R.S.L. SOBRE EL USO DE LA TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES MELLITUS.

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1 R.S.L. SOBRE EL USO DE LA TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES MELLITUS. SERGIO MÁRQUEZ PELÁEZ.. RAFAEL CANTO NEGUILLO. EPES. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía,. Sevilla. 14 de Junio de 2007

2 1. INTRODUCCIÓN: DIABETES Y TELEMEDICINA, ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA. 2. OBJETIVOS. 3. METODOLOGÍA Pregunta de investigación Criterios de inclusión. a) Tipo de participantes. b) Tipo de intervención. c) Tipo de resultado a medir. d) Tipo de estudio Criterios de exclusión. 3.4 Fuentes de información. 3.5 Estrategia de búsqueda Selección de artículos Evaluación crítica Elaboración de base de datos documental Conflicto de intereses. 4. RESULTADOS Resultados de la búsqueda Resumen cuantitativo Síntesis de la evidencia. 5. CONCLUSIONES. 6. RECOMENDACIONES. 7. DISCUSIÓN.

3 1. INTRODUCCIÓN: DIABETES Y TELEMEDICINA DIABETES MELLITUS. Afección crónica no transmisible, constituye la alteración metabólica grave más común en la población. Es un síndrome caracterizado por un déficit absoluto o relativo de insulina, cuyo resultado es la presencia de hiperglucemia, alteraciones lipídicas y glicación de proteínas. Complicaciones microvasculares (oculares, renales y nerviosas) y macrovasculares. Importancia: 5% población; 2,6% muertes. Tasa mortalidad 24,1 por Patrón geográfico. Eficacia: Médico-organización-paciente.

4 1. INTRODUCCIÓN: DIABETES Y TELEMEDICINA TELEMEDICINA: etimológicamente significa medicina a distancia. (OMS) El suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a tecnologías de la información y comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así como para la formación permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación y de evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven"

5 DIABETES Y TELEMEDICINA El término telemedicina quizá queda limitado y algunos autores nos sugieren hablar de esalud (e-health): visión global de la salud no sólo entendida como cuidados médicos, incluye educación para la salud, gestión de servicios, formación, etc. Los orígenes de la Telemedicina, novedoso? Las nuevas tecnologías, cada vez más usadas permiten contribuir a las enfermedades crónicas en los siguientes aspectos:

6 DIABETES Y TELEMEDICINA Contribuciones: 1) La teleconsulta (videoconferencia y transmisión de imágenes en tiempo real). Telepsiquiatría. 2) Transmisión de datos, telemonitorización en tiempo real o en modalidad store and fordward o almacenamiento y envío de información). TeleEKG, Telediabetes. 3) Obtención, almacenamiento y transmisión de IMÁGENES. Rx, dermatología, oftalmología. 4) Educación del paciente, fomento del autocuidado, adherencia y cumplimiento del tratamiento.

7 1. INTRODUCCIÓN: ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA INFORMES AGENCIA (AETS y OSTEBA). LIBRO FUNDACIÓN TELEFÓNICA (INCA). PRENSA. REVISIONES ANTERIORES Año 2007 (JTT). Publican en Marzo García Lizana y Sarría-Santamera una revisión sistemática sobre nuevas tecnologías para control de enfermedades crónicas. Muchos aspectos (mejoras, no mejoras). Journal of Evaluation in Clinical Practice (Abril 2007) Home telemonitoring of patients with diabetes (Reducción significativa HbA1c).

8 2. OBJETIVOS GENERAL: Conocer si la utilización de las TIC en Medicina pueden mejorar aspectos de efectividad, eficiencia y satisfacción en el control metabólico de pacientes con DM. ESPECÍFICOS: Explorar los posibles beneficios de la teleoftalmología para el diagnóstico precoz de retinopatía diabética. Conocer si la telemedicina mejora la educación de los pacientes diabéticos sobre su enfermedad.

9 3. METODOLOGÍA PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN: - Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva, eficiente y satisfactoria para el control metabólico de los pacientes diabéticos? - Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética?

10 3. METODOLOGÍA CRITERIOS DE INCLUSIÓN TIPO DE PARTICIPANTE Pacientes diagnosticados DM1 y DM2 y profesionales usan TIC para atenderlos. TIPO DE INTERVENCIÓN -Cualquier servicio o dispositivo de telemonitorización, otras formas de recoger información, web, telefonía, correo-e. -Teleconsulta. -Aplicaciones telemáticas educativas, técnicas de imagen para detección de RD.

11 3. METODOLOGÍA CRITERIOS DE INCLUSIÓN TIPO DE RESULTADO A MEDIR Control metabólico medido como mejora de niveles de glucemia (glucemia plasmática en ayunas, HbA1c, glucemia capilar en ayunas o glucemia postprandial a las dos horas), IMC, cifras de colesterol y presión sanguínea. Mejora adherencia y cumplimiento pautas de dieta y ejercicio. Disminución de recursos usados (consultas y desplazamientos, complicaciones). Costes de los servicios de salud. Grado de satisfacción de pacientes diabéticos y profesionales. Grado de accesibilidad al sistema de salud. TIPO DE ESTUDIOS Metodología variada. Estudio comparativos, series de casos que midan los resultados de interés (satisfacción) y se excluyen los que sólo exponen la tecnología.

12 3. METODOLOGÍA FUENTES DE INFORMACIÓN Fuentes primarias. Informes de Agencias de Evaluación. Revisión manual de revistas (Gaceta Sanitaria). Recursos en Internet: páginas web sobre telemedicina, páginas web sobre diabetes. Fuentes secundarias. Cochrane Library. Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Controlled Trials Register. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness. MEDLINE. EMBASE. Literatura gris. Libros de telemedicina. Libros de medicina. Curso Metodología para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Comunidad de Madrid.

13 3. METODOLOGÍA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Muy sensible. Telemedicine Teleconsultation Telehealth Tele* Diabetes Mellitus

14 3. METODOLOGÍA SELECCIÓN DE ARTÍCULOS

15 3. METODOLOGÍA EVALUACIÓN CRÍTICA

16 3. METODOLOGÍA VALORACIÓN CON CHESKLIST

17 4. RESULTADOS: DE LA BÚSQUEDA Encontrados en la búsqueda 233 Excluido por título y abstract 104 Seleccionados para lectura crítica 69 Excluidos por duplicidad 60 No analizados 8 Excluidos tras lectura Crítica 21 Incluidos en revisión para resultados y síntesis de evidencia 40

18 4. RESULTADOS: RESUMEN CUANTITATIVO Año Nº Refs. % 173 Nº Arts. % Junio ,1 5 12, , , ,3 9 22, ,5 4 10, ,5 7 17, ,7 2 5, ,5 1 2, ,7 1 2,5 10 TOTAL % REF % ART

19 4. RESULTADOS: RESUMEN CUANTITATIVO Revista con más aportaciones Journal of Telemedicine and Telecare Diabetes Care Diabetes Technology and Therapeutics Telemedicine Journal and e-health Nº Refs % sobre ,3% 8,1% 6,4% 5,8%

20 4. RESULTADOS: RESUMEN CUANTITATIVO Estudios de costes Antes-después Series de casos Estudios pilotos Encuesta Tipo de estudio Metaanálisis y revisiones Ensayos clínicos aleatorios Ensayos clínicos no aleatorios Pruebas diagnósticas TOTAL Nº Art % sobre 40 7,5% 27,5% 2,5% 2,5% 7,5% 25,0% 15,0% 10,0% 2,5% 100

21 4. RESULTADOS:SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Es la telemedicina aplicada a la diabetes EFECTIVA para el control metabólico de los pacientes diabéticos? Medida con variable de resultado: 1) HbA1c tenemos 17 artículos: 10 +(diferencias significativas positivas,en 7 = (no diferencias significativas). Además existe influencia según la tecnología usada encontrando que con el teléfono móvil, mensajería corta SMS y vía web se obtienen mejores resultados que con otras tecnologías. 2)Glucemia postprandial (3 estudios, 1 ECA =, 2 Antes-después +). 3) Glucemia capilar (3 estudios, 2 + y 1 =). 4) IMC, colesterol, presión sanguínea están presentes pero abundan más los que aportan datos de diferencias no significativas al comparar. 5) Mejora adherencia y cumplimiento pautas de dieta y ejercicio (7 artículos, 2= y 5 +). 6) Intervenciones educativas (5 estudios) (2=) (1 -) (1 +).

22 4. RESULTADOS:SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Es la telemedicina aplicada a la diabetes EFICIENTE para el control metabólico de los pacientes diabéticos? Medida como disminución uso de recursos sanitarios (6 artículos,6 +). Medida con costes (5 artículos: 2 no comparan, 3 manifiestan ahorro +). Las aplicaciones de telemedicina para la diabetes analizadas en los artículos muestran que, a pesar de la inversión inicial a realizar, consiguen ahorrar costes con la provisión de servicios a través de telemedicina pero debe señalarse la importancia del número de pacientes que usan el servicio pues determina la eficiencia.

23 4. RESULTADOS:SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Es la telemedicina aplicada a la diabetes SATISFACTORIA para el control metabólico de los pacientes diabéticos? La revisión incluye 10 artículos sobre satisfacción: En 2 ECAs que no encontraron diferencias significativas (=). En 8 estudios elevados niveles de satisfacción: 3 ECAs y 5 no aleatorizados (+).

24 4. RESULTADOS:SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Permite la telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética? Entre los 10 artículos incluidos tenemos una RSL de 2006 con rangos de sensibilidad y especificidad %, 2 estudios de coste, 1 prueba diagnóstica y 6 series de casos. Sensibilidad y especificidad superiores a la aportada en la revisión, (98%y 100% respectivamente) en estudio de prueba diagnóstica. Existe alto grado de acuerdo diagnóstico entre técnica tradicional y telemedicina entre 0,84 y 0,93 índice kappa. Número de imágenes graduables, (6 artículos) el peor resultado es un artículo donde no se pudieron analizar un 35% en oposición a otros que afirma más del 99% de imágenes graduables. Tiempo de transmisión de imágenes es muy bajo entre 60 y 73 segundos. Satisfacción (3 estudios) es alta. OJO al tiempo para diagnóstico. Costes (3 estudios con información): 1 ACE telemedicina domina servicio tradicional. El número de pacientes determina la eficiencia del servicio y otros comenta el uso de software de uso libre y bajo coste.

25 5. CONCLUSIONES CONCLUSIÓN 1: EFECTIVIDAD a) Con calidad de evidencia de buena a regular, el control metabólico medido a través de la hemoglobina glucosilada y controlado con aplicaciones de telemedicina consigue mejorar, o al menos igualar, los resultados del cuidado convencional. b) Con calidad de evidencia buena la telemedicina obtiene, al menos, resultados igual de efectivos que las técnicas tradicionales para el control metabólico medido a través de la glucemia capilar, glucemia postprandial, IMC, colesterol HDL y LDL y tensión arterial. c) Con calidad de evidencia buena, las aplicaciones de telemedicina igualan pero no consiguen mejorar el conocimiento de la enfermedad frente a las alternativas tradicionales de transmisión de educación.

26 5. CONCLUSIONES CONCLUSIÓN 2: EFICIENCIA a) Puede afirmarse con calidad de evidencia de buena a regular que el uso de telemedicina ayuda a disminuir los recursos clínicos utilizados por los pacientes diabéticos tales como número de consultas médicas, números de hospitalizaciones, visitas a urgencias y días de hospitalización. b) Con calidad de evidencia de buena a regular señalamos que los servicios de telemedicina pueden ahorrar costes consiguiendo niveles de eficacia similares al cuidado tradicional de pacientes.

27 5. CONCLUSIONES CONCLUSIÓN 3: SATISFACCIÓN Con calidad de evidencia buena puede decirse que los sistemas de telemedicina para el control metabólico de pacientes tienen un alto grado de satisfacción para los usuarios.

28 5. CONCLUSIONES CONCLUSIÓN 4: DIAGNÓSTICO RD Considerando los aspectos de sensibilidad, especificidad, número de imágenes graduables, satisfacción, tiempo de transmisión y los costes podemos decir que la telemedicina es adecuada para el diagnóstico precoz de la RD con un nivel de evidencia pobre.

29 6. RECOMENDACIONES IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA 1. Recomendamos la utilización de dispositivos de telefonía móvil y mensajería SMS para monitorización intensiva de pacientes diabéticos así como su uso combinado con aplicaciones web. 2. Recomendamos la teleconsulta con el especialista, a través de videoconferencia desde el centro de atención primaria para el control de pacientes diabéticos teniendo en cuenta la población se beneficiará y la distancia al centro de especialidades. 3. Aconsejamos sistemas de teleoftalmología en los centros de atención primaria para la puesta en marcha de programas de despistaje de la retinopatía diabética. 4. Recomendamos que las instituciones sanitarias cuenten con la infraestructura necesaria para proveer a los pacientes diabéticos de las tecnologías de la información y comunicación en Medicina para su manejo.

30 6. RECOMENDACIONES IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN 1. Recomendamos que los estudios que impliquen telemedicina no tienen por qué demostrar ser necesariamente mejor desde el punto de vista de la efectividad clínica. Creemos que debe ser suficiente demostrar que al menos sea igual, ya que supondrá unos beneficios en calidad de vida y bienestar para los pacientes y reducción de costes. 2. Recomendamos continuar con estudios comparativos, aunque debido a las características de esta tecnología, creemos que existen diseños alternativos al ECA como los estudios cuasiexperimentales, más acordes con la dificultad que plantea la evaluación de telemedicina. 3. Recomendamos estudios con metodología cualitativa, para investigar la mejor forma de implementar la tecnología en las organizaciones sanitarias. 4. Recomendamos continuar con estudios de costes para que existan argumentos sólidos de ayuda en la toma de decisión sobre la implantación de telemedicina en el Sistema Sanitario.

31 7. DISCUSIÓN Limitaciones (obtención y exposición). Resultados similares a otras revisiones. Los costes y tiempos de transmisión de información pierden validez rápidamente. Incremento de calidad metodológica. No generalizar resultados a otras patologías crónicas.

32 7. DISCUSIÓN Es necesario demostrar siempre que es mejor? Dificultad metodológica del ECA. La tecnología nos rodea pero es la solución a todos los problemas en la atención sanitaria?

33 7. DISCUSIÓN Es necesario demostrar siempre que es mejor? Dificultad metodológica del ECA. La tecnología nos rodea pero es la solución a todos los problemas en la atención sanitaria? Extrapolación de resultados entre culturas? Implicación de profesionales o motivación falta formación en TIC? Las TIC deshumanizan la atención?

34 7. DISCUSIÓN Es necesario demostrar siempre que es mejor? La tecnología nos rodea pero es la solución a todos los problemas en la atención sanitaria? Extrapolación de resultados entre culturas? Implicación de profesionales o motivación falta formación en TIC? Las TIC deshumanizan la atención? MUCHAS GRACIAS

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