Formulario de Inscripción Individual

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1 Póngase en contacto con si usted necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en, por favor proporcione la información siguiente: Por favor marque el plan en que desea inscribirse: Advantage Value One NY - Dual (HMO SNP) $0 por mes Advantage Silver NY (HMO) $0 por mes Advantage Silver NY City (HMO) $0 por mes Advantage Health NY (HMO SNP) $0 por mes Advantage Health NYC (HMO SNP) $0 por mes Apellido Nombre Inicial Sr. Sra. Ms. Fecha de Nacimento: ( / / ) (MM / DD / YYYY) Sexo: M F Numero de Telefono: ( ) Dirección de residencia permanente (P. o. Box no está permitido): No. Telefono Alternativa: ( ) Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Direction de Correo (solo si es diferente de la direction de correo): Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de Emergencia: Número de Teléfono: Relación con usted: Correo electrónico: Por Favor Proporcione Su Información de Seguro de Medicare Por favor, saque su tarjeta de Medicare para completar esta sección: Por favor, rellene estos espacios en blanco para que coincida con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul O Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta de Seguridad Social o la Junta de jubilación. Usted debe tener Medicare parte A y parte B para afiliarse a un plan Medicare Advantage. MUESTRA SÓLO Nombre: Número de reclamaciones de Medicare Sexo - - Tiene derecho a HOSPITAL (Part A) MEDICAL (Part B) Fecha de vigencia Pagar su prima del Plan Si determinamos que usted debe una multa por inscripción fuera (o si tienes una multa por inscripción fuera), necesitamos saber cómo prefiere pagarlo. Usted puede pagar por correo cada mes. También puede optar por pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios de Seguro Social o junta de retiro ferroviaria (RRB) cada mes. Si se le impone un parte D-ingresos relacionados con la cantidad del ajuste mensual, usted será notificado por la administración de la Seguridad Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra además de su prima del plan. Tendrán el monto retenido de su cheque de beneficios de Seguridad Social o facturados directamente por Medicare o RRB. NO pagan los planes de Nueva York de calidad salud la parte D-IRMAA. Personas con ingresos limitados pueden calificar para que recibir ayuda adicional pagar sus gastos de medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos incluyendo primas de medicamentos de prescripción mensuales, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellos que califican no estarán

2 sujetos a la brecha de cobertura o una multa por tardanza en la inscripción. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información acerca de esta ayuda adicional, póngase en contacto con su oficina local de Seguro Social o llame al Seguro Social al Usuarios de TTY/TDD deben llamar al También puede aplicar para recibir ayuda adicional en línea en Si usted califica para recibir ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos de prescripción de Medicare, Medicare pagará todo o parte de su prima del plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, facturará la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, usted recibirá una factura cada mes. Por favor, seleccione una opción de pago de prima: Haz un proyecto de ley. Mensual Trimestralmente Anualmente Tarjeta de crédito. Por favor proporcione la siguiente información: Tipo de tarjeta: Nombre del titular tal como aparece en la tarjeta: Número de cuenta: Fecha de vencimiento: / (MM/YYYY) Deducción automática de su cheque de beneficios mensual de Seguro Social o junta de retiro ferroviaria (RRB). (La deducción de Seguridad Social/RRB puede tomar dos o más meses para comenzar después de Seguro Social o RRB aprueba la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios de Seguro Social o RRB incluirá todas las primas debido de su fecha de inscripción hasta el punto de retención comienza. Si Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura de papel por las primas mensuales.) Por favor, leer y responder a estas preguntas importantes 1. Tiene enfermedad Renal de la extremo-etapa (ESRD)? Si No Si usted ha tenido un trasplante de riñón acertado o no necesita diálisis regular cualquiera, por favor, adjunte una nota o registros de su médico que ha tenido un trasplante de riñón acertado o no necesita diálisis, lo contrario puede que necesitemos contactar con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otros seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios de salud de empleado Federal, beneficios de VA o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrán otra cobertura de medicamentos recetados además de? Si No Caso afirmativo, enumere su otra cobertura y su número de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de otra cobertura: ID # para esta cobertura: # Grupo para esta cobertura: 3. Es usted un residente de una facilidad de cuidado a largo plazo, como un hogar de ancianos? Si No Si "sí", proporcione la siguiente información: nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Participan en el programa de Medicaid del estado? Si No En caso afirmativo, indique su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabaja? Si No

3 6. Tienes trastornos cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca crónica y Diabetes? Si No Por favor, elija el nombre de un médico principal (PCP) PCP# Por favor comprueba la una de las casillas a continuación si desea que le enviemos información en idiomas distintos del inglés o en otro formato: Español Braille Póngase en contacto con at si usted necesita información en otro formato o lenguaje que lo que cotiza por encima de. Nuestros horarios son el Domingo al Sábado, 8:00 a 20:00 del 15 de Octubre a Febrero 14 y el Lunes al Viernes de 8:00 a 20:00 después de eso hasta el inicio del próximo período anual de inscripción. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, unirse a Quality Health Plans of New York podría afectar sus beneficios de salud empleador o sindicato. Si te unes a Quality Health Plans of New York, podría perder su cobertura de empleador o sindicato. Leer a las comunicaciones de su empleador o sindicato le envía. Si usted tiene preguntas, visite su sitio web, o póngase en contacto con la oficina en sus comunicaciones. Si no hay ninguna información sobre quién ponerse en contacto con, su administrador de beneficios o la oficina que responde a las preguntas acerca de su cobertura puede ayudar. Por favor lea y firme abajo Completando esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo a lo siguiente: es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el Gobierno Federal. Necesito mantener mi Medicare partes A y B. Puedo estar en un único plan de Medicare Advantage en un momento, y entiendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud Medicare o el plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarles de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tienen o pueden obtener en el futuro. La inscripción en este plan es general para todo el año. Una vez que me inscribo puedo dejar este plan o realizar cambios sólo en determinadas épocas del año cuando hay un período de inscripción (ejemplo: 15 de Octubre 7 de Diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. sirve un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área que sirve de, tengo que notificar el plan para que pueda darse de baja y encontrar un nuevo plan en mi área nueva. Una vez que soy miembro de, tengo el derecho de apelación plan las decisiones sobre servicios de pago o si no estoy de acuerdo. Voy a leer el documento de cobertura de cuando llego a saber que reglas debo seguir para obtener la cobertura con este Medicare Advantage plan. Entiendo que las personas con Medicare generalmente no cubiertas por Medicare mientras que fuera del país excepto cobertura limitada cerca de la frontera de Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha la cobertura de comienza, debo obtener toda mi atención médica de, excepto para servicios de emergencia o urgentes o diálisis fuera del área. Servicios autorizados por y otros servicios que figura en mi documento de Evidencia de Cobertura (también conocido como un miembro contrato o suscriptor contrato) serán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK PAGARÁ POR LOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada por o contratados con, él o ella pueden ser pagados basado en mi inscripción en Quality Health Plans of New York.

4 Divulgación de información: Al unirse a este plan de salud Medicare, reconozco que Quality Health Plans of New York lanzará mi información a Medicare y otros planes es necesario para las operaciones de tratamiento, pago y cuidado de la salud. También reconozco que libere mis datos incluyendo mi datos del evento receta medicamentos para Medicare, que puede lanzar para fines de investigación y otros que siguen todas las leyes federales aplicables y regulaciones. La información en este formulario de inscripción es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que si deliberadamente proveo información falsa en este formulario, será desafiliado del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre bajo las leyes del estado donde vivo) en esta aplicación, significa que he leído y entiendo el contenido de esta aplicación. Si se firma por un autorizado individuales (como se describe anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a petición de Medicare. Firma: Fecha de Hoy: Si eres el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcione la siguiente información: Nombre Dirección Número de teléfono: ( ) - Relación con el afiliado: Office Use Only: Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Agent #: Signature: Plan ID #: Plan Name: Effective Date of Coverage: Enrollment Type: ICEP: AEP: SEP (type): Not Eligible: Scope of Appt Date: Lead Source: MCR # Verification Date:

5 Certificación de elegibilidad para una inscripción período Por lo general, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage sólo durante la publicación anual período de inscripción desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que podrá permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este periodo. Por favor lea cuidadosamente las siguientes afirmaciones y marque la casilla si la declaración se aplica ate. Por cualquiera de las siguientes casillas de verificación está certificando que, a lo mejor de su conocimiento, usted es elegible para un período de inscripción. Si determina más adelante que esta información es incorrecta, usted puede desafilado. Soy nuevo en Medicare. Recientemente se mudó fuera del área de servicio para mi plan actual o recientemente pasé este plan es una nueva opción para mí. Me mudé (insertar fecha). Acaba de regresar a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera de los Estados Unidos volví a los Estados Unidos por (insertar fecha). Tengo Medicare y Medicaid o mi estado ayuda a pagar mi Medicare primas. Obtener ayuda adicional pagando por medicamentos recetados de Medicare cobertura. Ya no califico para ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare. He dejado de recibir ayuda adicional en (insertar fecha). Estoy entrando en, vivo en, o recientemente salido de una institución de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o centro de cuidado a largo plazo). Que se trasladó/se moverá en/hacia fuera de las instalaciones de (inserta fecha). Recientemente dejé un programa PACE en (insertar fecha). Recientemente involuntariamente perdí mi cobertura para medicamentos recetados acreditable (cobertura como buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura en (insertar fecha). Me voy de cobertura de empleador o sindicato en (insertar fecha). Pertenezco a un programa de asistencia de farmacia proporcionado por mi estado. Mi plan es poner fin a su contrato con Medicare o Medicare termina su contrato con mi plan. Yo estaba inscrito en un Plan de necesidades especiales (SNP) pero he perdido la calificación de discapacidad debe estar en ese plan. Yo estaba desafiliado del SNP en (insertar fecha). Si ninguno de estos Estados se aplica a usted o no está seguro, póngase en contacto con calidad de salud planes de Nueva York al (usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para ver si usted es elegible para inscribirse. Abrimos el domingo al sábado, 8:00-20:00 hora estándar del este (EST) desde el 1 de octubre al 14 de febrero y del lunes al viernes de 8:00-20:00 hora del este de 15 de febrero al 30 de septiembre. H2773_QHPNY0820S

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