Fin Remite a urología oncológica SI La biopsia es positiva? NO Continua manejo según patología Estudios de extensión Clasificación del tumor Evalua estadifica y remite Cirugía Oncología

16 Diagnóstico y estadificación Biopsias La biopsia de próstata transrectal ecodirigida es la herramienta para confirmar el diagnóstico histopatológico, el grado y volumen tumoral antes de seleccionar el tratamiento. Biopsia Negativa para cáncer PSA trimestral (se necesita por lo menos 3) velocidad Positiva para cáncer Remite a urología oncológica Inducción de demanda calificada Normal Anormal Sospecha de compromiso extra prostático Biopsia por saturación Ausente Presente Estudios de extensión Seguimiento de acuerdo a factores de riesgo Normal Anormal Tratamiento de acuerdo a localización y riesgo Glosario de términos Ca%CC%81ncer%20de%20pro%CC%81stata_final_Prof.Salud%20final%20(Web).pdf

17 Diagnóstico y estadificación Biopsias Cómo se informan los resultados de la biopsia? Escala de Gleason: El resultado es un índice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores entre 2 y 10. Grado Valores Gleason Características GX No se puede evaluar el grado de diferenciación G1 2-4 Bien diferenciado (anaplasia débil) G2 5-6 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) G Pobremente diferenciado / indiferenciado (marcada anaplasia)

18 Diagnóstico y estadificación Estudios de extensión Riesgo bajo: No suelen tener exámenes de extensión. Riesgo intermedio y alto: Si deben tener exámenes que precisen la extensión tumoral. - Resonancia magnética nuclear: Evalúa el compromiso local - TAC de abdomen y pelvis con contraste: Evalúa el compromiso ganglionar - Gammagrafía ósea: Evalúa el compromiso óseo - Radiografía convencional y TAC de tórax: Evalúa compromiso pulmonar

19 Diagnóstico y estadificación Clasificación del tumor Estadio T N M Gleason I T1a N0 M0 G1 T1a N0 M0 G2-4 IIA T1b N0 M0 Cualquier G T1c N0 M0 Cualquier G IIB T1 N0 M0 Cualquier G T2 N0 M0 Cualquier G III T3 N0 M0 Cualquier G T4 N0 M0 Cualquier G Cualquier IV T N1 M0 Cualquier G Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier G Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Se encuentra solo en la próstata, puede encontrarse de forma incidental posterior a un PSA elevado. Aun no se ha diseminado por fuera de la próstata, se ha extendido al lóbulo contralateral sin salir de la cápsula. Se diseminó mas allá de la capa externa de la próstata y se puede haber diseminado hasta las vesículas seminales. El tumor ha invadido las estructuras adyacentes, además de las vesículas seminales, ganglios y huesos. Fuente: American Joint Committee on Cancer (AJCC), T (tumor) N ( ganglios linfáticos) M (metastasis a distancia).

20 Diagnóstico y estadificación Clasificación según el riesgo El estadio clínico TNM es insuficiente para establecer el tratamiento más adecuado en pacientes con cáncer de próstata localizado. Por lo tanto los pacientes diagnosticados en estadios clínicos localizado o localmente avanzado se pueden ajustar en subgrupos de riesgo o pronóstico en función de los factores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason. Nivel de riesgo PSA ng /ml Gleason Estadio Bajo <10 y 6 T1 - T2 Intermedio o 7 T2b-c Alto >20 o 8 a 10 T3a Fuente: NICE. Management of localised or locally advanced prostate cancer. Enero Clasificación D Amico

21 Manejo y seguimiento Definición de tratamiento Cáncer de próstata Localizado Localmente avanzado Avanzado Recuerde: Antes de definir un manejo, tener en cuenta los temores y preferencias del paciente, al explicarle de forma apropiada los tratamientos disponibles y sus efectos secundarios.

22 Manejo y seguimiento Localizado Estadio T1-T2, N0, M0 Cirugía Vigilancia activa Radioterapia Terapia hormonal Se recomienda manejo quirúrgico Prostatectomía radical vía abierta como primera elección. Se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en Prostatectomía de pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo alto, en bajo riesgo no. Se recomienda en pacientes con bajo riesgo como alternativa de manejo primario. Esta opción es válida siempre que se puedan cumplir las condiciones de seguimiento apropiadas y que dicho seguimiento esté a cargo de profesionales especializados con experiencia en su aplicación. En hombres con bajo riesgo que presente elevación de antígeno prostático o en el patrón de Gleason al seguimiento con biopsia, se debe ofrecer de inmediato tratamiento con intención curativa. Seguimiento estricto con antígeno prostático (PSA) (trimestral/semestral), palpación digital rectal y biopsia guiada por ecografía (semestral/anual). Para los pacientes en que se defina como primera elección de tratamiento radioterapia externa se recomienda en dosis superiores a 72 G (todos los niveles de riesgo). El uso de la radioterapia más braquiterapia puede ser una alternativa de manejo en pacientes con riesgo intermedio y alto con edades superiores a los 65 años. No se recomienda la realización de radioterapia convencional como opción de tratamiento curativo en los pacientes con cáncer de próstata. Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos. No se recomienda el uso de bloqueo hormonal en pacientes con cáncer localizado de bajo riesgo. En hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo alto que va a ser sometidos a radioterapia con intención de tratamiento curativo, se recomienda el uso de bloqueo hormonal durante al menos 2 años. El bloqueo hormonal exclusivo no se considera una alternativa de manejo con intención curativa en pacientes con cáncer localizado Comente con el paciente los potenciales beneficios y riesgos.

23 Manejo y seguimiento Localmente avanzado Estadio T3, N0, M0 Cirugía Radioterapia Terapia hormonal Prostatectomía radical, según las preferencias del paciente. Se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en prostatectomía de pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. Como alternativa de manejo con intención curativa se sugiere la radioterapia externa en dosis superiores a 72 G Se recomienda el uso de radioterapia adyuvante en homvbres con cáncer de próstata de alto riesgo, que hayan sido sometidos a prostatectomía radical y presenten márgenes positivos o compromiso de vesículas seminales. Bloqueo hormonal adyuvante para hombres que va a ser sometidos a radioterapia externa en dosis superiores a 72 G, con intención curativa. Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos.

24 Manejo y seguimiento Avanzado Estadio T4, M1 o N1 Cirugía Tratamiento de metástasis Quimioterapia Terapia hormonal Orquidectomia. De acuerdo a compromiso óseo. En pacientes con cáncer de próstata avanzado refractorio al manejo hormonal, que sean candidatos a manejo con quimioterapia. Se recomienda el uso de bloqueo hormonal por castración quirúrgica o médica con análogos de LHRH. El objetivo terapéutico del manejo hormonal es la testosterona en nivel de castración (<50 ng/ml) Comente con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos como presencia de oleadas de calor, ginecomastia, alteración de la función sexual. Se recomienda que líneas posteriores de manejo sean definidas de manera conjunta entre el oncólogo y el urólogo tratante teniendo en cuenta las preferencias del paciente y su expectativa de vida.

25 Información complementaria Glosario de términos Antígeno prostático específico (PSA): El antígeno prostático específico (APE o PSA, por sus siglas en inglés) es una proteína que produce la próstata. Su nivel es elevado cuando existe un cáncer de próstata u otras afecciones de la próstata. Un examen de sangre que mida su nivel puede detectar un cáncer de próstata. Braquiterapia: Un tipo de radioterapia en la que se coloca un material radiactivo sellado en agujas, semillas, cables o catéteres directamente en el tumor o cerca de este. También se llama radioterapia con implante, radioterapia interna y braquiterapia con radiación. Biopsia por saturación: Con este procedimiento se busca obtener un número de muestras de tejido prostático superior al habitual, el número de muestras tomadas está sujeto a la volumetría prostática. El número de muestras nunca debe ser inferior a 18. Este procedimiento requiere sedación y analgesia, o anestesia general. Hiperplasia prostática benigna: Es una condición benigna (no es cáncer) en la que un crecimiento excesivo de la próstata presiona la uretra y la vejiga, bloqueando el flujo de orina. También se lo conoce como hipertrofia prostática benigna y HPB. Inducción de demanda calificada: Se refiere a la inducción de demanda que requiere además de la asignación de servicios o una cita médica; gestionar a través de contacto telefónico, un riesgo inmediato que potencialmente puedan afectar la salud o la vida del paciente.

26 Información complementaria Glosario de términos Intención curativa: Hace referencia a prostatectomia y las modalidades de radioterapia efectivas. Intención paliativa: Hace referencia a bloqueo hormonal, las medidas de prevención de eventos óseos y manejo del dolor. Orquiectomía: Procedimiento quirúrgico para extirpar uno o ambos testículos. Puntuación de Gleason: Es el sistema más utilizado para graduar el adenocarcinoma de próstata. Se evalúa en material de biopsia (biopsia con trocar o piezas quirúrgicas) y no deben utilizarse preparaciones citológicas. Corresponde a la suma de los dos patrones más frecuentes (grado 1-5) de crecimiento tumoral observados y oscila entre 2 y 10, siendo 2 el menos agresivo y 10 el más agresivo. En la biopsia por punción, se recomienda incluir siempre el peor grado, aunque se encuentre en < 5 % del material de biopsia. Vigilancia activa: Es una alternativa de manejo inicial válida en pacientes con cáncer localizado de bajo riesgo, independiente de la edad, siempre que puedan ser atendidos en centros con experiencia en esta estrategia. Tamizaje (Screening): Proceso de identificación dentro de una población, de personas con alta probabilidad de presentar una enfermedad para detectar temprano los verdaderos casos y tratarlos en una etapa de mayor posibilidad de curación. Uso de un examen simple en población sana con la intención de identificar individuos que tienen la enfermedad, pero que aun no tienen síntomas.

27 Bibliografía Instituto Nacional de Cancerología ESE Sociedad Colombiana de Urología. Guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata - Sistema General de Seguridad Social en Salud - Colombia Guía No. GPC Auffenberg, G. B., & Meeks, J. J. (2014). Application of the 2013 American Urological Association early detection of prostate cancer guideline: Who will we miss?. World journal of urology, 32(4), Bell, N., Gorber, S. C., Shane, A., Joffres, M., Singh, H., Dickinson, J. & Tonelli, M. (2014). Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. Canadian Medical Association Journal, 186(16), Qaseem, A., Barry, M. J., Denberg, T. D., Owens, D. K., & Shekelle, P. (2013). Screening for prostate cancer: a guidance statement from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 158(10), Ballentine Carter H, Albertsen PC, Barry MJ, et al. Early detection of prostate cancer: AUA guideline. Linthicum (MD): American Urological Association; 2013 Burford DC, Kirby M, Austoker J. Prostate Cancer Risk Management Programme information for primary care; PSA testing in asymptomatic men. Evidence document. NHS Cancer Screening Programmes, 2013 NICE. Management of localised or locally advanced prostate cancer. Enero 2014

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