Aspectos clínicos a considerar en el monitoreo del VIH

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD DIPLOMADO CENTROAMERICANO SOBRE MONITOREO Y EVALUACIÓN DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE VIH-SIDA Aspectos clínicos a considerar en el monitoreo del VIH Dra. Sumaya Enoé Moreira Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. 25 de febrero 2012

2 Historia natural de la infección por VIH

3 Curso clínico de la infección Progresores Típicos 60-70% 10.5 años en promedio desde la infección al desarrollo de SIDA. Progresores Lentos 5-10% > de 15 años. > 500 células CD4+/ L y CV baja. Progresores rápidos 10-20% < de 5 años en promedio. Carga viral generalmente > de 5 log 10 copias de RNA/mL. Descenso rápido de linfocitos T CD4+.

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5 Carga viral setpoint Primoinfección resulta en viremia importante copias de RNA VIH1/ml. A las 2 semanas después del inicio de síntomas de infección primaria la carga viral disminuye. De 3-4 meses postsíntomas: setpoint o nadir o nivel de estabilización. Infect Dis Clin North Am 2000;14:809

6 Asociación infecciones oportunistas y Linfocitos CD4+ Cuenta de linfocitos CD4+ (cls/ l) 400 Herpes zoster Tuberculosis 300 Candidiasis oral Neumonía por P. carinii Candidiasis esofágica Herpes mucocutáneo Toxoplasmosis, criptococosis, coccidiodo MAC, CMV Criptosporidiasis, PML Tiempo

7 Progresión a Sida a & años de acuerdo a carga viral y conteo de CD4+ en el setpoint Carga viral < 500 copias/ml CD4 > % CD4 < % Carga viral 3,000-10,000 copias/ml CD4 > % CD4 < % Carga viral 10,001-30,000 copias/ml CD4 > % CD4 < % Carga viral > 30, 000 copias/ml CD4 > % CD4 < %. Lancet. 1998; 351:

8 Relación entre la carga viral y el desenlace Carga viral* Progresión Tiempo promedio Progresión Sobrevida a SIDA a SIDA (años) a muerte a media estia 5 años (%) 5 años (%) mada (años) >10 5 >10 4,531-13, ,021-36, >36, *copias/ml de RNA VIH Science. 1996; 272:

9 Progresión a Sida de acuerdo a carga viral Carga viral Progresión a SIDA Muertes por SIDA Copias/ml a 6 años (%) a 6 años (%) < , ,001-10, ,001-30, > 30, Mellors, JW. Ann Intern Med. 1997; 126:946

10 Los objetivos principales de la TAR son los siguientes: 1. Reducir la morbilidad asociada al VIH y prolongar la duración y la calidad de la supervivencia. 2. Restaurar y preservar la función inmune. 3. Suprimir al máximo y de forma duradera la carga viral plasmática. 4. Prevenir la transmisión del VIH. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011; Available at

11 Metas de la TAR: Virológico (carga viral < 20) Inmunológico (CD4+ > 200) Clínicos ( calidad de vida) Económicos Epidemiológicos

12 Criterios de inicio de TAR SINTOMÁTICO Caso Sida ASINTOMÁTICO CD4+ < 500 CV 100,000

13 Protocolo diagnóstico en PVS antes de iniciar TAR Relacionados a la infección per se: Carga viral Linfocitos CD4+ Genotipaje fenotipaje y Relacionados a infecciones oportunistas Toxotest (IgG, IgM) VDRL PPD AgS VHB Ac VHC Fondo de ojo (corioretinitis x CMV) Relacionados funcionamiento BHC Glicemia Creatinina Perfil hepático (Tp, albúmina, TGO, TGP, BD, BI, BT). Perfil lipídico (colesterol HDL, LDL, triglicéridos) Radiografía de tórax EGO Hemoglobina glicosilada al

14 Protocolo diagnóstico en PVS en TAR Relacionados a la infección per se: Si no está en meta cada 3 meses En meta cada 6 meses Relacionados infecciones oportunistas a Si está en meta cada 6 meses Si está presente: según el caso Relacionados funcionamiento al Si está en meta cada 6 meses Si hay un problema específico varía

15 Protocolo diagnóstico en PVS con IO IO DISPONIBLES NO DISPONIBLES NEUROINFECCIÓN (bacteriana, viral, parasitaria: toxoplasmosis cerebral, hongos: meningitis por Criptococo) PL: LCR: Gram, cultivo, ZN, tinta india o china, citológico, química TAC de cráneo IRM de cráneo Toxotest VDRL en LCR Serología herpes para Serología para CMV PCT Antígeno capsular para Criptococo neoformans

16 Protocolo diagnóstico en PVS con IO IO DISPONIBLES NO DISPONIBLES NEUMONÍA PNEUMOCYSTIS JIROVECI TUBERCULOSIS LDH Gasometría Rx PA de tórax Pulmonar ( BAAR, cultivo de esputo para micobacterias, Rx PA de tórax, PPD) Gangionar ZN), PPD. (biopsia, Lavado broquioalveolar tinción de Grocott, cultivos para hongos T spot tb (prueba rápida)

17 Protocolo diagnóstico en PVS con IO IO DISPONIBLES NO DISPONIBLES SD. DIARREICOS HISTOPLASMOSIS DISEMINADA Citología fecal EGH Coprocultivo Tinción de kinyoun BHC RX de tórax US de abdomen biopsia Antigenos histoplasmina Cultivos para hongos de

18 IRIS: Síndrome de reconstitución inmune; Definición de caso: Deterioro paradójico en el estado clínico del paciente después del inicio del la TAR, atribuible a la recuperación de la respuesta inmune a infecciones latentes o subclínicas o procesos no infecciosos. Otras nomeclaturas: Enfermedad de reconstitución inmune. Restauración inmune/restitución/enfermedad de Recuperación. Enfermedad por rebote inmune. La incidencia en estudios de cohorte oscila entre 3-25%. French, AIDS 2004

19 Definición de caso de IRIS VIH positivo En TAR Reducción de carga viral Incremento de CD4+ Síntomas clínicos consistentes con proceso inflamatorio Curso clínico no consistente con: Curso esperado de IO previamente diagnosticada Curso esperado de nueva IO Toxicidad por drogas Shelburne et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2006; 57

20 Mucho patógenos y síndromes M. avium M. tuberculosis Cryptococcus Pneumocystis Citomegalovirus Herpes simplex Histoplasmosis Hepatitis B y C Lepra Herpes zoster PML (JC virus) Sarcoma de Kaposi Bartonella Sarcoidosis Enfermedad de Graves Guillain Barré French et al, AIDS 2004

21 Síndrome de Reconstitución Inmune Patógenos más frecuentemente implicados Micobacterias Varicella zoster Herpesvirus Citomegalovirus (CMV) CID 2009:48

22 Evaluaciones en PVS CITAS DE CONSULTA EXTERNA El médico evalúa: 1. Cumplimiento de la TAR 2. Respuesta a la TAR: estado de la infección y el sistema inmu nológico 3. Infeccion oportunista y su manejo 4. Condición clínica del PVS, complicaciones y secuelas CITAS RETIRO DE TAR El médico o la enfermera entrenada evalúa: 1. La adherencia a la TAR 2. El impacto clínico de la TAR en el PVS 3. Proporciona resetas 4. Controla y registra la TAR del paciente 5. Realiza informes e insumos

23 Conclusiones 1. Las evaluaciones en las PVS en TAR deben de realizarse de forma periódico. 2. A pesar que la TAR reduce el riesgo de presentar infecciones oportunista existe el IRIS. 3. Es importante registrar las evaluaciones para generar información e insumos para la planificación.

24 En Nicaragua