Deterioro Cognitivo Valoración Clínica Test de tamizaje

Transcripción

1 Deterioro Cognitivo Valoración Clínica Test de tamizaje Dra. Ana Kmaid Profesora Adjunta de Geriatría Coordinadora de la Policlínica de Memoria Departamento de Geriatría Educación Médica Continua Hospital Pasteur 2009

2 Concepto de deterioro cognitivo Toda alteración de las capacidades mentales superiores No es un diagnóstico nosológico, es la constatación de un problema Se manifiesta por : Trastorno de las capacidades mentales superiores Alteración en las AVD Cambio sicoconductual No debe asumirse que forma parte del envejecimiento normal No todo deterioro cognitivo es una demencia: Depresión Delirium

3 Diagnóstico de Demencia Importancia Diagnóstico precoz y correcto Tratamiento específico Proteger al paciente y su entorno Cuidar al cuidador Directivas anticipadas Ubicación del paciente y tipo de cuidados

4 Proceso Diagnóstico Historia Clínica Antecedentes familiares y personales Enfermedad actual Cronología: inicio, curso y evolución Síntomas cognitivos Síntomas no cognitivos Historia farmacológica Situación social Examen físico y neurológico Examen del estado mental y valoración funcional Escalas breves cognitivas Escala de AVD

5 QUEJAS SUBJETIVAS QUEJAS OBJETIVAS: quejas confirmadas por un informante válido

6 Memoria MEMORIA EPISÓDICA Olvida nombres, pierde objetos Está reiterativo Quién es el presidente, el intendente Día de casamiento, año que se jubiló MEMORIA PROSPECTIVA Olvida citas Olvida pagar las cuentas Olvida tomar la medicación MEMORIA SEMANTICA Olvida recetas de cocina Olvida el funcionamiento de su trabajo Olvida conocimientos generales

7 Falla atencional Mente en blanco.. A qué venía yo? Lagunas en las conversaciones Trayecto mnésico Actos automáticos

8 Otras funciones Lenguaje Evocar palabras: anomias Comprensión Expresión Praxias Dificultad habilidades constructivas gráficas: apraxia constructiva Dificultad para realizar gestos o indicar gestualmente el uso de un objeto Dificultad vestido Gnosias Anosognosia Dificultad para el reconocimiento del espacio Dificultad para el reconocimiento de objetos comunes, caras, imágenes Funciones Ejecutivas Capacidad de juicio y abstracción Organizar, planificar, secuenciar

9 Desempeño en actividades complejas cómo maneja el dinero? cómo cocina o administra las finanzas? se orienta bien en su domicilio, en el barrio? en lugares poco conocidos? hace trámites? Todo lo anterior lo hace tan bien y con el mismo esfuerzo que hace unos años?

10 Valoración funcional Actividades de la vida diaria Avanzadas Instrumentales Básicas Se relaciona su pérdida con el deterioro cognitivo?

11 Test de Tamizaje El diagnóstico de Deterioro Cognitivo & Demencia es clínico e integrador Los test o escalas cognitivas breves no hacen diagnóstico Sirven para detectar,, evaluar severidad y monitorizar cambios

12 Cuestionario abreviado de Pfeiffer Orientación, cálculo, memoria reciente y lejana, información sobre hechos cotidianos Analfabetos, bajo nivel cultural, déficit sensorial Sensibilidad 85 % - Especificidad 79 % Score Corregir según escolaridad 0-22 normal 3-44 alteración intelectual leve 5-77 alteración intelectual moderada 8-10 alteración intelectual severa Pfeiffer E. A shortable portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients J Am Geriatr Soc. 1975; 23.

13 Cuestionario abreviado de Pfeiffer Fecha de hoy (D, M, A) 1 0 Día de la semana 1 0 Nombre del lugar 1 0 Número de teléfono Dirección (si no tiene TEL.) 1 0 Edad 1 0 Fecha de nacimiento 1-0 Nombre del presidente actual 1-0 Nombre del presidente anterior 1-0 Nombre de la madre 1-0 Restar 3 a 20 sucesivamente 1-0

14 Mini Mental State Examination - MMSE Test más nombrado en la literatura Explora 5 áreas cognitivas Memoria de fijación (registro) y reciente (evocación) Atención Habilidades constructivas Lenguaje (denominación, repetición, lectura, escritura) Orientación témporo espacial Alta dependencia del lenguaje Punto de corte 26 Folstein MF, Mini Mental State. A practical method for grading the t cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,1975;12(3): ;12(3):

15 Objetivos Detección del deterioro cognitivo Evaluar severidad de la demencia 0-10 deterioro grave deterioro moderado deterioro leve Monitorizar cambios

16 Limitaciones Analfabetos Déficit sensorio - motor Afasia Baja sensibilidad en deterioro leve DCL Falsos negativos alto nivel educativo Falsos positivos bajo nivel educativo No evalúa funciones ejecutivas

17 Factores que influencian el resultado Edad Escolaridad Nivel socioeconómico

18 Validez Sensibilidad 71 % - 92 % Especificidad 56% - 96% Sensibilidad y especificidad Punto de corte Perfil del deterioro cognitivo Severidad de la enfermedad Características del sujeto Mayor sensibilidad y especifidad Demencia moderada Déficit relacionado con lenguaje y memoria

19 Correlación con la función SCORE AVD COMUNICACIÓN MEMORIA Normal AIVD Manejo Finanzas Compras ABVD Vestido Baño Retrete 9-0 ABVD Alimentación Deambulación Normal Encontrar palabras Repetir Irse del tema Frases cortas Anomias Disturbios severos lenguaje oral Normal Evocación 3 palabras Desorientación tiempo - espacio Deletreo inverso Lenguaje Orden 3 comandos Déficits en todas las áreas

20 Orientación Día Fecha Mes Año Estación... Lugar Calle Piso Ciudad País... Fijación PELOTA BANDERA ARBOL (Nº de intentos:...)... Atención Mini Mental State Examination - MMSE Mundo O D N U M... Recuerdo ( ) ( ) ( )...

21 Lenguaje Mini Mental State Examination - MMSE Repetición: El flan tiene frutillas y frambuesas... Comprensión a) tome el papel con la mano izquierda... b) dóblelo por la mitad... c) póngalo en el suelo... Lectura Cierre los ojos... Escritura Frase con sujeto, verbo y predicado... Denominación lápiz, reloj... Copia de dibujo Puntaje total...

22 TEST DEL RELOJ Valoración cognitiva global Evalúa habilidades visuoespaciales, visuoconstructivas y funciones ejecutivas Varios sistemas de realización y puntuación Score de Rouleau: Presencia y secuencia de los números 5 puntos Presencia y ubicación de las agujas 5 puntos 9-10 normal 8 déficit limite 6-7 déficit leve 4-5 déficit moderado 0-3 déficit severo Quantitative and qualitative analyses of clock drawings in Alzheimer's and Huntington's disease. Brain Cogn Jan;18(1):70-87.

23 Presencia y secuencia de los números 5 = Realización sin alteraciones 4 = Todos los números están presentes. Puede aceptarse un error mínimo en la disposición espacial 3 = Todos los números están presentes. Errores en la disposición espacial 2 = Algunas de las siguientes: Números faltantes o adicionales aunque sin distorsiones groseras de los números restantes Los números están ubicados en sentido antihorario Los números están presentes pero hay una grosera alteración en la disposición general (ejemplo: heminegligencia) 1 = Números faltantes o adicionales y errores espaciales groseros 0 = Ausencia o pobre representación de los números

24 Presencia y ubicación de las agujas 5 = Realización sin alteraciones 4 = Las agujas están en la posición correcta y la diferencia en tamaño está respetada 3 = Errores discretos en la representación de las agujas o la diferencia de tamaño entre las agujas 2 = Errores mayores en la ubicación de las agujas (de manera significativa, incluyendo 10 a 11) 1 = Se dibuja solamente UNA aguja o el dibujo de ambas manos es notoriamente pobre 0 = No se dibujan las agujas o se dibujan varias de manera perseverativa

25 Mini Cog Pida al paciente que repita 3 palabras no relacionadas Pida al paciente que dibuje un reloj con las agujas marcando 11 y 10 Pida al paciente que repita las 3 palabras presentadas previamente Scoring Palabras 0 3 Reloj Normal si todos los números están presentes en la correcta secuencia y posición y las agujas marcando 11 y 10 Anormal si no cumple con alguna de estas condiciones The Mini Cog Vital Signs measure for dementia screening in multi-lingual elderly, S. Borson, J. Scanlan, M. Brush, Int. J. Geriatr. Psychiatry 15, 2000.

26 Mini Cog

27 Mini Cog Sensibilidad: 99% Especificidad: 96% en 249 sujetos de la comunidad Poca influencia de la escolaridad Tiempo: 3 minutos

28 Addenbrooke's Cognitive Examination ACE Incorpora el MMSE y profundiza memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales y adiciona test de fluencia verbal Evalúa seis áreas cognitivas: : la orientación,, la atención,, la memoria,, el lenguaje, la fluidez verbal y las funciones visuo-perceptivas Desarrollada y validada en inglés por Mathuranath et al. para detectar demencia Validado en castellano en poblaciones de alta y baja educación En AM con alta escolaridad el punto de corte es 86/100 con una sensibilidad del 92% y especificidad del 96,2% para discriminar entre grupo control y demencia La mediana de escolaridad en este grupo fue de 12 años En AM de baja escolaridad el punto de corte es 68/100. La sensibilidad 92 % y la especificidad 86 % La mediana de escolaridad de los AM en este estudio fue de 6 7 años Utilidad del Addenbrooke s Cognitive Examination en Español para el Diagnóstico dedemencia y para la diferenciación entre la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia Frontotemporal. Revista Argentina de Neuropsicología 4, 1-11 (2004) Validation of the Spanish version of the Addenbrooke s Cognitive Examination in a rural community in Spain Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21:

29 GRACIAS

30 77 años Sexo masculino Militar de alto grado, retirado. Diestro Casado, dos hijos, uno fallecido. Convive con su esposa. Cuidadora principal su esposa. MC olvidos Anamnesis obtenida del paciente y familia El paciente consulta a instancia de su familia. Relatan olvidos de hechos recientes y remotos, y a futuro, de nombres y de vocablos. Lenguaje marcadamente reiterativo. Perdida de objetos de uso frecuente y de objetos de valor. Dificultad en la planificación de actividades simples, que le generan angustia al constatar su limitación para realizarlas. Episodios de desorientación en espacios abiertos aunque conocidos. No reconoce a veces personas amigas, se desdibujan las caras Relata dificultades en el manejo del dinero. Los síntomas han sido de carácter progresivo desde hace 3 años. Mantiene adecuadamente su cuidado personal. Katz A. Mantiene actividades instrumentales pero es supervisado en las finanzas y en su medicación por errores en su manejo. Maneja su automóvil, no ha tenido accidentes pero conduce con su esposa como copiloto pues ha tenido algún episodio de desorientación, no conduce de noche y solo en trayectos conocidos. Parcial conciencia de su enfermedad AP Hipoacusia leve Ambliopía de un ojo Ex fumador HTA leve con buen control de cifras tensionales con tto El examen físico es básicamente normal y en el examen neurológico los pares craneanos y el sector espinal son normales salvo déficit sensorial consignado ACE 80 EN 100 MMSE 24 EN 30

31 ENS Deterioro cognitivo global, progresivo, donde sobresale un síndrome amnésico a patrón meso temporal acompañándose de elementos disejecutivos, lexicos, visuoconstructivos y conceptuales de menor entidad. Es compatible con una encefalopatía degenerativa de tipo Alzheimer probable. Se encuentra en una etapa según GDS estadio 4