Servicios sanitarios apropiados para inmigrantes y prevención del VIH/ITS Un manual para profesionales sanitarios y planificadores de programas

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1 Entre 2002 y 2004 se desarrolló un proyecto financiado por la Comisión Europea con el objetivo de analizar si los inmigrantes tenían un acceso adecuado a los servicios e información sanitaria, especialmente en relación con la prevención del VIH/SIDA, en cinco Estados Miembros de la UE: Alemania, Austria, España, Grecia e Italia. En él participaron más de inmigrantes (regulares e irregulares, incluyendo 250 mujeres profesionales del sexo) procedentes de 7 macro-regiones y 80 profesionales sociales y sanitarios. Los resultados de la investigación, en la que se combinaron técnicas cuantitativas (muestreo por cuotas) y cualitativas, constituyen la base del presente Manual. El 80% de los inmigrantes entrevistados dijeron que su estado de salud era bueno, si bien un 34% de aquellos que llevaban más de 5 años en el país habían experimentado un deterioro desde su llegada. Un 63% del grupo de la población general tenía algún tipo de cobertura sanitaria, frente solo un 43% de las profesionales del sexo. El 69% de la muestra total declaró estar satisfecho con su experiencia con los servicios sanitarios, si bien un 40% había afrontado problemas de comunicación. Tan solo el 50% estaba bastante seguro de lo que es el VIH/SIDA y únicamente un 40% conocía su derecho a hacerse la prueba del VIH de forma anónima y gratuita. El 57% no estaba seguro o no creía que los resultados de la prueba fueran confidenciales. Solo un 58% de las profesionales del sexo se había hecho la prueba del VIH y sólo el 54% utilizaba siempre preservativos con los clientes. Un 68% de estas mujeres señalaron como principal argumento para no utilizar preservativos el hecho de que el cliente paga más por sexo sin protección. Sistemáticamente, los inmigrantes irregulares conocían y utilizaban los servicios sanitarios incluso en los países en los que pueden acceder a otros servicios aparte de urgencias-, en menor medida que los inmigrantes regulares por temor a ser identificados y deportados. El tema del VIH/SIDA generaba un gran temor a la estigmatización y discriminación en todos los grupos de inmigrantes entrevistados. Equipados con estos datos y con todo un conjunto de propuestas hechas por inmigrantes y profesionales socio-sanitarios, los autores de este Manual presentan una serie de recomendaciones, fundamentalmente dirigidas a profesionales de la salud, gestores y planificadores de programas a nivel local, que ayuden a avanzar hacia unos servicios sanitarios apropiados (migrant-friendly) para inmigrantes. En Europa, ya existen esfuerzos importantes destinados a incrementar el acceso de estas poblaciones a la atención sanitaria y a la información preventiva. De hecho, el libro presenta ejemplos de buenas prácticas identificadas fundamentalmente en los cinco países implicados en el proyecto, así como información de contacto de organizaciones y otros recursos relevantes en este ámbito. Partiendo del análisis de aspectos claves sobre la reorientación de servicios, situación legal, competencia cultural y estrategias de actuación e información para llegar a los grupos más vulnerables, el principal tema que emerge de esta publicación es la necesidad de trabajar más estrechamente con, y no solo para, las comunidades de inmigrantes. Con ello, se avanzará por un largo camino destinado a facilitar la integración de los inmigrantes en nuestras sociedades y disipar su miedo a la estigmatización y discriminación, especialmente en relación al VIH/SIDA. European Center for Social Welfare and policy I.O.M. K.E.E.L. E.A.S.P. S.P.I. - Berlin C.R.R.P.S. Servicios sanitarios apropiados para inmigrantes y prevención del VIH/ITS Un manual para profesionales sanitarios y planificadores de programas

2 Servicios sanitarios apropiados para inmigrantes y prevención del VIH/ITS Un manual para profesionales sanitarios y planificadores de programas Editado por Jane Hughes y Jean-Pierre Foschia

3 El manual puede descargarse en los distintos idiomas (alemán, español, griego, inglés y italiano) en la página Web del CRRPS: Se autoriza su reproducción siempre y cuando se cite su procedencia. Referencia propuesta: Servicios sanitarios apropiados para inmigrantes y prevención del VIH/SIDA: Un manual para profesionales sanitarios y planificadores de programas, editado por Jean-Pierre Foschia y Jane Hughes, Centro Regional para la Promoción de la Salud, Verona, Italia, con el apoyo financiero de la Comisión Europea (Noviembre 2004). Cierre Grafica, Verona Noviembre 2004 Diseño de portada realizado con material procedente de: Associazione ALA e ASL Milano; Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung, Alemania; Consultorio ULSS 20 Verona; Fundación Progreso y Salud de la Consejería de Salud, Andalucía; IOM y Cooperazione Italiana; KEEL y Ministerio de Salud y Solidaridad Social, Grecia; Ministero della Salute Italiana y ANLAIDS Onlus Veneto Regione del Veneto

4 ÍNDICE PRESENTACIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN RECONOCIMIENTOS SIGLAS Y ABREVIATURAS INTRODUCTION... 1 CONTEXTO: INMIGRACIÓN Y VIH EN EUROPA OCCIDENTAL... 1 DESARROLLO Y OBJETIVOS DEL MANUAL... 2 CONTENIDOS... 3 CONSIDERACIONES FINALES SERVICIOS SANITARIOS SENSIBLES A LAS NECESIDADES DE LOS INMIGRANTES INTRODUCCIÓN LA LÓGICA DE LA REORIENTACIÓN BARRERAS DE ACCESO A LA ATENCIÓN SANITARIA SERVICIOS FLEXIBLES SERVICIOS ACCESIBLES SERVICIOS CULTURALMENTE COMPETENTES CONCLUSIONES RECURSOS ADICIONALES SITUACIÓN LEGAL Y DERECHO A LA SALUD INTRODUCCIÓN CONTEXTO INTERNACIONAL SOBRE EL DERECHO A LA SALUD PARA TODOS LEGISLACIÓN NACIONAL SOBRE EL ACCESO A LA ATENCION SANITARIA REPERCUSIONES DE LA IRREGULARIDAD SOBRE LA SALUD CONCLUSIONES Y PROPUESTAS RECURSOS ADICIONALES COMPETENCIA INTERCULTURAL EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS INTRODUCCIÓN BARRERAS LINGÜÍSTICAS Y CULTURALES EN EL ACCESO A LA SALUD COMPETENCIA CULTURAL EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS Formación y educación del personal sanitario Servicios de interpretación y traducción Modelos de interacción y tratamiento Participación comunitaria y mediación cultural GUÍAS Y MANUALES SOBRE COMPETENCIA INTERCULTURAL ORGANIZACIONES EN EL ÁMBITO DE LA COMPETENCIA INTERCULTURAL...59

5 4. ESTRATEGIAS DE INFORMACIÓN PARA LLEGAR A LOS INMIGRANTES INTRODUCCIÓN RESULTADOS DE LA INVESTIGACION Fuentes de información sobre VIH/SIDA Conocimiento del VIH/SIDA y necesidades de informació ESTRATEGIAS DE INFORMACIÓN Planificación y evaluación Los factores estructurales Diseño de instrumentos y materiales EDUCACIÓN POR IGUALES TRABAJO EN REDES COMUNITARIAS Y PRESIÓN POLÍTICA CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS RECURSOS ADICIONALES TRABAJANDO CON INMIGRANTES VULNERABLES INTRODUCCIÓN ESTRATEGIAS PARA TRABAJAR CON INMIGRANTES EN SITUACIONES DE VULNERABILIDAD Inmigrantes profesionales del sexo Demandantes de asilo Inmigrantes con VIH/SIDA RESUMEN DE LAS CONCLUSIONES MÁS RELEVANTES RECURSOS ADICIONALES...89 SUMARIO ANEXOS ANEXO A.1.1 RESUMEN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA...98 A.1.2 RESUMEN DEL INFORME GLOBAL DE LOS RESULTADOS CUANTITATIVOS...98 A.1.3 RESUMEN DE LAS PRINCIPALES APORTACIONES DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA A.1.4 AUSTRIA A.1.5 ALEMANIA A.1.6 GRECIA A.1.7 ITALIA A.1.8 ESPANA ANEXO A.2 CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN EN COMPETENCIA CULTURAL ANEXO A.3.1 INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE VIH/SIDA A.3.2 DATOS ESTADÍSTICOS Y CARACTERÍSTICAS REGIONALES DEL VIH/SIDA ( ) ANEXO GLOSARIO Y PALABRAS CLAVE ANEXO DESCRIPCIÓN E INFORMACIÓN DE CONTACTO DE LAS INSTITUCIONES PARTICIPANTES

6 Es un placer para mí presentar este volumen, fruto del trabajo y compromiso de un equipo de expertos de Italia, Alemania, Austria, España y Grecia. Para nosotros, esta experiencia supone un paso adelante en el proceso de mejora de la atención prestada por los servicios sociales y sanitarios a la totalidad de la población, incluyendo los inmigrantes. Este Manual representa, en mi opinión, un ejemplo interesante de colaboración entre diferentes países e instituciones los cuales, desde la perspectiva particular de su entorno social, cultural y legal, han trabajado conjuntamente para hallar algunas respuestas al reto cada vez más complejo de la integración entre distintas culturas. Su orientación básica se sustenta sobre la experiencia directa de servicios sanitarios y comunidades de inmigrantes, en un esfuerzo por identificar en cada uno de los países participantes ejemplos de buenas prácticas que puedan ser de utilidad para otros, todo ello con la vista puesta en el beneficio e intercambio mutuo. Los servicios que sean capaces de responder a la diversidad social y cultural, cuentan sin duda alguna con un valor añadido, especialmente teniendo en cuenta que hoy día los ciudadanos de la UE pueden acceder a los servicios sociales y sanitarios de todos los Estados Miembros. Hay que hacer énfasis en el hecho de que la cohesión social y la integración tan solo pueden alcanzarse mediante el respeto a las diversas tradiciones y valores en los países de acogida. Aquí radica el origen del auténtico respeto mutuo, la clave para la convivencia y el desarrollo social y económico en el futuro. Hon. Dr. Giancarlo Galan Presidente de la Región del Véneto Venecia, noviembre 2004

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8 PRESENTACIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN Este Manual está dirigido a profesionales sociales y sanitarios, gestores y decisores políticos implicados en el campo de la salud de los inmigrantes. Esperamos no obstante, sea también de utilidad para otros colectivos, especialmente asociaciones de inmigrantes y organizaciones comunitarias. Se ha elaborado a partir de las necesidades y sugerencias expresadas por los inmigrantes y profesionales socio-sanitarios que han participado en un proyecto de investigación de dos años ( ) sobre el acceso de los inmigrantes a los servicios sanitarios y a la prevención del VIH. En él participaron cinco países europeos: Alemania, Austria, España, Grecia e Italia. El objetivo del Manual es proporcionar una información básica y una orientación o consejos prácticos para avanzar hacia una provisión de servicios sanitarios apropiados para los inmigrantes (migrant-friendly), con un enfoque especial en servicios para la prevención del VIH/SIDA e ITS. El Manual no pretende ofrecer soluciones simples a un tema complejo: no existe un modelo único que se ajuste a todas las realidades. Más bien pretende aportar unos principios comunes básicos y unos estándares de calidad que puedan ser adaptados y aplicados a diferentes ámbitos sanitarios en Europa. El libro sigue por tanto una orientación práctica y no prescriptiva, partiendo para ello de problemas enunciados y soluciones propuestas a lo largo de todo el proyecto de investigación. Se ha enriquecido con ejemplos de buenas prácticas y experiencias extraídas de los cinco países participantes, una bibliografía seleccionada y referencias de páginas Web y otros recursos relevantes. Antes que nada, este Manual ha sido un intento por poner en práctica los resultados de una investigación. Por tanto, no debe ser leído como producto final, sino más bien como una primera aportación a un proceso de investigación-acción participativa. Se va a hacer llegar a profesionales socio-sanitarios, asociaciones de inmigrantes y otros grupos relevantes dentro y fuera de los cinco países implicados en el proyecto. Nuestro objetivo ahora es el de recoger feedback, adquirir una perspectiva más extensa y detallada sobre los aspectos circundantes y documentar más ejemplos útiles de experiencias que hayan tenido éxito y por supuesto también de aquellas que no hayan funcionado tan bien-, en un ámbito de intervención tan atrayente. Esperamos que en el futuro este Manual sea actualizado y se utilice como guía para el diseño e implementación de iniciativas para la prevención y la promoción de la salud entre poblaciones inmigrantes. Por ello, invitamos calurosamente a los lectores a contribuir a esta iniciativa enviando sus comentarios a cualquiera de las organizaciones participantes cuyos datos aparecen listados en el Anexo 5. Dr. Franco Toniolo Departamento de Salud Región del Véneto Dr. Massimo Mirandola CRRPS

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10 RECONOCIMIENTOS Este Manual ha sido escrito por Jean-Pierre Foschia y Jane Hughes (CRRPS, Verona), Nicola Oberzaucher (Centro Europeo para el Bienestar Social, Viena), Eleni Poulakida (KEEL, Atenas), Ana Rivadeneyra y Joan Carles March (EASP, Granada) y Samanta Sokolowski y Elfriede Steffan (SPI Forschung ggmbh, Berlín). En él han contribuido Tzvetina Arsova- Netzelmann (SPI Forschung ggmbh), George Nikolopoulos (KEEL) y Laura di Pasquale (OIM, Roma). Katinka de Vries, consultora en salud pública para Naciones Unidas hizo una primera revisión del documento. La responsabilidad última de los contenidos es de los autores y del Director del CRRPS, Massimo Mirandola. El Manual ha sido editado por Jean- Pierre Foschia y Jane Hughes. Ruggero Ughetti diseñó la portada y la maquetación. Rainer Sauter y Petra Kaiser hicieron la traducción del ingles al alemán, Eleni Poulakida al griego, Sabrina Cecconi al italiano y Ana Rivadeneyra al español. Los autores quieren expresar su gratitud a todos los inmigrantes, encuestadores y profesionales socio-sanitarios, quienes facilitaron una valiosa información en el marco del proyecto de investigación Inmigrantes de las fronteras sur y este de Europa: riesgos asociados al VIH, condición social y reorientación en la provisión de servicios. El proyecto ha sido financiado con al apoyo de la Comisión Europea (DG-V) y coordinado en colaboración con la Región del Véneto en Italia: Luigi Bertinato y Francesco Ronfini, de la Oficina Regional para Salud Internacional y Gianlorenzo Martini, Director de la Oficina de la Región del Véneto en Bruselas. NOTA SOBRE LOS EJEMPLOS RECOGIDOS EN EL TEXTO La mayoría de ejemplos de buenas prácticas que ilustran el texto reflejan la experiencia de los países participantes en el proyecto. Ello no implica que las prácticas desarrolladas en estos países sean necesariamente mejores que las de otros países de la Unión Europea. Los datos estadísticos proceden de los resultados de la investigación cuantitativa realizada en estos cinco países a partir de una muestra no representativa de inmigrantes regulares e irregulares. Las citas textuales proceden de la investigación cualitativa desarrollada en septiembre del Fueron seleccionadas como reflejo de patrones de respuesta común recogidos en los distintos países.

11 SIGLAS Y ABREVIATURAS OCB UE GF PIB TARAA IVE UDVP IEC OIM M&E AP ITS ONUSIDA SNS ACNUR Organizaciones Comunitarias de Base Unión Europea Grupo Focal Producto Interior Bruto Terapia Antirretroviral Altamente Activa Interrupción Voluntaria del Embarazo Usuarios de Droga por Vía Parenteral Información, Educación, Comunicación Organización Internacional para la Migraciones Monitorización y Evaluación Atención Primaria Infecciones de Transmisión Sexual Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Sistema Nacional de Salud Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados

12 INTRODUCCIÓN CONTEXTO: INMIGRACIÓN Y VIH EN EUROPA OCCIDENTAL Se estima que unos 175 millones de personas, un 2.9% de la población mundial, viven en la actualidad temporal o permanentemente fuera de su país de origen. 1 En los cinco países implicados en el proyecto de investigación que ha servido de base para este Manual (ver la próxima sección), la proporción de inmigrantes en relación a la población total es la siguiente: Grecia 10%, Austria y Alemania 9%, Italia 4,5%, España 5 %. 2 En los últimos años, estos porcentajes han aumentado de forma notable en todos los países. 3 En el 2003, se registraron unos 4,8 millones de nuevas infecciones en el mundo, unos 37,8 millones de personas vivían con el VIH/SIDA y otros 2,9 murieron a causa de la enfermedad. 4 Más de un 90% de las personas con VIH/SIDA viven en países en desarrollo. En Europa Occidental, el número de muertes causadas por el SIDA sigue descendiendo gracias a la generalización de la terapia antirretroviral (3.101 en 2002, frente a ). Sin embargo, tras una caída continuada durante varios años, las tasas de infección por VIH están de nuevo en ascenso en Europa Occidental. En la actualidad, Italia y España son los países del proyecto con una mayor incidencia de SIDA ninguno de ellos cuenta aún con un sistema nacional de registro sistemático del VIH. Las relaciones sexuales sin protección constituyen una de las principales vías de contagio, tal y como revela el aumento en la incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS). 5 Las relaciones sexuales entre hombres con prácticas homosexuales siguen jugando un papel importante en la epidemia, con un incremento del 22% entre y una prevalencia estimada de 10-20% en varios países de la región. De hecho, en dos de los cinco países implicados en el proyecto, Alemania y Grecia, constituyen la principal vía de transmisión. El uso de drogas inyectadas representa más del 10% de todas las infecciones registradas en Europa Occidental. La transmisión heterosexual también ha aumentado de forma notable, con un incremento estimado del 122% entre 1997 y 2002 en los doce países donde se registran los nuevos casos de VIH. En varios países, este incremento se ha registrado fundamentalmente entre personas procedentes de países con una alta prevalencia, especialmente de la región Sub- Sahariana 6. En los últimos años ha aumentado significativamente el número de inmigrantes de Europa del Este, donde la epidemia del SIDA ha alcanzado unas dimensiones dramáticas: unos 1,3 millones de personas vivían con VIH/SIDA en la región a finales del 1 World Migration Report, International Organisation for Migration (IOM), Eurostat Population Statistics BP EN.PDF 3 Informes Nacionales del proyecto, enero UNAIDS 2004 Report on the Global AIDS Epidemic y UNAIDS Questions and Answers, Section II Basic Facts about the AIDS epidemic and its impact, November Las ITS están aumentando a gran velocidad porque se transmiten mucho más fácilmente que el VIH. Se necesitan muchas más campañas informativas, especialmente si se tiene en cuenta que el uso de preservativo no protege frente a ciertas ITS. Uno de los resultados más preocupantes de la investigación fue el bajo nivel de información sobre estas infecciones (ver Informe Global Final, 2004). 6 Apenas existen datos sobre la incidencia del VIH entre poblaciones inmigrantes en relación al resto de la población de estos países. Sin embargo, se ha estimado que en Alemania alrededor del 30-40% de los nuevos casos de VIH se registran en personas extranjeras (Informe Nacional, Alemania, SPI Forschung, 2003). 1

13 2003. La principal vía de transmisión era el uso de drogas inyectadas (UDI), especialmente entre jóvenes menores de 30 años. Se ha estimado que más del 80% de las personas que viven con VIH/SIDA en Europa del Este son menores de 30 años, frente a un 30% en Europa Occidental. DESARROLLO Y OBJETIVOS DEL MANUAL En el 2002, la Comisión Europea (Salud Pública DG-V, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores) financió un proyecto de investigación de dos años cuya objetivo era analizar las barreras de acceso de los inmigrantes a la atención sanitaria, incluyendo prevención del VIH/SIDA e ITS, en cinco países de la UE: Alemania, Austria, España, Grecia e Italia. 7 Los principales objetivos del proyecto eran: analizar el acceso de los inmigrantes a los servicios sanitarios, con especial atención a su situación legal; identificar problemas y limitaciones en la provisión de servicios, teniendo en cuenta la opinión de representantes de comunidades inmigrantes y profesionales sociales y sanitarios; diseñar y pilotar un conjunto de recomendaciones en forma de un manual, basadas en los resultados de la investigación y en ejemplos de buenas prácticas. La investigación combinó métodos cuantitativos y cualitativos y una revisión bibliográfica. 8 En cada uno de los países se entrevistaron 300 inmigrantes de las tres o cuatro comunidades más representadas a partir de un cuestionario estandarizado con preguntas sobre motivos para emigrar, condiciones sociales, conocimiento y experiencias con los servicios socio-sanitarios en el país de acogida y su nivel información, opiniones y conductas en relación al VIH/SIDA e ITS. Del total de entrevistados en cada país, aproximadamente 50 eran mujeres profesionales del sexo. Dado que era imposible diseñar una muestra representativa, los entrevistados (exceptuando las profesionales del sexo) fueron seleccionados por cuotas según su situación legal, región de origen, sexo y edad. Los resultados fueron analizados a nivel nacional y global (comparando los 5 países) y los principales temas surgidos de este análisis formaron la base sobre la que posteriormente se desarrolló la investigación cualitativa. Ésta se desarrolló mediante grupos focales con representantes de las comunidades de inmigrantes y talleres o entrevistas en profundidad con profesionales de servicios sociales y sanitarios. En general, la investigación revela pocas diferencias en cuanto al nivel de información y comportamientos vinculados al VIH/SIDA entre los inmigrantes (regulares o irregulares) y la población nacional incluso en algunos casos el conocimiento de los inmigrantes era superior 9. La satisfacción expresada con los servicios resultó por lo general medio-alta y el tema de las largas colas en los centros de atención, mencionado por el 30.6% de entrevistados que habían experimentado alguna dificultas, es de hecho un problema compartido con la población nacional. Las diferencias radicaban más bien, tal y como 7 El proyecto de investigación está incluido en las iniciativas sobre SIDA y otras enfermedades transmisibles auspiciadas por el Programa de Salud Pública de la Comisión Europea. 8 El Anexo 1 incluye un resumen de la metodología de investigación y de los principales resultados cuantitativos y cualitativos en cada uno de los países. Los instrumentos de investigación y los informes completos pueden descargarse en las páginas Web de las organizaciones participantes, listadas en el Anexo 5. 9 Una posible excepción es Alemania, donde el nivel de información que maneja la población nacional es tan elevado (99%) que prácticamente eclipsa el conocimiento relativamente alto registrado entre los inmigrantes. Sin embargo, el nivel de información sobre ITS, especialmente entre las mujeres, resultó ser más elevado que el de la población alemana. 2

14 confirman otros muchos estudios, en la falta de información, los problemas para comunicarse con el personal y, en relación con el VIH/SIDA, un fuerte temor a la discriminación y estigmatización. En respuesta a estos resultados, nos pareció esencial el abordar el tema de la prevención del VIH/SIDA entre poblaciones inmigrantes, llamando la atención sobre el papel central del sector sanitario en el desarrollo de iniciativas multi-sectoriales para integrar a estas poblaciones en las sociedades europeas 10. Con este objetivo, el Manual propone abordar la prevención del VIH/SIDA desde una orientación transversal (mainstreaming approach) en la provisión de servicios de salud para inmigrantes, facilitando así su acceso a la asistencia sanitaria. Esta orientación debe compensarse con medidas de discriminación positiva en forma de estrategias humanas y pragmáticas que permitan abordar las necesidades de atención sanitaria de los grupos más vulnerables. Estos grupos incluirían todos aquellos inmigrantes recién llegados, irregulares, profesionales del sexo (hombres y mujeres), demandantes de asilo y UDVP, especialmente los jóvenes. CONTENIDOS Los capítulos del Manual se han estructurado en respuesta a los siguientes retos: reorientación de servicios situación legal y acceso a la atención sanitaria provisión de servicios culturalmente competentes información y trabajo en red grupos especialmente vulnerables. El Capítulo 1 presenta doce estrategias para hacer que los servicios sean apropiados para los inmigrantes (migrant-friendly), asegurando para ello que sean flexibles, accesibles y sensibles a las diferencias culturales. Algunos de los aspectos clave abordados en este capítulo se analizan más detalladamente en capítulos posteriores. El Capítulo 2 examina las repercusiones de la situación legal de los inmigrantes sobre su acceso a la atención sanitaria y sus conductas en salud, todo ello considerando la legislación y recomendaciones internacionales por un lado, y las diversas leyes, políticas y prácticas específicas de los cinco países implicados, por otro. El Capítulo 3 examina el concepto de competencia intercultural aplicándolo a organizaciones sanitarias y sus profesionales. Aborda cuatro grandes ámbitos de intervención: formación y educación del personal sanitario, servicios de interpretación y traducción, modelos de tratamiento e interacción y participación comunitaria y mediación cultural. 10 Resulta significativo el momento en el que se edita esta publicación. Durante el desarrollo del proyecto la Unión Europea se ha ampliado de 15 a 25 Estados Miembros. Obviamente, ello supone que los países del sur y este en los que centramos nuestra investigación han cambiado y que países que en su momento emitían inmigrantes, están rápidamente pasando ellos mismos a ser países destino de inmigración. 3

15 El Capítulo 4 aborda el tema de cómo facilitar información apropiada y relativa al VIH/SIDA e ITS entre poblaciones inmigrantes. Analiza los canales de información preferidos por las distintas comunidades, el tipo de campañas informativas que han resultado tener más éxito y las que menos, la educación por iguales y, sobre todo, cómo implicar activamente a las comunidades de inmigrantes en la promoción de su salud. El Capítulo 5 se centra en varias modalidades específicas en la provisión de servicios, principalmente el trabajo de outreach, muy efectivo en la respuesta a las necesidades de grupos especialmente vulnerables, incluyendo inmigrantes que viven con VIH/SIDA, profesionales del sexo, demandantes de asilo y usuarios de drogas inyectadas. Cada capítulo contiene ejemplos de buenas prácticas, en su mayoría identificadas en los países participantes en el proyecto. También se incluyen citas textuales de la investigación cualitativa y una sección con referencias bibliográficas en inglés, alemán, italiano y español, así como direcciones Web e información de contacto de organizaciones relevantes. El Manual se cierra con un Sumario en el que se recogen las principales conclusiones y recomendaciones, así como una serie de sugerencias para futuras acciones. Los Anexos incluyen resúmenes sobre la metodología y resultados del proyecto, información básica sobre VIH/SIDA e ITS, un cuestionario de auto evaluación para personal profesional y administrativo en servicios socio-sanitarios, y una breve descripción de las organizaciones que contribuyeron a esta publicación. Queremos reiterar que este Manual no pretende ofrecer un catálogo exhaustivo e infalible de qué hacer y qué no hacer en la atención sanitaria a inmigrantes. No existe una única orientación ni una solución simple en un ámbito que se caracteriza por estar sometido a un cambio y unas transformaciones constantes, las cuales, aparte de todos aquellos cambios asociados al contexto político y legal del país de acogida, incluyen: los países de origen, con vertiginosos cambios en curso; el bagage cultural de la comunidad inmigrante; la historia y la experiencia individual del inmigrante; los cambios de conductas frente a unas nuevas y a menudo duras condiciones de vida; el nivel de adaptación y los recursos personales de cada individuo; las redes comunitarias e iniciativas de integración en el pais de acogida; los planes de futuro: echar raíces, retornar al país de origen o la incertidumbre absoluta. Todos estos elementos juegan un papel central en este complejo escenario, y por ello, hemos intentado deliberadamente mantenernos alejados de toda orientación prescriptiva. Esperamos que esta primera edición del Manual sea útil y sirva de inspiración para profesionales y servicios que, a menudo, trabajan bajo una fuerte presión de recursos financieros y tiempo y que, en ocasiones, han de afrontar situaciones humanas muy complicadas en el curso de su desempeño cotidiano. También deseamos que este libro contribuya a sembrar una semilla que favorezca la implicación más activa de los inmigrantes y sus comunidades en las decisiones que afectan a su salud. 4

16 CONSIDERACIONES FINALES Los servicios sanitarios y profesionales de los países de acogida, incluso aquellos que operan en las comunidades más pequeñas e incomunicadas, deben ser conscientes de que no están trabajando de forma aislada, sino que forman parte de un esfuerzo único y continuado de prevención y cuidados. Idealmente, este esfuerzo debería extenderse desde el país de partida, pasar por todos los países de tránsito, hasta llegar al de acogida. Esta orientación resulta especialmente útil en el caso de servicios especializados en enfermedades infecciosas como el VIH/SIDA, ITS y tuberculosis. Algunos organismos sanitarios ya han iniciado contactos bilaterales con las autoridades sanitarias, embajadas y ONG en los países de origen y de tránsito, con el objetivo de intercambiar información, planificar campañas informativas y facilitar asistencia sanitaria individualizada a algunas de las personas que vuelven a su país. Organismos e instituciones regionales e internacionales como la OMS, la Cruz Roja Internacional y la Organización Internacional para las Migraciones, han de promover este tipo de contactos. Tal y como señaló un profesional médico español entrevistado durante la investigación: tenemos que dirigir esfuerzos a mejorar la situación en los países de origen y al desarrollo de mejores sistemas de salud, lo que requiere el establecimiento de más y mejores programas de colaboración con agencias de cooperación al desarrollo a nivel nacional y europeo 11 La OMS ha hecho una llamada de atención sobre el problema de la fuga de cerebros en un momento en el que un gran número de profesionales cualificados de países en desarrollo buscan un empleo en la Unión Europea, un fenómeno con serias repercusiones sanitarias para aquellos que se quedan. 12 Las iniciativas destinadas a responder a las necesidades en salud de los pocos que llegan a alcanzar el continente, han de situarse en el contexto más amplio de los millones de personas en una situación desesperada en el resto del mundo: éste es en actualidad el verdadero reto global a afrontar en el ámbito de la inmigración y la salud Informe del Taller con profesionales sanitarios, Granada, septiembre International Health, Migration and Human Rights, WHO Health and Human Rights Publication series, Issue No. 4, diciembre Ninguno de los países participantes cumplen con la recomendación hecha por las Naciones Unidas para que las naciones más desarrolladas aporten el 0.7% de su PIB a la cooperación al desarrollo: Austria 0.25%, Alemania 0.28%, España 0.25%, Grecia 0.21% e Italia 0.17%. El porcentaje más bajo de los países occidentales industrializados corresponde a los EEUU con un 0.14%, y el más elevado a Noruega con un 0.92%. 5

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18 1 SERVICIOS SANITARIOS SENSIBLES A LAS NECESIDADES DE LOS INMIGRANTES 1.1. INTRODUCCIÓN En la actualidad los países europeos se encuentran en diversas etapas en el proceso de adaptación de su modelo de provisión de servicios sanitarios para poder responder de forma eficaz y con un rostro más humano a los retos de la globalización de la salud. No solo aumenta el número de inmigrantes y sus países de origen, sino que las necesidades de salud también crecen al mismo tiempo que se hacen más complejas. Para que realmente resulten efectivas, las intervenciones destinadas a la prevención del VIH/SIDA/ITS entre colectivos de inmigrantes han desarrollarse en un contexto de estrategias apropiadas (migrant-friendly) para esta población. En este capítulo se examina la lógica de la reorientación de servicios desde un contexto favorable a la provisión de servicios sanitarios sensibles a las necesidades de los inmigrantes (migrant mainstreaming). También plantea algunas de las principales barreras de acceso identificadas por estas poblaciones, así como las deficiencias existentes en la prevención del VIH/SIDA e ITS. A continuación se proponen 12 áreas clave en la reorientación de servicios implicados en la atención a inmigrantes para que éstos sean flexibles, accesibles y culturalmente competentes. Estas áreas han sido concebidas como una propuesta básica, como un conjunto de recomendaciones para avanzar hacia una atención apropiada para los inmigrantes que pueda a su vez ser adaptada y aplicada a la mayoría de escenarios sanitarios. I. Servicios flexibles a las necesidades de los inmigrantes: Fortalecimiento de la atención primaria Orientación integrada, multidisciplinar y multisectorial Trabajo en red y participación comunitaria Recogida de información, evaluación de necesidades, monitorización y evaluación II. Servicios accesibles a la población inmigrante: Entorno político y normativo favorable Acogida centrada en la persona Flexibilidad de horarios Estrategia de información y comunicación Adaptación de los servicios a grupos vulnerables 7

19 III. Servicios culturalmente competentes: Contratación del personal Formación de los profesionales Mediación cultural y lingüística 1.2. LA LÓGICA DE LA REORIENTACIÓN La normativa y las prácticas que regulan el acceso a la atención sanitaria varían considerablemente en los distintos países europeos, especialmente en lo que a inmigrantes irregulares se refiere [ver Capítulo 2]. De la misma forma, también existen diferencias notables en cuanto a cobertura sanitaria, copago del paciente, relación entre servicios públicos y ONG, definición de los servicios básicos y opinión sobre la adecuación de introducir servicios especiales para pacientes inmigrantes, o si por el contrario, dicha medida podría generar guetos en los sistemas nacionales de salud (SNS). A pesar de las diferentes experiencias acumuladas en la atención a inmigrantes (determinadas a su vez por los distintos sistemas y compromisos políticos, reformas en los modelos de provisión de servicios y fluctuaciones en las poblaciones atendidas), los retos que afrontan los servicios y profesionales sanitarios en Europa son comunes. Se acerca el momento de ir más allá de una respuesta de emergencia y avanzar hacia un contexto de integración más dinámico e integrador que permita mejorar el bienestar físico, psicológico y social de los inmigrantes. Existe ya un debate importante sobre cómo promover la equidad y el derecho de los inmigrantes a la salud al mismo tiempo que se protege y respeta la diversidad. La batalla contra el VIH/SIDA, uno de los temas centrales de este Manual, está aún lejos de ser ganada. Por el contrario, la irrupción de la epidemia en Europa del Este, unida al resurgimiento de nuevos casos en Europa Occidental, no dejan espacio para la complacencia [ver Introducción]. Los inmigrantes constituyen por definición un grupo heterogéneo y sometido a cambios constantes, por lo que no pueden hacerse generalizaciones. No obstante, nuestra investigación ha revelado que muchos de los obstáculos y oportunidades actuales son comunes a ambos colectivos, inmigrantes y profesionales sanitarios [ver Apéndice 1, Resumen de las principales aportaciones de la investigación cualitativa]. Un buen punto de partida para cualquier proceso dirigido a adaptar los servicios a las necesidades de los inmigrantes, es trabajar sobre experiencias ya iniciadas para mejorar la salud de la población nacional, tal y como plantea, además de otras muchas directivas, la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986). Dicha carta tiene como objetivo el garantizar que los individuos y las comunidades puedan alcanzar su máximo potencial de salud y ejerzan un mayor control sobre los factores que la determinan. En ella se hace un llamamiento al sector sanitario para que defienda, facilite, y medie con el objetivo de: Construir una política de salud pública; Crear entornos favorables; Reforzar la acción comunitaria; Desarrollar las capacidades individuales; Reorientar los servicios (ver cuadro). 8

20 La reorientación de los servicios sanitarios La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud. El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos. Asimismo deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos. La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sanitaria así como a los cambios en la educación y la formación profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organización de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como un todo. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, 1986 En un momento en el que varios países europeos están efectuando recortes en los servicios públicos, es importante tener en cuenta que una reorientación de servicios no implica necesariamente un gasto adicional para el sector sanitario y de hecho, puede incluso favorecer un ahorro a largo plazo. Según los profesionales consultados en España, en un contexto de recursos limitados, es preciso sacar el máximo partido de los recursos dentro sistema público, así como de aquellos otros que existen en la propia comunidad. Por encima de todo, cada vez es más evidente que las medidas adoptadas para mejorar la salud de la población inmigrante pueden beneficiar también a los grupos más vulnerables de la población nacional, incluyendo las personas sin techo, mayores, UDVP y transeúntes BARRERAS DE ACCESO A LA ATENCIÓN SANITARIA Los resultados cuantitativos de nuestra investigación han revelado que la gran mayoría de los inmigrantes entrevistados habían hecho uso, si bien con poca frecuencia, de los servicios sanitarios (públicos, privados u ONG) 2 desde su llegada al país de acogida. Aquellos en situación irregular los habían utilizado mucho menos que los que estaban regularizados. Esta escasa utilización de los servicios podría atribuirse al fenómeno del inmigrante sano, según el cual son las personas más fuertes y sanas las que inician un proyecto migratorio, precisando por tanto una menor atención sanitaria. 3 No obstante, la información recogida durante nuestra investigación ha mostrado también que el desconocimiento de su derecho a la atención sanitaria y la falta de información práctica sobre cómo utilizar los servicios constituyen una importante barrera de acceso para los inmigrantes. 1 Ciertos servicios sanitarios, como el Instituto San Gallicano en Roma, abren sus puertas a todos los grupos vulnerables y fomentan la interacción entre la población nacional y los usuarios inmigrantes. Health Systems Confront Poverty, WHO Public Health Case Studies, nº 1, El 86.5% de los entrevistados declararon haber utilizado al menos un servicio en el país de acogida desde su llegada. En el último año, un 12% no había accedido a ninguno, un 25% una vez, y un 24.7% dos veces. Fuente: Informe Global, Las estadísticas revelan un deterioro en el estado de salud percibido después de dos o tres años de permanencia en el país de acogida. Algunos expertos han señalado que se está produciendo un recorte progresivo del período del inmigrante sano (ref.: nota 1). 9

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