PREVENCIÓN INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y DE LA INFECCIÓN CAUSADA POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Transcripción

1 PREVENCIÓN INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y DE LA INFECCIÓN CAUSADA POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA JUSTIFICACIÓN Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son aquellas por las que la transmisión sexual tiene importancia epidemiológica, aunque se manifiesten o no de forma primaria en el aparato genital 1. Las ITS pueden provocar una considerable morbididad y mortalidad en la población, además de poder dejar secuelas e invalideces importantes, si no se diagnostican y se tratan de forma precoz y adecuada 2. La infección causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es y continúa siendo un problema grave de salud pública con consecuencias sociodemográficas y económicas muy importantes y en la que la vía de transmisión sexual del virus ha ido ganando protagonismo en los países industrializados (especialmente, la vía de contagio heterosexual), y es en la actualidad la principal vía de transmisión de la infección de forma global, en cualquier parte del mundo 2. Hoy en día es bien conocida la relación que hay entre las ITS y la infección por el VIH; así, numerosos estudios han mostrado que la presencia de la infección por el VIH puede alterar las manifestaciones clínicas de algunas ITS y la respuesta al tratamiento. Además, se han identificado mecanismos biológicos que facilitan la transmisión del VIH en presencia de ITS (carga vírica elevada, presencia de lesiones ulcerativas o supurativas, por ejemplo) 1,2,3. Por todo ello se hace necesario integrar las actividades de prevención y control de la infección del VIH con las de las ITS, potenciar las actividades de prevención primaria de todas ellas a través del consejo y la educación sexual y afectiva, mejorar la accesibilidad y la cobertura a las pruebas diagnósticas de la VIH y de las ITS a partir de la búsqueda activa de personas potencialmente expuestas a ambas infecciones, asegurar un diagnóstico y tratamiento correctos de todas ellas y establecer un sistema eficaz de prevención, diagnóstico y tratamiento de los contactos sexuales. Por sus características funcionales y estructurales, que la sitúan como marco de referencia del sistema normalizado de salud, la atención primaria de salud (APS) ha de lograr un papel más activo y responsable hacia estos problemas de salud, e integrarlo en las actividades que le son propias: las actividades de información, consejo y educación sanitaria sobre la prevención de la infección por la VIH y las otras ITS, además de realizar la diagnosis precoz de todas ellas y valorar las necesidades terapéuticas en cada caso, sin olvidar incidir sobre los posibles contactos. 1

2 MAGNITUD DEL PROBLEMA El concepto ITS incluye las infecciones conocidas clásicamente como enfermedades venéreas (sífilis, gonococia, chancro blando, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal) y otras enfermedades causadas por varios agentes pertenecientes a virus, bacterias, hongos, protozoos y artrópodos, la más reciente de las cuales es la causada por la VIH (tabla 1). En Cataluña, como en la mayoría de los países desarrollados, las ITS que están teniendo más incremento son las de origen vírico (sobre todo los condilomas acuminados, la infección por el VIH y el herpes genital) y las uretritis y cervicitis no gonocócicas (producidas por Clamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum 1. En Cataluña, la vigilancia epidemiológica de las ITS se lleva a cabo a través del registro de las enfermedades de declaración obligatoria (MDO), el sistema de notificación microbiológica (SNMC), el registro de las unidades de prevención y control de las ITS y el Centro de Estudios Epidemiológicos sobre el Sida de Cataluña (CEESCAT). De los datos epidemiológicos de que se dispone actualmente, se observa que la incidencia de sífilis que se había estabilizado desde 1995 hasta 2000 (1,5 2,00 casos por habitantes), vuelve a presentar una tendencia creciente 4 y que la incidencia de gonococia, que estaba mostrando un descenso ininterrumpido hasta 1999 (3,2 casos por habitantes), ha experimentado un cambio de tendencia y entre 1999 y 2001 el número de nuevos casos se ha incrementado un 35,7% (4,4 casos por habitantes el año 2001). La infección genital por clamidias ha mostrado una incidencia decreciente desde 1992 hasta 2001, en que la tasa de incidencia era de 3,4 casos por habitantes 2,5, para volver a crecer en el Con respecto a la tricomonosis, aun cuando no se dispone de datos suficientes para conocer la evolución de esta infección, las notificaciones de las unidades de ITS y los porcentajes de casos declarados por año han mostrado la estabilización de esta ITS en los últimos años ( ) con frecuencias bajas (entre el 2,4 % y el 1,2 % 2,5. Según el registro de las unidades de ITS, la gonococia y la sífilis han sido las ITS más frecuentes entre los hombres; la gonococia se ha presentado con más frecuencia en el grupo de edad de 25 a 34 años y la infección genital por clamidias y la sífilis lo han hecho en el grupo de edad de 30 a 34 años. En las mujeres, la infección genital por clamidia y la tricomonosis han sido las ITS más frecuentes; la primera, en el grupo de edad de 20 a 29 años (en que también se han dado la mayoría de casos de gonococia y de sífilis) y la segunda en el grupo de edad 20 a 34 años 5. Según datos de las unidades de ITS y otros estudios, la gonococia y la sífilis están afectando con más 2

3 frecuencia a los hombres homosexuales, algunos de ellos ya infectados por el VIH 2, 6. En referencia a las infecciones víricas, los condilomas acuminados y el herpes genital han mostrado una tendencia creciente desde 2000 a 2002, y se ha estabilizado posteriormente. En Cataluña, el sida es una enfermedad de declaración obligatoria individualizada desde el año 1987 y desde el año 2001 hay un sistema voluntario de declaración de nuevos diagnósticos de infección por VIH. La vigilancia epidemiológica del sida y de la infección causada por el VIH se coordina y dirige a través del CEESCAT. Desde el inicio de la epidemia, en octubre de 1981 hasta el 31 de diciembre de 2003, se han diagnosticado en Cataluña casos de sida, de los cuales el 80,7 % son hombres y el 19,3 %, mujeres. Por edades, el sida afecta especialmente al grupo de población de 25 a 39 años. El uso de drogas por vía parenteral ha sido la vía de transmisión más frecuente (el 57 % del total de casos, tanto para los hombres como para las mujeres); las relaciones homosexuales o bisexuales han sido la vía de transmisión en el 23,4 % de los casos de sida entre los hombres y las relaciones heterosexuales lo han sido en el 32,2 % de casos entre las mujeres. Hay que remarcar que a partir de 1997, se observa un descenso en la proporción de casos de sida infectados a través del uso de drogas por vía endovenosa. Mientras la proporción de casos por transmisión homosexual se mantiene estable, el grupo de transmisión heterosexual ha pasado del 4 % en 1988 al 34 % en el periodo (25,7 % en los hombres y 56 % en las mujeres) 2,7. En relación con la transmisión sexual del VIH, parece que la mayoría de los hombres que se contagian lo hacen a través de relaciones sexuales no protegidas con múltiples parejas o con personas que ejercen la prostitución, mientras que las mujeres suelen contagiarse por relaciones sexuales sin protección con hombres usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). La vía de transmisión sexual es también la más frecuente entre los casos de sida referentes a población inmigrante, en que el porcentaje ha aumentado del 5,5 % hasta el 15,7 % del total de casos de sida el año 2002; los más afectados son los hombres (84,7 %) con una edad media de 37,3 años. En cuanto al sida en la población infantil, en Cataluña y hasta diciembre de 2002, se habían notificado 220 casos de sida en personas menores de 13 años. El 92 % de estos casos eran debidos a la transmisión vertical de la VIH; el 37,6 % de las madres de estos niños se habían contagiado del VIH por vía heterosexual y el 49,5 % lo habían hecho por el uso compartido de material de inyección parenteral 2. Desde 1995, se ha observado una franca disminución de los casos de sida de transmisión vertical 3

4 gracias a la introducción de las medidas profilácticas y de la generalización del tratamiento antiretroviral 8. Con respecto a los nuevos diagnósticos de infección por VIH, en Cataluña se han notificado nuevos diagnósticos desde el año 2001 hasta 31 de diciembre de 2003, de los cuales el 76,2 % son hombres y el 23,8 %, mujeres, con una edad media de 39,6 años en los primeros y de 36 años en las segundas; en ambos grupos, la vía de transmisión más frecuente fueron las relaciones heterosexuales (46,3 %) 2. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS Eficacia de la reducción de riesgo Las intervenciones que reducen completamente la posibilidad de contagio de las ITS, incluida la infección por VIH, son o bien la abstinencia total de relaciones sexuales o bien las relaciones mutuamente fieles entre dos personas no infectadas. Teniendo en cuenta que no todas las personas pueden o quieren adoptar estas medidas de prevención, se debe promover la aplicación de estrategias más realistas y adaptadas a la manera de actuar de las personas si se intenta reducir el riesgo de contagio y transmisión de las ITS. La evidencia epidemiológica muestra que el VIH puede ser transmitido de persona a persona por la vía del contacto sexual, del intercambio de material para el consumo parenteral de drogas, de madre a hijo durante el embarazo, el parto o durante la lactancia y de la transfusión de sangre contaminada o sus derivados. El tratamiento de los factores de coagulación desde el año 1985, como también el cribado de todas las donaciones desde el año 1986, han eliminado prácticamente esta vía de contagio. Hay diferentes cofactores que pueden contribuir a facilitar la transmisión del VIH, entre los cuales se incluyen la presencia de otras ITS, la fase evolutiva de la infección por VIH y la infectividad de la cepa vírica del VIH 1. En la tabla 2, se observa la relación entre los distintos tipos de prácticas sexuales y el riesgo que comportan en relación con la infección por la VIH. Hay evidencia también de que el riesgo de presentar una ITS, que no siempre se manifestará con clínica, está directamente relacionado con el número de parejas sexuales puesto que un mayor número de exposiciones facilita el contagio si la pareja 4

5 está infectada y,por otro lado, a medida que aumenta el número de parejas sexuales se hace más difícil obtener información sobre si la pareja tiene o no conductas de riesgo. Un aspecto igualmente conocido es que las prácticas que facilitan la producción de traumas en la mucosa rectal son factor de riesgo tanto por la infección por la VIH como por otras ITS 12,13. Preservativo El preservativo masculino, cuando se utiliza de forma correcta (tabla 3) y consistente en el tiempo, es la herramienta más eficaz para evitar la transmisión sexual del VIH y de otras ITS 14, 15 y en estas circunstancias su efectividad es de cerca del 100 %. El preservativo masculino de látex se ha mostrado eficaz en la prevención de la transmisión sexual del VIH y de otras ITS, como las infecciones por clamidias, la gonorrea, el virus herpes simple tipo 2 y la sífilis, tanto en el caso de las mujeres como de los hombres; también se ha mostrado eficaz en la prevención de la tricomoniasis y de la enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres. Aun así, no parece tan claro que proteja contra la infección por el papilomavirus humano, aunque el uso del preservativo podría tener relación con una mayor tasa de regresión de las neoplasias intraepiteliales del cuello uterino 16. Aun cuando no hay suficientes estudios clínicos sobre la eficacia del preservativo femenino de poliuretano como método de protección ante las ITS y la VIH, sí que hay estudios de laboratorio que han mostrado su eficacia como barrera protectora ante algunos virus, incluido el VIH 17. De todas maneras, el uso correcto (tabla 4) y consistente del preservativo femenino puede reducir de forma substancial el riesgo de contraer y de contagiar ITS. Espermicidas Estudios recientes indican que los espermicidas vaginales que contienen nonoxynol 9 ( N-9 ) son ineficaces para la prevención tanto de la infección por VIH como de algunas otras ITS, como la cervicitis gonocócica o por clamidias (18,19,20). El uso frecuente de los espermicidas que contienen N-9 puede provocar una irritación local y pueden ocasionar lesiones ulceradas en los genitales, en la vagina o en la mucosa rectal, lo cual se asocia a un aumento del riesgo de contagio o transmisión del VIH y de otros patógenos. Si bien no hay estudios sobre espermicidas con N-9 en hombres que tienen relaciones sexuales ano-rectales con otros hombres, el hecho de que este tipo de práctica sexual 5

6 comporte en ella misma un riesgo mayor de lesiones en la mucosa rectal hace que los espermicidas no sean aconsejables como método preventivo ante el VIH y otras ITS en estos casos 13. Otros 13 Las esponjas vaginales como método contraceptivo parece que también ofrecen protección ante la gonorrea cervical y la infección por clamidias pero incrementan el riesgo de sufrir candidiasis. El diafragma, parece que protege ante la gonorrea cervical, la infección por clamidias y la tricomoniasis, mientras que el uso conjunto con espermicidas se ha asociado a un riesgo mayor en la mujer de presentar infecciones bacterianas del trato urinario. Ni las esponjas, ni el diafragma protegen ante la infección por el VIH. Ninguno de los métodos contraceptivos hormonales sistémicos, ni los dispositivos intrauterinos, ni tampoco los métodos de esterilización quirúrgica protegen ante el VIH y las ITS. Efectividad del consejo El consejo preventivo sobre VIH y las ITS comprende una serie de actividades cuya finalidad es informar a las personas de los mecanismos de transmisión de la VIH y las ITS y de las medidas que conviene adoptar para prevenirlas, de forma que les ayude a modificar aquellas conductas que comportan riesgo de contagio o transmisión de estas infecciones. A pesar de que el consejo preventivo es en sí mismo eficaz para la prevención de la infección por VIH y las otras ITS, la efectividad del consejo médico es incierta en relación con la disminución de la incidencia de estos procesos. Por un lado, no hay demasiados estudios al respecto y la mayoría de ellos se han realizado fuera de los dispositivos asistenciales (por ejemplo, programas comunitarios) y con poblaciones de riesgo elevado ante el VIH (UDVP, hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, personas que presentan ITS, etc.) y por otro lado, los estudios realizados sobre la efectividad del consejo médico en la APS en relación con la promoción del uso del preservativo o con la incidencia de ITS muestran resultados dispares 21. Sin embargo, el laps es el nivel idóneo para el desarrollo de las actividades preventivas dentro del sistema sanitario y por esta razón habrá que buscar estrategias para 6

7 mejorar la efectividad del consejo preventivo ante el VIH y las ITS dirigido tanto a la población general, como a la población con conductas de riesgo, a la que sufre ITS sintomáticas o asintomáticas, o a los grupos de población más lábiles (jóvenes, en edad fértil, UDVP, etc.) y complementado con la provisión de recursos que promuevan conductas más seguras (por ejemplo, provisión de preservativos), además de ofrecer accesibilidad a los recursos diagnósticos y terapéuticos específicos. La oferta de consejo es especialmente importante cuando las personas deben someterse al cribado diagnóstico ante la sífilis, la gonorrea, la infección por VIH, la infección por clamidias y hepatitis B. Hay que tener presente que la transmisión por vía sexual del VIH y otras ITS está relacionada con comportamientos muy privados y que intentar introducir cambios en las prácticas sexuales no es nada fácil puesto que requiere un buen grado de comunicación entre la persona y el profesional sanitario, además de tener en cuenta los aspectos sociales y culturales que intervienen en determinados comportamientos; el consejo debe ser dado valorando el riesgo individual de la persona así como sus necesidades, capacidades, habilidades y posibilidades de cambio 9,22. Se deben tener en cuenta una serie de consideraciones y particularidades a la hora de plantear estrategias preventivas con los grupos de población lábiles, como son los jóvenes y adolescentes, las mujeres y los UDVP. El desequilibrio entre la madurez fisiológica y el grado de evolución psicológica hace que los jóvenes sean vulnerables a las situaciones de riesgo en las relaciones interpersonales y sexuales 23 ; los jóvenes sexualmente activos presentan un particular riesgo ante las ITS y el VIH por varias razones (frecuentemente tienen relaciones coitales no protegidas, son biológicamente más susceptibles, pueden tener un gran número de parejas en intervalos cortos de tiempo, etc.) y no suelen acudir de forma regular a los dispositivos de atención sanitaria 13. En el caso de la mujer, está claro que presenta mayor vulnerabilidad que el hombre ante la infección por el VIH y otros ITS, debido a varias razones: las características anatómicas de los genitales externos de la mujer hacen que la eficacia de la transmisión de hombre a mujer sea mayor que a la inversa; la mujer presenta más ITS asintomáticas, muchas de ellas no diagnosticadas ni tratadas, con el consiguiente riesgo de presencia de secuelas o complicaciones así como de más riesgo ante el VIH; además de todo esto, la mujer muchas veces no siempre tiene percepción de riesgo en sus relaciones heterosexuales (sobre todo con la pareja estable) y a menudo presenta dificultades a la hora de negociar con su pareja heterosexual la introducción de prácticas o medidas de protección 9,24,25. En la medida 7

8 que se pueda prevenir la infección por el VIH y las ITS en la mujer, se estará incidiendo positivamente en la prevención de la transmisión vertical de estas infecciones y de sus consecuencias negativas sobre la salud de la madre y del futuro hijo. Finalmente, los UDVP, lejos de no tener relaciones sexuales, son sexualmente activos y por sus características a menudo no adoptan medidas de protección en sus relaciones sexuales; por lo tanto, además de trabajar en el consejo sobre la reducción de riesgos asociado al uso endovenoso de sustancias, no hay que olvidar este aspecto dentro de las estrategias preventivas. RECOMENDACIONES De acuerdo con las consideraciones previas, hay argumentos suficientes para recomendar que los profesionales sanitarios incluyan consejos para la prevención de las ITS y la infección por VIH en su práctica asistencial con cualquier persona de más de 15 años que acuda a su servicio, y muy especialmente cuando se trate de jóvenes o mujeres en edad fértil 25. La prevención y el control de las ITS en general se deben basar en los puntos fundamentales siguientes 13 : 1. La educación sanitaria y el consejo a las personas que están en situación de riesgo ante las ITS para que adopten conductas sexuales más seguras. 2. La búsqueda activa y la identificación de personas que presentan ITS, sean asintomáticas o sintomáticas para que reciban el diagnóstico y el tratamiento apropiados. 3. La evaluación, el tratamiento y el consejo a las parejas sexuales de las personas que presentan ITS. 4. La administración de vacunas en las personas que se encuentran en situación de riesgo ante algunas ITS; así, por ejemplo, sería necesario vacunar contra la hepatitis B a las personas que consultan o son diagnosticadas de ITS, mientras que la hepatitis B con frecuencia se transmite por vía sexual; i, la vacuna contra la hepatitis A estaría indicada en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y en usuarios de drogas (sea por vía parenteral o no). Para la búsqueda activa de las personas que pueden estar en situación de riesgo de contraer o haberse contagiado de una ITS o del VIH, el profesional sanitario cuenta con una herramienta muy valiosa, que es la historia clínica. Del mismo modo que se 8

9 pregunta sobre otros aspectos relacionados con la salud y los hábitos de vida, el profesional de APS debería abordar en la historia clínica los aspectos relacionados con la salud y la conducta sexual (y también con el consumo de drogas) de las personas (tabla 5). Este abordaje no solamente se debería hacer en las ocasiones en que la persona consultara por algún problema de salud relacionado con estas patologías o se planteara el diagnóstico diferencial con ellas, sino también en las ocasiones en que se hacen actividades de cribado y de promoción de la salud, sobre todo en los grupos de población con más susceptibilidad y vulnerabilidad ante estas infecciones 1,9,13,26. Este abordaje permite hacer una intervención precoz (diagnóstico, tratamiento) y también poner en marcha actividades de consejo, apoyo y educación sanitaria (prevención primaria y prevención secundaria) 13,21,22. Dentro de estas actividades de consejo y de educación, el profesional sanitario debe trabajar conjuntamente con la persona sobre las habilidades en correcta utilización de los métodos de barrera ( preservativo masculino o femenino ) en las relaciones sexuales, la facilitación del cambio de determinadas prácticas sexuales de riesgo por otras con menos riesgo 22, etc. Dentro de las actividades de consejo un aspecto a trabajar muy importante es el que hace referencia a la detección de los obstáculos que impiden que la persona adopte medidas de seguridad en su vida afectiva y sexual (aspectos culturales, dificultades en la negociación, desinformación, creencias, prisa, miedo a ser descubierto, etc.). Por las características de vulnerabilidad que presenta la mujer en relación con las ITS y la VIH, así como por las consecuencias que éstas pueden tener en su salud y en la de sus posibles futuros hijos, es fundamental que se haga una búsqueda activa de ITS y de situaciones de riesgo en las mujeres en edad fértil que se plantean ser madres. El cribado de ITS y el test voluntario ante el VIH se debe plantear también a la mujer embarazada (primer y tercer trimestre). También es recomendable vacunar contra la hepatitis B a las mujeres embarazadas o las que se plantean ser madres y son seronegativas al virus de la hepatitis B. Otro aspecto a desarrollar, aunque pueda parecer complejo de entrada en la medida que se debe respetar la confidencialidad del paciente, es el estudio de los contactos sexuales de las personas que presentan ITS para que reciban un diagnóstico y tratamiento adecuados, además de intentar parar la cadena de transmisión. Un caso especial es el del paciente que ya está infectado por el VIH, con quien se habrán de hacer tareas de consejo y de educación sanitaria durante todo el proceso evolutivo de la enfermedad. Además de los otros aspectos relacionados con el cuidado 9

10 de la salud (hábitos saludables, nutrición, cumplimiento correcto del tratamiento antiretroviral, etc.), hay que abordar la vida afectiva y sexual, ayudando al paciente a introducir en sus prácticas sexuales los elementos relacionados con el sexo más seguro (y también con el consumo de menor riesgo en el supuesto de que se trate de un UDVP ). A la mujer con infección por el VIH se le debe proporcionar información y consejo sobre las posibilidades actuales de prevención de la transmisión vertical del VIH hacia el futuro hijo (eficacia del tratamiento antiretroviral, de la madre durante el embarazo y del hijo, realización de cesárea selectiva, etc.). Actualmente, hay evidencia sobre la eficacia del tratamiento antiretroviral en caso de exposición accidental al VIH en el personal sanitario. La ausencia de evidencia sobre el beneficio de la terapia antiretroviral en la prevención secundaria en caso de exposición accidental no ocupacional al VIH hace que ésta no se pueda recomendar de forma indiscriminada 27,28, y se debe considerar siempre la administración de forma individualizada en cada situación y caso particular (tabla 6). La profilaxis postexposición accidental al VIH nunca debe sustituir las medidas preventivas habituales y antes de indicarla se deberán tener en cuenta la probabilidad de infección por VIH de la persona fuente, el riesgo de transmisión según la vía de exposición, el tiempo transcurrido desde la exposición y la probabilidad de cumplimiento terapéutico de la persona expuesta; en caso de dar profilaxis con antiretrovirales, se aconseja iniciar esta profilaxis de forma precoz, en las primeras horas y siempre antes de 72 horas transcurridas desde la exposición de riesgo. TABLA 1. AGENTE ENFERMEDAD O SÍNDROME MÁS FRECUENTE Bacterias Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis ( L1 L2 L3 ) Chlamydia trachomatis ( D-K ) Sífilis Gonococia Chancro blando Granuloma inguinal Linfogranuloma inguinal Uretritis y cervicitis / Enfermedad inflamatoria pélvica 10

11 Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Streptococcus grupo B Gardnerella vaginalis Virus Virus del herpes simple Papilomavirus humano Virus del Molluscum contagiosum Virus de la hepatitis B Citomegalovirus VIH-1 y VIH -2 Protozoos Thricomona vaginalis Hongos Diversas especies del género Candida Artrópodos Phthirus pubis Sarcoptes scabei Uretritis y cervicitis Cervicitis y vaginosis/ Enfermedad inflamatoria pélvica Fiebre postparto Vaginosis bacteriana Herpes genital Condilomas Molluscum contagiosum Hepatitis B Patología perinatal Infección por VIH y sida Vaginitis y uretritis Vulvovaginitis y balanopostitis Pediculosis pubiana Sarna 11

12 TABLA 2. GRADIENTE DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN QUE COMPORTAN DIFERENTES PRÁCTICAS SEXUALES CON PERSONAS INFECTADAS POR EL 10, 11. VIH Riesgo elevado Riesgo bajo Coito anal receptivo sin protección Coito vaginal receptivo sin protección Coito anal insertivo sin protección Felación con ingestión de semen Contacto oroanal sin barrera Cunnilingus sin barrera Compartir enseres o juguetes sexuales Penetración anal manual o instrumental Coito anal o vaginal con protección Felación sin ingestión de semen Besos húmedos sin intercambio de saliva 12

13 TABLA 3. INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA UTILIZACIÓN DEL PRESERVATIVO MASCULINO - Se deben emplear preservativos de látex porque son los que ofrecen una protección mejor. - Se debe usar uno nuevo para cada penetración. - Se debe colocar el preservativo cuando el pene está erecto antes de cualquier contacto sexual (vaginal, anal u oral). - Se debe colocar el preservativo de forma correcta, vigilando que no quede aire en el receptáculo para recoger el semen. - Si se quieren utilizar lubricantes, estos deben tener excipientes de base acuosa (glicerina). - Se debe retirar inmediatamente el preservativo tras la eyaculación, mientras el pene está erecto, vigilando que no derrame el contenido. - En el momento de retirar el preservativo es muy importante sujetarlo por la base cuando el pene está todavía dentro de la vagina o del ano, para evitar que se quede dentro. - El preservativo utilizado se debe tirar. - Si el preservativo se rompe durante el coito, se debe retirar inmediatamente el pene y poner un preservativo nuevo. - Los preservativos se deben guardar en lugar fresco y seco, lejos de la luz solar. - En el caso de que se compartan juguetes sexuales, también hay que protegerlos con un preservativo nuevo cada vez que se utilicen. 13

14 TABLA 4. INSTRUCCIONES PARA EL USO CORRECTO DEL PRESERVATIVO FEMENINO - Utilizar un preservativo nuevo en cada relación sexual. - Se debe colocar previamente a la penetración. Puede ser colocado 8 horas antes, aunque la mayoría de las mujeres lo hacen de 2 a 20 minutos antes de la relación sexual (no es necesario que el pene esté en erección para colocarlo correctamente). - El preservativo femenino es de poliuretano, en forma de saco, prelubricado, que consta de dos anillos, uno interior (más pequeño), flexible y libre en el extremo cerrado y otro exterior (más grande), también flexible, fijo, que delimita el extremo abierto. Se adapta perfectamente a la morfología de la vagina y adopta inmediatamente la temperatura corporal. - Para una correcta utilización:. Colocar un preservativo femenino es como ponerse un tampón. La anilla pequeña (interior) se comprime entre los dedos pulgar e índice formando un 8 y se pone en el interior de la vagina, y queda el anillo grande (exterior) por fuera de los labios.. No es necesario preocuparse si el preservativo no está bien colocado por dentro puesto que con la penetración se estirará adecuadamente.. Para retirarlo, se gira ligeramente el anillo exterior, por evitar la pérdida de semen, y se extrae con suavidad. - Si hace falta más lubricante, se puede utilizar cualquiera de los que habitualmente se encuentran en las farmacias. - No se debe usar simultáneamente con el preservativo masculino. - Tirarlo al lugar adecuado. 14

15 TABLA 5. ABORDAJE DE LAS PRÁCTICAS DE RIESGO ANTE LAS ITS Y LA INFECCIÓN POR EL VIH Objetivos - Valorar la existencia o no de situaciones de riesgo - Iniciar actividades para intentar reducir el riesgo Sobre las prácticas - Relaciones sexuales, número de parejas - Tipos de parejas y de prácticas sexuales - Utilización de métodos de barrera - Relaciones sexuales a cambio de droga o dinero - Antecedentes de ITS Sobre el consumo de drogas - Tipo de sustancias - Vías de administración - Tiempo de consumo, frecuencia - Intercambio de agujas y jeringuillas Tabla 6. Quimioprofilaxis postexposición no ocupacional al VIH Indicaciones - Persona que, de forma excepcional, se pincha con una aguja endovenosa contaminada con sangre de un individuo VIH positivo conocido, o de un UDVP con sangre fresca en la jeringuilla. - Persona que, de forma excepcional, ha tenido una exposición sexual de riesgo apreciable (recepción anal con eyaculación sin protección) con un individuo 15

16 VIH positivo conocido o que pertenece a un grupo de población con prevalencia de infección por VIH superior al 15 %. - En casos de riesgo menor (recepción anal con eyaculación y sin protección, penetración y recepción vaginal sin protección con o sin eyaculación, contacto orogenital especialmente si se da un caso de violación sexual, la persona fuente se encuentra en una fase avanzada de enfermedad, hay lesiones por ITS, menstruación o sangrado durante la relación sexual. Actuaciones iniciales con la persona con exposición no ocupacional al VIH - Realización de un análisis basal, serologías VIH, VHB, VHC y test de embarazo - Informar sobre riesgos o medidas de prevención - Ofrecer atención sanitaria a la persona fuente - Valorar vacuna contra la hepatitis B y/o gammaglobulina anti-vhb - Vacunar contra el tétanos, si es necesario - Hacer un cultivo ante gonococo y análisis por clamidia o sífilis, otras técnicas diagnósticas de otras ITS; se puede dar profilaxis antibiótica en dosis única (ceftriaxona 125 mg i.m., metronidazole 2 gr. v.o. p azitromicina 1 gr. v.o.) o consultar con ginecología si es necesario y aplicar otros protocolos específicos (agresión sexual), cuando la exposición ha sido vía sexual. - Remitir al paciente a la unidad hospitalaria de seguimiento BIBLIOGRAFÍA 1.Casabona J. Alberny M. Cots JM. Sida y enfermedades de transmisión sexual. a: Martin Zurro A. Cano Pérez JF ( ed ). Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5ª edic. Vol. II: Madrid Edit. Elseiver España S.A. 2. Centre d Estudis Epidemiològics sobre la sida de Catalunya ( CEESCAT ). Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Sistema Integrat de Vigilància Epidemiològica de l HIV/sida a Catalunya ( SIVES ). Informe anual CEESCAT SIVES Document tècnic número Klausner JD. Kent CK. HIV and sexually transmitted diseases. Postgraduate Medicine on line. Vol 115 ( 4 ). En: 16

17 4. Calmet M, Barrabeig I et al. Resurgence of syphilis. Early syphilis among attenders at Sexually Transmitted Infections Units. PosterLbPeC9030 XIV International AIDS Conference 2002, Barcelona July Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Vigilància epidemiològica de malalties de transmissió sexual d origen bacterià i protozoari a Catalunya. Butlletí Epidemiològic de Catalunya ( BEC ). Vol. XXIV. Març Número Centers of Disease Control and Prevention. San Francisco Surveillance Data. Trends in Primary and Secondary Syphilis and HIV Infections in Men who have sex with men San Francisco and Los Angeles, California, MMWR July 9, 2004 / 53(26); En: 7. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Vigilància epidemiològica de la sida i dels nous diagnòstics d infecció per l HIV a Catalunya. Situació fins al 31 de desembre de Butlletí epidemiològic de Catalunya ( BEC ). Vol. XXIV. Juliol Número extraordinari 2n trimestre. 8. Ramos F, Garcia Fructuoso MT, Almeda J, Casabona J, Coll O, Fortuny C, grupo NENEXP y grupo ad hoc de infección pediátrica por HIV en Cataluña. Determinantes de la transmisión vertical en Cataluña Es posible su eliminación? Gac Sanit 2003; 17 : Alberny M, Casabona J, Cuixart D, Fortuny C, Garrell E et al. Guia sobre la infecció pel VIH i la sida per a professionals d atenció primària. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Parra W, Drotman DP, Siegel K, Esteves K, Baker T. Patient counseling and behaviour modification. A: Holmes KK, Mardh PA; Sparlin PF et al. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw Hill Information Services Company 1990; Cohen PT. Safe sex, safer sexe and prevention of HIV infection. A: Cohen PT, Sande MA; Volberding PA, eds. The AIDS knowledge base. Waltham: The Medical Publishing Group 1990; Bleeker A, Coutihno RA, Bakker Kok J, Tio D. Prevalence of syphilis and hepatitis B among homosexual men in two saunas in Amsterdam. Br J Vener Dis 1981; 57: Centers of Disease Control and Prevention. Sexualyy Transmitted Diseases. Treatment Guidelines MMWR 2002; 51 ( RR 6 ): ONUSIDA. El preservativo masculino: Actualización técnica. Coleción Prácticas óptimas del ONUSIDA

18 15. Rodés A, Valverde C, Burguera R. Manual d educació sanitària per a la prevenció de la infecció pel VIH. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, Holmes KK, Levine R, Weawer M. Effectiveness of condoms in preventing sexualyy transmitted infections. Bull World Health Organ 2004; 82 (6): Drew WL, Balir M, Miner RC, Conant M. Evaluation of the virus permeability of a new condom for women. Sex Transm Dis 1990; 17: World Health Organization. Nonoxynol 9 ineffective in preventing HIV infection. En: Richardson BA. Nonoxynol 9 as a vaginal microbicide for prevention of sexually transmitted infections. JAMA 2002; 287: Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, et al. ( Family Health Internat, Durham, NC; Ministry of Public Health, Yaoundé, Camerron ). Effect of Nonoxynol 9 Gel on Urogenital Gonorrhea and Chlamydial Infection: A randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 287: U.S. Preventive Services Task Force Counseling to Prevent HIV infection and other Sexualyy transmitted diseases, A: Guide to Clinical Preventive Services, 2nd Edition. En: Centers of Disease Control and Prevention. Revised Guidelines for HIV Counseling, testing and referral. MMWR 2001; 50 ( RR-19 ): Rosa Ros i Equip del Centre Jove d Anticoncepció i Sexualitat. HIV i Joves, abordatge de la prevenció. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Programa per a la prevenció i l assistència de la sida. INFOSIDA, comunicat 27. Agost Grau E, Martínez C, Meroño M, Ollé C, Pineda M, Prat N. La dona i la infecció per l HIV: abordatge des de l atenció primària de salut i l atenció a la salut sexual i reproductiva. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Programa per a la prevenció i l assistència de la sida. INFOSIDA, comunicat 25. Barcelona Johnson JL, Ollé C, Prat N. La dona i la infecció per l HIV. Manual per a professionals sanitaris. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Barcelona, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Pla de salut per Catalunya Alberny M. Actividades Preventivas frente a la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana en atención primaria. JANO, 1996; Vol LI (1192): Centers of Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001; 50 ( RR 11):

19 28. Grupo de Consenso Español sobre Profilaxis Postexposición no ocupacional al VIH. Recomendaciones para la profilaxis postexposición no ocupacional al VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20 (8):