Aviso anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el 2015 (HMO SNP)

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1 Aviso anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el 2015 (HMO SNP)

2 Fidelis Dual Advantage Flex (HMO-SNP) ofrecido por Fidelis Care Aviso Anual de Cambios para el 2015 Actualmente se encuentra inscrito como socio de Fidelis Dual Advantage Flex. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le indica cuáles son los cambios. Recursos adicionales Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al para obtener información adicional. (Los usuarios TTY deben llamar al ). Nuestros horarios son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. siete días a la semana del 1ro. de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week from October 1st through February 14th and Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. from February 15th through September 30th. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. 這 些 資 訊 也 可 以 其 他 語 言 免 費 提 供 其 他 資 訊, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 : (TTY 使 用 者 應 撥 打 ) 10 月 1 日 到 2 月 14 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 日 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00,2 月 15 日 到 9 月 30 日 期 間, 我 們 的 辦 公 時 間 是 週 一 至 週 五 每 天 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 會 員 服 務 部 為 非 英 語 母 語 的 人 士 提 供 免 費 的 口 譯 服 務 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ). С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября. В отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. Este documento está disponible en letras más grandes y cintas de audio. Formulario CMS ANOC/EOC OMB Aprobación Aprobado el 03/2014

3 Fidelis Dual Advantage Flex Fidelis Care es un plan de Atención Coordinada con un contrato Medicare Advantage y un contrato del programa Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en Fidelis Care depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto dice nosotros o nuestro, se refiere a Fidelis Care. Cuando dice plan o nuestro plan", se refiere al Fidelis Dual Advantage Flex. H3328_FC CMS Aceptada Formulario CMS ANOC/EOC OMB Aprobación Aprobado el 03/2014

4 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo año Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos de Medicare. Es importante que revise su cobertura cada temporada para asegurarse de que cubrirá sus necesidades el próximo año. Pasos importantes a seguir: Verifique los cambios a nuestros costos y beneficios para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante revisar los cambios a los costos y beneficios para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Revise la información que se encuentra en las secciones 1.5 y 1.6 sobre los cambios a los costos y beneficios de nuestro plan. Verifique los cambios a nuestra cobertura para los medicamentos con prescripción para ver si le afectan. Sus medicinas estarán cubiertas? Están en un nivel diferente? Puede seguir comprando en las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el próximo año. Revise la información que se encuentra en la Sección 1.5 sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus doctores y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Están sus doctores en nuestra red? Qué sucede con los hospitales u otros proveedores a los que acude? Revise la información que se encuentra en la Sección 1.6 sobre nuestro Directorio de Proveedores. Piense acerca de los costos generales de su atención médica. Cuánto dinero desembolsará para pagar por los servicios y los medicamentos con receta que usted usa regularmente? Cuánto pagará por su prima? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si está contento con nuestro plan. Si decide mantenerse con Fidelis Dual Advantage Flex: Si decide permanecer con nosotros el próximo año, es fácil - no necesita hacer nada. Si no realiza cambios, usted automáticamente permanecerá inscrito en nuestro plan. Si decide cambiar planes: Si considera que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, usted puede cambiarla en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer

5 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el día del mes después que solicite el cambio. Revise la Sección 4.2 para conocer más sobre sus opciones. Resumen de Costos Importantes para el 2015 El cuadro que se muestra a continuación compara los costos de Fidelis Dual Advantage Flex para el 2014 y el 2015 en muchas áreas importantes. Por favor, tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso Anual de Cambios y revise el folleto adjunto Evidencia de Cobertura para ver si otros cambios de costos o beneficios le afectan. Costo 2014 (este año) 2015 (el próximo año) Prima del plan mensual* * Su prima puede ser mayor o menor a esta cantidad. Consulte la Sección 2.1 para más detalles. $0 $0 Deducible anual Visitas al consultorio del médico $0 o $147 por servicios de Medicare Parte B Visitas médicas de atención primaria: 0% o 20% por visita Visitas a especialistas: 0% o 20% por visita $0 o $147* por servicios de Medicare Parte B *Éste es el monto de 2014 y está sujeto a cambio en 2015 Visitas médicas de atención primaria: 0% o 20% por visita Visitas a especialistas: 0% o 20% por visita Hospitalizaciones Incluye cuidados intensivos, rehabilitación hospitalaria y otros tipos de servicios de hospitalización. La atención hospitalaria comienza el día que usted es formalmente admitido en el hospital con una orden médica. El día anterior a su alta médica es su último día de Copago de $0 por estadía O BIEN Días 1-60 $1,216 por cada período de beneficio Días 61-90: coseguro de $304 por día de cada Copago de $0 por estadía O BIEN Días 1-60 $1,216 por cada período de beneficio Días 61-90: coseguro de $304 por día de cada

6 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Costo 2014 (este año) 2015 (el próximo año) hospitalización. período de beneficio 91 días y más: coseguro de $608 por cada "día de reserva de por vida" posterior al día 90 por cada período de beneficio (hasta 60 días durante su vida) período de beneficio 91 días y más: coseguro de $608 por cada "día de reserva de por vida" posterior al día 90 por cada período de beneficio (hasta 60 días durante su vida) *Éste es el monto de 2014 y está sujeto a cambio en 2015 Cobertura de medicamentos con receta médica Parte D (Consulte la Sección 2.6 para más detalles). Deducible: $310 Niveles 2-5 Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial: Nivel 1 de Medicamentos: $0 Nivel 2 de Medicamentos: $0- $2,55 Nivel 3 de Medicamentos: $0- $6,35 Nivel 4 de Medicamentos: $0- $6,35 Nivel 5 de Medicamentos: $0- $6,35 Deducible: $320 Niveles 2-5 Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial: Nivel 1 de medicamentos: $0 Nivel 2 de medicamentos: $0- $2,65 Nivel 3 de medicamentos: $0- $6,60 Nivel 4 de medicamentos: $0- $6,60 Nivel 5 de medicamentos: $0- $6,60 Monto máximo de desembolso Este es el monto máximo que pagará desembolso que pagará por sus servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte la Sección 2.2 para más detalles.) $6,700 $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de desembolso por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, usted no pagará monto alguno por los servicios cubiertos de dichas Parte A y Parte B durante el

7 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Costo 2014 (este año) 2015 (el próximo año) resto del año calendario.

8 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Aviso Anual de Cambios para el 2015 Tabla de Contenidos Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo año... 4 Resumen de Costos Importantes para el SECCIÓN 1 Cambios de Costos y Beneficios para el próximo año... 9 Sección Cambios en la Prima Mensual... 9 Sección Cambios en su monto máximo de desembolso... 9 Sección Cambios en la Red de Proveedores Sección Cambios en la Red de Farmacias SECCIÓN 1.5 Cambios de Costos y Beneficios por Servicios Médicos Sección 1.6 Cambios en la Parte D de la Cobertura de Medicamentos con Receta SECCIÓN 2 Decidir Cuál Plan Elegir Sección 2.1 Si decide mantenerse con Fidelis Dual Advantage Flex Sección 2.2 Si decide cambiar planes SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de planes SECCIÓN 4 Programas que Ofrecen Asesoría Gratuita sobre Medicare SECCIÓN 5 Programas de ayuda para pagar los medicamentos con receta SECCIÓN 6 Preguntas? Sección 6.1 Obtener ayuda de Fidelis Dual Advantage Flex Sección 7.2 Obtener ayuda de Medicare Sección 7.3 Obtener ayuda de Medicaid... 24

9 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el SECCIÓN 1 Cambios de Costos y Beneficios para el próximo año Sección Cambios en la Prima Mensual Costo 2014 (este año) 2015 (el próximo año) Prima mensual (Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B, a menos que el pago esté a cargo de Medicaid). $0 $0 Su prima mensual por el plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría ser objeto de multa por inscripción tardía si decidiera inscribirse en la Parte D en el futuro. Si usted tiene un ingreso mayor al que hizo en su última declaración de impuestos, debe pagar un monto adicional cada mes directamente al gobierno por su cobertura Medicare para medicamentos con receta. Sección Cambios en su monto máximo de desembolso Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten el monto que usted desembolsa durante el año. Este límite se denomina monto máximo de desembolso. Una vez que usted alcance el monto máximo de desembolso, generalmente no paga nada para cubrir los servicios de la Parte A y la Parte B por el resto del año.

10 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Costo 2014 (este año) 2015 (el próximo año) Monto máximo de desembolso Debido a que nuestros socios también reciben asistencia de Medicaid, muy pocos socios alcanzan alguna vez este costo de desembolso máximo. Los costos por sus servicios médicos cubiertos (tales como copagos y deducibles) cuentan como parte de su monto máximo de desembolso. La prima de su plan y los costos de medicamentos con prescripción no cuentan como su monto máximo de desembolso. $6,700 $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de desembolso por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, usted no pagará nada adicional por los servicios cubiertos de dichas Parte A y Parte B durante el resto del año calendario. Sección Cambios en la Red de Proveedores Habrá cambios en nuestra red de doctores y otros proveedores para el próximo año. Un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado está disponible en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios al Socio para obtener información actualizada de los proveedores o solicitar que le enviemos por correo un Directorio de Proveedores y Farmacias. Por favor revise el Directorio de Proveedores y Farmacias de 2015 para ver si sus proveedores están en nuestra red. Es importante que sepa que durante el año podemos cambiar los hospitales, doctores y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Hay muchas razones por las cuales su proveedor podría dejar de formar parte de su plan; pero si su doctor o especialista deja su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque nuestra red de proveedores pueda cambiar durante el año, Medicare exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a doctores y especialistas calificados. De ser posible, le notificaremos con al menos 30 días de antelación que su proveedor dejará nuestro plan, así tendrá tiempo de seleccionar un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe ayudándole en sus necesidades de atención médica. Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y trabajaremos para garantizarle, que el tratamiento médico necesario que usted está recibiendo no sea interrumpido.

11 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Si considera que no le hemos asignado un proveedor calificado para reemplazar a su antiguo proveedor, o que su servicio de atención no está siendo administrado correctamente, tiene derecho de apelar nuestra decisión. Si se entera que su doctor o especialista está dejando su plan, por favor comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su servicio de atención. Sección Cambios en la Red de Farmacias Los montos que pague por sus medicamentos con prescripción pueden depender de la farmacia donde compre. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas se cubren solo si son surtidas en una de nuestras farmacias de la red. Habrá cambios en nuestra red de doctores y otros proveedores para el próximo año. Un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado está disponible en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios al Socio para obtener información actualizada de los proveedores o solicitar que le enviemos por correo un Directorio de Proveedores y Farmacias. Por favor, revise el Directorio de Proveedores y Farmacias de 2015, para ver cuáles farmacias están en nuestra red. SECCIÓN 1.5 Cambios de Costos y Beneficios por Servicios Médicos Tenga en cuenta que el Aviso Anual de Cambios le indica sobre los cambios en los costos y beneficios de su Medicare. No hay cambios en sus beneficios y montos a pagar por sus servicios médicos Nuestros beneficios, y lo que paga por estos servicios médicos cubiertos, serán exactamente los mismos en el 2015 que los del Sección 1.6 Cambios en la Parte D de la Cobertura de Medicamentos con Receta Cambios en nuestra lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de Medicamentos Una copia de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en este sobre. Hicimos cambios a nuestra Lista de Medicamentos, se incluyen cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos tendrán cobertura el próximo año y ver si habrá algunas restricciones.

12 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Si es afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos usted puede: Junto con su doctor (u otra persona que prescriba medicinas) solicite que el plan haga una excepción en su caso y cubra el medicamento. Los socios actuales pueden solicitar una excepción por adelantado para el próximo año y le responderemos en 72 horas luego de recibir su solicitud (o el informe de soporte de la persona que prescribe el medicamento). Si aprobamos su solicitud, usted podrá tener su medicamento al comienzo del nuevo año del plan. o Para obtener información sobre la forma de solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) o llame a Servicios al Socio. Encontrar un medicamento diferente al que cubrimos. Puede llamar a Servicios al Socio para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos para tratar la misma condición médica. En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal una sola vez. (Para mayor información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de Cobertura.) Durante el tiempo en el que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su doctor para decidir qué hacer cuando este suministro temporal se acabe. Puede elegir otro medicamento cubierto por el plan o solicitarnos que realicemos una excepción para usted y que cubramos el medicamento que toma actualmente. Usted no deberá solicitar otro formulario de excepción para las excepciones aprobadas en 2014 y que tienen una fecha de expiración en Cambios en los Costos de medicamentos con receta: Nota: Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda Adicional ), la información sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte Dno se aplica a su caso. Hemos incluido un inserto por separado, llamado Anexo de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda Adicional para pagar Medicamentos Recetados (también llamado Cláusula del Subsidio para Bajos Ingresos o la Cláusula LIS [por sus siglas en inglés]), que le brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si obtiene Ayuda Adicional y no recibió este inserto con este paquete, por favor llame a Servicios al Socio y solicite la Cláusula LIS. Los números telefónicos para comunicarse con Servicios al Socio están en la Sección 7.1 del presente folleto. Hay cuatro etapas de pago por medicamentos. Lo que paga por un medicamento de la Parte D depende de en qué etapa de pago por medicamento se encuentra al recibirlo. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de Cobertura para mayor información sobre las etapas). La información que se muestra a continuación muestra los cambios en las dos primeras etapas para el próximo año - la Etapa de Deducible Anual y la Etapa de Cobertura Inicial. (Muchos socios no llegan a las otras dos etapas - la Etapa de Transición de Cobertura o la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener mayor información sobre sus costos en estas etapas,

13 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el consulte su Resumen de Beneficios en el Capítulo 6, secciones 6 y 7, del adjunto Evidencia de Cobertura). Cambios en la Etapa de Deducible Costo 2014 (este año) 2015 (el próximo año) Etapa 1: Etapa de Deducible Anual Debido a que no existe deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica en su caso. Debido a que no existe deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica en su caso.

14 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Cambios en sus copagos en la Etapa de Cobertura Inicial Costo 2014 (este año) 2015 (el próximo año) Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial Durante esta etapa, el plan paga la parte del costo que le corresponde de sus medicamentos y usted paga su parte. Los costos en esta etapa son por un mes (30días) de suministro cuando presente su récipe médico en una farmacia de la red. Para más información sobre los costos para un suministro a largo plazo o envío de órdenes médicas por correo], consulte la Sección 5 del Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura. Hemos cambiado de etapa algunos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos. Para verificar si alguno de sus medicamentos estará en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de Medicamentos. Lo que debe pagar por un mes de suministro en una farmacia de la red: Lo que debe pagar por un mes de suministro en una farmacia de la red: (Medicamentos Genéricos Preferidos): Usted paga entre $0 y $2,55 por receta. (Medicamentos Genéricos No Preferidos) Usted paga entre $0 y $2,55 por receta. (Medicamentos de marca preferida) Usted paga entre $0 y $6.35 por receta. (Medicamentos de marca no preferida) Usted paga entre $0 y $6.35 por receta. (Medicamentos Especializados) Usted paga entre $0 y $6.35 por receta. Una vez que haga el desembolso $4,550 por medicamentos de la Parte D, pasará a la próxima etapa (Etapa de Cobertura Catastrófica). Lo que debe pagar por un mes de suministro en una farmacia de la red: Lo que debe pagar por un mes de suministro en una farmacia de la red: (Medicamentos Genéricos Preferidos): Usted paga entre $0 y $2,65 por receta. (Medicamentos Genéricos No Preferidos) Usted paga entre $0 y $2,65 por receta. (Medicamentos de marca preferida) Usted paga entre $0 y $6,60 por receta. (Medicamentos de marca no preferida) Usted paga entre $0 y $6,60 por receta. (Medicamentos Especializados) Usted paga entre $0 y $6,60 por receta. Una vez que haga el desembolso de $4,700 por medicamentos de la Parte D, pasará a la próxima etapa (Etapa de Cobertura Catastrófica)

15 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Cambios en la Etapa de Transición de cobertura y la Etapa de Cobertura Catastrófica Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos - la Etapa de Transición de Cobertura y la Etapa de Cobertura Catastrófica - son para personas con altos costos por medicamentos. Muchos socios no llegan a la Etapa de Transición de Cobertura o la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener mayor información sobre sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de Beneficios en las secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura. SECCIÓN 2 Decidir Cuál Plan Elegir Sección 2.1 Si decide mantenerse con Fidelis Dual Advantage Flex Para mantenerse en nuestro planustedno necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o cambia al Medicare original, usted permanecerá automáticamente inscrito como socio de nuestro plan para el año Sección 2.2 Si decide cambiar planes Esperamos que continúe siendo socio el próximo año pero si desea cambiar para el 2015, siga estos pasos: Paso 1: Conozca y compare sus opciones Usted puede unirse a un plan de salud Medicare diferente, --O BIEN-- Puede cambiarse al Medicare original. Si se cambia al Medicare original, usted necesitará decidir si se une a un plan de medicamentos Medicare y si además va a comprar una política de suplemento Medicare (Medigap). Para más información sobre el Medicare Original y los diferentes tipos de planes Medicare, lea Medicare y Usted 2015, llame a su Programa de Asistencia de Seguro de Salud del Estado (ver Sección 6), o llame a Medicare (ver Sección 8.2). También puede encontrar información sobre los planes en su área usando el Buscador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans. Aquí usted podrá encontrar información sobre costos, cobertura y niveles de calidad de los planes de Medicare. Recuerde, Fidelis Care ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cuanto a cobertura, primas mensuales y montos de costos compartidos.

16 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Paso 2: Cambiar su cobertura Para cambiarse a un plan de salud diferente de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Usted será automáticamente desincorporado de Fidelis Dual Advantage Flex. Para cambiarse al Medicare Original con un plan de medicamentos con receta, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Usted será automáticamente desincorporado de Fidelis Dual Advantage Flex. Para cambiarse al Medicare Original si un plan de medicamentos con receta, usted debe: o Enviarnos una solicitud por escrito para que le demos de baja. Comunicarse con Servicios al Socio si necesita más información sobre la forma de hacerlo (los teléfonos están en la Sección 8.1 de este folleto). o o llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deberán llamar al SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de planes Si es elegible tanto para Medicare como para Medicaid, puede cambiar su cobertura Medicare en cualquier momento. Usted puede cambiarse a otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura de Medicare para medicamentos recetados), o puede cancelar la inscripción en su plan y cambiarse al Medicare original (con o sin un plan por separado de Medicare para medicamentos recetados) en cualquier momento. SECCIÓN 4 Programas que Ofrecen Asesoría Gratuita sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. En el Estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de Salud (HIICAP, por sus siglas en inglés). El Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de Salud (HIICAP), es independiente (no tiene conexión con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre los seguros de salud locales a las personas con Medicare. Los asesores del Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de Salud (HIICAP) pueden brindarle apoyo con sus preguntas o problemas con Medicare. Pueden ayudarle a comprender las opciones de su plan de Medicare y responder preguntas relacionadas con cambios entre planes. Puede llamar al Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de Salud (HIICAP) al: Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado de Nueva York (HIICAP)

17 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el CONDADO LLAME AL ESCRIBA A Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond Departamento de la Ciudad de Nueva York para Adultos 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY Albany Departamento del Condado de Albany para Adultos 162 Washington Ave Albany, NY Condado de Allegany Oficina del Condado de Allegany para Adultos 6085 State Route 19N Belmont, NY Broome Action for Older Persons Inc. 32 West State Street Binghamton, NY Cattaraugus Departamento del Condado de Cattaraugus para Adultos 1 Leo Moss Drive, Suite 7610 Olean, NY Chenango Agencia para Adultos del Área del Condado de Chenango County Office Bldg., 5 Court Street Norwich, NY Columbia Oficina del Condado de Columbia para Adultos 325 Columbia Street Hudson, NY Cortland Agencia para Adultos del Área del Condado de Cortland County Office Bldg. 60 Central Avenue Cortland, NY Delaware Oficina del Condado de Delaware para Adultos 6 Court Street Delhi, NY Dutchess Oficina del Condado de Dutchess para Adultos 27 High Street Poughkeepsie, NY Erie Departamento de Servicios al Adulto Mayor del Condado de Erie 95 Franklin Street, Room 1329

18 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Buffalo, NY Greene Departamento del Condado de Greene para Adultos Greene County Office Building 411 Main Street Catskill, NY Hamilton Oficina de los Condados Warren/Hamilton para Adultos 1340 State Route 9 Lake George, NY Herkimer Ext. 236 Organizaciones benéficas católicas del Condado de Herkimer 61 West Street Ilion, NY Montgomery Oficina para Adultos 135 Guy Park Ave. Amsterdam, NY Nassau Oficina de Servicios Infantiles y Familiares 400 Oak Street Garden City, NY Niagara Oficina del Condado de Niagara para Adultos 111 Main Street, Suite 101 Lockport, NY Oneida Oficina del Condado de Oneida para Adultos 120 Airline Street, Suite 201 Oriskany, NY Onondaga Departamento del Condado de Onondaga para Adultos y Jóvenes Civic Center-13th Floor 421 Montgomery Street Syracuse, NY Orange Oficina del Condado de Orange para Adultos 18 Seward Avenue Middletown, NY Oswego Oficina del Condado de Oswego para Adultos County Office Complex 70 Bunner Street P.O.Box3080 Oswego, NY

19 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Putnam Oficina de Recursos Para Adultos 110 Old Route 6, Building #1 Carmel, NY Rensselaer Departamento de Servicios Familiares Unificados para Adultos 1600 Seventh Avenue Troy, NY Rockland Oficina del Condado de Rockland para Adultos 50 Sanatorium Road Building B Pomona, NY Schenectady Ext.102 Organizaciones benéficas católicas 1473 Erie Blvd. Schenectady, NY Suffolk Oficina para Adultos P.O. Box H. Lee Dennison Building 3rd Floor 100 Veterans Memorial Highway Hauppauge, NY Sullivan Ext Oficina del Condado de Sullivan para Adultos 100 North Street, P.O. Box 5012 Sullivan County Government Center Monticello, NY Ulster Oficina del Condado de Ulster para Adultos 1003 Development Court Kingston, NY Westchester Departamento de Programas y Servicios para Adultos 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Wyoming Oficina del Condado de Wyoming para Adultos 8 Perry Avenue Warsaw, NY SECCIÓN 5 Programas de ayuda para pagar los medicamentos con receta Usted puede calificar para obtener ayuda en el pago de los medicamentos con receta. Hay dos tipos básicos de ayuda:

20 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Ayuda Adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted califica, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de sus medicamentos incluyendo las primas mensuales de sus medicamentos con receta médica, deducibles anuales y coseguro. Adicionalmente, aquéllos que califican no tendrán una transición de cobertura o multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y no lo saben. Para saber si califica, llame al: o MEDICARE ( ). Los usuarios TTY deberán llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; o A la oficina de Seguro Social al desde las 7:00 am a las 7:00 pm, de lunes a viernes. Los usuarios TTY deberán llamar al (solicitudes); o o A su oficina estatal de Medicaid (solicitudes); Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su Estado. El Estado de Nueva York tiene un programa llamado Programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Adultos (EPIC por sus siglas en inglés) que ayuda a las personas a pagar por sus medicamentos recetados con base en sus necesidades financieras, edad o condición médica. Para más información sobre el programa, consulte su Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (el nombre y los números telefónicos de esta organización se encuentran en la Sección 5 del presente folleto). Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado de Nueva York (HIICAP) CONDADO LLAME AL ESCRIBA A Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond Departamento de la Ciudad de Nueva York para Adultos 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY Albany Departamento del Condado de Albany para Adultos 162 Washington Ave Albany, NY Condado de Allegany Oficina del Condado de Allegany para Adultos 6085 State Route 19N Belmont, NY Broome Action for Older Persons Inc. 32 West State Street Binghamton, NY Cattaraugus Departamento del Condado de Cattaraugus para Adultos 1 Leo Moss Drive, Suite 7610

21 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Olean, NY Chenango Agencia para Adultos del Área del Condado de Chenango County Office Bldg., 5 Court Street Norwich, NY Columbia Oficina del Condado de Columbia para Adultos 325 Columbia Street Hudson, NY Cortland Agencia para Adultos del Área del Condado de Cortland County Office Bldg. 60 Central Avenue Cortland, NY Delaware Oficina del Condado de Delaware para Adultos 6 Court Street Delhi, NY Dutchess Oficina del Condado de Dutchess para Adultos 27 High Street Poughkeepsie, NY Erie Departamento de Servicios al Adulto Mayor del Condado de Erie 95 Franklin Street, Room 1329 Buffalo, NY Greene Departamento del Condado de Greene para Adultos Greene County Office Building 411 Main Street Catskill, NY Hamilton Oficina de los Condados Warren/Hamilton para Adultos 1340 State Route 9 Lake George, NY Herkimer Ext. 236 Organizaciones benéficas católicas del Condado de Herkimer 61 West Street Ilion, NY Montgomery Oficina para Adultos 135 Guy Park Ave. Amsterdam, NY Nassau Oficina de Servicios Infantiles y Familiares 400 Oak Street

22 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Garden City, NY Niagara Oficina del Condado de Niagara para Adultos 111 Main Street, Suite 101 Lockport, NY Oneida Oficina del Condado de Oneida para Adultos 120 Airline Street, Suite 201 Oriskany, NY Onondaga Departamento del Condado de Onondaga para Adultos y Jóvenes Civic Center-13th Floor 421 Montgomery Street Syracuse, NY Orange Oficina del Condado de Orange para Adultos 18 Seward Avenue Middletown, NY Oswego Oficina del Condado de Oswego para Adultos County Office Complex 70 Bunner Street P.O.Box3080 Oswego, NY Putnam Oficina de Recursos Para Adultos 110 Old Route 6, Building #1 Carmel, NY Rensselaer Departamento de Servicios Familiares Unificados para Adultos 1600 Seventh Avenue Troy, NY Rockland Oficina del Condado de Rockland para Adultos 50 Sanatorium Road Building B Pomona, NY Schenectady Ext.102 Organizaciones benéficas católicas 1473 Erie Blvd. Schenectady, NY Suffolk Oficina para Adultos P.O. Box H. Lee Dennison Building 3rd Floor 100 Veterans Memorial Highway Hauppauge, NY

23 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Sullivan Ext Oficina del Condado de Sullivan para Adultos 100 North Street, P.O. Box 5012 Sullivan County Government Center Monticello, NY Ulster Oficina del Condado de Ulster para Adultos 1003 Development Court Kingston, NY Westchester Departamento de Programas y Servicios para Adultos 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Wyoming Oficina del Condado de Wyoming para Adultos 8 Perry Avenue Warsaw, NY SECCIÓN 6 Preguntas? Sección 6.1 Obtener ayuda de Fidelis Dual Advantage Flex Tiene alguna pregunta? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios al Socio al (solo para usuarios TTY, llame al ). Disponibles al teléfono de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana del 1 o de octubre al 14 de febrero y de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., desde el 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de Cobertura de 2015 (incluye detalles sobre los costos y beneficios para el próximo año) Este Aviso Anual de Cambios presenta un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el Para obtener mayores detalles, puede revisar la Evidencia de Cobertura para el 2015 de Fidelis Dual Advantage Flex. La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Le explica cuáles son sus derechos y cuáles son las reglas que debe seguir para recibir cobertura en los servicios y los medicamentos recetados. Una copia de la Evidencia de Cobertura fue incluida en este sobre. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Le recordamos que nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores y farmacias

24 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el (Directorio de Proveedores y Farmacias) y nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o Lista de Medicamentos ). Sección 7.2 Obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deberán llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Tiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad para ayudarle a comparar los planes de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área usando el Buscador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite y haga clic en Find health & drug plans ). Lea el manual Medicare y Usted Puede leer el manual Medicare y Usted Todos los años durante el otoño, se le envía por correo el presente folleto a las personas con Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, además de las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no posee una copia del presente folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al Sección 7.3 Obtener ayuda de Medicaid Si tiene preguntas sobre la ayuda que recibe de Medicaid, comuníquese con su Departamento de Servicios Sociales local. CONDADO LLAME AL ESCRIBA A Albany Albany County DSS 162 Washington Avenue Albany, NY Condado de Allegany Allegany County DSS 7 Court Street Belmont, NY 14813

25 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Broome Broome County DSS Main Street Binghamton, NY Cattaraugus Cattaraugus County DSS 1701 Lincoln Avenue Suite 6010 Olean, NY Chenango Chenango County DSS PO Box 590, Court Street Norwich, NY Columbia /12 Columbia County DSS 25 Railroad Avenue PO Box 458 Hudson, NY Cortland Cortland County DSS 60 Central Avenue Cortland, NY Delaware Delaware County DSS 111 Main Street Delhi, NY Dutchess Dutchess County DSS 60 Market Street Poughkeepsie, NY Erie Condado de Erie 95 Franklin Street Buffalo, NY Greene Greene County DSS 411 Main Street PO Box 528 Catskill, NY Hamilton Condado de Hamilton PO Box 725, White Birch Lane Indian Lake, NY Herkimer Herkimer County DSS 301 North Washington Street, Suite 2110 Herkimer, NY Montgomery Montgomery County DSS County Office Building PO Box 745 Fonda, NY 12068

26 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el NYC Administración de Recursos Humanos Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond Nassau Nassau County DSS 60 Charles Lindbergh Blvd. Uniondale, New York Niagara Niagara County DSS 20 East Avenue PO Box 506 Lockport, NY Oneida Oneida County DSS 800 Park Avenue Utica, NY Onondaga Onondaga County DSS Onondaga County Civic Center 421 Montgomery Street Syracuse, NY Orange Orange County DSS Box Z, 11 Quarry Road Goshen, New York Oswego Oswego County DSS 100 Spring Street PO Box 1320 México, NY Putnam Putnam County DSS 110 Old Route Six Center Carmel, New York Rensselaer Rensselaer County DSS th Avenue Troy, NY Rockland Rockland County DSS Building L Sanatorium Road Pomona, New York Schenectady Schenectady County DSS 797 Broadway Schenectady, NY Suffolk Riverhead Hauppauge Suffolk County DSS 3085 Veterans Memorial Highway Ronkonkoma, New York

27 Aviso Anual de Cambios de Fidelis Dual Advantage Flex para el Sullivan Sullivan County DSS P.O. Box Community Lane Liberty, New York Ulster Ulster County DSS 1061 Development Center Kingston, NY Westchester Westchester County DSS White Plains District Office 85 Court Street White Plains, New York Wyoming Wyoming County DSS 466 North Main Street Warsaw, NY 14569

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