Adrian Bauman, Philayrath Phongsavan, Stephanie Schoeppe y Neville Owen

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1 Medición de actividad física: una guía para la promoción de la salud. Adrian Bauman, Philayrath Phongsavan, Stephanie Schoeppe y Neville Owen Resumen: Ya que se reconoce la importancia de la actividad física en la promoción de la salud, la tarea de medirla se convierte en una investigación central y un desafío práctico. La medición de la actividad física es importante para los encargados de elaborar políticas interesados en la observación de la población, como también para los especialistas interesados en la investigación y evaluación de programas. En este estudio se describe una mejor práctica en la medición de la actividad física y se entrega un inventario de la actividad física establecida y mediciones relacionadas para el uso en observación e investigación de evaluación de programas para la promoción de la salud en el ámbito nacional y local. Adrian Barman. Centro para Actividad Física y Salud. Escuela de Salud Pública, Edificio K25. Universidad de Sydney, Australia. adrianb@health.usyd.edu.au Philayrath Phongsavan. Centro para Actividad Física y Salud. Escuela de Salud Pública, Edificio K25. Universidad de Sydney, Australia Stephanie Schoeppe. Centro para Actividad Física y Salud. Escuela de Salud Pública, Edificio K25. Universidad de Sydney, Australia Neville Owen. Centro de Investigación para la Prevención del Cáncer. Escuela de Salud de la Población. Universidad de Queensland. Australia Palabras clave Actividad física Medición Promoción de la salud Observación Confiabilidad Validez La medición de la actividad física (AF), y de los factores que la influencian, es una parte importante de los esfuerzos que promocionan la salud para abordar la inactividad física. El aumento de la actividad física se considera ahora tan importante como el control del tabaco, la promoción de una dieta saludable y la prevención de la obesidad en lo que se refiere a minimizar el problema de las enfermedades no transmisibles (OMS 2005, Mathers et al., 1999; OMS, 2002). Se han observado aumentos considerables en las enfermedades no transmisibles, incluyendo enfermedades cardiovasculares y apoplegía, diabetes, cáncer y problemas respiratorios en países desarrollados y en vías de desarrollo (OMS, 2002),

2 normalmente con aumentos concomitantes en la obesidad y disminuciones en la AF a nivel de la población. De esta manera, los esfuerzos para aumentar la AF en la población y la comunidad merecen una atención de prioridad en la promoción de la salud. Luego de reconocer la necesidad de tener un enfoque bastante general para el problema global de las enfermedades no transmisibles, la Organización Mundial de la Salud, en mayo de 2004, publicó una Estrategia Global sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. La estrategia enfatiza la relevancia de la promoción de la salud en la AF en muchos países, como parte de las estrategias más amplias de salud de la población y de prevención de enfermedades no transmisibles (OMS, 2004). La medición exacta y confiable, junto con el monitoreo de los comportamientos y sus atributos, se considera como una parte importante de la investigación de la promoción de la salud y la práctica de evaluación. La medición óptima de la AF avala todos los elementos importantes de la base de pruebas para la promoción de la salud y la práctica de esta última (Sallis & Owen, 1999). La medición de la actividad física, de esta manera, tiene varios usos importantes, en la información del esfuerzo general para la promoción de la salud: Se usa en la investigación epidemiológica, para entender la relación entre la AF y una serie de resultados en la salud física y mental. Se usa en el monitoreo y observación de los niveles de AF en la población y entre ésta. Se usa para entender los correlatos y los determinantes de la AF, asimismo, para explicar por qué algunas personas o grupos son más activos que otros. Se usa para medir el impacto y la eficacia de los programas e intervenciones para la promoción de la salud diseñados para aumentar la AF. Se usa para proporcionar una base de pruebas firme y sólida para iniciativas más amplias en cuanto a la política y práctica de promoción de la salud. En este artículo se entrega una visión general sobre los principios y enfoques de la medición de la AF, con especial referencia a la observación, práctica e intervenciones de la promoción de la salud. Está más allá de nuestro alcance abordar los detalles de la medición de la AF entre los niños y los adolescentes, entre adultos mayores, entre poblaciones autóctonas y culturalmente diversas. De esta manera, nos centramos en la medición de la AF en la población adulta en general. En la primera sección se define la AF en un contexto de promoción de la salud y se indican las cualidades de la promoción de la salud pertinentes a las mediciones de la AF. Luego se analiza lo que tiene relación con el control y monitoreo de la población. A continuación, se presenta un marco conceptual para la medición de la evaluación. Finalmente, se proporcionan ejemplos específicos de mediciones de la AF establecidas, de manera que los encargados de fomentar la salud puedan identificar fácilmente mediciones existentes en esta área; éstas se pueden poner en uso cuando se evalúen y se investiguen programas de la AF. La medición íntegra y pertinente es fundamental para la promoción de la salud Los valores de la promoción de la salud avalan los propósitos de la AF. La promoción de la salud ha pasado de cambiar las habilidades, el conocimiento y las actitudes individuales, a 2

3 influenciar el comportamiento a través del cambio de factores sociales y ambientales. Este cambio enfocado refuerza la necesidad de realizar mediciones de AF más amplias para complementar los índices basados individualmente. Se encuentra implícito en este cambio el reconocimiento de que la AF está determinada no sólo por factores intrapersonales y biológicos, sino que igualmente por la interacción entre los atributos individuales y los factores distantes, como los ambientes sociales, políticos, físicos y culturales (Sallis & Owen, 2002). En este contexto, se deben desarrollar mediciones de la promoción de la salud para aumentar la base de pruebas para la promoción de la salud (Bauman et al., 2002). Tales mediciones podrían ser usadas para captar las dimensiones de la promoción de la salud: para identificar qué funciona (ie. evaluación de impacto y/o resultado) y por qué han funcionado (ie. investigación de correlatos o evaluación del proceso de un programa específico), de modo que se puedan destinar apropiadamente recursos limitados para lograr los mejores resultados de salud. La extensión de la base de medición implica una necesidad de tener una diversidad mayor de mediciones relacionadas con la actividad física. Aún se requieren mediciones individuales o de grupos pequeños, especialmente para la evaluación de programas. Éstas incluyen mediciones de autoeficacia, intención conductual y otras mediciones intermedias de resultado. En la Tabla 2 se muestran ejemplos de estas medidas de nivel individual. Es importante que las mediciones sean desarrolladas en niveles más extensos, incluyendo mediciones interpersonales, ambientales, sociales y políticas. Esto es coherente con un enfoque socioecológico más extenso para promocionar la actividad física (Sallis & Owen, 2002). La medición a nivel de población es útil para rastrear los efectos de suma neta de los programas de promoción de la salud a través del tiempo. Por ejemplo, el rastreo de los índices de consumo de tabaco en una población proporciona evidencia de cualquier cambio en la prevalencia de fumar, e identifica los grupos que han dejado de fumar; esto justifica el gasto de los programas de salud pública para el control del tabaco. Las mediciones también deberían ser receptivas, de modo que un cambio en el indicador refleje el verdadero cambio en el atributo bajo observación. El desafío en la medición de la promoción de la salud es desarrollar conjuntos de mediciones adecuados que serán pertinentes para el programa o atributo de la población que está en evaluación, mientras que al mismo tiempo mantenga una recopilación de datos rigurosos y fidedignos. En resumen, las mediciones de la promoción de la salud deberían ser científicamente sólidas como mediciones a nivel de población, basadas en la teoría, tener fuertes implicaciones en las políticas, como también estar dispuestas a cambiar. Qué involucra la medición de la AF? Antes de abordar la medición, es necesario definir los términos actividad física y ejercicio. La actividad física se define como los comportamientos que producen cualquier movimiento que contribuye al gasto energético total del ser humano (Caspersen, 1985). Incluye el movimiento de todos los músculos grandes, para cualquier propósito, realizados a lo largo del día. Ejercicio es un subgrupo de actividad física total, que consiste en movimientos intencionados y repetitivos con la finalidad de mejorar 3

4 una dimensión de aptitud cardiorespiratoria medible u otras dimensiones diferentes. El ejercicio normalmente se compone de actividades físicas más estructuradas, a menudo realizadas con una intensidad vigorosa. Las mediciones de la AF para propósitos de la promoción de la salud se hacen usualmente a través de un autoinforme, mediante la realización de cuestionarios, entrevistas y encuestas (Welk, 2002). Como alternativa se incluyen agendas o registros de AF, donde la información sobre todas las formas de actividad se registra cada día. Otros métodos de medición de la AF incluyen mediciones más directas, objetivas y fisiológicas, como la medición del estado físico (evaluaciones directas e indirectas del consumo máximo de oxígeno, pruebas de estado físico), medición del gasto energético usando un calorímetro directo con agua doblemente marcada o la reacción del ritmo cardíaco ante volumen fijo de trabajo (Welk, 2002). Otras evaluaciones objetivas de la AF se pueden hacer con sensores de movimiento, los que miden la actividad en uno o más planos de movimiento. El instrumento objetivo más simple es un podómetro, que cuenta los pasos que da una persona, y es particularmente útil para captar la conducta de caminar (Tudor-Locke & Myers, 2001). No evalúa la intensidad o el ritmo, sin embargo, el volumen total recorrido es aún importante. Dispositivos más complejos, conocidos como acelerómetros, pueden medir el movimiento y también registrar el tiempo y evaluar la intensidad del movimiento; esto es más útil para caracterizar el volumen total de actividad y para estimar la energía gastada, que es el número de minutos por día multiplicado por la intensidad de las actividades realizadas (Welk, 2002). Algunos investigadores utilizan la observación directa de las conductas de la AF, la cual se puede usar para evaluar patrones de actividad de niños en ambientes escolares o preescolares; estas mediciones, como SOFIT (System for Observing Fitness Instruction Time) y SOPLAY (System for Observing Play and Leisure Activity in Youth) se pueden usar para evaluar los patrones de actividad de una población de niños en un espacio definido como el patio de la escuela o el parque (McKenzie et al., 2000). Se podrían usar otras mediciones indirectas para evaluar el número de personas que usan caminos o pista de bicicleta, aquí, se podrían colocar sensores de movimiento discretos con una luz infrarroja, para registrar la mayor parte de usos del camino o las pistas. Las interrupciones de la luz constituyen ejemplos de movimiento en el camino, las cuales se pueden contar; este tipo de medición se puede usar para evaluar nuevos caminos o pistas (Brownson et al., 2000, Merom et al., 2003). Componentes medibles de la AF autoinformada La actividad física es un grupo complejo de conductas, con posibles mediciones provenientes de su duración, frecuencia, intensidad o entorno. Dentro de las conductas de la AF que se podrían medir útilmente en los estudios de la promoción de la salud se incluyen: Cuán a menudo se realiza actividad física: las mediciones de frecuencia se expresan normalmente en un marco de tiempo definido. Por ejemplo, un período recordado recientemente podría ser la semana pasada o una semana normal, en un día hábil normal y un día del fin de semana; en las últimas 2 semanas. Para períodos recordatorios 4

5 a largo plazo, el mes pasado; el año pasado; toda una vida o el patrón de AF en el curso de vida. Duración de la actividad física por sesión, expresada como el tiempo total por día; o por marco de tiempo escogido (normalmente se informa como un promedio u horas y minutos totales de AF). Intensidad de la actividad: basada en la intensidad autopercibida; o en gastos energéticos específicos que se asocian con actividades específicas (Ainsworth et al., 2000). Las actividades se pueden clasificar como livianas, moderadas o vigorosas, según sus valores de gastos energéticos asignados (éstos se señalan como valores MET, o múltiples de gasto energético en reposo basal). Tipo de actividad: algunos instrumentos consultan sobre cada AF o deporte específico ejecutado; otros consultan sobre categorías de actividad más amplias, como actividades de intensidad moderada, actividades de intensidad vigorosa (normalmente éstas proporcionan ejemplos de actividades dentro de cada categoría). Campos o entornos donde se ejecuta la actividad: se describe el lugar o entorno donde se realiza la actividad; se podría desarrollar una tipología como: a. AF durante el tiempo libre (AFTL), la cual normalmente es actividad realizada para ejercitarse o para recrearse: - Actividad organizada como deporte en equipo o individual, recreación organizada o grupos para caminar, clases en el gimnasio. - Deporte recreativo no organizado, AF como caminar para ejercitarse o por recreación, AF eventual en la vida diaria, vida activa. b. Actividad ocupacional: energía gastada mediante el trabajo, ocupaciones. c. Entorno doméstico: incluye jardinería, trabajo en el patio, tareas domésticas, cuidado de niños. d. Traslado activo hacia el trabajo y desde éste: AF relacionada con el transporte, incluyendo caminar o andar en bicicleta, para llegar a lugares o venir de éstos. e. Otro gasto energético eventual, como usar escaleras en lugar de ascensores en edificios. f. Mediciones de tiempo dedicado en entornos de conducta sedentaria (tiempo que se ocupa sentado en el trabajo, viendo televisión, uso del computador/ tiempo frente a la pantalla, leyendo). Nótese que todos estos campos reflejan patrones de actividad, excepto por las mediciones de sedentarismo (véase f, anteriormente). Puede que en algunos países, los aspectos de AF durante el tiempo libre no estén disminuyendo, pero otros aspectos de la vida diaria contribuyen a lograr un gasto energético total reducido, particularmente la cantidad de tiempo que las personas pasan sentadas en el trabajo, frente a televisores u otros momentos frente a la pantalla. Éste puede ser un indicador independiente que puede estar relacionado con la mala salud, los índices de obesidad, la interacción social reducida y también la AF reducida. Por estas razones, se considera la inactividad física como un 5

6 entorno pertinente al estilo de vida. Desde la perspectiva de la medición, el tiempo sedentario es la dimensión menos medida, comparada con otros entornos de la AF. Confiabilidad y validez de la medición de la AF Uno de los elementos clave de cualquier medición es que sean confiables y válidos. La confiabilidad (reproducibilidad) es la estabilidad de una medición, la cual debería clasificar la AF de las personas de la misma manera en una administración repetida de la medición (Washburn et al., 2000; Brown et al., 2004). Confiabilidad quiere decir que, luego de la administración repetida de encuestas o mediciones, las personas deberían mostrar resultados similares (en el caso de mediciones continuas, como minutos de actividad física) o deberían ser clasificados de igual manera (en el caso de datos categóricos; véase Nutbeam y Bauman 2006). En otras palabras, los informes de AF no deberían cambiar debido a una variación aleatoria. El mismo período de tiempo recordatorio se debería usar en tales estudios de repetibilidad, ya que la conducta de la AF puede ser distinta a lo largo de las semanas (Booth et al., 1996). La validez es una manera de describir que la medición esté evaluando lo que se intenta medir. A menudo se encuentra en la forma de validez de criterio ( prueba de referencia ), donde se compara una medición como un cuestionario con una representación más cercana del verdadero fenómeno fundamental de interés. Estas pruebas de referencia pueden ser una medición física o fisiológica, o puede ser una mejor representación de la conducta de interés. Por ejemplo, en los estudios de validez se explora la relación entre las mediciones de AF autoinformadas y los fenómenos más objetivos como pruebas de estado físico cardiorespiratorio, resultados de monitoreo de sensores de movimiento e informes más intensivos a través de registros y agendas de AF. Estos últimos, los sensores y las agendas, se encuentran dentro de los nuevos instrumentos y tecnologías para evaluar las conductas que componen la AF diaria, sus entornos, su frecuencia y duración de maneras óptimas, y las encuestas de conducta se les pueden comparar. No está claro si existe una verdadera medición de prueba de referencia para comparar, ya que estas mediciones de criterios podrían omitir algunas conductas de la AF, si la conducta no es suficiente para cambiar parámetros fisiológicos u otros parámetros objetivos. Dentro de las mediciones objetivas, los sensores de movimiento (acelerómetros y podómetros) reflejan aspectos relacionados con el movimiento de la actividad física con alta validez, aunque non son eficaces para clasificar algunas conductas comunes como nadar o andar en bicicleta. La evaluación de la validez está determinada por las conductas o atributos específicos de interés. Podríamos hacer una encuesta en donde se le pregunte a la gente acerca de sus actividades físicas, pero, con qué tipos de mediciones de pruebas de referencia podemos comparar la encuesta? Por ejemplo, si realmente estamos interesados en caminar, entonces serían suficientes los podómetros, pero si estamos interesados en la intensidad de las actividades físicas y el tiempo que se ocupa en éstas, entonces se necesitan los acelerómetros. Si queremos medir el gasto energético total de maneras muy precisas, entonces es posible usar mediciones costosas basadas en laboratorio, como calorimetría directa. En el caso de intervenciones de nivel individual, sería deseable tener mediciones de resultado válidas del gasto energético, pero en el caso de monitoreo de una población más extensa, la evaluación autoinformada de los distintos campos de la AF 6

7 podrían ser datos que pueden ser proporcionados en muestras representativas considerables. Investigación relacionada con la confiabilidad y validez de la medición El nivel de concordancia entre distintas mediciones se ha evaluado en numerosos estudios para asegurar que la elección de las mediciones usadas sea de la mejor calidad (Washburn et al., 2000). Es importante usar las estadísticas pertinentes cuando se evalúe la concordancia para propósitos particulares. En el caso de datos categóricos (por ejemplo, alcanzar o no el umbral de ser suficientemente activo para el beneficio de la salud; véase más adelante), se usa generalmente la estadística kappa. Para los estudios de repetibilidad que usan datos continuos (horas por semana de actividad), se cita con frecuencia la correlación de intraclases, mientras que para las comparaciones de intermétodos, a menudo se usa el coeficiente de correlación rho de Spearman (ya que la distribución de los datos puede no estar bien equilibrada). En un artículo preliminar de aproximadamente treinta estudios de confiabilidad y validez de mediciones de la AF desarrollados con propósitos de controlar y monitorear (Washburn et al., 2000; Bauman & Merom, 2002) se sugirió que los estudios autoinformados mostraban una mejor repetibilidad (probar- volver a probar) con coeficientes de concordancia usualmente entre 0,6 y 0,8, pero que las comparaciones de intermétodos (ej. Entrevista telefónica en comparación con autoterminación) entre distintas mediciones autoiformadas eran moderadas (concordancia de 0,3-0,5) y que en el autoinforme comparadas con las mediciones objetivas (estudios de validez) se demostró solamente una concordancia normal a escasa (coeficiente oscila de 0,2 a 0,4). Esto no significa necesariamente que la AF autoinformada tenga validez deficiente, ya que el autoinforme puede medir distintas dimensiones de la conducta comparadas con las supuestas pruebas de referencia. Sin embargo, el sesgo de recuerdo de nivel individual junto con la variabilidad diaria y estacional de los patrones de la AF efectivamente contribuyen a un error de la medición, por lo que se debería tener cuidado con estas mediciones. Las mediciones autoinformadas pueden proporcionar una fotografía instantánea razonable de los niveles de la AF en la población, pero podrían no ser apropiadas para una investigación de la intervención; normalmente se usan mediciones de la AF más detalladas y extensas para evaluar los efectos de los programas de AF. Progreso de monitoreo hacia las metas de salud nacional y pública para la AF La meta de la salud pública es aumentar la proporción de la población adulta que cumple un umbral para el beneficio de la salud de ser activo. En los últimos años, ha cambiado la cantidad recomendada de AF para la salud. Inicialmente, la evidencia desarrollada por científicos en ejercicio recomendaba actividad vigorosa al menos tres veces a la semana con una duración de 20 minutos, lo que era suficiente para producir un efecto de trabajo cardiorespiratorio (ACSM 1978). Se pensó que esto representaba la cantidad requerida para el beneficio de la salud. En pautas de la AF más recientes se ha recomendado la acumulación de al menos 30 minutos de AF de intensidad moderada en la mayor parte de los días de la semana (USDHHS, 1996). Este mensaje se derivó de análisis de estudios epidemiológicos de las asociaciones entre la AF y la enfermedad, en 7

8 donde se evaluó la AF normalmente usando mediciones de la AF durante el tiempo libre, aunque unos pocos estudios recientes también mostraron beneficios del traslado al trabajo, las caminatas regulares y otras actividades físicas eventuales si son de una intensidad y duración suficientes (Andersen, 2000; Manson, 2002). En estos estudios se demuestra coherentemente que impulsar a la población inactiva a realizar una actividad o caminata moderada diaria de media hora es probable que constituya en gran medida a la disminución necesaria del riesgo de desarrollar diabetes o enfermedades coronarias (USDHHS, 1996; Bauman, 2004). El mensaje de la promoción de la salud: opte por una caminata dinámica moderada o participe en otra actividad física durante media hora la mayoría de los días, parece un objetivo de la promoción de la salud alcanzable para la mayor parte de los adultos, incluso para aquellos con enfermedad coronaria preexistente. Estudios epidemiológicos y clínicos más recientes han identificado algunas limitaciones de este mensaje. Algunos programas para la promoción de la salud, específicamente para la prevención del cáncer o la pérdida de peso, tal vez requieran una duración o intensidad de la AF mayor, tal vez hasta una hora de actividad por día (Thune & Furberg, 2001; Saris et al., 2003, Cerin et al., 2005). El tipo de actividad también importa; por ejemplo, la actividad para evitar caídas en los adultos mayores, podrían requerir tipos de AF que involucren actividad de resistencia y trabajo para reforzar los músculos. De esta manera, la medición de la promoción de la salud que se usará dependerá mucho del propósito para el cual se recomienda la AF. Medidas para el monitoreo y control a nivel de población Una meta clave de la medición de la promoción de la salud nacional es evaluar tendencias en los factores de riesgo de la salud y sus antecedentes y correlatos. Las encuestas de salud nacionales o regionales comúnmente miden la AF, pero en su mayor parte lo hacen usando diferentes mediciones, incluso dentro del país (Bauman, 1987, Craig et al., 2004). Como ejemplos de los tipos de mediciones usados en este contexto, se proporciona la Tabla 1 para demostrar el rango de las mediciones de la AF, las que se han usado ampliamente a nivel de la población. Estas mediciones actuales evalúan los niveles de participación de toda la comunidad en AF regular que mejora la salud, y son diseñadas para estimar la proporción de la población que logra un nivel de umbral suficientemente activo para la salud. Otras aún se usan, como la encuesta de la Entrevista de Salud Nacional y encuestas Nacionales de Evaluación de Salud y Nutrición en EE.UU. Las medidas para la observación de la juventud no se presentan aquí, pero incluyen la YRBSS en EE.UU, y los instrumentos de HBSC, los que son ampliamente usados en encuestas de monitoreo adolescente a nivel de población (véase: y Se puede ver fácilmente que estas mediciones difieren entre sí en cuanto a las preguntas y los campos de la AF que captan. Se han realizado esfuerzos para estandarizar la medición para la comparabilidad internacional, y el instrumento del IPAQ en su versión corta (Cuestionario Internacional de Actividad Física) se ha investigado ampliamente. Sin embargo, es genérico y no mide entornos separados de actividad y el instrumento del 8

9 GPAQ (Cuestionario Mundial de Actividad Física) un poco más largo se usa ahora en varios países como parte de sus protocolos nacionales de observación cardiovascular. Sería más útil, para un período de años, continuar usando una de estas mediciones, para ganar experiencia con ellas de manera transversal y comparar estimaciones de prevalencia de las conductas de la AF en diferentes poblaciones. Se han informado problemas metodológicos y de interpretación en ambos instrumentos en algunos entornos, pero esto es difícil de superar: ninguna medición será perfecta. En general, su uso ha sido aceptable para muchas poblaciones y su pertinencia continuará dada la importancia de las comparaciones y tendencias de una muestra representativa con el tiempo para la investigación y planificación y monitoreo de la salud pública, ya que distintos países implementan la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud de diferentes maneras. También existen otras mediciones a prueba en algunos países. Por ejemplo, se están probando preguntas relacionadas con el ambiente físico a través de la colaboración de IPEN (International Physical Activity and the Environment Network: Estos y otros avances internacionales en las mediciones de la AF son una parte necesaria del monitoreo y la vigilancia, para evaluar los resultados de suma neta de acciones en el nivel de país o regionales para promover y fomentar la AF. Un modelo conceptual de mediciones de evaluación para la promoción de la actividad física La Figura 1 presenta un modelo conceptual que se puede aplicar a las tareas de medición en cualquier evaluación de un programa de AF. La columna de la izquierda muestra las características del programa, y la columna siguiente muestra el nivel de medición en la evaluación del programa. Esto se explica con detalle en la columna que muestra las mediciones pertinentes a la AF. Algunas de estas mediciones de la AF son parte de un desarrollo o monitoreo del programa, algunas son mediciones de individuos y algunas son mediciones a nivel de comunidad o de política. El primer paso, desarrollar el programa, se puede evaluar con mediciones de evaluación formativa (Nutbeam y Bauman 2006), ejemplos de las cuales se muestran en la columna a la derecha. El alcance del programa se puede evaluar a través del siguiente nivel de medición, generalmente descrito como evaluación de proceso, y mide la implementación del programa y las poblaciones que conocen el programa, quienes acceden a éste y quienes lo usan. La evaluación formativa es del desarrollo y se completa en el momento que se inicia el programa; todo lo que viene luego de ese punto se monitorea la implementación y el uso del programa y es una evaluación de proceso. 9

10 Figura 1: Modelo conceptual de mediciones de AF para los programas (de intervención) para la promoción de la salud Etapas del programa (perspectiva de la promoción de la salud) Nivel de medición Diseño del programa y desarrollo conceptual Etapas de medición pertinentes a la AF Mediciones de evaluación formativa Ejemplos de mediciones Respuestas del grupo objetivo a las pruebas de mensajes o materiales de programa de la AF; percepción de las partes interesadas del probable éxito del programa. Programa iniciado y llevado a cabo Población(es) Alcanzadas Mediciones de proceso; mediciones de implementación # # # o proporción de personas que toman parte del programa o de eventos de la comunidad; # o % de profesionales de la salud que participan; programa entregado como se previó; cambios ambientales realizados como se planeó; se materializaron planificaciones/ asociaciones entre organismos y se mantuvieron. Sustentación del programa Política derivada del programa Difusión y diseminación Efectos proximales Mediciones del impacto de la promoción de la salud Resultados a largo plazo Mediciones de nivel individual Mediciones interindividuales Mediciones de nivel individual Mediciones físicoambientales Cambio a nivel de comunidad # # Resultados para la salud Otros resultados (no relacionados con la salud)# # Conciencia de los beneficios de la AF; cambios cognitivos como autoeficacia, intención de ser más activo, creencias. Apoyos sociales; influencias sociales aumentadas; ambiente social; capital social (eficacia colectiva). Cambios conductuales sobre la AF- aumento de conductas de caminar, aumento de actividades moderadas y vigorosas; disminución de tiempo sedentario o frente a una pantalla; aumentos en la AF incidental, traslado activo al trabajo Cambios a los ambientes físicos completados Políticas desarrolladas e implementadas; elementos de programa se institucionalizan en el sistema (de salud u otro); elementos de programa se autosustentan sin los iniciadores de programa incorporados Incidencia o mortalidad de enfermedades reducida de condiciones relacionadas con la inactividad; bienestar/ calidad de vida/ capital social mejorados Ambiente que facilita la AF de mejor manera, como transporte público mejorado, mejores parques, planificación urbana, valores y normas culturales cambiados para demandar infraestructura de AF. Cambios en políticas sostenidos para facilitar el incremento de AF Difusión de una cultura de promoción de AF, sus políticas y recursos para tener programas eficaces para todas las regiones donde la inactividad es un problema # # Algunas de estas mediciones pueden ser para definir mediciones de proceso e implementación- simplemente son recuentos de fenómenos, y aunque son una parte muy importante de la evaluación de programa, no necesitan el desarrollo de mediciones y la prueba de confiabilidad y validez de algunas otras mediciones de AF descritas aquí; nótese que algunos conceptos cualitativos como evaluar las características del ambiente podrían necesitar auditorías o recuentos simples como mediciones (Pikora 2003), o un desarrollo y pruebas de mediciones más complejos (Evenson 2005) La mayor parte de los programas de AF se evalúan inicialmente usando mediciones a corto plazo (proximales) (Cavill y Bauman, 2004). Esto incluye mediciones de nivel individual, como también mediciones contextuales, tales como atributos de los ambientes sociales o físicos. Estas pueden ser mediciones proximales (como conciencia o entendimiento del programa) u otras mediciones intermedias que se piensan que están en el camino causal 10

11 para cambiar la conducta de AF. Por ejemplo, si una persona aumenta su confianza de que puede caminar regularmente (autoeficacia) o su ambiente social mejora o se le proveen infraestructuras de manera que sea más accesible realizar caminatas, entonces esto aumentará la probabilidad de cambios reales en el caminar. En los niveles siguientes, se busca el impacto del programa en cuanto a cumplir sus objetivos clave (como aumentar la AF o cambiar los ambientes). Esta evaluación del impacto es un punto final común de la mayor parte de los programas para la promoción de la salud, pero sería difícil lograr un cambio conductual sostenible o mejoras en el ambiente físico dentro de un marco de tiempo breve (Nutbeam, 1998; Nutbeam & Bauman, 2006). Los cambios para respaldar la conservación sostenible de la conducta de la AF requieren la institucionalización y la adopción de políticas de los elementos del programa (columna de la izquierda de la Figura 1). Cambiar las políticas, la influencia de ambientes y un impacto del cambio a nivel de la comunidad deberían ser parte de las mediciones adoptadas en la evaluación a largo plazo de cualquier programa de AF nacional e integral o a gran escala (Sallis et al., 1998) por esa razón, se incluyen en la Figura 1. Finalmente, se muestran los resultados para la salud (a largo plazo) al final de la Figura. Esto a veces se denomina evaluación de resultado y sólo se diferencia de la evaluación de impacto por el tiempo de seguimiento y por las condiciones de salud de término descritas como resultados. La evidencia de la investigación epidemiológica para los resultados de la AF y la salud se deriva de estudios observacionales con muchos años de investigación. Por lo tanto, estos resultados para la salud a largo plazo, como incidencia reducida de enfermedades cardiovasculares o mortalidad general reducida podrían tomar muchos años en materializarse; y, podría ser aun más difícil vincularlas en una relación causal con un programa específico de intervención. Por esta razón, se pueden mencionar como parte del fundamento para el programa, pero rara vez el programa debería hacerse responsable de su logro. Efectivamente existen ejemplos específicos de pruebas de prevención secundarias de programas de estilo de vida, pero podrían ser costosos de manera poco realista como las intervenciones de salud de la población (como los Programas de Prevención de la Diabetes en Finlandia, Tuomilehto et al., 2001). Para unos pocos resultados de la salud, se podrían ver efectos más rápidos; dentro de los ejemplos de éstos se incluyen mejorías en la salud mental o en el estado funcional, también reducciones en las caídas en los adultos mayores, las cuales pueden seguir a corto plazo luego de los programas de AF. Mediciones de la AF para investigación e intervenciones comúnmente usadas En esta sección se proporciona un breve inventario de las mediciones actuales útiles para los especialistas que evalúan los correlatos y determinantes de la AF, o que evalúan el impacto de programas para la AF a pequeña escala o programas implementados a nivel local. Se muestran las mediciones utilizadas comúnmente, las que se buscaron como parte de un proyecto para compilar sistemáticamente un inventario de las mediciones de la promoción de la salud. 11

12 El inventario se dividió en mediciones de la conducta de la AF, mediciones de los correlatos de la AF entre individuos y mediciones (autoinformadas) de los ambientes de la AF. Se identificaron mediciones publicadas en revistas revisadas por expertos desde 1980 a través de investigaciones en bases de datos electrónicas incluyendo MEDLINE, CINAHL y PsycInfo, como también a través de una revisión de la literatura gris. Los criterios de selección para las mediciones fueron que el instrumento sea bien conocido y haya sido ampliamente usado en una variedad de entornos, haya mostrado buenas propiedades psicométricas (confiabilidad, validez), sea breve y fácil de administrar vía , teléfono y/o entrevista cara a cara, sea accesible a través de Internet o a petición de los autores y esté disponible en inglés. Para los propósitos de este artículo, se han incluido como ejemplos sólo aquellos correlatos para los cuales hay evidencia coherente de asociación con la conducta de la AF (ej. Ambientes físicos, apoyo social, autoeficacia). En la Tabla 2 se muestra un rango de mediciones de resultado intermedio de nivel individual de correlatos de AF basados en constructos teóricos sólidos y evidencia empírica. Los distintos instrumentos presentados se utilizan de manera ligeramente diferente, pero superponen las características, los campos y los correlatos de la AF. Incluyen mediciones de: intención de ser activo y control sobre el ejercicio (teoría del comportamiento planificado, teoría de control conductual); expectativas y autoeficacia (teoría social cognitiva) y; apoyo social para ejercitarse. Estas mediciones podrían usarse si el programa usara estos enfoques teóricos para cambiar la conducta de AF. Tabla 2: Ejemplos de mediciones intermedias de programa: mediciones cognitivas y psicosociales autoinformadas pertinentes a la AF Constructo psicosocial Cuestionario Referencia clave Ejemplos de ítemes (número de ítemes) Control sobre el Escala de Control Kerner & Grossman Cuánto control tiene ejercicio Conductual Percibido 2001 sobre si ejercita o no con regularidad (3 ítemes) (escala de 7 puntos, con 3 respuestas de control completo, muy fácil, extremadamente probable) Exercise Perceived Behavioural Control Questionnaire Rhodes & Courneya 2003 Cuánto siente que participar en ejercicio regular durante las próximas 2 semanas está fuera de su control, incluso si realmente quería hacerlo? Escala de 7 puntos fluctuando de 1= para nada a 7= mucho Depende de Ud. participar en ejercicio regular durante las próximas 2 semanas si quisiera hacerlo? Escala de 7 puntos fluctuando de 1= para Uso potencial La brevedad de la escala permite si será usado en estudios de población general o en estudios correlacionados como también estudios de intervención. Aunque la expresión se enfoca en el ejercicio, puede ser adaptado para medio diferentes campos de AF Estudios intervención de 12

13 Satisfacción del ejercicio Beneficios/ resultados/ elementos a favor/ en contra esperados Escala de Satisfacción de Actividad Física Cuestionario de Balance Decisional Intención de ejercitarse Escala de Intención de Ejercitarse Autoeficacia Escala de Autoeficacia para el Ejercicio Escalas de autoeficacia para la conducta de ejercicios Kendziersky & DeCarlo 1991 nada a 7= mucho Por favor, clasifique Estudios cómo se siente en el intervención momento acerca de la actividad física que ha estado haciendo... energizante/ aburrida/ entretenida... (18 ítemes) (escala de 7 puntos: la encuentro energizante a la encuentro fatigante ) Marcus et al., 1992 Ítem a favor: el ejercicio me ayudaría a liberar tensiones. Ítem en contra: tendría menos tiempo para mi familia y amigos si me ejercitara regularmente. (16) ítemes (escala de 5 puntos: no importante a importante) Kerner & Grossman 2001 Resnick & Jenkins 2000 Sallis et al., 1988 Intentar adherirse a un programa de ejercicio físico durante los próximos 12 meses para ponerse en forma/ser más saludable/ reducir el estrés (11 ítmes) (escala de 7 puntos: muy poco probable a muy probable) Cuán confiado está usted ahora que podría ejercitar tres veces por semana durante 20 minutos si el tiempo lo molestara/ tuviera que ejercitar solo/ se sintiera cansado (escala de 11 puntos: no confiado a confiado) Si ejercita o no, por favor clasifique cuán confiado está en el sentido de que podría realmente motivarse a sí mismo para hacer cosas como éstas consistentemente, por al menos seis meses: levantarse temprano, incluso los fin de semana, ejercitarse/ apegarse a su programa de ejercicio después de un largo y fatigante día de trabajo (12 ítemes) de con adultos para evaluar la satisfacción de la AF para el ejercicio o deporte Evaluar la decisión de ejercitarse o no, puede ser usado en estudios de intervención o correlacionales Estudios de intervención con población general adulta y aquellos con condiciones de salud crónicas para evaluar la intención de ejercitarse para obtener beneficios de salud física y mental Instrumento probado con adultos mayores (+65 años), pero potencial para usarlo en estudios de intervención con adultos jóvenes para evaluar la autoeficacia para participar en el ejercicio (no en AF). La escala mide dos dimensiones: autoeficacia para resistir a la recaída y hacer tiempo para ejercitarse en varias situaciones. Uso potencial para evaluar efectos mediadores de ejercitar la autoeficacia en estudios de intervención. 13

14 Apoyo social Escala de Apoyo Social para Hábitos de Ejercicio Sallis et al., 1987 Durante los últimos tres meses, mi familia o amigos ejercitaron conmigo/ hablaron sobre cuánto les gusta ejercitarse (15 ítemes) Puede ser usado para evaluar el apoyo de los amigos y familia para la AF en estudios de intervención destinados a mejorar el apoyo social. También tiene un uso potencial en estudios correlacionales. *instrumentos seleccionados se desarrollaron basándose en un marco teórico, evidencia para asociaciones con AF, y han demostrado una escala de confiabilidad de moderada a buena En la Tabla 3 se muestra un rango de mediciones de la AF establecidas, que principalmente enfatizan el entorno de AF durante el tiempo libre. Algunas son útiles para los adultos mayores (Champs, Yale) y otras para estudios de intervención o investigación epidemiológica (Godin, PAR, Paffenbarger). Sus usos potenciales se muestran en la columna de más a la derecha, y la información proporcionada debería servir como una guía para sus usos. Tabla 3: Ejemplos de instrumentos autoinformados para evaluar la (conducta de) AF Cuestionario Referencias clave Descripción de ítemes (número de ítemes) Programa de Modelos de Harada et al., 2001; Stewart Período de recuerdo: una Actividades de Salud de la et al., 2001; Denmark- semana típica durante las Comunidad para la Tercera Wahnefried et al., 2003 últimas 4 semanas. Edad CHAMPS Frecuencia semanal, duración, intensidad de la AF en los campos de tiempo libre/ recreación, trabajos domésticos/en el patio como también actividades para socializar; opción de estimar el gasto calórico por semana en todas las actividades relacionadas con el ejercicio como también en actividades de intensidad moderada relacionadas con el ejercicio Ej. en una típica semana durante las últimas 4 semanas, ej caminó tranquilamente para ejercitar o por placer? cuántas veces por semana? cuántas horas totales por semana normalmente lo hacía? Cuestionario Godin de Ejercicios en Tiempo Libre Godin et al., 1986; Godin & Shepard 1985 Período de recuerdo: 7 días. Frecuencia por semana de ejercicio intenso (el corazón late rápidamente), moderado (no es agotador) y leve (esfuerzo mínimo) por más de 15 min.; frecuencia de actividad regular suficientemente extensa para estimularse y sudar Uso potencial Para evaluar la eficacia de programas destinados a aumentar la AF en adultos mayores en un entorno de comunidad Estudios de intervención representativos para evaluar la conducta de ejercicio entre grupos de población Cuestionario de Actividad Richardson et al., 1994, Período de recuerdo: últimos Vigilancia a gran escala de 14

15 Física durante el Tiempo Libre de Minnesota Cuestionario de Actividad Física de Paffenbarger Jacobs 1997; Taylor et al., 1978; Folsom et al., 1986 Rauh et al., 1992; Ainsworth et al., 1993; Washburn et al., 1991; Albanes et al., meses. Frecuencia, duración del deporte, actividades recreativas, en el patio y domésticas; los encuestados informaron además una lista de 63 actividades practicó esta actividad? Períodos de recuerdo: día normal de la semana/ día normal del fin de semana durante la semana pasada o el año pasado. Intensidad de caminar/ subir escaleras en un día normal; duración, intensidad, tipo de AF en un día normal de la semana/ del fin de semana como también estar sentado/ tumbado/ durmiendo; participación en AF lo suficientemente larga para sudar/ quedar sin aliento por al menos una vez por semana; frecuencia promedio, duración del deporte recreación u otra AF en el año pasado AF como también estudios en entornos más pequeños, ej. entornos de infraestructura para la salud Evaluar la retrospectiva mundial de actividades físicas usuales durante el tiempo libre, grupo prospectivo o estudios de intervención Recordación de Actividad física sobre Siete Días (PAR) Encuesta de Actividad Física de Yale Sallis 1997, Dishman & Steinhardt 1988; Jacobs et al., 1993; Rauh et al., 1992; Taylor et al., 1984 DiPietro et al., 1993; Harada et al., 2001 Ej. en un día normal de la semana y del fin de semana, cuánto tiempo ocupa en las siguientes actividades? Actividades vigorosas (ej. cavar en el jardín, deportes intensos, andar en bicicleta en cerros, etc.); actividad moderada (ej. labores domésticas, deportes livianos, etc.); actividad liviana (ej. trabajo de oficina, conducir un vehículo, pasear, etc.) actividad sentado (comer, leer, ver TV, etc.) dormir o tumbarse Período de recuerdo: últimos 7 días. Duración, intensidad de AF en tiempo libre/ ocupacional como también jardinear, caminar y dormir durante la mañana/ tarde/ noche; opción de estimar las kilocalorías totales por día a partir de las horas consumidas en estas actividades Períodos de recuerdo: una semana típica en el último mes y ciertas actividades (caminar y estar de pie) durante el mes pasado. Ej. "aquí hay una lista de clases comunes de actividades físicas. Por favor indique cuál de ellas realizó en una semana típica en el mes pasado... el participante mostró una lista de 28 distintos tipos de AF que ocurren en el trabajo, la casa Aceptable para uso en estudios de la comunidad o experimentos controlados con poblaciones generales o clínicas El cuestionario evalúa actividades específicas usuales relacionadas con AF doméstica, de ejercicio y recreativa. Estudios de intervención con adultos mayores. Cuestionario administrado por entrevista. 15

16 y el tiempo libre Cuestionario Escocés de Actividad Física (SPAQ) Lowther et al., 1999 Período de recuerdo: últimos 7 días. AF en el tiempo libre y ocupacional, etapas de cambio en la conducta de Para medir resultados en intervenciones en la AF; para uso con tamaños más grandes de muestra. ejercicio * instrumentos seleccionados se desarrollaron basándose en un marco teórico, evidencia para asociaciones con AF, y han demostrado confiabilidad de escala moderada a buena En la Tabla 4 se muestra un rango de mediciones del ambiente físico percibido; éstas son mediciones más nuevas, y sus propiedades de medición han sido menos exploradas que las mediciones de nivel individual. Estas mediciones ambientales autoinformadas se pueden complementar a través de mediciones ambientales objetivas, usando bases de datos GIS (Sistema de Información Geográfica) para caracterizar la forma urbana, los atributos del camino y del tránsito, las áreas verdes y la densidad residencial (Owen et al., 2004). Éstas son mediciones supraindividuales del ambiente físico indicados en la Figura 1. Otras mediciones describen auditorías del ambiente físico, las que son intensivas con el tiempo, pero pueden caracterizar los vecindarios de maneras conceptualmente claras (Pikora et al., 2003; Craig et al., 2002). Tabla 4: Ejemplos de mediciones autoinformadas y objetivas de ambientes físicos relacionados con la actividad física Instrumento Referencia clave Método de evaluación Descripción de ítemes Uso potencial Systematic Pedestrian and Cycling Environmental Scan (SPACES) Neighborhood Environment Walkability Scale (NEWS) Escala de ambiente del hogar, Escala de ambiente del vecindario, Escala de infraestructura conveniente Pikora et al., 2002 Observación directa Superficie de caminar/andar en bicicleta, calles, permeabilidad, seguridad personal, seguridad del tráfico, estética de diseño de calles, vistas, facilidades de destino, evaluación subjetiva Saelens et al., 2003 Autoinforme vía mail Densidad residencial,mezcla de diversidad del uso del territorio, mezcla de acceso del uso del territorio, conectividad de las calles, facilidades de caminar/ andar en bicicleta, estética, seguridad del tráfico de peatones/ automóviles, seguridad ante el crimen Sallis et al., 1997; King et al., 2000 Autoinforme Equipo para ejercitarse en el hogar (ej. equipo de levantamiento de pesas, video y audio de ejercicio aeróbico), característica del vecindario (ej. aceras, cerros, paisaje agradable, índice de delincuencia, seguridad percibida), infraestructura conveniente (ej. a la cancha de básquetbol, Instrumento integral para medir los factores físicoambientales que puedan influenciar el caminar y andar en bicicleta en vecindarios locales. Entorno: vecindario, comunidad, espacio abierto. Estudios representativos para medir las características del vecindario relacionadas con la AF en el estilo de vida, particularmente caminar para transportarse. Entorno: vecindario, espacio abierto. Entorno: hogar, vecindario, comunidad, espacio abierto 16

17 vías o pistas de ciclismo, sauna, gimnasio, parque público) 17

18 Factores ambientales/ sin nombre de la escala/ Cuestionario de percepción de apoyos ambientales Mediciones objetivas del ambiente Wilcox et al., 2000 Kirtland et al., 2003; Addy et al., 2004 Autoinforme vía entrevista telefónica Autoinforme vía entrevista telefónica +GIS Presencia o ausencia de aceras, tráfico masivo, cerros, alumbrados, perros sin vigilancia, paisaje agradable, frecuentemente se observa a otros realizar ejercicio, altos niveles de delincuencia, acceso fácil a caminos/ piscinas/ centros de recreación, pistas de ciclismo Accesibilidad, características del vecindario, barreras a la AF, problemas sociales/ conducta de otras personas de AF, uso de instalaciones de recreación Entorno: vecindario, comunidad, espacio abierto. Entorno: vecindario, comunidad, espacio abierto Ambiente percibido/ sin nombre de la escala Percepciones del ambiente del vecindario, acceso percibido a la infraestructura del vecindario/ sin nombre de la escala Acceso a infraestructura recreativa Conciencia de la infraestructura de AF/ sin nombre de la escala/ sin escala Ball et al., 2001 Giles-Corti & Donovan 2002 Autoinforme vía entrevista telefónica Autoinforme + GIS * Ej. conectividad, densidad de las instalaciones de recreación, tiendas, pistas de ciclismo/ para caminar Estética, seguridad, conveniencia de facilidades, ambiente social (compañía) para caminar Atracción del vecindario, seguridad e interés, apoyo social para caminar localmente, tráfico y riesgo del tráfico, disponibilidad de aceras, conveniencia del transporte/parque/ tiendas públicos Índices para infraestructura recreativa (ej. cursos de golf, gimnasio/ club de salud/ centro de ejercicios, espacio público abierto) Leslie et al., 1999 Autoinforme vía mail Conciencia de la infraestructura de AF en un campus Estudios representativos o de intervención para evaluar el caminar para ejercitarse en la comunidad Entorno: comunidad, espacio abierto Entorno: vecindario, espacio abierto Estudio representativo Entorno: campus 18

19 Influencias ambientales/ sin nombre de la escala, no se proporcionó una escala Escala de ambiente personal, Escala de ambiente en los medios, Escala de ambiente externo, Escala de oportunidad local Booth et al., 2000 Ståhl et al., 2001 Autoinforme vía entrevista cara a cara autoinforme vía entrevista telefónica Equipamiento para ejercitarse en el hogar, seguridad en el vecindario, acceso a la infraestructura de AF, ambiente social: ofrecimiento de amigos/ familia para ser activos en conjunto/ recordatorios útiles/ motivación a ser activo Escala de Ambiente Personal: amigos/ conocidos, cónyuge/ familia/ parientes, lugar de trabajo, AF de apoyo en escuelas Escala de Ambiente en los Medios: revistas/ diarios, TV/ radio Escala de Ambiente Externo: seguro de salud, doctor, político, comunidad Escala de Oportunidad Local: acceso a la infraestructura de AF en la comunidad, conciencia de programas locales/ oportunidades para AF, creencia del punto que las políticas de salud del país ayudan a practicar suficiente Estudio representativo Entorno: hogar, vecindario Estudio representativo realizado en diferentes países Entorno: comunidad, espacio abierto. AF * GIS: Sistema de Información Geográfica. Atributos del ambiente físico: accesibilidad a la infraestructura, oportunidades para la actividad, estética, seguridad, clima. La disponibilidad de tal plétora de instrumentos de la AF requiere que exista un escrutinio cuidadoso de la confiabilidad y validez de estas mediciones. Para una mayor claridad, este artículo ha simplificado algunos de los temas técnicos de la medición que se considerarán cuando se evalúe la calidad de la medición de la AF. Se han publicado numerosas pautas para asistir a los especialistas de la promoción de la salud para identificar los instrumentos de la AF que cumplirían de mejor manera las necesidades del programa, asimismo se les recomienda a los lectores que busquen estas referencias para tener una análisis más en profundidad (Kriska & Caspersen 1997, Washburn et al., 2000). Sólo las mediciones más establecidas se presentan en este artículo como ejemplares pertinentes, de modo que los especialistas tendrán algunos puntos de partida en cuanto a la medición de los programas para la promoción de la salud. Existen otros atributos que están menos desarrollados o estandarizados, así que no se presentan en este análisis. Tales mediciones aún necesitan ser desarrolladas con detenimiento, para captar sistemáticamente los cambios en las políticas de AF y en los niveles de la comunidad. 19

20 Comentarios finales El objetivo principal de la medición de la AF es obtener la mejor evidencia científica posible para aumentar nuestro entendimiento de la función de los factores de nivel individual y contextual que influencian la AF. Tal información es central para desarrollar e implementar programas eficaces para la promoción de la salud en el área emergente de la AF y salud de la población. La medición de la actividad física es un área exigente para la práctica de promoción de la salud. Nos hemos centrado en la medición de la AF con respecto a la población adulta en general, pero existen desafíos adicionales en cuanto a la medición de la AF entre niños, adolescentes, adultos mayores y poblaciones autóctonas y culturalmente diversas. Las ventajas para la promoción de la salud de las mediciones autoinformadas son su costo relativamente bajo y la aceptabilidad y conveniencia de la población. A pesar de que la AF es una conducta compleja de medir con exactitud a nivel de la población, es posible obtener información útil basada en un autoinforme, siempre que se escojan y se usen correctamente los instrumentos apropiados de medición. No conocemos aún los beneficios para la salud de todos los entornos de la AF. Sin embargo, existe acuerdo general en cuanto a que los esfuerzos deberían continuar en el desarrollo de mediciones autoinformadas más válidas y confiables para extraer la mayor calidad de información de los individuos acerca de sus hábitos de AF. La información obtenida será útil para desarrollar mediciones íntegras que reflejen lo que esperamos influenciar a través de nuestras políticas, campañas, mensajes y pautas de AF. Las mediciones, los conceptos relacionados y los propósitos de la medición que hemos descrito son todos importantes para un entendimiento completo de la eficacia de los programas para la promoción de la salud. Mejores mediciones reducirán las posibilidades de concluir inapropiadamente que las iniciativas de programas, ambientales y de políticas son ineficaces, cuando en realidad logran lo que se pretende. Referencias Addy, C.L., Wilson, D.K., Kirtland, K.A., Ainsworth, B.E., Sharpe, P. and Kimsey, D. (2004): Associations of perceived social and physical environmental supports with physical activity and walking behaviour. American Journal of Public Health. 94 (3), Ainsworth, B.E., Haskell, W.L., Whitt, M.C., Irwin, M.L., Swartz, A.M., Strath, S.J. et al. (2000): Compendium of Physical Activities: an update of activity codes and MET intensities. Medicine and Science in Sports and Exercise. 32, S Ainsworth, B.E., Leon, A.S., Richardson, M.T., Jacobs Jr., D.R. and Paffenbarger, R.S. (1993): Accuracy of the College Alumnus Physical Activity Questionnaire. Journal of Clinical Epidemiology. 46, Albanes, D., Conway, J.M., Taylor, P.R., Moe, P.W. and Judd, J. (1990): Validation and comparison of eight physical activity questionnaires. Epidemiology. 1, American College of Sports Medicine (ACSM, 1978) The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining fitness in healthy adults. Medicine and Science in Sports. 10, vii x. Andersen, L.B., Schnohr, P., Schroll, M. And Hein, H.O. (2000) All-cause mortality associated with physical activity during leisure time, work, sports, and cycling to work. Arch Intern Med. 160(11), pp Ball, K., Bauman, A., Leslie, E. and Owen, N. (2001): Perceived environmental aesthetics and convenience and company are associated with walking for exercise among Australian adults. Preventive Medicine. 33, Bauman, A. (1987): Trends in exercise prevalence in Australia. Community Health Studies. 11 (3),