Información importante para quienes ya han presentado solicitudes anteriormente

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1 FONDO FIDUCIARIO PARA LESIÓNES CEREBRALES TRAUMÁTICAS DE COLORADO Información importante para quienes ya han presentado solicitudes anteriormente Agradecemos su interés en el Programa del Fondo Fiduciario de Lesiones Cerebrales Traumáticas de Colorado. La siguiente información se suministra para ayudarlo a decidir si este programa es adecuado para usted. Léala atentamente antes de completar la solicitud. Si tiene alguna duda o necesita asistencia, llame a la Brain Injury Alliance de Colorado al o a la línea gratuita REQUISITOS DEL PROGRAMA Para poder participar del Fondo Fiduciario TBI de Colorado, debe reunir los siguientes criterios: Presentar una lesión cerebral traumática documentada clínicamente que produzca un deterioro permanente de la función cognitiva o física, Ser residente de Colorado (residir físicamente en el estado de Colorado), Encontrarse en los Estados Unidos legalmente (si es mayor de 18 años), Completar y devolver la solicitud. El Programa del Fondo Fiduciario TBI de Colorado permite que los participantes se inscriban para recibir un año adicional de coordinación de la atención. PAUTAS DEL PROGRAMA En caso de haber una lista de espera, su nombre no se agregará a la lista hasta que usted haya recibido un año completo de coordinación del tratamiento. Una vez finalizado el año de servicios, el participante podrá volver a presentar una solicitud para recibir un año adicional de coordinación de la atención únicamente. No se cuenta con fondos adicionales. COORDINACIÓN DE CUIDADO El enfoque del Programa del Fondo Fiduciario de Lesiones Cerebrales Traumáticas de Colorado es la coordinación de cuidado. Un coordinador de cuidado trabaja con el participante para ofrecerle información, identificar recursos, coordinar servicios y desarrollar aptitudes de defensa en relación con su TBI. ADÓNDE ENVIAR LA SOLICITUD Brain Injury Alliance of Colorado Colorado TBI Trust Fund Program 4200 West Conejos Pl, Ste 524 Denver, Colorado Fax: Page 1 of 7

2 LISTA DE VERIFICACION Por favor use para verificar y para asegurarse que ha completado e incluido toda la información que se necesita para procesar la aplicación. Lea cada párrafo cuidadosamente: Sección del 1 al 5 Sección 1: Información del solicitante Todas las preguntas necesitan ser contestadas. Sección 2: Información del Representante Información del representante esta completa (si es aplicable). Documentación requerida está incluida o Poder de Abogado o o Tutela Legal, o Autorización para Revelar y Compartir Información Protegida de Salud (Formulario A) Sección 3: Elegibilidad de Residencia Elegibilidad de residencia Aplicación legal está firmada y fechada por solicitante mayor de 18 anos. Fotocopia clara de documentación está incluida para todos los solicitantes mayores de 18 anos. Sección 4: Elegibilidad medica (si es aplicable) Si usted ha sufrido otra lesión cerebral traumática desde que aplicó para el primer año de servicios, necesita describirla. Sección 5: Autorización Firma y fecha de solicitante o representante autorizado Formulario A Formulario A: Autorización para Revelar y Compartir Información Protegida de Salud (PHI) Este formulario se completa cuando el solicitante desea designar a alguien otra o además de ellos para ayudar a iniciar el Programa de Fondos Fiduciarios. Page 2 of 7

3 FONDO FIDUCIARIO PARA LESIÓNS CEREBRALES TRAUMÁTICAS DE COLORADO REAPLICACIÓN SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (PERSONA APLICANDO POR LOS SERVICIOS) Apellido Dirección Ciudad Telefónico Teléfono celular N o SS Estado alternativo Correo electrónico Fecha de Nacimiento Segundo Código postal Sexo: M F Raza/étnica (Opcional) Afro Americano/Negro Indio Americano/ de Alaska Otra Asiático Caucásico/Blanco Hispano/Latino Isleño del Pacifico Estado Militar SI NO Especifique: Personal en servicio active Veterano Militar Ingles es su idioma principal? SI NO Si no, quisiera un intérprete? SI NO Ha sido condenado por crimen violento delito mayor? (conviction will not exclude you from program) SI NO Si sí, explique: Por favor marque con un circulo quien lo refirió al TBI Trust Fund (puede marcar más de una respuesta): Doctor primario Hospital de rehabilitación Hospital Clínica Proveedor del Trust Fund Proveedor de la comunidad Agencia nonprofit Brain Injury Alliance of CO Cliente del Trust Fund Denver Options Agencia militar Administración de veteranos Agencia del Estado Centro educativo Conferencia/evento Grupo de apoyo Otra Familia Amigo/a Especifique por favor: Page 3 of 7

4 SECCIóN 1: INFORMACION DEL SOLICITANTE (continuación) Tiene usted un problema de abuso de sustancias o la dependencia que requieren tratamiento y cumplir al menos uno de los siguientes: edad menor de 25 años, han usado metanfetaminas y / o éxtasis en los últimos 30 días? Sí No (Si sí, usted puede ser elegible para fondos adicionales.) Ha solicitado el siguiente? (marque lo que corresponda) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Recibe el siguiente? (marque lo que corresponda) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Seguridad Social Seguro de Incapacidad de Ingresos (SSDI) Seguridad Social Seguro de Incapacidad de Ingresos (SSDI) Tiene seguro médico? Sí No Especifique: (e.g. Medicaid, Medicare, privado) SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE (OPCIONAL) Completo Dirección Relación Ciudad Estado Código postal Telefónico Correo electrónico Completo Relación Dirección Ciudad Estado Código postal Telefónico Correo electrónico DOCUMENTACIÓN DE APOYO Por favor marque e incluya uno de los siguientes documentos para permitir al personal del Trust Fund que se comunique con el representante: Poder de Abogado Tutela Legal Autorización para Revelar y Compartir Información Protegida de Salud (Completar Formulario A) Page 4 of 7

5 FORMULARIO A: AUTHORIZATION TO RELEASE AND SHARE PROTECTED HEALTH INFORMATION (PHI) Por medio de la presente autorizo al Brain Injury Alliance of Colorado, Colorado Connections, y sus empleados, a obtener y compartir mi información individual protegida e identificable de salud con proveedores de cuidados de salud o las organizaciones nombradas abajo para el propósito de ayudar con la solicitud y para iniciar el programa del TBI Trust Fund. Entiendo que ésta autorización es voluntaria. Entiendo que si la persona/organización autorizada por ésta liberación para recibir mi información no es un planeador de salud o un proveedor de cuidado de salud, la información liberada puede ser sujeta a re-revelarse y ya no ser protegida por la regulación privada federal. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE : (PERSONA APLICANDO POR LOS SERVICIOS) / / - - () (Fecha de Nacimiento) (Seguro Social) Individuos/Organizaciones Autorizados a Compartir & Divulgar Información (Representante, ver Sección 2, página 4) () () (Relación ) (Relación) (Información de Contacto) (Información de Contacto) PROPÓSITO DE LA REVELACIÓN: Iniciar el programa del Colorado TBI Trust Fund Entiendo que la información en mi registro de salud puede incluir información relacionada a enfermedades de transmisión sexual, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH). También puede incluir información sobre servicios de comportamiento o de salud mental, y tratamiento por abuso de alcohol y drogas. Entiendo que a menos que especifíque una fecha de expiración o condición, ésta autorización es válida por el período de tiempo que sea necesario para su propósito, o hasta por un año partiendo desde la fecha de la firma. También entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y que me pedirán que firme la Sección de Revocar al reverso de ésta forma. Además entiendo que cualquier revelación de la información previa a la fecha anulada es legal y obligatoria. Esta autorización expirara en / / (MM/DD/YY), o un año desde la fecha que esta forma es firmada. También entiendo que puedo rechazar firmar ésta autorización y que mis servicios no se verán afectados si no firmo, excepto que por propósitos de determinación de elegibilidad para servicios de desabilidades del desarrollo, la elegibilidad puede ser negada si no se dá la autorización. Además entiendo que puedo pedir una copia de ésta autorización firmada y que puedo ver y copiar la información descrita en ésta forma si lo pido. (Firma del paciente o Poder de Abogado/Tutela Legal) (Fecha) (Testigo, si se requiere) SECCIÓN DE ANULACION: (A MENOS QUE USTED DESEA REVOCAR LOS PRIVILEGIOS MENCIONADOS ANTERIORMENTE, POR FAVOR, NO FIRME) Ya no autorizo las partes nombradas arriba a divulgar y/u obtener mi Información de Salud Protegida. (Firma del paciente o Poder de Abogado/Tutela Legal) (Fecha) (Hora) Page 5 of 7

6 SECCIÓN 3: ELEGIBILIDAD DE RESIDENCIA PRESENCIA LEGAL EN ESTADOS UNIDOS (para solicitantes que tienen 18 años o mayores) Efectivo a partir de Agosto 1 del 2006, para poder recibir beneficios provistos por el Fondo del Programa de Lesión Cerebral Traumática de Colorado: cada solicitante elegible de 18 años de edad o mayor, deberá ejecutar una Declaración Jurada indicando que el/ella es ciudadano o residente legal permanente de Estados Unidos, o que está legalmente en Estados Unidos conforme a la ley federal, y tener documentación que verifica su estado legal de residencia. La Declaración Jurada deberá ser ejecutada por cada solicitante de 18 años de edad o mayor: Juro o afirmo bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de Colorado que este solicitante es (marque uno): ( del Solicitante) Ciudadano de Estados Unidos; Residente Permanente de Estados Unidos; o Presente legalmente en Estados Unidos conforme a la ley Federal. Entiendo que esta Declaración jurada, es requerida por la ley porque yo ha solicitado un beneficio público. Entiendo que la ley del estado requiere que otorgue prueba de que yo está legalmente presente en los Estados Unidos antes de recibir este beneficio público. Además comprendo que hacer una declaración falsa, ficticia o fraudulenta o representación en esta Declaración jurada es penado bajo las leyes criminales de Colorado como perjurio de segundo grado, bajo el Estatuto Revisado de Colorado y constituirá una ofensa criminal separada, cada vez que se reciba un beneficio público fraudulento. (Firma del solicitante o representante autorizado) DOCUMENTACIÓN (fecha) Si tiene 18 años o más, hay que incluir una fotocopia clara de uno de los siguientes documentos con su solicitud: Licencia de Conducir valida de Colorado, o Tarjeta de Identificación de Colorado otorgada por el Departamento de Fiscal de Impuestos de Colorado; O Tarjeta Militar de los Estados Unidos, o Tarjeta de Dependiente Militar; O Tarjeta de Marino Mercante de la Guardia Costera de Estados Unidos; O Documento Tribal de Nativo Americano. Inmigrantes legales deberán además proveer una copia de documentación migratoria, conteniendo su de Registro Migratorio (A- Numero) o de Admisión (I-94). Page 6 of 7

7 SECCIÓN 4: ELEGIBILIDAD MÉDICA Llene esta sección solamente si usted haya sufrido otra lesión traumática cerebral desde que aplicó para el primer ano de servicios. Una Lesión cerebral traumática (TBI) es descrita como una herida al cerebro causada por una fuerza externa. Causas de lesión traumática incluye pero no está limitada a: caídas, accidentes de transito, accidentes en motocicletas, golpes por/contra algo, lesiones relacionadas con deportes, as altos y heridas por explosión. Las causas de lesión cerebral no incluidas son: falta de oxígeno al cerebro, derrame cerebral, aneurismas, anomalías congénitas, enfermedades e intervenciones quirúrgicas. DESCRIPCION LA LESION Fecha(s) de la Lesión Cerebral Traumática: / /, / /, / / Causa de la Lesión Cerebral Traumática: Caida Accidente de Trafico Accidente de la Motocicleta Asalto Golpeado por/contra Herida Relacionada con Deportes Herida por Explosion Otra: Describa Brevemente sus síntomas: Que tipo de ayuda espera recibir del Fondo Fiduciario de Colorado LCT?: SECCIÓN 5: AUTORIZACIÓN Al firmar esta aplicación, Yo juro y atestiguo que la información que doy es verdadera y correcta como yo tengo conocimiento. Mi firma autoriza a la agencia de Colorado TBI Trust Fund a: Recibir reembolso por servicios pagados si los gastos son recobrados por terceras partes, tales como juicios o convenios. No ser afectado de ningún y todo reclamo, disputa o juicio o causa de acción que resulte como consecuencia del acuerdo de dar ayuda o de proveer asistencia a través del Colorado TBI Trust Fund. (Imprima el nombre del solicitante) (Firma del solicitante) (Fecha) (Imprima el nombre del Poder de Abogado/Tutela Legal) (Firma del Poder de Abogado/Tutela Legal) (Fecha) O de la persona llenando este formulario (si no es el solicitante) Page 7 of 7

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