Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al

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1 PROGRAMA DE ASISTENCIA EN LOS HOSPITALES DE NEW JERSEY Raritan Bay Medical Center puede dar servicios gratis o a precios reducidos a personas que viven en New Jersey quien: 1. No tienen seguro de salud. 2. Tienen seguro de salud parcial. 3. No son eligible para ayuda de Medicaid. 4. Cumplen con las calificaciones escritas a continuacion. Las cuentas que no son pagadas por el paciente son pagadas por New Jersey Uncompensated Care Trust Fund CRITERIOS 1. Identificacion: Por ejemplo; Licencia de guiar, Tarjeta de empleo, o Certificado de Nacimiento. 2. Tarjeta de Seguro Social. 3. Prueba de Residencia: por ejemplo; cualquiera fractura de luz, gas, telefono o cable mostrando su nombre y direccion, tambiem deben tener la feche de el dia de Servicio y tres meses previamente. 4. Prueba de ingreso: Por ejemplo, tres recortes de cheques, si casado debe tener recortes tanto de esposo como esposa. Los cheques deben tener la misma feche de el dia de servicio y tres meses previamente. 5. Declaraciones bancarias de chequera o/y cuenta de ahorro. Cuentas bancarias deben tener la misma fecha de el dia de servicio y tres meses previamente. 6. Tarjeta de seguro si usted tuviera seguro. 7. Medicaid eligible o carta de rechaso, si aplicable. Por ejemplo; si usted esta embarazada o tiene un nino menos de la edad de 5 anos, tiene que aplicar por Medicaid primero. 8. La forma de impuesto sobre renta federal. 9. Si divorciado tiene que tener los papales de el divorcio. 10. Si desempleado tiene que tener una carta de la persona que lo sostiene y identificacion de esa persona, y prueba de residencia para el dia de servicio y tres meses previamente. 11. Si recibes ayuda de welfare, tienes que traer prueba. Por ejemplo, una carta de su trabajadora social y la tarjeta de welfare Cuando elegibilidad esta determinado, ingreso y capital de un esposo tiene que ser incluido para un adulto, y ingreso(s) y capital de los padres tiene que ser incluido para un menor de edad. Raritan Bay Medical Center tiene que determiner si el paciente es eligible lo mas pronto posible, si la solicitud no incluye documentacion adequada, la solicitud sera negada. Entonces el solicitante estara autorizado para presentar documentacion adicional hasta un ano desde de la fecha del servicio. Tratamiento gratis y tratamiento a precios reducidos son disponible solamente para tratamientos que son necesario. Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al

2 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS Nombre Del Paciente Fecha de Servicio: Garante: Relación con el Paciente: 1. Al momento del servicio, residí en: Calle ciudad estado código postal 2. Al momento del servicio, que era desempleados Recopilación jubilado Empleado por: Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Yo estaba ganando / colección: $ per Otros ingresos recibidos por mí mismo / cónyuge incluye: $ per Fuente de ingresos adicionales: En el momento del servicio, I (paciente o cónyuge) no tenía ingresos. Yo con el apoyo de: relación: Dirección: 3. Soy: Solo Casado divorciado viudo Apartado Yo/Nosotros tengo (#) menor (es) que viven conmigo. La manutención de menores recibido? Yes No 4. Yo / Nosotros no tenía seguro en el momento del servicio. Yo / Nosotros no tenía seguro o había limitado la cobertura solamente. 5. En la primera fecha de servicio E / W tenía activos líquidos por un monto de: Banco(s): En el momento del servicio, yo / nosotros no tenía activos líquidos lo que-para-siempre. E / Estamos haciendo esta declaración jurada con el fin de solicitar la ayuda. Soy / Somos conscientes de que esta ayuda es sólo para la atención hospitalaria es médicamente necesario y que los costos incurridos por servicios médicos, servicios de anestesiología, radiología interpretación y tratamiento ambulatorio y prescripciones ambulatorias están separados de los cargos del hospital y no pueden ser elegibles para la reducción. Al firmar esta declaración jurada, yo certifico que soy quien digo ser. Yo / Nosotros somos conscientes, si alguna de las declaraciones anteriores son falsas, yo / nosotros estamos sujetos a castigo. do: Fecha: do: (esposa) Fecha:

3 A Quien Le Interese: el nte, (relación al paciente) testigo que sostengo cuarto y comida para en mi residencia, (Nombre de paciente) (Dirección) desde hasta Yo no soy responsable y no soy capaz de pagar para cualquier gasto medico o cuenta del hospital para el/ella. Fecha Teléfono: ( )

4 PRUEBA DE APOYO FINANCIERO Fecha: hijo/hija/niños, y no recibo ayuda financiera para ellos, pero el nos prove con ropa casa, y comida. hijo/hija/niños, y no recibo ayuda financiera para el/ella/ellos. hijo/hija/niños, pero si recibo ayuda financiera para el/ella/ellos

5 CERTIFICO POR ESTE MEDIO QUE LA INFORMACION PROPORCIONADA PARA LOS PROPOSITOS DE CREAR UNA SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA / BENEFICIENCIA ES CORRECTA SEGÚN MI LEAL SABER Y ENTENDER. FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL PACIENTE/GUARDIAN FECHA FECHA

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690

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