REFORMAS ORGANIZATIVAS EN ATENCIÓN PRIMARIA (AP) PARA ADAPTARSE AL RETO DE LA ATENCIÓN INTEGRADA (AI)

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1 REFORMAS ORGANIZATIVAS EN ATENCIÓN PRIMARIA (AP) PARA ADAPTARSE AL RETO DE LA ATENCIÓN INTEGRADA (AI) Ana Rico Gómez. Departamento de Gestión y Economía de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Oslo, Noruega RESUMEN La AP puede jugar un papel clave en el nuevo mercado de la AI. Las patologías crónicas requieren mayor integración con servicios sociales. La alta tecnología empuja a delegar hacia abajo. La AP, si se reforma, puede servir de punto de encuentro clave entre ambas fuerzas. Es urgente al menos intentarlo. La atención integrada, oportunidad y reto El momento actual ofrece oportunidades de expansión para la AP. Epidemiología, tecnología y sociedad son tres grandes fuerzas del entorno que explican el surgimiento de la AI. El aumento de las patologías crónicas y de tecnología en sanidad requieren mayor integración horizontal y vertical de los proveedores. La AI representa un nuevo tipo de servicios de coordinación y cooperación entre proveedores y pacientes para la prestación de un paquete integrado de cuidados crónicos de larga duración. Comparte rasgos con la coordinación de agudos, que en Europa suele desempeñar en monopolio la AP (puerta de entrada); lo que le concede ventajas comparativas (Tabla 1). Pero la AI comporta también retos para la AP. Requiere servicios y herramientas de gestión de redes (Tabla 2) más complejas que en el pasado. Y también reformas radicales en la organización, la formación y la regulación (Tabla 3). Integración organizativa: de las jerarquías a las redes Envejecimiento y enfermedades crónicas En Estados Unidos, los cuidados crónicos absorben entre el 60 y el 75% del gasto sanitario 1. Las patologías crónicas requieren perfiles profesionales y modelos organizativos distintos a las agudas. Los episodios agudos se benefician poco de la integración entre niveles (vertical); y mucho de la integración intra-nivel (horizontal), dado que a menudo se solucionan en un solo nivel de atención. Y requieren la superespecialización por patologías. Ambos rasgos funcionan mejor en un entorno jerárquico. Los crónicos transitan repetidamente por varios proveedores y niveles de atención para una misma patología o patologías. Requieren mayor cooperación entre proveedores, y mayor formación supraespecialista y multidisciplinar. Ambos requisitos funcionan mejor en los modelos organizativos tipo red donde la AP ocupa una posición de liderazgo (como en las HMO o los Grupos de Atención Primaria británicos) 1-3. La revolución tecnológica La tecnología en sanidad es responsable por la mayor parte de los aumentos del gasto; y los países con más éxito en evitar la inflación tecnológica son los sistemas de salud europeos con un mayor grado de integración a través de redes, como los escandinavos 4. La alta tecnología genera nuevas funciones diagnósticas y terapéuticas, que empujan a los hospitales a delegar tareas al nivel comunitario (lo que requiere reforzar la integración 1

2 vertical); y a los médicos a delegar tareas a enfermeros y pacientes (lo que refuerza la integración horizontal). Las tecnologías de la información permiten abaratar los costes de la integración a través de redes o integración virtual, así como los de la formación y de la educación sanitaria. Educación de los pacientes y cogestión de la enfermedad crónica Los aspectos sociales a menudo son mal entendidos. Lo que se define como aumento de las expectativas en la práctica es el resultado del aumento de la educación sanitaria y de la implicación de los pacientes (sobre todo crónicos). El nuevo interfaz con un paciente mejor formado puede utilizarse para delegar funciones de cogestión de la enfermedad que abaraten los costes. Tanto en Europa 5 como en España 6, el médico de AP es el agente preferido por los ciudadanos para liderar la AI y compartir la gestión de la enfermedad. proveedores públicos o sin ánimo de lucro 2. En Europa, los Sistemas Nacionales de Salud descentralizados con una AP fuerte y basada en el modelo de red (como Escandinavia y el Reino Unido) obtienen mejores resultados en AI y satisfacción del paciente 1. Las reformas necesarias en España La reforma de la AP pública de 1986, basada en el modelo jerárquico, consigue que el sector absorba un 90% de las primeras visitas y alcance mayores cuotas de satisfacción que los hospitales 6. Pero fracasa en conseguir la expansión de capacidad necesaria para adquirir nuevos roles en AI 2-3. En España, la demanda privada de AI empieza a aumentar en los 90, y la ley de dependencia de los primeros 2000 expande la financiación pública en el sector. Es por tanto urgente expandir la capacidad y emprender las reformas tipo red en la organización, regulación y formación necesarias para responder a los retos de la AI (Tabla 3). Modelos y reformas tipo red en AP: Europa vs. Estados Unidos Las reformas y el modelo de red se confunden en Europa con la privatización y el mercado; y en Estados Unidos con la nacionalización y la jerarquía 3. Ello se debe en parte a que presentan rasgos híbridos entre jerarquías y mercados (Tabla 2). Y también a que existen redes en las jerarquías y en los mercados, informales en un caso y desintegradas en otro. La base del modelo de red puro son los acuerdos formales de cooperación entre organizaciones autónomas integradas bajo una gestión común. En Estados Unidos, las redes integradas bajo gestión centralizada (HMOs) obtienen mejores resultados en AI que las redes desintegradas típicas del modelo de mercado 1 ; y emergen con mayor frecuencia cuanto menor sea la competencia, y mayor el número de CLAVES DE LA AI: Su desarrollo se inicia en los 70 en Escandinavia y Holanda, y afecta de lleno a España a finales de los 90. Es un campo natural de expansión de la AP, a cargo de la coordinación de agudos (puerta de entrada); y con la formación supraespecialista necesaria para integrar servicios Representa un importante reto para a AP: es más compleja e intensiva que la coordinación de agudos; y existe una gran competencia por parte de aseguradoras, farmacéuticas y hospitales Requiere cambios en la organización, la formación y la regulación, desde el modelo jerárquico hacia los modelos tipo red y desde la integración de la gestión hacia la integración clínica (Tabla 3) 2

3 Tabla 1. Definición de conceptos. Integración y AI Qué significa integración? El termino integración significa constituir un todo, aunar, fusionar En el pasado se usaba como sinónimo de fusión de la propiedad, por la que dos o más organizaciones (públicas o privadas) se constituyen en una sola, que pasa a coordinar (dar ordenes conjuntas) a las unidades integradas En el presente se entiende por integración la constitución de un todo, mediante fusiones (jerarquía: ordenación centralizada), o acuerdos contractuales entre organizaciones (redes: codecisión y corresponsabilidad). Qué es la AI? La AI es la prestación de servicios de coordinación y cooperación entre proveedores de cuidados crónicos. Una de sus modalidades es la gestión de casos. Constituye un nuevo mercado (o sector de actividad) dado al aumento de la demanda privada (debido al envejecimiento y la incorporación de la mujer al mercado de trabajo) y los nuevos seguros de dependencia públicos (expansión del Estado de Bienestar) Tabla 2. Tipos organizativos puros. Mercados, jerarquías y redes Mercados Redes Jerarquías Contratos derecho mercantil Controles administrativos Intensidad incentivos Adaptación autónoma vía competencia Adaptación coordinada vía regulación Adaptación coordinada vía cooperación: codecisión y corresponsabilidad Fuente: Adaptación basada en Williamson, O 1991 Comparative economic organization: the analysis of discrete structural alternatives. Administrative Science Quarterly, June,

4 Tabla 3. Reformas organizativas tipo red para adaptarse a la AI Organización Formas de propiedad mixta: el Estado conserva al menos el 51%; y comparte el resto con equipos de AP (EAP) o sociedades capaces de reinvertir los beneficios para mejorar la atención La idea es compartir el control y el riesgo (redes), no potenciar el ánimo de lucro (mercados) Descentralización de presupuestos prospectivos de hospitales y sociosanitaria a EAP que opten por ejercer la AI a tiempo parcial Alianzas contractuales estables entre el EAP y otros proveedores (farmacias, centros de día, especialistas o servicios) Formación y personal Expansión de la capacidad en AP (personal, tecnología y algunas camas) hasta igualar la media europea Aumento de las retribuciones por encima de los hospitales, y del peso de la retribución variable vinculada al desempeño Formación de: Enfermeros especialistas, y Médicos de AP con un interés especial Contratación de enfermeros y gestores bajo control del EAP Regulación Redefinición de monopolios profesionales en AP para que Los médicos asuman funciones de gerencia y especializada; Y los enfermeros, funciones antes desempeñadas por médicos Contratos a tiempo parcial e incentivos para facilitar: La integración parcial de los profesionales de AP en otras unidades (hospitales; gerencias; consorcios de AI); y La integración de otras profesiones (servicios sociales, otras especialidades) en el equipo de AP Fuente: Basado en Saltman R, Rico A y Boerma W (2006) Primary care in the driving seat?, Buckingham Open University Press 4

5 Para saber más 1. Shortell S. Grupos de Prepago y sistemas organizativos de provisión. En Ibern P, Integracion asistencial: Fundamentos y aplicaciones, Barcelona: Masson, Rico A, Moreno FJ. La arquitectura de las organizaciones sanitarias integradas en Europa. En Ibern 2006, ibid. 3. Rico A (2008), Crisis de la Atención Primaria, AMF, 3, 8: OECD, A disease-based comparison of health care systems. Paris: OECD, Coulter A, Magee H. European Patient of the Future. Buck.Open University Press, Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo 2003, Anexo VIII, p

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