Hay otros deducibles para servicios específicos?

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1 Isle of Capri Casinos, Inc.: PPO Plan I Duración de la póliza: 05/01/ /30/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Todos los tipos de cobertura Tipo de plan: PPO Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? $500 por empleado solo/$750 por empleado + cónyuge/$750 por empleado + hijos/$1,000 por familia para proveedores dentro de la red $1,000 por empleado solo/$1,500 por empleado + Qué es el deducible cónyuge/$1,500 por empleado + hijos/$2,000 por general? familia para proveedores fuera de la red No se aplica para atención preventiva dentro de la red. Los deducibles por proveedores dentro de la red y los deducibles por proveedores fuera de la red se cuentan de forma separada. Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Sí, $500 por trasplante de órgano para proveedores dentro de la red. $3,000 por trasplante de órgano para proveedores fuera de la red. No hay otros deducibles específicos. Sí. $3,500 por empleado solo/$5,250 por empleado + cónyuge/$5,250 por empleado + hijos/$7,000 por familia para proveedores dentro de la red $7,000 por empleado solo/$10,500 por empleado + cónyuge/$10,500 por empleado + hijos/$14,000 por familia para proveedores fuera de la red Los gastos de bolsillo para proveedores dentro de la red y fuera de la red son independientes y se cuentan de forma separada. Servicios que no se consideren médicamente necesarios, multas por incumplimiento, primas, cargos correspondientes a facturación de saldo y atención médica que no cubra este plan. No. Debe pagar todos los costos hasta alcanzar el monto del deducible a fin de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usted utilice. Consulte su póliza o los documentos del plan para saber la fecha en que comienza el deducible (normalmente, aunque no siempre, el 1.º de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto debe pagar por los servicios cubiertos después de alcanzar el deducible. Debe pagar todos los costos de estos servicios específicos hasta alcanzar el monto del deducible correspondiente a fin de que este plan comience a pagar por dichos servicios. El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que le correspondería pagar durante un periodo de cobertura (normalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar los gastos de atención médica. Aunque pague estos gastos, no se toman en cuenta para el límite de gastos de bolsillo. En la tabla que comienza en la página 2, se describen los límites sobre lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos; por ejemplo, visitas al consultorio. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en o llame al y pida una copia. 1 de 12

2 Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí. Consulte o llame al para obtener un listado de proveedores dentro de la red. No. No necesita un referido para consultar a un especialista. Sí. Si consulta a un médico o a otro proveedor de atención médica dentro de la red, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que, para algunos servicios, es posible que su médico u hospital dentro de la red utilicen un proveedor fuera de la red. Los planes utilizan los términos dentro de la red, preferido o participante para hacer referencia a los proveedores que pertenecen a su red. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para saber de qué manera este plan paga a los diversos tipos de proveedores. Puede consultar al especialista que usted desee sin necesidad de permiso de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 8. Consulte la póliza o los documentos del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos. Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista proveedores proveedores no Limitaciones y excepciones $20 de copago/visita ninguna $30 de copago/visita ninguna de 12

3 Eventos médicos comunes Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) proveedores Quiropráctico $20 de copago/visita Acupunturista Sin cobertura Sin distribución de costos Análisis clínicos en consultorio $20 de copago/visita Radiografías en consultorio $20 de copago/visita proveedores no Quiropráctico Acupunturista Sin cobertura Limitaciones y excepciones ninguna Análisis clínicos en consultorio Radiografías en consultorio Quiropráctico La cobertura tiene un límite de 20 visitas por periodo de beneficios, con combinación de proveedores dentro y fuera de la red. Acupunturista ninguna Análisis clínicos en consultorio puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300, para los siguientes servicios: diagnóstico de trastornos del sueño, determinación del perfil de expresión génica para controlar el tratamiento del cáncer de mama y pruebas genéticas de predisposición al cáncer. Los costos pueden variar según el centro que brinda el servicio. Debería consultar su contrato de cobertura formal para obtener más información. Radiografías en consultorio puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300, para los siguientes servicios: diagnóstico de trastornos del sueño, determinación del perfil de expresión génica para controlar el tratamiento del cáncer de mama y pruebas genéticas de predisposición al cáncer. Los costos pueden variar según el centro que brinda el servicio. Debería consultar su contrato de cobertura formal para obtener más información. 3 de 12

4 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos, visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Los servicios que podría necesitar Imágenes (CT/PET scan, MRI) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/ cirujano proveedores proveedores no $10 de copago/receta para venta minorista. $20 de copago/receta para pedido por correo $35 de copago/receta para venta minorista. $70 de copago/receta para pedido por correo $70 de copago/receta para venta minorista. $140 de copago/receta para pedido por correo $150 de copago/receta Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Limitaciones y excepciones puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300, para el siguiente servicio: Ablación de ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por MRI de fibromas uterinos. Suministro de 31 días para venta minorista Suministro de 90 días para pedido por correo Suministro de 31 días para venta minorista Suministro de 90 días para pedido por correo Suministro de 31 días para venta minorista Suministro de 90 días para pedido por correo suministro para 31 días ninguna Es posible que se requiera una certificación previa al servicio. El hecho de no obtener una certificación previa puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $ de 12

5 Eventos médicos comunes Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Los servicios que podría necesitar Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia proveedores proveedores no $175 de copago/visita $175 de copago/visita 20% de coseguro 20% de coseguro Limitaciones y excepciones Cuidado urgente $50 de copago/visita ninguna Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/ cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados ninguna de salud mental/ conductual $20 de copago/visita de salud mental/ conductual cargos de la institución 20% de coseguro de salud mental/ conductual de salud mental/ conductual cargos de la institución Si lo admiten, se cancela el cargo por el copago de la sala de emergencias. para admisiones de emergencia (requiere una notificación al plan no más de 2 días hábiles luego de la admisión) puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300. Es posible que se requiera una certificación previa al servicio. El hecho de no obtener una certificación previa puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300. Se requiere una certificación previa al servicio. puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $ ninguna Se requiere una certificación previa al servicio. puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $ de 12

6 Eventos médicos comunes Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación proveedores por abuso de sustancias $20 de copago/visita por abuso de sustancias cargos de la institución 20% de coseguro proveedores no por abuso de sustancias por abuso de sustancias cargos de la institución $20 de copago/visita Limitaciones y excepciones ninguna Se requiere una certificación previa al servicio. puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300. El copago se aplica a la primera visita prenatal. Puede haber otros niveles de distribución de costos que sean contingentes respecto de cómo se prestan los servicios; consulte su contrato formal de cobertura para obtener una explicación completa. puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300, en el caso de estadías por parto obstétrico en exceso del período mínimo de estadía establecido por mandato federal (incluida la estadía del recién nacido con posterioridad a la estadía de la madre). Se aplica a pacientes internadas en un centro. Se pueden aplicar otras distribuciones de costos según los servicios prestados. 6 de 12

7 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero proveedores proveedores no Limitaciones y excepciones ninguna $30 de copago/visita $30 de copago/visita La cobertura tiene un límite de 60 visitas por periodo de beneficios para terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla, con combinación de proveedores dentro y fuera de la red. Las visitas para recuperación de las habilidades se toman en cuenta para alcanzar el límite de rehabilitación. Los costos pueden variar según el centro que brinda el servicio. Debería consultar su contrato de cobertura formal para obtener más información. Se requiere una certificación previa al servicio. puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300. La cobertura tiene un límite de 60 días por periodo de beneficios, con combinación de proveedores dentro y fuera de la red. Es posible que se requiera una certificación previa al servicio. El hecho de no obtener una certificación previa puede resultar en la denegación de la cobertura o en beneficios reducidos, incluida una multa de $300. La cobertura tiene un límite de $10,000 por evento por periodo de beneficios, con combinación de proveedores dentro y fuera de la red. Cuidado de hospicio 20% de coseguro 20% de coseguro ninguna Examen de la vista Sin distribución de costos La cobertura está limitada a niños de hasta 7 años. Anteojos Sin cobertura Sin cobertura ninguna Consulta dental Sin cobertura Sin cobertura ninguna de 12

8 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Acupuntura Cirugía cosmética Cuidado dental (adultos) (preventivo) Dispositivos para la audición Tratamiento de la infertilidad Atención a largo plazo Atención de rutina de la vista (adultos) Cuidado rutinario de los pies (a menos que se le haya diagnosticado diabetes. Consulte el contrato formal de cobertura.) Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Cirugía bariátrica Atención quiropráctica La mayor parte de la cobertura que se brinda fuera de los Estados Unidos. Consulte Servicios de enfermería privada Su derecho para continuar con la cobertura: Si usted pierde la cobertura del plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, es posible que las leyes federales y estatales le ofrezcan protecciones que le permitan mantener su cobertura médica. Tales derechos pueden ser limitados en duración y exigirán el pago de una prima, que puede ser notablemente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. Es posible, además, que sean aplicables otras limitaciones en sus derechos de continuidad de la cobertura. Para obtener más información acerca de sus derechos de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan llamando al También puede comunicarse con su departamento de seguros estatal, con la Administración de Seguridad para los Beneficios de los Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. llamando al o a través de o bien con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. llamando al , interno 61565, o a través de 8 de 12

9 Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Anthem Blue Cross and Blue Shield ATTN: Appeals P.O. Box Atlanta, GA O comuníquese con: Administración de Seguridad para los Beneficios de los Empleados del Departamento de Trabajo EBSA (3272) o Missouri Department of Insurance Consumer Complaints P.O. Box 690 Jefferson City, MO (800) Un programa de ayuda al consumidor puede ayudarlo en la presentación de su apelación. Comuníquese con: Missouri Department of Insurance 301 W. High Street, Room 830 Harry S. Truman State Office Building Jefferson City, MO (800) Esta cobertura proporciona una cobertura esencial mínima? La Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act) requiere que la mayor parte de las personas cuenten con una cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La Ley de Atención Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. 9 de 12

10 Servicios en diversos idiomas para lograr acceso: Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 10 de 12

11 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5,390 Usted paga: $2,150 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $270 Coseguro $1,230 Límites o exclusiones $150 Total $2,150 Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $3,890 Usted paga: $1,510 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $720 Coseguro $210 Límites o exclusiones $80 Total $1, de 12

12 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También lo ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudan con los gastos de bolsillo. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en o llame al y pida una copia. 12 de 12

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