PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Transcripción

1 PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA Lic. Fís. Palma Esparza Ricardo. fispalma@hotmail.com

2 INTRODUCCIÓN A LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA La finalidad que tiene la protección radiológica es proteger a los individuos y sus descendientes, a la población y el medio ambiente, limitando y previniendo hasta niveles aceptables los efectos que pudieran resultar de la exposición fuentes de radiación ionizante.

3 QUÉ DEBEMOS SABER? La Radiología Intervencionista comprende técnicas de imagen guiadas por Rayos X (Fluoroscopía) para ejecutar procedimientos mínimamente invasivos. Son procedimientos complejos que requieren equipamiento especialmente diseñado, e implican exposiciones altas tanto al personal como a los pacientes. Un buen conocimiento de las especificaciones del equipamiento y sus características es esencial para la optimización eficaz de la protección radiológica.

4 Equipo con en un sistema de fluoroscopia

5 El objetivo básico es:

6 Por qué es importante la protección radiológica? Hoy en día las técnicas de Radiología Intervencionista (guiadas fluoroscópicamente) están siendo usadas por un creciente número de clínicos no adecuadamente entrenados en seguridad radiológica ni en radiobiología. Los pacientes están sufriendo daños en la piel inducidos por la radiación, debidos a dosis de radiación innecesariamente altas. Los pacientes más jóvenes podrían enfrentarse a un mayor riesgo de cáncer en el futuro.

7 Por qué es importante la protección radiológica? II Muchos intervencionistas no son conscientes del daño potencial de los procedimientos, su aparición o de los métodos sencillos que permiten reducir la incidencia usando estrategias de control de dosis. Muchos pacientes no están siendo informados sobre los riesgos de la radiación, ni seguidos desde el inicio del daño, cuando la dosis de radiación podría ocasionarlo, debido a la dificultad de los procedimientos.

8 Por qué es importante la protección radiológica? III Los intervencionistas están viendo limitada su práctica o sufriendo daños, y están exponiendo a su personal a dosis altas. Las dosis ocupacionales pueden reducirse reduciendo dosis innecesaria la paciente, con uso correcto y aprovisionamiento de equipamiento (incluyendo el uso de dispositivos de blindaje).

9 Entorno de la Radiología Intervencionista Procedimientos largos y complejos. Personal de operación muy próximo al paciente. Tiempo de exposición prolongado. Sin blindajes. Debe buscarse: Sistemas de rayos X sofisticados modernos Uso de elementos de protección, gafas, blindajes específicos, etc. Conocimiento adecuado del sistema Destreza, carga de trabajo racional (compartida)

10 Los procedimientos más comunes realizados en Radiología Intervencionista. Procedimientos vasculares: Embolización Infusión de drogas (colocación de un catéter en un tumor), Angioplastia. Intervención cardiaca. Procedimientos no vasculares: Drenaje y punción Biopsia con aguja percutánea Colocación de stent Terapia de coagulación

11 Como optimizamos en radiología intervencionista Condiciones de diseño

12 CÓMO DEBE SER UN SISTEMA DE RAYOS X ESPECÍFICAMENTE DISEÑADO" PARA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA? Generador de potencial constante Sistema de arco (tubo de rayos X debajo) Intensificador de alta eficacia Controles operacionales sencillos Buen procedimiento de guardar y recuperar imágenes

13 Requisitos para el equipamiento ESPECIFICACIONES TÉCNICAS RECOMENDADAS : El uso de alarmas audibles por dosis o tasa de dosis no se considera apropiado (causa de confusión). Dosis y calidad de imagen: variables seleccionables por el usuario. Filtración añadida. Modos de fluoroscopia pulsada. Sistema de retención de imagen.

14 Requisitos para el equipamiento ESPECIFICACIONES TÉCNICAS RECOMENDADAS: Intensificador de imagen sobre la mesa Parte superior de la camilla cóncavo para confort del paciente Medidor del producto dosis-área Provisión de blindaje de protección personal Presentación del tiempo de fluoroscopia, producto dosis-área total (fluoroscopia y radiografía) y estimación de dosis en piel a la entrada.

15 Recomendaciones importantes: Establecer procedimientos de operación estándar y protocolos clínicos para cada tipo específico de procedimiento (incluyendo la consideración de límites en tiempo de exposición fluoroscópica). Conocer las tasas de dosis de radiación para el sistema específico fluoroscópico y para cada modo de operación usado durante el protocolo clínico. Evaluar el impacto de cada protocolo de procedimiento sobre el daño potencial por radiación al paciente.

16 Dificultades para medir la dosis!!!

17 Optimización de la protección en radiología intervencionista Varía la posición, distancia, proyección, kv, ma, blindaje

18 Más dificultades para medir la dosis!!!

19 Dificultades para medir la dosis

20 Optimización de la protección en radiología intervencionista Modalidades de operación

21 El conocimiento de la tasa de dosis para modos operacionales diferentes y para diferentes tamaños de entrada del intensificador es importante Así, es posible tener criterios para el correcto uso de diferentes modos de operación

22 DEPENDIENTE DE LOS EQUIPOS DEPENDIENTE DEL ESPECIALISTA AJUSTES HECHOS POR EL SERVICIO TÉCNICO DOSIS/IMAGEN A LA ENTRADA DEL INTENSIFICADOR NÚMERO DE IMÁGENES GRABADAS EN CADA PROCEDIMIENTO

23 Optimización de la protección en radiología intervencionista Nivel de riesgo (personal y pacientes)

24 AUMENTO DE CASOS DE LESIONES A RADIÓLOGOS INTERVENCIONISTAS AUMENTO DE LA CARGA DE TRABAJO INVESTIGACIÓN DE POSIBLES CAUSAS CONDICIONES DE PR INADECUADAS SISTEMAS DE RAYOS X ANTIGUOS

25 Efectos de la radiación en humanos EFECTOS ESTOCÁSTICOS CÁNCER DESÓRDENES HEREDITARIOS EN DESCENDIENTES EFECTOS DETERMINISTAS LESIONES EN CRISTALINO DAÑOS EN PIEL

26 UMBRAL DETERMINISTA EN CRISTALINO CITADO POR LA ICRP UMBRAL OPACIDADES Sv en una EXPOSICIÓN ÚNICA 5 Sv en EXPOS. FRACC. >0.1 Sv/año CONTIN. TASA ANUAL CATARATAS 5 Sv EXPOS. ÚNICA 8 Sv EXPOS. FRAC. >0.15 Sv/año CONTIN. TASA ANUAL

27 Parámetros dosimétricos Magnitudes útiles para evaluación de riesgos al personal y al paciente: Producto dosis-área (para efecto estocástico) Dosis en la superficie de entrada (para efectos deterministas) Dosis personal por procedimiento (en más de una localización)

28 Optimización de la protección en Radiología Intervencionista Factores que afectan a las dosis al personal

29 Factores que afectan a las dosis al personal La fuente principal de radiación al personal en una sala de fluoroscopia es el paciente (radiación dispersa). La radiación dispersa no es uniforme alrededor del paciente. El nivel de tasa de dosis en torno al paciente es una función compleja de un gran número de factores.

30 La tasa de dosis dispersa a 1 metro del paciente puede ser mayor de 1 mgy/min en algunas posiciones del arco. En modos de fluoroscopia digital, la tasa de dosis podría reducirse (25%) respecto del modo convencional.

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36 Optimización de la protección en radiología intervencionista Factores que afectan a las dosis al personal y al paciente

37 Nivel de radiación en procedimientos de RI - Factores importantes Tiempo de fluoroscopia. Número de series (imágenes) Tamaño del paciente. Funcionamiento del equipo de rayos X usado. Medios de protección disponibles.

38 DIÁMETRO DEL INTENSIFICADOR DOSIS A LA ENTRADA DEL PACIENTE RELATIVA 12" (32 cm) dosis 100 9" (22 cm) dosis 150 6" (16 cm) dosis " (11 cm) dosis 300

39 Ejemplos de valores de dosis Procedimiento Angiografía coronaria (CA Interencion sin CA (I) Embolización cerebral (CE) Stent biliar (BS) Nefrostromía (NE) Ablación por catéter cardiaco con radiofrecuencia Ablación por catéter con radiofrecuencia Dosis piel Dosis acumulada CA: 126 mgy I: 3582 mgy I + CA: 3301 mgy CE: mgy BS: 110 mgy NE: 110 mgy Lesiones en piel Dosis acumulada/procedi mgy Lesiones en piel Dosis piel total >2500 mgy Autor año, revista Cusma 1999, JACC McParland 1998, BJR Vano 1998, BJR Wagner 1998, RSNA

40 Valores indicativos TIPS EMBOLIZ HEPAT. DRENAJE BILIAR ANGIOPLAST. ABDOM. MANOM. HEPAT. ARTER. CEREBRAL ARTERIOG. ABDOM. ARTERIOG. BRONQUIAL ARTERIOG. RENAL ARTER. MIEMB. INF. FISTUL. MIEMB. SUP. FLEBOG. MIEMB. INFER , , TIEMPO DE FLUOROSCOPIA (min)

41 Dosis en cine y DSA La dosis a la entrada del paciente en cine puede requerir entre 70 y 130 µgy/fr 1 min de cine a 25 fr/s llevaría a 150 mgy, casi equivalente a: 15 placas de abdomen o a 400 placas de tórax Una imagen digital puede requerir 4 mgy

42 Importante!!! Muchos factores físicos y técnicos podrían afectar significativamente a la dosis a los pacientes y al personal en radiología intervencionista. El equipamiento usado en esta especialidad debe cumplir con los requerimientos internacionales y especificaciones de compra. Los especialistas deben ser conocedores de tales recomendaciones.

43 Optimización de la protección en radiología intervencionista Efectos deterministas en radiología intervencionista

44 Radiología Intervencionista TC Radiografía 17.2: Optimización de la protección en Radiología Intervencionista 44

45 Doble angioplastia coronaria en un día seguidas de un injerto debido a la complicación. Dosis 20 Gy (ICRP 85) (a) 6-8 semanas tras la angiografía coronaria múltiple y procedimientos de angioplastia. (b) semanas (c) meses tras los procedimientos mostrando la necrosis tisular. (d) Fotografía próxima de la lesión mostrada en (c). (e) Fotografía tras el injerto de piel. (Fotografías cortesía de T. Shope & ICRP).

46 Embolización transarterial en Neurorradiología de AVM paraorbital 2 veces en un plazo de 3 días Dosis total 8 Gy La fotografía muestra la depilación temporal de la región occipital derecha del cráneo 5-6 semanas tras la embolización (Cortesía W. Huda). Crecimiento (cabello más gris que el original) 3 meses después.

47 Shunt Portosistémico Transyugular Intrahepático - TIPS - (a) (b) (a) Placa esclerótica despigmentada con contorno hiperpigmentado a media espalda de un paciente al que se le practicaron tres TIPS. Estos cambios se presentaron 2 años después de los procedimientos y se describieron como típicos de radiodermitis crónica. (Fotografía de Nahass y Cornelius, 1998). (b) Placa ulcerada con un área rectangular de hiperpigmentación alrededor en mitad de la espalda

48 Optimización de la protección en radiología intervencionista Recomendaciones del ICRP

49 ICRP Opacidades inducidas por radiación en el cristalino de un especialista de Radiología intervencionista sujeto a niveles altos de radiación dispersa de un tubo de rayos X sobre la mesa. Fotografía de Vañó et al. (1998).

50 (a) (b) Guía fluoroscópica de colocación de electrodos de estimulación espinal ilustrando prácticas que pueden resultar en exposición directa a los rayos X de las manos del médico que realiza el procedimiento: (a) mano del médico en el áreas del haz de rayos X. Si las exposiciones se realizan en estas circunstancias, las manos reciben exposición directa y son visibles en las imágenes resultantes (b). (Fotografías cortesía de S. Balter.)

51 Muchos de estos daños son EVITABLES Todos los serios lo son!

52 Por qué aparecen? Falta de entrenamiento en protección radiológica en aquellos que realizan estos estudios, como: Cardiólogos Urólogos Gastro-enterólogos Cirujanos ortopédicos Cirujanos vasculares Traumatólogos Pediatras Anestesiólogos

53 Cáncer Niños en el máximo riesgo

54 Lesiones en piel Informes recibidos por la FDA de lesiones en piel de fluoroscopia Procedimiento con informe de lesión Número de lesiones reportadas del procedim. Ablación por RF con catéter cardiaco 12 Colocación de catéter para quimioterapia 1 Shunt portosist. transyugular intrahepát, 3 Angioplastia coronaria 4 Angioplastia renal 2 Procedimientos múltiples hepatobiliares (angioplastia, colocación, stent, biopsia, etc.) Colangiografía percutánea seguida de embolizaciones multiples 3 1

55 Dosis agudas de radiación impartidas a tejidos durante un único procedimiento o en procedimientos habidos en plazos cortos, pueden producir: 1. Eritema a 2 Gy 2. Cataratas a 2 Gy 3. Depilación permanente a 7 Gy 4. Necrosis retardada de piel a 12 Gy Para exposiciones continuadas en ojos, por ej., las experimentadas por intervencionistas: 5. Cataratas a 4 Gy, si la dosis recibida lo es en menos de 3 meses, (5.5 Gy, si se recibió en un periodo más largo de 3 meses)

56 Optimización de la protección en radiología intervencionista Medidas de reducción de dosis

57 PREVENCIÓN

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62 Distancia!!!

63 Angiografía Acciones prácticas para control de dosis Generar el haz al mínimo de tiempo absoluto es la regla de oro para control de dosis al paciente y al personal. Recordar que las tasas de dosis serán mayores y la dosis se acumulará más deprisa en pacientes más gruesos. Mantener el tubo de rayos X a la máxima distancia del paciente. Mantener el intensificador de imagen tan próximo como sea posible a los pacientes.

64 No abusar de la magnificación geométrica. Suprimir la rejilla en procedimientos con pacientes pequeños o cuando el intensificador de imagen no pueda colocarse cerca del paciente. Colimar siempre ciñendo la irradiación al área de interés. Cuando el procedimiento se prolonga inesperadamente, considerar otras opciones para colocar al paciente o variar el campo de rayos X u otros medios de cambiar la angulación (orientación) del haz para que no se irradie constantemente el mismo área de piel en el haz directo.

65 En muchas máquinas, la tasa de dosis varía durante el procedimiento intervencionista. El tiempo de fluoroscopia es solo un indicador grosero de la posibilidad de aparición de daños por radiación. El tamaño del paciente y aspectos del procedimiento tales como localizaciones del haz, ángulo, tasas de dosis normales o altas, distancia del tubo al paciente y número de adquisiciones pueden cambiar en un factor 10 la dosis máxima al paciente para un tiempo dado total de fluoroscopia.

66 Para controlar la dosis al personal El personal debe llevar delantales protectores, usar los blindajes, vigilar sus dosis y conocer cómo colocarse y cómo usar las máquinas para mínima dosis. Si el haz es horizontal o casi horizontal, el operador debe permanecer del lado del intensificador [para reducir la dosis]. Si el haz es vertical o casi vertical, mantener el tubo bajo el paciente.

67 Para controlar la dosis al personal

71 Prevención de quemaduras en piel

72 Resumen Los efectos deterministas a pacientes y personal pueden evitarse implantando actuaciones prácticas de reducción de dosis. Las recomendaciones de la ICRP proporcionan un marco dentro del cuál los procedimientos de radiología intervencionista deben llevarse a cabo de manera segura, tanto para el paciente como para el personal. Buen uso del dosímetro.

73 Agradecimientos: GRACIAS

74 GRACIAS