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1 H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su caso. AHCCCS Acute Programa de la Division of Developmental Disabilities AHCCCS ALTCS (División de Discapacidades del Desarrollo) de Arizona SECCIÓN 1 Para inscribirse en Mercy Care Advantage, brinde la siguiente información: Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: ( / / ) Sexo: M F Número de teléfono particular: ( ) - Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente de la de la residencia permanente): Dirección completa: Ciudad: Estado: Código postal: Se ha mudado recientemente al área de servicio de este plan? Sí No Si marcó Sí, indique cuándo. ( / / ) Contacto para casos de emergencia: Número de teléfono: ( ) - Relación con usted: SECCIÓN 2 Brinde la información de su seguro Medicaid estatal: Para inscribirse en Mercy Care Advantage, usted debe ser elegible para Medicaid. Brinde su número de identificación de Medicaid del AHCCCS: Brinde la información de su seguro de Medicare: Use su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete los espacios de manera que coincidan con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. -O BIEN- Adjunte una copia de la tarjeta de Medicare o de la carta de la Administración del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Debe tener Medicare Parte A y Parte B para inscribirse en un plan Medicare Advantage. Información sobre el seguro de salud de Medicare Nombre: Número para reclamos de Medicare - - Sexo Le corresponde Fecha de entrada en vigor SEGURO HOSPITALARIO (Parte A) SERVICIOS MÉDICOS (Parte B)

2 SECCIÓN 3 Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si le han trasplantado un riñón con éxito, o usted ya no necesita diálisis, adjunte una nota o los registros de su médico que muestren que el trasplante ha sido exitoso o que no necesita diálisis. Si no lo hace, es posible que debamos comunicarnos con usted para pedirle más información. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE, beneficios de salud para empleados federales o programas de beneficios del Departamento de Asuntos de Veteranos. Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta además de Mercy Care Advantage? Sí No Si marcó Sí, indique su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación: Nombre de la otra cobertura: N.º de ID de esta cobertura N.º de grupo de esta cobertura 3. Vive en un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos? Sí No Si marcó Sí, brinde la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y teléfono de la institución (número y calle) 4. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Seleccione un médico de cuidado primario del directorio de proveedores de Mercy Care Advantage. Usted debe recibir toda la atención de rutina de los proveedores del plan. Nombre del médico Es paciente actual? Sí No Marque uno de los casilleros a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea inglés o en otro formato: Español Otro Cinta de audio Letra grande Si necesita información en un formato o idioma que no se indiquen arriba, comuníquese con Mercy Care Advantage al o al Nuestro horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Cómo conoció Mercy Care Advantage (MCA)? Responder esta pregunta no afecta su inscripción. Carta/tarjeta postal de MCA Folleto de MCA Sitio de MCA en Internet MCA se comunicó con usted Médico Farmacia Administrador de casos Familiar/amigo Exmiembro Otro

3 SECCIÓN 4 Certificación de elegibilidad para un período de inscripción Por lo general, es posible inscribirse en un plan Medicare Advantage solamente durante el período de inscripción anual, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea la siguiente información detenidamente y marque la casilla que corresponda a su caso. Al marcar alguna de estas casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información no es correcta, es posible que demos de baja su inscripción. Soy nuevo/a en Medicare. Acabo de mudarme fuera del área de servicio de mi plan actual o acabo de mudarme y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (ingrese la fecha). Acabo de regresar a los EE. UU. después de vivir de forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU. el (ingrese la fecha). Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos con receta de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (ingrese la fecha). Me estoy por mudar a un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos), o estoy viviendo en él, o acabo de abandonarlo. Me mudé/me mudaré/abandonaré el centro el (ingrese la fecha). Dejé de pertenecer a PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) el (ingrese la fecha). Recientemente, perdí mi cobertura de medicamentos con receta comprobable (la cobertura es tan buena como la de Medicare) de manera involuntaria. Perdí mi cobertura de medicamentos el (ingrese la fecha). Dejaré de recibir la cobertura de mi empleador o sindicato el (ingrese la fecha). Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado. Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare finalizará su contrato con mi plan. Estaba inscrito/a en un plan para necesidades especiales pero ya no reúno los requisitos relativos a las necesidades especiales para permanecer en ese plan. Me dieron de baja del plan para necesidades especiales el (ingrese la fecha). Si ninguna de estas afirmaciones corresponde a su caso o tiene dudas al respecto, comuníquese con Mercy Care Advantage al o al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para averiguar si es elegible para inscribirse. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. SECCIÓN 5 ATENCIÓN Lea esta importante información Si en la actualidad tiene cobertura de salud de un empleador o de un sindicato, inscribirse en Mercy Care Advantage podría afectar esos beneficios. Usted podría perder la cobertura de su empleador o del sindicato si se inscribe en Mercy Care Advantage. Lea los comunicados que le envían su empleador o el sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio en Internet o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicados. Si no hay información de contacto, puede pedir ayuda a su administrador de beneficios o a la oficina que se encarga de las preguntas sobre la cobertura.

4 Lea lo que sigue y firme: Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Mercy Care Advantage es un plan Medicare Advantage para necesidades especiales y ha celebrado un contrato con el gobierno federal. Deberé mantener mi elegibilidad para Medicare Parte A y Parte B y para Medicaid (AHCCCS). Puedo inscribirme en un solo plan Medicare Advantage por vez. Además, comprendo que mi inscripción en este plan anulará en forma automática mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos con receta de Medicare. Debo informar toda cobertura de medicamentos con receta que tenga o pueda tener en el futuro. En general, la inscripción en este plan es por todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar el plan o modificarlo solo en determinados momentos del año, cuando haya un período de inscripción disponible (por ejemplo, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año) o en ciertas circunstancias especiales. Mercy Care Advantage presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área donde Mercy Care Advantage presta servicios, debo notificar al plan para poder darme de baja y encontrar otro plan en la nueva área. Una vez que sea miembro de Mercy Care Advantage, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré la Evidencia de cobertura de Mercy Care Advantage cuando me la envíen para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que, en general, Medicare no cubre a sus beneficiarios cuando estos están fuera del país, excepto determinada cobertura cerca de la frontera de los Estados Unidos. Comprendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Mercy Care Advantage, debo obtener toda mi atención de salud de Mercy Care Advantage, excepto los servicios de emergencia o urgencia o los servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Mercy Care Advantage y otros servicios incluidos en la Evidencia de cobertura de Mercy Care Advantage (también conocida como contrato del miembro o contrato de suscriptor ). Sin autorización, NI MEDICARE NI MERCY CARE ADVANTAGE CUBRIRÁN DICHOS SERVICIOS. Entiendo que, si recibo ayuda de un agente de ventas, un agente de seguro u otra persona empleada o contratada por Mercy Care Advantage, es posible que a estos se les pague según mi inscripción en Mercy Care Advantage. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que Mercy Care Advantage divulgará mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de cuidado de salud. También acepto que Mercy Care Advantage divulgará mi información, incluidos datos sobre medicamentos con receta, a Medicare. A su vez, Medicare puede divulgarla con fines de investigación y de otro tipo, de acuerdo con los estatutos y las reglamentaciones federales. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que, si brindo información falsa en este formulario de manera intencional, se me dará de baja del plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre según las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y entiendo su contenido. Si firma una persona autorizada (como se describe arriba), la firma certifica lo siguiente: 1) esta persona está autorizada según las leyes estatales a completar este formulario de inscripción y 2) se pondrá a disposición de Medicare la documentación que certifique esta autorización. Firma: Fecha de hoy Si usted es un representante autorizado, debe brindar la siguiente información: Nombre: Relación con la persona inscrita: Dirección: Número de teléfono:

5 Solo para el uso de la oficina: Nombre del miembro del personal, agente de ventas, agente de seguros (si brindó asistencia durante la inscripción) N.º de identificación del plan: Fecha de entrada en vigor de la cobertura: ( / / ) ICEP/IEP OEP AEP SEP (tipo) No elegible Procesado por: Fecha en que fue procesado: ( / / )

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