UNIVERSIDAD PANAMERICANA Facultad de Ciencias de la Comunicación Doctorado en Investigación Social

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1 UNIVERSIDAD PANAMERICANA Facultad de Ciencias de la Comunicación Doctorado en Investigación Social IMPACTO DE LA MORTALIDAD MATERNA EN LA FAMILIA Y LA SOCIEDAD ( Tesis Doctoral) Dra. Delmy Walesska Zeceña Alarcón Guatemala, Febrero de

2 UNIVERSIDAD PANAMERICANA AUTORIDADES M. Th. Mynor Augusto Herrera Lemus Rector M. Sc. Alba Rodríguez de González Vicerrectora Académica y Secretaria General M. A. César Augusto Custodio Cóbar Vicerrector Administrativo AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN M. Sc. Alfred Kalschmitt Decano Dr. Carlos Interiano Director Programa de Doctorado Dr. Julio César Díaz Argueta Director de tesis Dr. Carlos Humberto Interiano Revisor de Tesis 2

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9 AUTORIA Las ideas expresadas en el presente trabajo de investigación que aparecen como propias son en su totalidad y absoluta responsabilidad de mi autoría. Delmy Walesska Zeceña Alarcón Dedicatoria 7

10 A Dios: por ser ese Ser Supremo que me cuida, me inspira y me ilumina para a seguir adelante. A Mi Esposo: Minor García Divas por su ayuda, comprensión y cariño, sin su apoyo no hubiera alcanzado este éxito. A Mis Hijos: Andrea Alejandra, Diego Rodrigo, Andrés Sebastián, porque ellos son mi fuente de amor e inspiración y son mi fortaleza, para ellos dedicado este triunfo. A Mis Padres: Rommel Zeceña y Blanca Lubia Alarcón de Zeceña, gracias por haberme dado la vida y continuar apoyando en todo el proceso de mi vida. A Mis Hermanos: José Manuel y Douglas Rommel Zeceña Alarcón que mi ejemplo sea útil en sus vidas. A Mis Sobrinos: Douglas David, Danny, Melany Walesska por compartir este momento conmigo. A Familiares y Amigos. Agradezco sus muestras de apoyo y compañerismo Agradecimientos 8

11 A los profesores de la Universidad Panamericana UPANA por haber compartido esas enseñanzas que me han permitido estar culminando tesis. Mi agradecimiento en especial: Al Dr. Julio Cesar Díaz Argueta por su apoyo técnico en el asesoramiento de esta tesis. A Dr. Carlos Humberto Interiano Por su apoyo técnico en la revisión de esta tesis. De manera especial quiero agradecer a los familiares y personas que me abrieron las puertas de su casa y compartieron conmigo las experiencias vividas antes y después de que ocurriera la muerte materna y como este evento marcó la vida de la familia e incidió en la comunidad. 9

12 INDICE Índice de Contenido Índice de Gráficas Índice de Cuadro Índice de Mapas i ix x xi INDICE DE CONTENIDO Tema PARTE I. INTRODUCCION Capítulo 1: Introducción a la Investigación Introducción Información de Guatemala Salud de la mujer en Guatemala Mortalidad materna en Guatemala Impacto de la mortalidad materna en la familia Impacto de la mortalidad materna en la sociedad El duelo y creencias de la muerte El duelo ante la muerte de los padres Sistema de Salud Pública en Guatemala y su respuesta ante la 21 mortalidad materna Políticas generales de salud Red de servicios de salud en Guatemala Recurso humano que labora en los servicios de 29 salud en Guatemala 1.9 Reflexión final. La investigación de la mortalidad materna 31 PARTE II. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO 2 Capítulo 2: El estado del arte en la investigación Definición Organización de la búsqueda Sistemas de búsqueda Recursos disponibles Resultados del estado del arte 39 PARTE III. MARCO METODOLOGICO 3 Capítulo 3: Metodología de la investigación Planteamiento del problema Características del área de investigación El contexto nacional 58 i

13 3.2.2 Situación de salud en Guatemala Situación de salud de la mujer en Guatemala Situación epidemiológica de la mortalidad 65 materna en Guatemala Caracterización del municipio de Guatemala La red de servicios de salud en el municipio de 72 Guatemala La mortalidad materna en el municipio de 72 Guatemala 3.3 Objetivos de investigación Objetivo general Objetivos específicos Hipótesis de trabajo Método cualitativo Pregunta de investigación El método Método científico Método Fenomenológico Método Etnográfico Método documental y bibliográfico 3.7 Técnicas Enfoque cualitativo Encuestas Observación Observación participante Entrevista a profundidad Historias de vida Historias de caso Universo y muestra Selección y tamaño de muestra Sujeto u objeto de estudio Unidad de análisis Criterios de inclusión y exclusión Recolección y almacenamiento de datos Procedimientos para garantizar los aspectos 83 éticos de la investigación 3.9 Las variables Las categorías Teorización de las categorías Proceso salud-enfermedad Mortalidad materna Socioeconómica Biológica Ambiente Servicios de salud Familia Comunidad 90 ii

14 Ejes transversales Parámetros de las categorías Las preguntas generadoras, según variable, 92 hipótesis de trabajo y objetivo de investigación 3.11 La medición de los indicadores Los instrumentos Fuentes de información Fuentes primarias Fuentes secundarias y documentales Capítulo 4: La interpretación y el análisis de los datos cuantitativo Estrategia de recopilación, sistematización, análisis e interpretación El almacenamiento de datos La interpretación y el análisis cuantitativo La validez y la confiabilidad Capítulo 5: Interpretación y análisis de los resultados desde el punto de 111 vista cualitativo 5.1 Estrategia de recopilación, sistematización, análisis e 113 interpretación Almacenamiento de datos La interpretación y el análisis cualitativo La validez y la confiabilidad 114 PARTE IV. TEORIAS DE LA INVESTIGACION 6 Capítulo 6 : Marco Conceptual Capitulo 7: Mortalidad Materna Defunción materna Causas obstétricas directas Causas obstétricas indirectas Defunción materna tardía Asistencia sanitaria en la atención del embarazo, parto Deficiente atención del embarazo Deficiente atención del parto Deficiente atención del puerperio o el cuidado 128 posparto 7.6 Reflexión. La muerte materna Capítulo 8 : Condicionantes sociales que contribuyen en la muerte materna La pobreza como condicionante de la mortalidad materna Pobreza y desigualdad en Guatemala Mapa de pobreza en Guatemala Mapa de desigualdad en Guatemala La educación como condicionante de la mortalidad materna Mejorar la salud materna (ODM 5) y la 154 enseñanza primaria universal (ODM 2) Lograr la enseñanza primaria universal en el desarrollo del Milenio, avances en Guatemala 154 iii

15 8.3 La etnia como condicionante de la mortalidad materna Mortalidad materna en población indígena de 161 Guatemala 8.4 La edad como condicionante de la mortalidad materna Embarazo en adolescentes Embarazo en mujeres mayores de 35 años de 169 edad 8.5 La ruralidad y marginación como condicionante de la mortalidad 170 materna 8.6 Reflexión. Los condicionantes sociales en la muerte materna Capítulo 9: Condicionantes médicos que influyen en la muerte materna Servicios de salud Acceso a servicios de salud materna derechos 179 humanos Los servicios de salud en Guatemala Aspectos éticos en los servicios de salud Atención médica en los servicios de salud Calidad en la atención médica Cuestionamiento sobre la cientificidad y 188 eficiencia de la medicina El campo de la calidad De las estrategias Estándares de calidad en los servicios de salud Factores de riesgo obstétrico Datos personales Antecedente Obstétrico Embarazo actual La dieta La actividad física La educación Psicoprofilaxis obstétrica Medicamentos Factores de riesgo Patología concomitante Preclampsia Eclampsia Hemorragia Embarazo ectópico Desprendimiento de placenta Diabetes gestacional Anemia Las demoras médicas que influyen en la mortalidad materna Primera demora, el reconocimiento de los signos de 212 peligro Las intervenciones Segunda demora, la búsqueda de atención Las intervenciones 213 iv

16 9.4.3 Tercera demora, el acceso a la atención 214 oportuna Las intervenciones Cuarta demora, la atención oportuna y de 214 calidad Las intervenciones Atención prenatal 215 reenfocada Parto limpio y seguro Atención oportuna del postparto Mejorar la calidad de los 216 servicios 9.5 Recursos humanos en los servicios de salud Barrera de acceso a los servicios de salud Reflexión. La muerte materna y los condicionantes médicos Capítulo 10:El impacto de la muerte materna en la familia y sociedad Impacto de la muerte materna en la familia Impacto de la muerte materna en la sociedad La desintegración familiar Creencias y percepciones de la muerte Sociología de la muerte Antropología de la muerte Percepción de la muerte en Grecia y 247 Egipto Percepción de la muerte en Occidente Percepción de la muerte en la edad 248 Antigua y Media Renacimiento y soledad al morir El Duelo Duelo individual Clasificación de las fases del duelo Fase inicial o de evitación Fase aguda de duelo Resolución del duelo. Fase final Duelo familiar Duelo en los niños Cómo conciben los niños la muerte Cómo pueden ayudar los padres Cómo pueden ayudar los maestros Cuáles son los indicios de que un niño afligido 262 por muerte necesita ayuda adicional 10.9 Reflexión. El duelo en la muerte materna 264 PARTE V. CONTEXTO DE LA INVESTIGACIÓN 11 Capítulo 11 : Marco contextual de la mortalidad materna la salud materna Salud sexual y reproductiva Salud sexual y reproductiva en la adolescencia 270 v

17 11.2 Políticas de salud reproductiva y planificación familiar En Guatemala el derecho a la salud en la 271 normativa Constitucional En Guatemala el marco legal en salud sexual y 274 reproductiva 11.3 Acceso a servicios de salud reproductiva, salud sexual y 275 planificación familiar 11.4 Acceso a la educación en planificación familiar Siete componentes esenciales de la educación 278 integral en sexualidad 11.5 Acceso a la atención del parto por personal calificado Promoción de la salud Reflexión. La salud materna Capítulo 12: Intervención en la reducción de la mortalidad materna en 290 Guatemala 12.1 Reflexión. Intervenciones en salud pública Capítulo 13: Determinantes que influyen en la mortalidad materna en 296 Guatemala 13.1 Determinantes políticos Determinantes sociales Determinantes económicos Determinantes ambientales Reflexión. Mortalidad materna y sus determinantes Capítulo 14:Desafíos para mitigar el daño y reducir las muertes maternas Mitigar el daño Reducir las muertes maternas Compromiso político, liderazgo y participación Participación multisectorial y asignación de 310 recursos Toma de decisiones con base en evidencias Estrategia para disminuir la mortalidad materna Hechos no previsibles Cambio de enfoque No se ha logrado un mayor impacto en la 312 reducción de las muertes maternas porque? Para que nos puede servir de mejor manera el 313 control prenatal 14.4 Reflexión. Mitigación de la muerte materna 313 PARTE VI. ANALISIS DE RESULTADOS 15 Capítulo 15: Situación de la mortalidad materna. Análisis Cuantitativo La mortalidad materna según edad La mortalidad materna según estado civil La mortalidad materna según situación laboral La mortalidad materna según escolaridad La mortalidad materna según procedencia La mortalidad materna según atención médica recibida La mortalidad materna según lugar de defunción 322 vi

18 15.8 La mortalidad materna según causa de defunción La mortalidad materna según número de hijos en orfandad Capítulo 16: El impacto de la mortalidad materna. Análisis cualitativo La mortalidad materna La dimensión socioeconómica en la mortalidad materna La condición biológica y la mortalidad materna Los servicios de salud y la asistencia recibida en la 343 mortalidad materna 16.5 El duelo, impacto de la mortalidad materna en la familia y la 346 comunidad PARTE VII. CONCLUSIONES 17 Capítulo 17: Conclusiones Capítulo 18: Propuesta de intervención Componentes básicos Mortalidad materna Planificación familiar Población adolescente Principios orientadores de la propuesta Derechos sexuales y reproductivos Equidad Empoderamiento Intervención focalizada Salud con servicio público prestado con criterios 369 de calidad 18.3 Estrategias de la propuesta Promoción mediante estrategias de 369 información, educación y comunicación Coordinación intersectorial e interinstitucional Fortalecimiento de la gestión institucional Fortalecimiento de la participación social Potenciación de las redes sociales de apoyo Desarrollo de investigación Líneas de acción Maternidad segura Promoción de la maternidad segura 375 mediante la estrategias de información, comunicación Coordinación intersectorial e institucional Fortalecimiento de la gestión institucional Fortalecimiento de la participación social Potenciación de las redes sociales de 380 apoyo Desarrollo de investigación Planificación familiar Promoción de la planificación familiar mediante la mediante estrategias de información comunicación vii

19 Coordinación intersectorial e institucional Fortalecimiento de la gestión institucional Fortalecimiento de la participación social Potenciación de las redes sociales de apoyo Desarrollo de investigación Salud sexual y reproductiva de los/las 386 adolescentes Promoción de salud sexual y reproductiva de los/las adolescentes mediante estrategias de IEC Coordinación intersectorial e institucional Fortalecimiento de la gestión institucional Fortalecimiento de la participación social Potenciación de las redes sociales de 391 apoyo Desarrollo de investigación 391 PARTE VIII. REFERENCIAS 19 Capítulo 19: Referencias Capítulo 20: Anexos 407 Anexo 1 Ficha epidemiológica de muerte materna del Ministerio de Salud 409 Pública y Asistencia Social Anexo 2 Guía entrevista a profanidad a madre y/o hermana(s) de la fallecida 410 Anexo 3 Guía de entrevista a profundidad a suegra de la fallecida 411 Anexo 4 Guía de entrevista a profanidad a esposo de fallecida 412 Anexo 5 Guía de entrevista a profundidad a proveedores de salud que brindaron 413 atención a la fallecida Anexo 6 Categorización de las entrevistas 414 Anexo 7 Cuadro de construcción del estado del arte 459 viii

20 INDICE DE GRÁFICAS Número Tema Página 1 Pirámide de Población,Guatemala Tasa Global de Fecundidad Guatemala Razón de Mortalidad Materna Guatemala Estado del Arte; Número de documentos revisados, según 39 tipo. La Mortalidad Materna en Guatemala 5 Estado del arte; Número de documentos consultados, 40 según metodología. La Mortalidad Materna en Guatemala 6 Estado del arte. Proporción de documentos, según lugar de 41 investigación. La Mortalidad Materna en Guatemala 7 Estado del arte; número de documentos por tema. 43 La Mortalidad Materna en Guatemala 8 Mortalidad Materna, número de casos según año. 66 República de Guatemala Razón de Mortalidad Materna, tendencia. República de 67 Guatemala Atención del parto, según personal que atiende. República 69 de Guatemala Atención del Parto, según lugar de ocurrencia. República 70 de Guatemala Porcentaje de muertes maternas por departamento de 74 residencia, ocurrencia en orden descendente Guatemala Causas de Mortalidad Materna en el Mundo Muerte Materna, según edad de la madre fallecida. 315 Municipio de Guatemala Muerte Materna. Proporción de defunciones, según estado 316 civil. Municipio de Guatemala Muerte Materna. Proporción de defunciones. Según 317 situación laboral. Municipio de Guatemala Muerte Materna. Proporción según escolaridad. Municipio 318 de Guatemala Muerte Materna. Proporción de defunciones, según lugar 319 de procedencia por zona capitalina. Municipio de Guatemala Muerte Materna. Proporción de defunciones, según haber 320 recibido atención. Municipio de Guatemala Muerte Materna. Proporción de defunciones, según lugar 321 de defunción. Municipio de Guatemala, Muerte Materna. Proporción de defunciones, según causa. 322 Municipio de Guatemala Muerte Materna. Número de hijos en estado de orfandad. Municipio de Guatemala ix

21 INDICE DE CUADROS Número Tema Página 1 Principales causas de defunción según grandes grupos de 7 causas, Guatemala, 1990 y Indicadores de Mortalidad Materna en la Región Centro 59 Americana puntos de corte de acuerdo a la variable dependiente 3 Riesgo de por vida para las mujeres de morir por causas 63 relacionadas con el embarazo, 4 Porcentaje de nacimientos asistidos por médicos o 64 enfermeras en Guatemala 5 Municipios del país con mayores casos de mortalidad 73 materna Guatemala Factores de riesgo asociados a mortalidad materna La evolución del pensamiento ético y profesional Marcos Conceptuales o Ideológicos desde la década de los hasta la actualidad 9 Pensamiento de autores importantes en el campo de la calidad Propiedades o elementos que constituyen las claves para evaluar el grado de calidad alcanzada en un servicio 197 x

22 INDICE DE MAPAS Número Tema Página 1 Número de muertes maternas por departamento de 12 residencia, ENMM Número de muertes maternas por municipio de 13 residencia, ENMM Mapa de Casos de Mortalidad Materna en Guatemala 68 4 Mapa de Pobreza por Departamento República de Guatemala Mapa de Desigualdad por Departamento República de Guatemala xi

23 PARTE I. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN 1

24 Capítulo 1 Introducción a la investigación La mortalidad materna es un indicador del daño extremo que las mujeres pueden sufrir en la etapa reproductiva de sus vidas. La mayoría de veces, este suceso está asociado a precarias condiciones sociales y a la desnutrición de las poblaciones, a las consecuencias de la marginalización de la posición social de las mujeres y a la limitada disponibilidad y calidad de los servicios de salud, incluyendo servicios no adecuados culturalmente y con poca accesibilidad para las poblaciones rurales. Guatemala tiene una alta razón o Índice de mortalidad materna. Se han realizado importantes esfuerzos para disminuirla, sin embargo continúa siendo un desafío para el sector salud evitar las muertes de mujeres y neonatos por causas prevenibles. Asimismo es un desafío fortalecer el compromiso multisectorial y la participación social, comunitaria y familiar en apoyo a la maternidad para que esta sea atendida en forma integral y con la responsabilidad social que supone la reproducción humana. Para avanzar en este compromiso, aportar nuevas evidencias, transcender al análisis epidemiológico de las muertes maternas y contribuir a la mejor comprensión de la tragedia que ocurre alrededor de cada muerte, el presente estudio documenta los sucesos que rodearon el embarazo y el parto de las mujeres del municipio de Guatemala, incluyendo las razones por las que las familias no recurrieron a los servicios públicos disponibles. De igual manera documenta la situación apremiante en que quedan los huérfanos, el impacto desestabilizador en la dinámica familiar y el efecto en la dinámica comunitaria que tiene la muerte materna en las familias pobres del departamento Guatemala. 2

25 En la investigación se resume el estado del arte en donde se realiza una investigación de las diferentes investigaciones que se han realizado en la región de América así como en Guatemala en donde en su mayoría se aborda el problema desde un punto de vista de las causas y lo que justifica la necesidad de realizar este estudio es que se abordará desde el impacto que tiene la muerte materna en la familia y la sociedad. Para ello se presentará los principales hallazgos en torno a los sucesos que rodean las muertes maternas, que son relatados por los entrevistados y que permitirán visualizar un conjunto de circunstancias y barreras (distancia, calidad de la atención, poco respeto por las preferencias de las usuarias, cultura y religión) que rodean a la muerte materna, en los cuales es posible intervenir para salvar la vida de la madre. Seguidamente se describirán y analizarán las consecuencias de las muertes maternas agrupadas por las personas que las sufren: huérfanos, familia y comunidad Información de país La república de Guatemala limita al norte y noroeste con México, al este con Honduras, El Salvador y Belice, y al sudoeste con el Océano Pacífico. Tiene una extensión territorial de km2, dividida administrativamente en 22 departamentos y 333 municipios, con poblados. Se tiene la estimación de que para el año 2010 el total de habitantes del país es de habitantes de los cuales son mujeres lo que representa el (51%) de la población general. El grupo de mujeres comprendidas en edad fértil (15 a 49 años de edad) es de lo que representa el 48% de la población femenina. El país posee gran riqueza cultural, étnica y lingüística. (Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social,2010:1) 3

26 Gráfico No. 1: Pirámide de población, distribución proporcional república de Guatemala año 2010 Fuente: Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social 2010 Los grupos indígenas constituyen 41% de la población total y se reconocen como pertenecientes a las siguientes etnias: los pueblos maya, con 21 grupos, los xinca y los garífuna. Los tres grupos mayas de mayor población son: k iche (28,8%), q eqchi (19,3%) y kaqchikel (18,9%); 68,3% de la población maya y 44,3% del grupo no indígena residen en la zona rural. Según el Informe Nacional de Desarrollo Humano 2005, 43,4% de la población maya es monolingüe y habla únicamente uno de 21 idiomas mayas.(encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002;4) Las tasas de crecimiento poblacional del país se encuentran entre las más altas de la región y muestran una distribución diferenciada dentro del país, con diversas tasas globales de fecundidad (promedio de hijos por mujer) para cada región y según grupo étnico. Las disminuciones más marcadas se han observado en las mujeres de zonas rurales, no indígenas y con educación secundaria, como puede apreciarse en la siguiente gráfico. 4

27 Gráfico No. 2: Tasa Global de Fecundidad según Nivel Educativa, etnia, Guatemala Fuente: Ministerio de Salud (MSPAS), Instituto Nacional de Estadística (INE), datos Encuesta Nacional de Salud (ENSMI) La esperanza de vida al nacer para la población total en el quinquenio fue de 68,9 (65,5 años para los hombres y 72,5 años para las mujeres). La tasa bruta de natalidad por habitantes en 2004 fue de 30,97 (32,16 en hombres y 29,82 en mujeres) 1). En 1994, 35% de la población residía en centros urbanos, mientras que para 2002 esta cifra llegó a 46% de la población total..(ensmi 2002:4) Las 10 principales causas de defunción según grandes grupos de causas en los años 1990 y La tasa de mortalidad general en el período fue de 5,71 por habitantes (10). Las primeras causas de mortalidad general para ambos sexos correspondieron a influenza y neumonía (14,7% del total) y diarrea (6,6% del total) (MSPAS, 2007:6) 5

28 La tasa de mortalidad de los hombres fue de 6,74 por habitantes. La primera causa de muerte fue la neumonía, con una tasa de 105 por , seguida de eventos de intención no determinada (50,2 por ), homicidios (44,8 por ), afecciones de origen perinatal (48,4 por ) y enfermedades infecciosas intestinales (47,8 por ). En los siguientes lugares se encuentran la cirrosis, la desnutrición y las anemias nutricionales, los trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas, las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. La tasa de mortalidad de las mujeres fue de 4,73 por habitantes (10). Las primeras cinco causas de defunción de mujeres correspondieron a influenza y neumonía (tasa de 86,1 por ), enfermedades infecciosas intestinales (38,2 por ), afecciones de origen perinatal (Mortalidad materna) (34,9 por ), desnutrición y anemias nutricionales (25,9 por ) y diabetes (22 por ). Los siguientes lugares los ocupan las enfermedades cerebrovasculares, las complicaciones de la insuficiencia cardiaca, la enfermedad isquémica del corazón, los eventos de intención no determinada, y la cirrosis. (MSPAS, 2007:6) Se dice que Guatemala es un país que se encuentra en transición epidemiológica por el tipo de enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en la población, hay predominio de enfermedades infectocontagiosas y carenciales como la desnutrición especialmente en niños, pero también hay incremento de enfermedades crónico degenerativas como el cáncer, que son más frecuentes conforme envejece la población, por lo que se cataloga al país como en proceso de transición epidemiológica pues todavía tiene alta carga de enfermedades de países subdesarrollados y tiene el aparecimiento acelerado de enfermedades de países desarrollados. 6

29 Cuadro 1. Principales causas de defunción según grandes grupos de causas, Guatemala, 1990 y Principales Causas de Defunción Síndrome diarreico agudo Influenza y neumonía Bronconeumonías Enfermedades Infecciosas Intestinales Sarampión Afección de Origen Perinatal Desnutrición Eventos de Intención no determinada Fiebre Agresiones (homicidios) Muerte Ignorada Desnutrición Senilidad Cirrosis y otras enfermedades del Hígado Trastornos de Líquidos y Enfermedades Cerebro vasculares Electrolitos Lesiones por otros medios no Diabetes especificados Otras Enfermedad isquémica del Corazón Fuente: Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social 2007 Según el sistema de vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), 64,4% de las muertes fueron certificadas por médicos, 8,9% por personal empírico o comadronas y el resto (26,7%) por otra Autoridad. (MSPAS, 2007:7) 1.3 La salud de la mujer en Guatemala Cuando una madre muere o tiene mala salud, es más probable que sus hijos y/o hijas tengan problemas de crecimiento y además de acceso a la atención sanitaria así como a la escolarización. Las probabilidades de supervivencia de un niño o niña cuya madre ha muerto, es cuatro veces menor que la de aquel que no ha perdido a su madre. 7

30 Desde el punto de vista económico el impacto de la muerte materna también es mayor en vista que el valor total del trabajo doméstico y agrícola no remunerado que hacen las mujeres equivale a una tercera parte del PNB mundial. (OPS, 2006:10) En los lugares donde las mujeres carecen de oportunidades educativas y económicas, y de poder para tomar las decisiones que rigen sus vidas, la salud de las madres es mala. Más del 40% de todos los embarazos presentan complicaciones; en el 15% de todos los embarazos esa complicación es potencialmente fatal. Cada minuto de cada día, una mujer muere innecesariamente durante el embarazo o el parto, la mayoría de las veces en el mundo en desarrollo. Cada año fallecen cuatro millones de recién nacidos, y nace un número similar de mortinatos. La mayoría de estas muertes están vinculadas a la salud de la madre. Las cifras no han bajado significativamente en los últimos 20 años. En algunas regiones, en realidad han subido. Entre los países ricos y pobres hay una gran disparidad en la salud materna, así como entre poblaciones ricas y empobrecidas dentro de cada país. Asia Meridional y África Subsahariana presentan los peores indicadores de salud materna. En África Subsahariana ocurren el 50% de las muertes maternas de todo el mundo. Los débiles sistemas de salud y las altas tasas de fecundidad en los países más empobrecidos aumentan el riesgo a lo largo de la vida de las mujeres: en Sierra Leona y Afganistán una de cada ocho mujeres morirá por causas relacionadas con el embarazo. En Suecia, una de cada El riesgo de morir durante el embarazo o el parto es cinco veces más alto para las jóvenes de menos de 15 años que para las mujeres que han llegado a los 20. Las complicaciones del embarazo y el parto causan incapacidades físicas o mentales a entre 10 y 20 millones de mujeres cada año. (OPS, 2006:6) Las mujeres son las únicas que perciben ingresos en 25 a 33% de todos los hogares, es más probable que los ingresos de las mujeres se destinen a alimentos, educación, medicinas y otras necesidades de la familia, que los ingresos de los hombres. La educación de mujeres y niñas incrementa el uso que hacen de los servicios de salud materna y les abre las puertas a mayores salarios y capacidad productiva; además, 8

31 contribuye a la mejora de la salud de sus familias. El impacto económico de la mortalidad materna y neonatal en el mundo es de US$15,000 millones perdidos en producción potencial cada año. Ante la situación anterior se ha designado al Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 el corazón de los ODM, porque si no se logra alcanzarlo, se fracasara en los demás objetivos. En definitiva, la salud materna depende de si las sociedades invierten en las mujeres y hacen efectivo su potencial. Un conjunto de servicios de salud materna que cuesta menos de US$ 1,50 por persona puede lograr mejoras significativas en la salud de las mujeres en los 75 países donde ocurren 95% de las muertes materno infantiles. En 2006, el total de la ayuda internacional destinada a salud materna y neonatal fue de apenas US$ millones. Para reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes son necesarios entre US$ y millones más hasta el año Invertir en la salud de las mujeres supone un gran ahorro: una inversión de US$ millones retornaría triplicada (US$ millones), en mejora de la productividad. Esta cantidad (US$ millones) está fácilmente al alcance de los países donantes: equivale apenas al 0,016% del PNB total o al 2% del total de la ayuda. En Guatemala la situación de salud de las mujeres está muy marcada por su condición de indígena, escolaridad, ruralidad, y pobreza.(ops, 2006:7) 1.4 Mortalidad Materna en Guatemala Según datos de la Encuesta Nacional de Salud Materno infantil (ENSMI) correspondientes a 2002, 84% de las embarazadas notificaron haber efectuado algún tipo de control prenatal. La atención prenatal muestra diferencias según el grado de escolaridad de la madre: 76% de las mujeres sin educación formal, 87% de las mujeres con educación primaria y 97% de las mujeres con educación secundaria o superior. El porcentaje de mujeres embarazadas que recibieron por lo menos una dosis de toxoide tetánico durante el embarazo fue de 64% a nivel nacional (60% en indígenas y 68% en no indígenas (ENSMI, 2002:2) 9

32 Gráfico No. 3 Razón de Mortalidad Materna, Guatemala Fuente: Ministerio de Salud Pública y A.S. MSPAS 2007 Del total de partos, 41,4% son atendidos por personal capacitado (37% por médicos y 4,4% por enfermeras), y 47,5% por comadronas. El análisis por grupo étnico revela que hay atención por personal capacitado en 16,4% de los partos del grupo étnico indígena, en comparación con 52,0% en la población no indígena. En promedio, 11,4% de los partos se realizan por operación cesárea a nivel nacional, 18,8% de partos en la zona urbana y 7,7% en la zona rural (4). En el grupo no indígena, 15,8% de los partos fueron por cesárea, y en el grupo indígena, 5,2%. Durante el puerperio, 20% de las mujeres tuvieron atención a nivel nacional, 12% en la zona rural y 26% en la zona urbana. Se le dio seguimiento al recién nacido en 43% de los casos (ENSMI, 2002:4) De las mujeres que vivían en unión libre, 43,3% utilizaban algún método de planificación familiar (34,4% usaban métodos modernos y 8,8%, métodos tradicionales), correspondiente a 23,8% de mujeres indígenas y 52,8% de no indígenas. Entre los métodos modernos, los más populares son la esterilización femenina, las inyecciones hormonales, las pastillas, el condón, el DIU y la esterilización masculina (ENSMI, 2002:4) 10

33 La línea basal de la mortalidad materna de 2000 permitió calcular una tasa de mortalidad materna de 153 por nacidos vivos y dio a conocer un subregistro de muertes maternas de 44% a nivel nacional. La mortalidad materna descendió 30% en 11 años, de 219 (1989) a 153 por nacidos vivos (2000) La tasa de mortalidad materna más alta se encontró en los departamentos de Alta Verapaz (266,15 por nacidos vivos), Sololá (264,53) y Huehuetenango (245,83), caracterizados por una alta población indígena, rural y pobre, así como por el limitado acceso a los servicios de salud. (ENSMI, 2002:4) Las causas de muerte se distribuyeron de la siguiente manera: hemorragias del parto 53%; septicemia 14%; hipertensión inducida por embarazo 12%; aborto 9,5%, y resto de causas 11,5%. De todas las muertes maternas, 66,5% correspondieron a mujeres sin ninguna escolaridad. El riesgo de muerte en indígenas es tres veces mayor que en no indígenas y 1,38 veces mayor que el promedio nacional. De acuerdo con los resultados de la encuesta de 2000, la desigualdad de la distribución por regiones de la mortalidad materna es 2,3 veces mayor que la de la mortalidad infantil según la población en riesgo. Con las mismas consideraciones hechas respecto del índice de disimilitud aplicado a la distribución de la mortalidad infantil, puede decirse que 466 defunciones maternas (o 23,6% de todas las defunciones) tendrían que ser redistribuidas entre las regiones para obtener la misma razón de mortalidad materna (463,25 por nacidos vivos) en cada región del país (ENSMI, 2002:6) En este sentido, si todas las regiones hubieran registrado una tasa similar a la de la región con la menor mortalidad (Región I), la tasa de muertes maternas habría disminuido en 73,6% y generado una reducción de alrededor de defunciones maternas del total de las ocurridas; es decir, se habrían evitado unas ocho de cada 10 muertes maternas ocurridas. Tanto proporcionalmente como en cifras absolutas el mayor número de defunciones maternas evitables corresponde a la Región VI, Sur Occidente. El riesgo de una muerte materna es cerca de siete veces mayor en la Región VI Sur Occidente que en la Región I, Metropolitana. Por otro lado, el riesgo de muerte materna en la Región VI 11

34 Sur Occidente fue de 722,76 por nacidos vivos más que el riesgo en la Región I (ENSMI, 2002:6) El grado de cumplimiento del ODM 5, mejorar la salud materna, se refleja en una disminución de la tasa de mortalidad materna de 248 por nacidos vivos en 1989 a 153 por nacidos vivos en Mapa 1. Número de muertes maternas por departamento de residencia, ENMM El mayor número de muertes maternas ocurre en los departamentos con mayor RMM, muchos de los cuales también tienen elevada población. Se destaca en el mapa el alto número de muertes en el departamento de Guatemala, en el cual se combina una baja RMM con el porcentaje de población departamental más alto del país. Fuente: MSPAS

35 Mapa 2. Número de muertes maternas por municipio de residencia, ENMM En el mapa se listan los 10 municipios que tienen el mayor número de defunciones maternas, en los cuales se concentra la muerte de un poco más de la quinta parte de las madres que fallecieron. Entre ellos se encuentra el municipio de Guatemala ocupando el segundo lugar. Obsérves que 3 de ellos pertenecen a Alta Verapaz Fuente: MSPAS Impacto de la muerte materna en la familia El escenario más importante a abordar en este estudio, por las implicancias directas de la muerte materna en el mismo, es la familia; sin embargo, ofrecer una definición exacta sobre la familia es una tarea compleja debido a enormes variedades que encontramos y al amplio espectro de culturas existentes en el mundo. La familia ha demostrado históricamente ser el núcleo indispensable para el desarrollo de la persona, la cual depende de ella para su supervivencia y crecimiento. No se desconoce con esto otros tipos de familia que han surgido en estas últimas décadas, las cuales también enfrentan desafíos permanentes en su estructura interna, en la crianza de los hijos/as, en su ejercicio parental o maternal. Por mencionar algunas, la familia de madre soltera, de padres separados las cuales cuentan con una dinámica interna muy peculiar. (Gallego, 2005:8) Existen varias formas de organización familiar y de parentesco, entre ellas se han distinguido tres tipos de familias 13

36 a) La familia nuclear o elemental: es la unidad familiar básica que se compone de esposo (padre), esposa (madre) e hijos. Estos últimos pueden ser la descendencia biológica de la pareja o miembros adoptados por la familia. b) La familia extensa o consanguínea: se compone de más de una unidad nuclear, se extiende más allá de dos generaciones y está basada en los vínculos de sangre de una gran cantidad de personas, incluyendo a los padres, niños, abuelos, tíos, tías, sobrinos, primos y demás; por ejemplo, la familia de triple generación incluye a los padres, a sus hijos casados o solteros, a los hijos políticos y a los nietos. c) La familia monoparental: es aquella familia que se constituye por uno de los padres y sus hijos. Esta puede tener diversos orígenes. Ya sea porque los padres se han divorciado y los hijos quedan viviendo con uno de los padres, por lo general la madre; por un embarazo precoz donde se configura otro tipo de familia dentro de la mencionada, la familia de madre soltera; por último da origen a una familia monoparental el fallecimiento de uno de los cónyuges. La familia constituye la primera línea de protección de la infancia. No obstante, todos los días se producen casos de niños y niñas que son separados de sus familias, ya sea porque se cree que ésta es la mejor o la única alternativa debido a que la familia es pobre, a que el niño o niña es discapacitado, a que los progenitores poseen un bajo nivel educativo, a la falta de oportunidades educativas, o como consecuencia de una emergencia como la muerte de algunos de los padres. Los conflictos armados y la violencia son también causa de la separación de niños y niñas de sus familias. (Gallego, 2005:8) Todos los niños y niñas tienen derecho a conocer a sus progenitores y a recibir sus cuidados, siempre que sea posible. Es importante buscar aliados a nivel del estado e instituciones en aras de crear un entorno de protección para los niños que salvaguarde a sus familias y les fortalezca frente al maltrato y la explotación, al igual que la alimentación correcta y la buena salud les fortalece contra la enfermedad, la 14

37 protección de la familia es especialmente importante para los niños y niñas que son víctimas de desgracia. Cuando la familia experimenta dificultades, los niños y niñas tienen más probabilidades de ser víctimas de la explotación y el maltrato. Una familia fuerte, cariñosa y protectora es el entorno idóneo para el crecimiento de los niños y niñas, y es el mejor comienzo para garantizar la plena satisfacción de los derechos de la infancia. (Gallego, 2005:8) Las mujeres cumplen un papel decisivo en la gestión y producción de salud dentro de las instituciones y de los núcleos familiares y comunitarios, por lo que se tiende a responsabilizar a las mujeres de la salud de sus hijos y familia. Sobre esta base es que se han construido políticas y programas de salud comunitaria que visualizan a las mujeres como agentes de salud. Las estadísticas, generalmente, invisibilizan la contribución económica de las mujeres al desarrollo; la categoría de empleo, por ejemplo, no permite medir la magnitud del trabajo femenino. Es el caso del trabajo familiar no remunerado o del trabajo del ama de casa. Este último se considera que es una obligación y carente de valor económico La muerte de una mujer en edad reproductiva puede ocasionar dificultades económicas a una familia pobre. En una cuarta parte, al menos, de las unidades familiares encabezadas por un hombre las mujeres aportan más de la mitad de los ingresos totales. La situación es peor cuando la mujer que muere está al frente de una unidad familiar. Se calcula que las mujeres son el único sostén de un cuarto a un tercio de todas las unidades familiares del mundo. En la India por ejemplo, las mujeres son las jefas de un tercio de las familias que encuentran por debajo del nivel de pobreza, la familia con la muerte de la mujer, no sólo pierde el aporte de esta a los ingresos de la unidad familiar, sino también su contribución al mantenimiento de la familia. (Gallego, 2005:10) La paternidad en Centroamérica está codificada en el universo de normas sociales, en el sentido de crianza y relaciones con los hijos e hijas para formarles y darles un lugar en el mundo; por lo tanto ser padres representa algo importante que da sentido a la vida y mantiene la permanencia de la etnia. Sin embargo, la paternidad pudiera 15

38 caracterizarse como problemática, porque la misma está ejercida por una masculinidad sustentada en una posición de poder preponderante o posición de dominación del hombre hacia la mujer; Por lo que las funciones prescritas por el género también limitan las oportunidades que tienen los hombres de gozar plenamente de la vida familiar y de la crianza de los hijos. Esto se traduce en que los padres mantienen en general una gran distancia emocional y afectiva hacia sus hijos e hijas, la crianza es delegada a las madres o a otras mujeres del entorno; por lo que el vínculo del padre con los hijos e hijas depende en mucho del vínculo emocional y sexual establecido con la pareja: si se da la separación o divorcio, el vínculo con los hijos e hijas tiende a relajarse, realidad que no es ajena a la nuestra debido a que los roles que asumen los hijos e hijas frente a la muerte de una madre esta imperada por una masculinidad sustentada en una posición de poder.(karam M,2007:205) Es conveniente tener en mente que la muerte materna afecta a toda una familia, con múltiples y severas consecuencias futuras, de manera particular a los niños, que se quedan sin su madre, lo cual se traduce en un incremento en la morbi-mortalidad infantil, deserción escolar, incremento de violencia, embarazo precoz, etc. Por todo ello, la muerte materna ha sido reconocida como un problema social en la medida que su ocurrencia está ampliamente relacionada con pobreza y marginación. Las familias afectadas por la ocurrencia de una muerte materna emigran a otros hogares, y unas familias adoptan completamente a otras. Muchos estudios encontraron también rasgos depresivos y de desnutrición en los huérfanos. También hubo separación de los padres, y un gran porcentaje de estos tenían nueva pareja a menos de un año de la muerte materna. (Karam, 2007:205) Por lo que se evidencia que además de la fragmentación de la familia, la mortalidad materna produce impacto físico, psicológico, espiritual y social mayor en los huérfanos. El problema de la muerte materna no termina con las consecuencias inmediatas del deceso y de los factores que contribuyeron a él, sino que se extiende hasta las complejas secuelas emocionales de la pérdida de la hija, la esposa y la madre y 16

39 persiste en el curso del tiempo con efectos tan devastadores como la muerte del recién nacido y un futuro incierto para los hijos huérfanos. La contribución de la madre al desarrollo económico y social de los hijos se verá truncada y se irá reduciendo a lo largo del tiempo, de tal forma que los integrantes de la comunidad tendrán que establecer estrategias para apoyar al grupo doméstico desintegrado, entre ellas buscar una nueva pareja para el viudo, adoptar a los huérfanos y, a menudo, ceder para ellos sus escasos alimentos. (Karam, 2007:205) 1.6 Impacto de la muerte materna en la sociedad La mortalidad materna en nuestro país sigue afectando a una de las poblaciones más vulnerables, la mujer durante el estado de gravidez, pues este problema sanitario mayormente se produce en las últimas semanas del embarazo, durante y después del parto. No obstante las repercusiones sociales, económicas y políticas de este hecho, el enfoque para tratar de resolverlo continúa siendo básicamente médico, considerando las causas clínicas y sin tener en cuenta otras determinantes asociadas de tipo social, económico y cultural (OMS, 2005:10) El fallecimiento de una madre es más que una tragedia personal. Puede tener graves consecuencias no sólo para su familia, sino también para la comunidad y la economía local. La mujer en los hogares de bajos ingresos desempeña no solamente un papel reproductivo, sino también productivo, participa en el trabajo agrícola, en la obtención de ingresos adicionales y provee a la comunidad de servicios básicos. Cuando mueren las madres, sus hijos de corta edad también tienen mayores probabilidades de morir, de padecer malnutrición, y tienen menos probabilidades de ser escolarizados. Esta tragedia puede ser entendida de diversas maneras, sin duda, se trata de un evento biológico y médico. (OMS, 2005:10) Es una deficiencia en la capacidad de respuesta del sistema de salud, algunas veces es una responsabilidad familiar y/o comunitaria. Pero multiplicada muchas veces es también resultado de una injusticia social de enormes proporciones. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la mortalidad materna refleja las condiciones de salud y de vida de los pueblos, constituyéndose en un buen 17

40 indicador del estado de desarrollo de los servicios de atención prenatal, parto y postparto; dado que la muerte materna es el último escalón de una historia de inequidad y discriminación que se inicia mucho antes en la vida de la mujer y que se incrementa de acuerdo a su nivel de pobreza. (OMS, 2005:10) Se reconoce por lo general que la salud reproductiva está estrechamente vinculada a la reducción de la pobreza y al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que proporcionan cada vez más un marco y una orientación para las actividades internacionales de desarrollo. En este sentido, las Naciones Unidas y los países del mundo se han comprometido a lograr para el año 2015 un grupo esencial de Objetivos del Milenio, entre los que se cuentan la reducción de dos tercios de la mortalidad infantil y el mejoramiento de la salud materna (con énfasis en la reducción de mortalidad materna a la mitad y aumento de cobertura de atención calificada del parto)(ops, ) Según la OMS, cada minuto una mujer muere a causa de su embarazo en alguna parte del mundo, lo que significa más de 10 millones de vidas perdidas en una generación. A pesar de las iniciativas para evitar que las mujeres fallezcan al dar a luz, todavía se pierden demasiadas vidas, casi muertes anuales por causas asociadas al embarazo. El 99 por ciento de esas mujeres viven y mueren en países en desarrollo. Las causas o factores que han determinado la ocurrencia de una muerte materna, donde coinciden en la existencia de dificultades en el acceso de las gestantes a los servicios de salud, de tipo social, económico, cultural y geográfico. Dentro de los factores sociales más importantes mencionan las desventajas de las mujeres en el logro de sus derechos fundamentales, como la educación y la salud, el trabajo y el reconocimiento social en igualdad con los hombres; lo que hace que soporten la falta de atención sanitaria más elemental desde que son niñas, la ausencia de cuidados en la adolescencia, no tener derecho para decidir el número de hijos que desean y el momento para tenerlos, así como la violencia sexual; terminando en desatención prenatal y calificada en el momento del parto, factores que desencadenan las causas médicas responsables de una muerte materna, que son las hemorragias, la hipertensión e infecciones.(ops,2006:12). 18

41 1. 7 Duelo y creencias sobre la muerte Todos nacemos dentro de una cultura determinada, cuyas creencias vamos incorporando a medida que crecemos en la familia, en la escuela y en las distintas instituciones a las cuales pertenecemos, No nacemos con conciencia de la propia muerte no con la representación de lo que ésta significa en el proceso de la vida de uno mismo y de los demás. Pero a medida que vamos creciendo aprendemos lo que la muerte significa y nuestro conocimiento se ve condicionado por las creencias culturales de nuestros padres, sociedad y el grupo sociocultural al cual pertenecemos nos trasmiten. (Yoffe.2009:127). Ya en la infancia jugamos a aparecer y desparecer y este juego nos va daño una idea de lo que es no estar. La dificultad de aceptar la muerte de un ser querido pasa por poder comprender ni tolerar que ese ser amado ya no estará más junto a nosotros en el mundo de los mortales y eso no estar más tendrá la calidad de ser un hecho irreversible y para siempre. Según la teoría de Apego, la relación de apego es la característica tanto en animales como en seres humanos y es necesaria para el crecimiento del ser que, al nacer indefenso mantiene un contacto con su cuidador para evitar posibles daños Dicho cuidador es visto y vivido por el nuevo ser como una fuente de satisfacción alimentaria, psicológica y social. Si el ser humano o el animal se sintieran amenazado por la posibilidad de perder a su cuidador, surgirían en él fuertes reacciones emocionales, que se expresarían a través de conductas de ansiedad, angustia o stress. Esto también podría llevar a disminución o alteración del funcionamiento del sistema inmunológico y desarrollo de distintos tipos de enfermedades. (Bolwby.1998:250) De adultos tenemos una representación de lo que significa la muerte pero no es hasta el momento en que perdemos a un ser querido que el sentimiento y el dolor verdadero por la pérdida se hacen realidad. 19

42 El duelo por la pérdida de seres queridos produce la emergencia de emociones tales como tristeza, rabia, impotencia, culpa, dolor y llanto. Dado que hay definiciones culturales en relación a las emociones particulares del duelo, en algunas sociedades se espera que las emociones sean expresadas, mientras que otras culturas en las que se espera que estas no sean expresen abiertamente. Se como algo natural la somatización. (Yoffe.2009:127) Duelo por la muerte de los padres La muerte de los padres es una experiencia por la que todos pasamos o pasaremos algún día, pero recién cuando ese día llega nos damos cuenta de lo que duelo significa para un hijo tanto a nivel emocional, como cognitivo, social y espiritual. Los padres juegan un rol único para los niños, quienes en la infancia tienden a verlos como seres omnipotentes, inmortales u omnipresentes, en un apalabra casi como dioses. Los padres resperesenan, para los hijos pequeños y adolescentes, una imagen y una sensación de la permanencia seguridad y estabilidad. La casa o el hogar más allá de que los hijos sigan viviendo ahí sigue manteniendo esa representación interna del lugar físico donde vivieron. Cuando mueren los padres el hogar como tal deja de existir desapareciendo como espacio con esas cualidades; por ello el que pierde a sus padres esta de duelo también por la desaparición de la casa familiar. (Yoffe L.2009:127). La muerte de los padres es para un niño un evento trágico que marca su futuro no solo psicológicamente sino biológicamente. Se tiene reportes de investigaciones realizadas en donde evidencia que la mortalidad infantil aumenta en el primer año de vida cuando fallece la madre, hay más riesgo de Desnutrición Infantil. Además de los problemas psicológicos relacionados a la inestabilidad emocional. El apoyo social brindado colabora para que el duelo no se torne crónico o patológico Un déficit en el apoyo social del que está en proceso de duelo podría hacer que dicho proceso se demore o que su salud disminuya: El apoyo social sirve para mucha funciones, los sucesos más importantes de la vida de uno requieren de la ayuda de los demás o del apoyo o sostén social del 20

43 compañerismo donde los intercambios sociales provean recreación, humor afecto que contribuye a una sensación de bienestar. De este modo, el apoyo puede proteger de los efectos de estrés provocados por la vida cotidiana, así como puede brindar la sensación de amistad o compañerismo que protege de la sensación de vacío y desesperación asociado a la soledad. (Rook.1987:144) 1.8 El sistema de salud pública en Guatemala y su respuesta ante la prevención de la muerte materna Actualmente el sector salud es de naturaleza mixta, conformado por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el Sector Privado, la Sanidad Militar y un significativo sector de medicina comunitaria tradicional, en la cultura Maya. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social según el Código de Salud tiene el mandato de ser: La rectoría del Sector Salud, entendida como la conducción, regulación, vigilancia, coordinación y evaluación de las acciones e instituciones de salud a nivel nacional. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social lleva el liderazgo en todos los procesos, definidos en las políticas de salud del gobierno; así como también participa activamente con los diversos actores y se somete a auditorias sociales. (Código de Salud de Guatemala, Decreto 90-97, Artículo 9º). La autoridad sanitaria se encuentra concentrada en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). La Constitución Política de la República reconoce que el goce de la salud es derecho fundamental del ser humano sin discriminación alguna y obliga al Estado a velar por la misma desarrollando a través de sus instituciones acciones de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación. En el artículo 4 del Código de Salud (Decreto Legislativo 90-97) el Estado en cumplimiento de velar por la salud de los habitantes manteniendo los principios de equidad, solidaridad y subsidiariedad define al Ministerio de Salud Pública como el ente rector de la salud en el país, coordinando con los diferentes actores gubernamentales y no 21

44 gubernamentales relacionados con la salud de la población. (Código de Salud de Guatemala, Decreto 90-97, Artículo 9º). Entre los organismos gubernamentales estrechamente relacionados con las funciones de conducción y las regulaciones específicas en aspectos relacionados con salud se encuentran: Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación: Seguridad Alimentaria y Nutricional, Ley de Sistemas Nacionales de Seguridad Alimentaria y Nutricional (Decreto ) y Política Agropecuaria y Sectorial. Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales: Plan Regional de Inversión en Ambiente y Salud, Acuerdo Gubernativo Comisión Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional: Ley de Sistemas Nacionales de Seguridad Alimentaria y Nutricional (Decreto ) y Política Agropecuaria y Sectorial. Municipalidades: (Código Municipal, Decreto Legislativo No. 12 de 2002). Las responsabilidades del Ministerio de Salud en la regulación y conducción son exclusivas y comparte con otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales el aseguramiento, provisión de servicios, financiamiento y funciones esenciales de salud pública. Estructuralmente, en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el Despacho Ministerial constituye: El eje concéntrico, apoyándose directamente en los viceministerios: técnico y administrativo. Funcionalmente están conformadas cuatro Direcciones Generales: Dirección General del Sistema Integral de Atención de Salud; Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud; Dirección de Recursos Humanos y la Gerencia administrativa financiera. Las asesorías técnicas de apoyo y unidades como el Sistema de Información Gerencial en Salud, dependen directamente del Despacho Ministerial y, son dependencias técnico normativas encargadas de normar, dirigir, supervisar, monitorear y evaluar los programas y servicios específicos. El Ministerio de Salud Pública opera por medio de sus dependencias públicas: hospitales, centros de salud y puestos de salud. (MSPAS, 2007:24) 22

45 El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) que es una entidad descentralizada del Estado, Su fin primordial es la seguridad social de país, atiende aproximadamente al 20 % de la población guatemalteca, como parte de sus funciones desarrolla un componente principal de atención médica destinado a los trabajadores asalariados afiliados y sus dependientes con los programas de Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS) y el de Accidentes, Enfermedad Común y Maternidad (AEM). El Sector Privado que se puede subdividir en Sector Privado Lucrativo y Sector Privado no Lucrativo. (USAID & OPS, 2007: 4). El sector privado en salud de carácter lucrativo está constituido por los hospitales, sanatorios y clínicas privadas: Como fin principal es el de adquirir beneficio económico con la prestación de servicios de recuperación y rehabilitación de la salud y se encuentran además, las empresas de seguros médicos privados que cubren aproximadamente el 5 % de la población. (USAID & OPS, 2007: 4). El sector privado no lucrativo está compuesto principalmente por el sector llamado de ONGs de las cuales el 55% se encuentran en el área rural del país y se caracterizan por dar respuestas a problemas inmediatos y de largo plazo, bajo una óptica de participación comunitaria como la mejor respuesta a la problemática de salud, de acuerdo a la siguiente lógica: 1. Preventivo Educativa 2. Curativa 3. Coordinación Además, en este sector se encuentra el sector-religioso, dando respuesta inmediata a los problemas de salud a través de educación y prevención, con clínicas, dispensarios y hospitales. 23

46 Cubriendo a aproximadamente a un 5 % de la población. Sanidad Militar cuenta con programas de salud para las fuerzas armadas a través de hospitales y enfermerías. Brindando atención a las personas y familiares que laboran dentro de las fuerzas armadas del país.. (USAID & OPS, 2007: 4). El sistema de medicina tradicional comunitaria ha sobrevivido con los servicios de los chamanes, los curanderos, los hueseros, los ancianos, las comadronas que desde la sabiduría de la cultura Maya utilizan consejos, rituales, baños, plantas medicinales y productos animales y minerales para solucionar los problemas de salud de las personas. Este sistema ha sido ignorado y muy poco tomado en cuenta desde la cultura occidental aunque ya hay esfuerzos de lograr que tanto el sistema médico occidental como el etnomédico maya puedan convivir en mutuo respeto y entendimiento con acciones conjuntas en las localidades por el grupo de personas que las practican, aunque este tema ha sido poco investigado y documentado. (USAID & OPS, 2007: 4). Existen también dentro de sector salud instituciones públicas y privadas que realizan acciones en salud sin ser su fin principal, destacándose dentro de ellas: La Secretaría de Bienestar Social de la Presidencia, el Ministerio de Comunicaciones, Transportes y Obras Públicas y el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales. La salud se ha convertido en un soporte ideológico y estratégico para la introducción de elementos de desarrollo comunitario y de salud pública, en los cuales la participación de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales han tenido un papel protagónico, en el cual deberían de ir comprometiendo la participación de las comunidades en la planeación, formulación y ejecución de las acciones. Con la estructura del sector salud; mencionada anteriormente se tiene la siguiente cobertura de servicios: Sector Público 48% (MSPAS 32% y Seguro Social 16%) y el Sector Privado 10%, Sanidad Militar 0.21% lo cual demuestra que el 41.79% de la población no es atendido por dicho sistema y que únicamente el 54% restante accede a los servicios de salud. (USAID & OPS, 2007: 4). 24

47 No se ha cuantificado estadísticamente, pero la mayoría de la población ha utilizado por muchos años incluso desde la época precolombina, las prácticas y medicinas tradicionales para la recuperación de su salud, lo cual todavía es una práctica cotidiana ante la falta de servicios y ante el abuso de los costos para acceder a las formas occidentales de curación. Así también no existen registros estadísticos de la cobertura dada por las ONGs, considerándose por parte del MSPAS, que estas tienen una cobertura aproximada del 18% de la población, pero que con frecuencia atienden a grupos que también reciben atención de otras instituciones. (USAID & OPS, 2007: 4). La atención de salud en el subsector público, es responsabilidad de la red de servicios del Ministerio de Salud, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, de los servicios de salud de los Ministerios de la Defensa y Gobernación y la Universidad de San Carlos. El MSPAS cuenta en total con 1,304 establecimientos de salud de diversa complejidad. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social dispone de 139 establecimientos. El subsector privado lucrativo está constituido por hospitales, sanatorios, clínicas, farmacias y laboratorios autorizados por el Ministerio de Salud Pública. El no lucrativo está compuesto por las Organizaciones no gubernamentales, las cuales actualmente suman más de mil; así como por la medicina tradicional. (USAID & OPS, 2007: 4). El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el ente rector de la salud en el país y lleva el liderazgo en todos los procesos definidos en las políticas de salud del gobierno. Las responsabilidades del Ministerio de Salud en regulación y conducción son exclusivas y comparte con otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales el aseguramiento, provisión de servicios, financiamiento y funciones esenciales de salud pública. El sistema de provisión de servicios en el país tiene la característica de ser fragmentado y segmentado, ya que no existen enlaces funcionales ni separación de funciones entre subsistemas y cada uno de ellos cuenta con una población adscrita o beneficiaria que tiene acceso a servicios diferenciados. (USAID & OPS, 2007:4). Considero que el Sistema de Salud en Guatemala se encuentra segmentado en donde todavía existe un porcentaje de población de aproximadamente un 10 % que 25

48 no sabemos cómo atiende sus problemas de salud, ya que no obtienen cobertura a través de los servicios de salud de MSPAS, no tienen derecho a Seguridad Social y sus ingresos no les permite consultar con médico privado. (USAID & OPS, 2007:4) La política general de salud Las Políticas Nacionales de Salud son definidas cada cuatrienio por el gobierno democráticamente electo, tomando en cuenta los procesos de desarrollo ya establecidos y la definición de programas prioritarios, socializándose por diferentes medios electrónicos y escritos a los que tienen acceso los actores involucrados y la sociedad civil. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social reconoce dentro de los Lineamientos del Plan Nacional de Salud la misión de conducción, regulación, promoción y garantía de la salud de la población, orientada a la salud preventiva y uso de los recursos con equidad, calidad, eficiencia y transparencia a corto, mediano y largo plazo; ejerciendo el liderazgo dentro del sector y la sociedad civil organizada, asegurando la participación dentro de los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural.(MSPAS,2008:16) Para el cumplimiento de la misión impuesta se ha establecido el sistema de información gerencial en salud como instrumento de registro y monitoreo de la situación de salud, a través de la generación de información proveniente de fuentes intra y extra institucionales; en el caso de estadísticas vitales y demográficas es el Instituto Nacional de Estadística (INE) el ente responsable por mandato constitucional de las mismas. La información generada principalmente sobre morbilidad, utilización y producción de servicios de salud desagregada por área geográfica y servicios, en algunos aspectos por género, es utilizada para la elaboración de las programaciones operativas anuales de cada uno de los niveles de atención. (MSPAS, 2008:16) La política de salud ha tomado en cuenta la atención primaria de salud desde la declaración de Alma Ata (1978), sin embargo muchos de los intentos no han sido 26

49 sostenibles. Desde 1997 se operativiza esta política a través de la estrategia de Extensión de Cobertura en donde se definió la canasta básica de servicios de primer nivel la cual consiste en brindar atención médica a los niños menores de cinco años y a las mujeres embarazadas y se adaptó la modalidad de establecer convenios con prestadoras y administradoras de servicios de salud, con el fin de tratar de disminuir las inequidades existentes en el acceso a los servicios de salud..(mspas,2008:16) La Organización Mundial de la Salud (OMS) define acceso físico el servicio de salud ubicado a menos de 60 minutos de viaje, en el caso de Guatemala la Encuesta Nacional de Condiciones de vida (ENCOVI 2000) reportó que solo el 10.7 % de la población adulta enferma viaja menos de 60 minutos para obtener atención en un servicio de salud. Existen brechas en cuanto al lugar de residencia: la población del área rural es la que mayores problemas de acceso físico muestra, tomando en cuenta que es la población con condiciones de vida mayormente deficientes, lo que complica el acceso por los costos de transporte. (ENCOVI,2000:4) La participación de la cooperación externa en proyectos y programas de atención a la salud es definida de acuerdo a los lineamientos establecidos en el Plan Nacional de Salud y coordinada por el Ministerio de Salud, con el propósito de lograr la institucionalización de procesos de forma interrelacionada, evitando la duplicidad y promoviendo la optimización de los recursos en los diferentes niveles de atención y gestión. Para ello, se cuenta con la Unidad de Cooperación Internacional, dependiendo directamente del Despacho Ministerial; y la Unidad de Planificación Estratégica que asegura la inclusión de la cooperación dentro del esquema programático; constituyendo la vía de comunicación con la Secretaría General de Planificación de la Presidencia (SEGEPLAN) y el Ministerio de Relaciones Exteriores.(ECONVI,2004:4) De acuerdo a los registros existentes en la Unidad de Planificación Estratégica del Ministerio de Salud, a partir del año 2003 la cooperación externa con fondos no reembolsables ha disminuido de $33 millones en ese año a menos de $4 millones en el 2005; todos ellos dirigidos a programas prioritarios, contando con fondos de contrapartida local en efectivo y/o en especie. (ENCOVI,2000:4) 27

50 1.8.2 Red de Servicios de Salud El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social provee servicios a aproximadamente 70% de la población. El IGSS cubre a 18,4%, y el sector privado brinda servicios a un segmento pequeño de la población (aproximadamente 12%). El Ministerio de Salud posee centros de convergencia, 926 puestos de salud y 300 unidades mínimas en el primer nivel de atención. En el segundo nivel de atención hay tres centros de atención integral materno infantil (CAIMI), 32 centros de salud tipo A, 249 centros tipo B, 16 maternidades cantorales, 3 clínicas periféricas y 32 centros integrados. El tercer nivel está integrado por 43 hospitales, de los cuales dos son de referencia nacional, siete especializados, ocho regionales, 16 departamentales, cinco distritales y cinco de contingencia. En total se cuenta con camas hospitalarias de los hospitales del ministerio de Salud. El IGSS cuenta con 145 unidades médicas: 23 hospitales, 30 consultorios, 59 unidades integrales y otros 33 establecimientos, distribuidos en puestos de salud, policlínicas, clínicas periféricas y centros de atención integral. En seis departamentos se encuentran concentrados 50% de los servicios (39). (OPS, 2007:6) Recurso humano que labora en el país A finales de 2005 el número de médicos colegiados en el país era de (49),71% hombres y 29% mujeres. En los últimos 10 años se ha observado un incremento progresivo en la proporción de mujeres. Se estima que existen cuatro médicos por enfermera profesional y seis auxiliares de enfermería por enfermera profesional. La razón de médicos por habitantes en 2005 era de 9,7, con extremos entre 30,8 por en la zona urbana y menos de 2 en la zona rural. La formación de profesionales en salud corresponde a las universidades. Cinco de las 11 existentes en el país forman médicos y cirujanos. Se ofrecen cuatro programas en la ciudad capital y dos en el interior. En 2006 se incorporarán a los servicios de salud 188 médicos guatemaltecos formados en Cuba.(OPS,2007:14) 28

51 Las dos instituciones que emplean el mayor número de recursos humanos son el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y el IGSS. El Ministerio de Salud cuenta con trabajadores en todas las categorías, de los cuales 85% son presupuestados. Participan en la atención de salud a nivel comunitario 367 médicos ambulatorios, 37 auxiliares de enfermería, 461 facilitadores institucionales, facilitadores comunitarios, voluntarios, 261 educadores y comadronas tradicionales, en total personas. El Seguro Social cuenta con trabajadores, de los cuales 88% son presupuestados fijos y el resto personal transitorio supernumerario. (OPS, 2007:14) El financiamiento de la salud proviene de cuatro fuentes: los hogares (responsables de 65,2%), el Gobierno (19%), las empresas (10,5%) y la cooperación internacional (2,9%). Según diversas fuentes, el financiamiento durante el período mostró un crecimiento promedio anual de 10,7%. El flujo de recursos en 2003 fue 65% mayor que el de En términos absolutos el financiamiento de origen público creció a un ritmo anual de 4,7%. El financiamiento proveniente del sector privado creció de 70,5% en 1999 a 76,7% en 2003, correspondiéndole a los hogares o al gasto de bolsillo, como también se lo conoce, 86%. Con respecto al financiamiento externo, en el período ingresaron al país US$ 1.205,7 millones, de los cuales, según la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (SEGEPLAN), 37% fueron dirigidos a los sectores sociales y 17,4% al sector salud (US$ 446,1 millones y US$ 209,8 millones). (OPS, 2007:14). 1.9 Reflexiones finales. La investigación de la mortalidad materna La muerte materna afecta a toda una familia, con severas consecuencias futuras para los niños huérfanos, que se quedan sin su madre, lo cual se traduce en un incremento en la morbi-mortalidad infantil (desnutrición y muertes prematuras), deserción escolar, incremento de violencia, entre otras; además que los niños son 29

52 repartidos para su crianza entre los familiares y personas extrañas quienes las adoptan, dado que los padres se vuelven a comprometer y abandonan en un gran número a estos niños. Las muertes maternas son una expresión inequívoca de las desventajas económicas, sociales y culturales que padecen las mujeres. La muerte de una mujer durante el embarazo o el parto es no sólo un problema de salud, sino también una cuestión de injusticia social. Las mujeres mueren dando a luz porque las sociedades no consideran que sus vidas valen el costo necesario para salvarlas. La esclavitud de las mujeres hacia su rol reproductivo y doméstico es responsable por la forma en que la sociedad subestima su valor. Ante lo cual deben tenerse dos consideraciones, en primer lugar, que las muertes maternas son en sí mismas una violación de los derechos humanos de las mujeres y, en segundo lugar, que las muertes maternas son expresión inequívoca de las desventajas económicas, sociales y culturales que padecen las mujeres en nuestra sociedad. Las muertes maternas son un problema relevante para el desarrollo social. Cuando una mujer muere es una tragedia no sólo para ellas, sino también para sus familias y comunidades. Las repercusiones sociales y económicas son diversas: las mujeres son los pilares de las familias, las que educan a sus hijos, las que proveen el cuidado de los jóvenes y ancianos; son campesinas, operarias, comerciantes, trabajadoras y, frecuentemente, las únicas que proveen el sustento familiar. Una sociedad que pierde la contribución de una mujer es una sociedad cuya vida social y económica declina, su cultura empobrece y su potencial para el desarrollo se ve seriamente limitado. Cuando una mujer fallece, quienes más sufren son los niños: sus hijos sobrevivientes tienen 3 a 10 veces más probabilidades de morir en los dos años siguientes que los niños que cuentan con ambos padres. Asimismo, esos niños tienen menos probabilidades de acceder a la salud y educación durante su desarrollo. 30

53 Los problemas de pobreza, desigualdad, exclusión, golpean en muchos casos particularmente a la mujer. Su participación en los pobres suele ser mayor que los promedios generales, el crecimiento de la desigualdad las afecta como trabajadoras por un lado y por otro como mujeres, la falta de acceso a oportunidades tecnológicas tiene más presencia en ellas y especialmente sufren las consecuencias de la inequidad en salud. A pesar de los avances médicos, las tasas de mortalidad materna en el mundo en desarrollo, son muy altas como consecuencia de la falta de sistemas de protección adecuada. Según las cifras de la ONU madres mueren anualmente al dar a luz, más del 98% en los países en desarrollo. Por otra parte, las mujeres son la primera fila de la lucha por la defensa de la vida de los niños. En las condiciones desfavorables de la pobreza, ello significa cargas muy duras. Las causas biomédicas de la muerte materna son diversas, y varían de acuerdo al nivel de desarrollo de un país; incluyen hemorragia, infección, aborto inseguro, problemas relacionados con hipertensión y parto obstruido. Sin embargo, las causas sociales llegan a niveles mucho más profundos. La mortalidad materna representa un problema grave de salud pública que pone de manifiesto desigualdades profundas tanto de género como de etnia, el cual se vincula directamente al disfrute de derechos de las mujeres. Por lo tanto, resulta claro que el fenómeno tiene una relación importante con el desarrollo social del país y el desarrollo humano a nivel individual. Además de las causas directas mencionadas arriba, existen problemas socioculturales e institucionales a diferentes niveles en los sistemas de salud y a nivel comunitario. También, en muchos casos muestra la inadecuación de servicios públicos y/o fallas en el desarrollo de perspectivas comunales y sus mecanismos de coordinación entre diferentes sectores. La combinación de estos determinantes sociales, culturales y médicos señala la necesidad de enfoques multidisciplinarios, para los cuales subsisten diversos retos en Latinoamérica. 31

54 PARTE II. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO EL ESTADO DEL ARTE EN LA INVESTIGACIÓN 32

55 Capítulo 2 El estado del arte 2.1 Definición Es una de las primeras etapas que debe desarrollarse dentro de una investigación, puesto que su elaboración, que consiste en ir tras las huellas del tema que se pretende investigar, Permite determinar cómo ha sido tratado el tema, cómo se encuentra en el momento de realizar la propuesta de investigación y cuáles son las tendencias. Para su elaboración, es recomendable establecer un período de tiempo, de acuerdo con los objetivos de la investigación. (Rosas, 1999; 41) Se desarrolla en dos fases: Fase heurística: se procede a la búsqueda y recopilación de las fuentes de información, que pueden ser de muchas características y diferente naturaleza. Bibliografías, anuarios, monografías, artículos, trabajos especiales. Documentos oficiales o privados, testamentos, actas, cartas, diarios. Investigaciones aplicadas Filmaciones, audiovisuales, grabaciones, multimedios. Fase Hermenéutica: Durante esta fase cada una de las fuentes investigadas se leerá, se analizará, se interpretará y se clasificará de acuerdo con su importancia dentro del trabajo de investigación. A partir de allí, se seleccionarán los puntos 33

56 fundamentales y se indicarán el o los instrumentos diseñados por el investigador para sistematizar la información bibliográfica acopiada, por ejemplo, en una ficha de contenido o una matriz para los conceptos. Para realizar el estado del arte, el investigador debe realizar un proceso de búsqueda de la información que le permitirá ir tras las huellas del tema. A continuación se explica en qué consiste este proceso. (Rosas 1999; 41) La búsqueda de información es un proceso que con el que se pretende encontrar la información que satisfaga una necesidad precisa. El medio bibliotecológico ha organizado sistemas para recuperar la información de una manera efectiva, la cual se encuentra en fuentes información almacenadas de una manera organizada para permitir la recuperación con altas probabilidades de resultar útiles para una comunidad de usuarios. (Rosas, 1999: 41) 2.2 Organización de la Búsqueda El proceso de búsqueda de información, generalmente se lleva a cabo en seis momentos, a saber: Iniciación Selección Exploración Formulación Recopilación Presentación. El primer momento de este proceso es llamado de iniciación, recibe este nombre pues se da cuando una persona es consciente por primera que tiene una carencia de conocimiento, información y comprensión para resolver un problema determinado, aunque en este momento aun no tiene muy organizado su pensamiento para iniciar el proceso de búsqueda, presentándose la incertidumbre. El segundo momento es denominado de selección, es el momento de identificar y seleccionar al área o tópico general que ha de ser investigado. En este instante el 34

57 usuario puede estar optimista ante la selección que ha realizado, paso previo para iniciar la búsqueda. Se continúa con el tercer momento, el de la exploración, es uno de los momentos más difíciles para los usuarios. En este instante los usuarios se sienten confusos, inciertos y dudosos, pues se debe hacer el análisis del problema y lograr la comprensión del mismo. Además, se observa la dificultad que tiene el usuario para manifestar con precisión su necesidad de información. (Rosas A. 1999: 44) Un cuarto momento es el de la formulación, una vez que el usuario ha sabido expresar su necesidad y ha superado su incertidumbre para darle paso a la comprensión del problema, se genera una idea base a partir de la información hallada durante la exploración. La recolección se convierte en el quinto momento, se acopia la información pertinente sobre el problema tratado. El último momento (sexto) está relacionado con la presentación, con la cual se pretende completar la búsqueda y resolver el problema. El resultado se observa en lo que se llama muestra de las respuestas obtenidas. (Rosas, 1999: 44) 2.3 Sistema de búsqueda Existen diversos sistemas para recoger la información, entre éstos se encuentran los sistemas de búsqueda manual y los sistemas de búsqueda automatizados. Sistemas de búsqueda manuales: aquellos que se encuentran en los catálogos organizados en las unidades de información, bien sea en fichas o en listados impresos. En éstos se encuentra información organizada por autoridades, de materias, de obras anónimas, así como las bibliografías elaboradas por la misma unidad de información.. (Rosas, 1999: 44) Sistemas de búsqueda automatizados: la automatización de las unidades de información ha generado un gran cambio en ellas y ha permitido agilizar el proceso de búsqueda y recuperación de la información. Para realizar la recuperación de la información en los catálogos, sean manuales o automatizados, se pueden seguir 35

58 varios caminos: Búsqueda bibliográfica por los campos que permiten su recuperación: (Rosas, 1999:44). Autor principal Tema de investigación Palabras claves 2.4 Recursos disponibles Para realizar el proceso de búsqueda se hizo uso de las fuentes de información que permiten determinar los términos de búsqueda acordes con la necesidad de información. Algunas de esas fuentes son: (Rosas. 1999; 44) El usuario final Los tesarios Los índices Los intermediarios (bibliotecólogos referencistas o expertos en el tema) Los términos identificados en la interactividad Los catálogos Listas de términos de encabezamientos de materia Bibliografías 2.5 Resultados del estado del arte EL estado de arte consistió en realizar la revisión de la bibliografía existente del tema a estudiar, es importante realizar esta revisión pues permite al investigador determinar cómo ha sido estudiado el tema y como ha sido abordado por diferentes autores, además es importante conocer si el tema ha sido estudiado en otras regiones y en el contexto nacional. 36

59 El tema investigado es la mortalidad materna y cómo la ocurrencia de esta afecta a la familia y a la sociedad, para lo cual se abordará desde tres grandes temas que a su vez se subdividen en subtemas: LA MORTALIDAD MATERNA o Mortalidad materna o Causas obstétricas directas o Causas obstétricas indirectas o Defunción materna o Defunciones obstétricas directas o Defunciones obstétricas indirectas o Defunción materna tardía o Por una deficiente atención del embarazo o Por una deficiente atención del parto o Deficiente el puerperio o el cuidado postparto CONDICIONANTES SOCIALES DE LA MUERTE MATERNA o La pobreza como condicionante de la mortalidad materna o La educación como condicionante de la mortalidad materna o La etnia como condicionante de la mortalidad materna o La edad como condicionante de la mortalidad materna o Embarazo en adolescentes o Embarazo en mujeres mayores de 35 años de edad o La ruralidad y marginación como condicionante de la mortalidad materna LOS CONDICIONANTES MÉDICOS EN LA MUERTE MATERNA o Servicios de salud o Recursos humanos en los servicios de salud o Aspectos éticos en los servicios de salud o Atención médica en los servicios de salud o Barrera de acceso a los servicios de salud 37

60 o Calidad en la atención médica o Cuestionamiento sobre la cientificidad y eficiencia de la medicina o El campo de la calidad o De las estrategias o Estándares de calidad en los servicios de salud o Factores de riesgo obstétrico o Factor de riesgo obstétrico o Datos personales o Antecedente Obstétrico o Embarazo actual o Patología concomitante o Las demoras médicas que influyen en la mortalidad materna o Primera demora, el reconocimiento de los signos de peligro o Las intervenciones o Segunda demora, la búsqueda de atención o Las intervenciones o Tercera demora, el acceso a la atención oportuna o Las intervenciones o Cuarta demora, la atención oportuna y de calidad o Las intervenciones EL IMPACTO DE LA MORTALIDAD MATERNA o Impacto de la muerte materna en la familia o La desintegración familiar o Impacto de la muerte materna en la sociedad o Creencias y percepciones de la muerte o Sociología de la muerte o Antropología de la muerte o En Grecia y Egipto o Occidente. Los contrastes ante la muerte o Edad Antigua y Media. Naturalidad ante la parca o Renacimiento y soledad al morir 38

61 o El Duelo o Duelo individual o Fase inicial o de evitación o Fase aguda de duelo o Resolución del duelo. Fase final o Duelo familiar o Duelo en los niños o Cómo conciben los niños la muerte o Cómo pueden ayudar los padres o Cómo pueden ayudar los maestros o Cuáles son los indicios de que un niño afligido por muerte necesita ayuda adicional Los resultados obtenidos en la elaboración del estado del arte son los siguientes: Gráfica 4 Estado del Arte; Número de documentos revisados, según tipo. La Mortalidad Materna en Guatemala Publicaciones Informes Documentos Encuestas Revistas Boletines Protocolos Fuente: Elaboración propia,

62 Dentro de la revisión de bibliografía y construcción del estado del arte de la mortalidad materna en Guatemala se consultaron 55 documentos a través de revisar tesarios de bibliotecas en universidades públicas y privadas del país, y se realizaron consultas a través de internet, Después de realizar la revisión de literatura relacionada con el tema se pudo determinar que existe suficiente información referente a las causa médicas o desde el punto de vista biológico de la mortalidad materna, en otros países y en Guatemala, pero no se encontró ningún documento que hable del impacto que tiene la mortalidad materna en la familia y en la sociedad, razón que refrenda la necesidad de realizar este estudio pues aportará datos útiles y abordados desde otra perspectiva. Fuente: Elaboración propia,

63 De los documentos revisados se obtuvo 55 consultas distribuidas de la siguiente forma: Publicaciones (13), Informes (11), Documentos (10), Encuestas (9), Revistas (9), Boletín (3), Protocolos (1). (Ver gráfica 1) De los documentos revisados se clasificó en base a la metodología que se empleó en cada uno de esos documentos: 58% de los documentos (32) utilizaron la metodología cualitativa, 33% de los documentos (18) se utilizó la metodología cuantitativa, y en 9% (5) se utilizó una metodología descriptiva; esto obedece a que se revisó leyes y reglamentos. Es importante mencionar que existe mucha información relacionada con el tema tanto a nivel nacional como internacional, lo cual permite tener un panorama general de cuál es la magnitud y transcendencia del problema; lo novedoso de este planteamiento es que no se encontró estudios de investigación que aborde el tema desde la perspectiva de la familia y la sociedad. (Ver gráfica 2) Gráfica 6 Estado del arte. Proporción de documentos, según lugar de investigación. La Mortalidad Materna en Guatemala 9% 33% 58% Región Americana Guatemala Otras regiones Fuente: Elaboración propia,

64 Se clasificaron los documentos de acuerdo al lugar en donde se realizaron las investigaciones: 58% (32) estudios se realizaron en la región Latinoamérica, 33% (18) se realizaron en Guatemala y 9% (5) se realizaron en otras regiones. (Ver gráfica 3) Se clasificaron los libros revisados en base al tema de los mismo: 18% (10) se revisaron encuestas, 14.5% (8) se revisaron documentos que contiene información sobre la calidad de los servicios de salud, 14.5% (8) contiene información sobre las causas obstétricas que influyeron en la muerte materna en o donde se explica cuáles fueron las enfermedades o condicionantes que provocaron la muerte. El 14.5% (8) de los libros revisados tienen información sobre los factores económicos, culturales y sociales que influyeron o contribuyeron para que ocurriera la muerte de una madre. 42

65 Gráfica 7 Estado del arte; número de documentos por tema. La Mortalidad Materna en Guatemala Encuestas de Mortalidad Materna Calidad de los servicios de salud Causas Ginecoobstericas de la MM Factores de Riesgo MM Condicionantes Sociales Duelo Lineamientos de Reducción de mortalidad materna Impacto de la Mortalidad Materna Leyes y regulaciones Encuestas de Mortalidad Materna Calidad de los servicios de salud Causas Ginecoobstericas de la MM Factores de Riesgo MM Condicionantes Sociales Duelo Lineamientos de Reducción de mortalidad materna Impacto de la Mortalidad Materna Leyes y regulaciones Fuente: Elaboración propia, 2010 Al realizar la revisión de la literatura seleccionada en relación al tema de investigación la información obtenida se puede clasificar de la siguiente manera: Encuestas de Mortalidad Materna: En estas encuestas de salud se abordan los temas relacionados con las causas más frecuente que influyen en la muerte materna en Guatemala y en otros países de la región. En 10 de los 55 documentos se encontró información relacionada al tema. Lo que representa el 18 % de la revisión bibliográfica. 43

66 Calidad en los Servicios de Salud: En estos documentos se abordan temas relacionados como la calidad con la que se brinda la atención médica es factor determinante que influye en la mortalidad materna, se consultaron 8 de los 55 documentos lo que representa un 14 % de la revisión. Causas Ginecoobstétricas relacionadas a la mortalidad materna: En estos documentos se abordan temas que se han estudiado ampliamente tanto en nuestro país como en otras regiones en donde identifican cuales son las condicionantes médicas que determinan la mortalidad materna, se consultaron 8 de los 55 documentos lo que corresponde al 14 %. Factores de Riesgo que influyen en la mortalidad materna. En este tema se enfoca en la identificación de los factores de riesgo determinan y están asociados a que ocurre la mortalidad materna, se consultaron 8 de los 55 documentos lo que representa un 14 % de la revisión. Condicionantes Sociales y Económicos que influyen en la mortalidad materna: Se aborda el tema de la mortalidad materna como consecuencia de una cadena de eventos influenciados por las determinantes sociales y económicos de las mujeres guatemaltecas, se consultaron 5 de los 55 documentos lo que representa el 9 % de la documentación revisada. El Duelo: Entendiendo este tema como un evento final que es el duelo que afrontan las familias en donde ocurrió la muerte materna y cómo este evento trágico cambia el comportamiento de la familia y esto repercute en la sociedad, se consultaron 5 de los 55 documentos lo que representa el 9 % de la literatura revisada. Impacto de la Mortalidad Materna en la Familia. En este tema se enfoca en determinar como la muerte de un familiar en este caso la madre afecta e impacta en el núcleo familiar propiciando la desintegración de la familia, el abandono de los menores de edad al cuidado de familiares 44

67 cercanos, influyendo en la separación de la familia. Lo que aumenta en el daño y las secuelas de la mortalidad materna en la familia. Se consultaron 4 de los 55 documentos lo que representa el 7 % de la literatura revisada. Lineamientos de Reducción de la Mortalidad Materna; En este tema se enfoca a lo que el país y otros países ha utilizado como estrategias y medidas para reducir la mortalidad materna y mitigar el daño de la misma, se revisaron 4 de los 55 documentos lo que representa el 7 % de la literatura revisada. Leyes y Legislación Nacional: En esta revisión se consultó la legislación nacional referente al tema del derecho a la salud de la población guatemalteca y en especial a la protección de la mujer durante el periodo del embarazo, es así como se revisaron 3 de los 55 leyes relacionadas lo que representa un 5 % de la literatura revisada. De toda la revisión bibliográfica que se realizó, se encontró que existe leyes y lineamientos que como país en donde se determina que la disminución de la mortalidad materna es una prioridad del país así como del Ministerio de Salud. Como la Ley de Desarrollo Rural y el Código de Salud en donde menciona que el gobierno de Guatemala es el responsable de garantizar la salud de sus ciudadanos. La parte regulatoria establece que el Ministerio de Salud es el responsable de brindar y dar los servicios de salud a toda la población, garantizando que las personas que acuden a los servicios de salud gocen de una maternidad saludable por lo cual los servicios de salud deben contar con los recursos e insumos necesarios. Además de la parte regulatoria existen leyes, normativas y reglamentos que regulan cuáles son las funciones de los servicios de salud para dar un servicio de calidad a las usuarias de los mismos y contempla que toda mujer embarazada es una prioridad de atención en salud. 45

68 Es importante hacer notar que existen muchas encuestas numéricas en donde se establece cuáles son las características de las mujeres muertas que son características físicas, económicas y sociales. Además en toda la bibliografía encontrada se hace mención a las características económicas como determinantes, como por ejemplo, la pobreza, escolaridad, condiciones de exclusión social y la vulnerabilidad que se da en nuestro país de ser de un grupo indígena y vivir en lugares lejanos a los servicios de salud lo cual ha permitido determinar que en Guatemala la mortalidad materna tiene un rostro de mujer indígena que vive en condiciones de pobreza en el área rural. Esta revisión también permite determinar que los servicios de salud no cubren todas las necesidades de la población especialmente a las personas que viven en el área rural, debido a que la cobertura del Ministerio de Salud es de un 60 %, el Seguro Social cubre un 20 % y el 5 % de la población cubierto por el sector privado; sin embargo existe un 15 % de la población que no es cubierta por ningún servicio de salud por lo que se estima que atiende su salud por sus propios medios. Además del porcentaje de población que llega a los servicios de salud a veces, muchos de ellos no se atienden adecuadamente porque no existen insumos y recursos lo que hace que no se preste un servicio de calidad. En la revisión realizada se puede determinar que la mortalidad materna es un indicador que mide la desigualdad y la inequidad que viven las mujeres de un país porque es un evento en su mayoría de los casos prevenible pero la propuesta de investigación es conocer cómo afecta a la familia la muerte de una madre, en especial a los hijos, por eso se considera que este estudio será novedoso porque permite abordar el tema desde otra perspectiva que consiste en determinar cómo influye la muerte de una madre en la familia y como se puede evitar la muerte materna la cual se considera como una tragedia evitable. 46

69 Se pretende en este estudio determinar cómo percibe la familia la muerte de una madre; a qué le atribuyen la muerte, qué factores consideran que influyeron en dicha muerte y cómo puedo haberse evitado. Pero lo más valioso será comprender por medio de las entrevistas realizadas cómo el núcleo familiar fue afectado después de la muerte, cuántos menores de edad quedaron huérfanos, qué secuelas han tenido quién está al cuidado de los menores si continúa unida la familia o si ya se formó una nueva familia. Todos estos elementos permitirán determinar cómo un evento trágico como es la muerte materna afecta a una familia y cómo tiene consecuencias o secuelas especialmente en el núcleo familiar ocasionando la desintegración familiar. Es por ello que se considera la muerte materna como una tragedia y una falla en el sistema de salud porque el embarazo es una condición fisiológica y las muertes maternas son en su mayoría evitables. Con una prestación adecuada de los servicios de salud no se deberían presentar estos casos debido al impacto social que tiene. Se considera que la muerte materna es un indicador que mide las condiciones de vida de un país porque permite evaluar el grado de desarrollo del país y que con los estudios e investigaciones realizadas ya permite caracterizar las condiciones que influyen y contribuyen a que se mueran las mujeres a consecuencia de un embarazo, puerto y puerperio. Se ha descrito ampliamente cómo las condiciones económicas y sociales hacen que este sea un problema en un país con tanta desigualdad social como lo es Guatemala, no se encontró un estudio en donde se aborde el tema de la mortalidad materna desde la perspectiva social, enfocando especialmente a la secuela que deja este evento en el núcleo familiar y su incidencia en la comunidad. Razón por la que se considera que esta investigación será original, inédita, pertinente y relevante aportando a explorar como la muerte de una madre tiene efectos que 47

70 repercuten en la vida familiar, la desintegración familiar la separación de la familia así como la forma diferente de llevar el duelo por la familia la cual está influenciada por las diferentes percepciones y concepciones de la muerte. Esperando que con esta información obtenida de esta investigación se puedan implementar un abordaje integral para ayudar a la familia después de que ocurre una muerte materna. 48

71 PARTE III. MARCO METODOLÓGICO METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN 49

72 Capítulo 3 Metodología de la investigación En el presente capítulo se desarrolla las características del campo de la investigación, los aspectos metodológicos en el que se incluye el problema y el método, tanto etnográfico como el hipotético deductivo, casos, historias de vida y el universo y sus respectivas muestras, la recolección de datos y su modelo a seguir, se da una explicación de los instrumentos en el que se establecen las diferentes variables o categorías y los indicadores y la teorización de las categorías y su medición tanto de indicadores como de las diferentes categorías que contiene cada una de ellas, con relación al análisis estadístico. Con respecto a las técnicas cualitativas se incluyó la observación, la entrevista a profundidad y los grupos focales a las diferentes personas bajo estudio, para finalizar con las fuentes de informaciones tanto primarias como secundarias. También se utilizaron datos cuantitativos que permitieron caracterizar en tiempo, lugar y persona a las madres fallecidas. La investigación cualitativa es el paradigma metodológico que utiliza palabras, textos, discursos, dibujos, gráficos e imágenes para comprender la vida social por medio de significados y desde una perspectiva holística, pues se trata de Entender el conjunto de cualidades interrelacionadas que caracterizan a un determinado fenómeno. La investigación cualitativa utiliza datos cualitativos como las palabras, textos, dibujos, gráficos e imágenes, utiliza descripciones detalladas de hechos, citas directas del habla de las personas y extractos de pasajes enteros de documentos para construir un conocimiento de la realidad social, en un proceso de conquista- construcción-comprobación teórica, que fuera definido por Pierre Bourdieu, Jean- Claude Chamboredon y Jean-Claude Passeron. (Mejía, 2004:277) 50

73 El conocimiento del mundo social es un proceso interrelacionado que des construye teóricamente las nociones espontáneas y, simultáneamente, reconstruye la realidad en forma conceptual por la ciencia. Se trata de desprenderse y superar el saber inmediato, constituido por los sentidos, para poder llegar al conocimiento profundo, científico de la realidad. La conquista científica es el proceso de ruptura con los saberes y nociones inmediatos. La construcción científica implica un proceso racional, de elaboración de los conocimientos sociológicos. La comprobación científica es un momento empírico, las teorías tienen existencia en su relación con los datos de la realidad social. En este sentido, Jesús Ibáñez identifica, en la construcción del conocimiento científico social, un proceso continúo de dos momentos epistemológicos: estadístico y lingüístico. Ambos corresponden a las perspectivas metodológicas de investigación cuantitativa e investigación cualitativa, respectivamente. (Mejía, 2004:277) La perspectiva cualitativa de la investigación intenta acercarse a la realidad social a partir de la utilización de datos no cuantitativos. Para Norbert Elías, en su trabajo sobre la biografía de Mozart, el objeto de la Sociología consiste en «hacer comprensible su (la) situación humana», es decir, supone considerar al sujeto como aspecto central del análisis y comprender. Realidad social mediante las acciones orientadas por un sentido, en la forma como fuera planteada por Max Weber, que expresa el nivel de las intenciones y significados. El método cualitativo ha revalorizado al ser humano concreto como objeto central de análisis, en contraste con las excesivas abstracciones y la deshumanización del cientificismo positivista de períodos anteriores. Lo que interesa es el mundo social en el que participa el sujeto, el mundo de significaciones en donde el mismo interviene, llenando los significados con su experiencia personal. No solo recibimos determinaciones sociales sino que los sujetos son capaces de manifestarse de diversas maneras posibles e indeterminadas. Interesa los estudios cualitativos de individuos destacados, pero también se estudian los individuos comunes y marginales 51

74 en su vida cotidiana. Si bien la sociedad está formada por sujetos, estos no están reducidos a una simple individualidad, son sujetos que están en constante interrelación activa con la dimensión objetiva y macro social. (Cruz, 209:24) El sujeto es un agente social porque la realidad se encuentra en él, y por lo tanto, posee una representación global de la sociedad; la sociedad se auto refleja, dispone de un modelo propio de la sociedad de la que forma parte, es sujeto y a la vez el objeto que se reproduce en su conciencia. Cada sujeto contiene información de la totalidad social, el todo se encuentra en las partes al igual que las partes se encuentran en el todo. En el sujeto se reproduce la relación sujeto-objeto, desde su individualidad construye una representación de la estructura global de la sociedad. Cada sujeto es una singularidad y una individualidad y, a la vez, contiene la totalidad. El aporte central de la investigación cualitativa consiste en tratar de rescatar el aspecto humano de la realidad social. C. Wright Mills es quien mejor ha expuesto la dimensión humana de la realidad, la necesidad de interrelacionar biografía, estructura e historia: «La ciencia social trata de problemas de biografía, de historia y de sus intersecciones dentro de estructuras sociales. Que esas tres cosas biografía, historia, sociedad son los puntos coordenados del estudio propio del hombre, ha sido la importante plataforma sobre la cual me mantuve mientras critiqué las diferentes escuelas actuales de sociología cuyos practicantes han abandonado esta traición clásica». Este triple interés es el resultado del propio carácter de la Sociología, ciencia capaz de ofrecer una concepción global total, no fragmentada de la realidad social y del hombre moderno. (Cruz, 2009:24) La investigación social y comprensión del ser humano su mundo. El sujeto es particular y universal. Esta idea rompe la concepción positivista del ser humano que consideraba únicamente un aspecto de la realidad, la de ser seres individuales, 52

75 elementos del sistema. Concepción unilateral expuesta por el individualismo metodológico. Pero el individuo, además de ser un elemento de la estructura, también es un sujeto social, que cobra pleno sentido en la colectividad social de la que forma parte. El individuo existe no solo como ser particular sino como ser universal. Es un ser social, porque es parte integrante de una comunidad: familia, sociedad civil y organizaciones sociales. Marx señaló que «la esencia humana no es algo abstracta inherente a cada individuo. Es, en su realidad, el conjunto de relaciones sociales». Esta complejidad ontológica del sujeto ha sido desarrollada en los últimos años por la concepción del subjetivismo metodológico, que tiene en Jesús Ibáñez a uno de sus mayores exponentes en Sociología. La investigación cualitativa tiene como punto central comprender la intención del acto social, esto es la estructura de motivaciones que tienen los sujetos, la meta que persiguen, el propósito que orienta su conducta, los valores, sentimientos, creencias que lo dirigen hacia un fin determinado. Conocer el papel que tiene la intención en la vida de un sujeto puede ser consciente, cuando el propósito se busca en forma manifiesta y declarada, o inconsciente, cuando la meta es una función latente u oculta. La investigación cualitativa aborda el mundo subjetivo: la estructura de motivaciones, valores, sentimientos y pensamientos de las personas en su conducta social. La conducta externa, el acto en sí, independiente de la intención, de lo subjetivo, no es propiamente lo que define lo social, lo que define lo humano es la intención del sujeto. Comprender el sentido de la acción constituye la singularidad del mundo social. Dentro de ese contexto, la limitación de la objetividad formal se explica fundamentalmente por la concepción positivista del saber científico. (Mejía, 2004:277) El conocimiento y el hombre se reducen a la idea de un ser en sí objetivo, el saber se define por la verificación empírica y las disciplinas sociales por la simple relación entre los datos. Aquí, la vida espiritual del hombre y el saber, en particular, se fijan en criterios cosificados, la objetividad se identifica únicamente con la realidad fáctica, con los actos externos y visibles, que corresponde al nivel de la realidad social de lo 53

76 que acontece y se hace, planteamiento formulado por Emile Durkheim como hechos sociales exteriores al individuo. Al reducirse al puro objeto la objetividad pierde su calidad humana, su significación para la vida, pierde el sentido del ser 9Idea que ha sido desarrollada en otras disciplinas, de manera particular en biología se sabe desde hace mucho tiempo que cada órgano contiene información de su propia individualidad y de la totalidad del ser vivo. Las investigaciones sociales y el conocimiento se alejan de los fines, de lo que es más específicamente humano, y lo anula. En esa dirección, el ser en sí objetivo no es humano, lo que lo define como humano es la intención que lo impulsa, el significado que representa para el sujeto y el propósito que supone en la acción social. Strauss y Corvin lo expresan de la siguiente manera: «La palabra rojo es un buen ejemplo. Para una persona puede ser, toro, lápiz labial y sangre. Otra podría responder, pasión. Quizás para uno significa un vestido favorito, una rosa, un hermoso carro deportivo, o ninguna de las anteriores [...] Rojo es mucho más que un color. Incluye sentimientos, textura, sensación, olor y acción. Estas asociaciones se derivan de los significados que hemos llegado a asociar con tal palabra a lo largo de los años, por razones culturales o personales». De la misma manera, en otra investigación, Miguel Martínez reflexiona sobre los significados que pueden adoptar, la conducta objetiva desarrolla la siguiente propuesta (Rodríguez, 1996:2) Los aspectos metodológicos incluyen el planteamiento del problema, métodos a utilizar para alcanzar los objetivos de la investigación, la unidad de análisis y sujetos de investigación, instrumentos, variables e indicadores como elementos específicos a ser estudiados y analizados para comprender la problemática de la Muerte Materna en el municipio de Guatemala ocurridos en el año La metodología, a utilizar para alcanzar los objetivos incluye métodos, técnicas e instrumentos de investigación cualitativa y cuantitativa, revisiones bibliográficas, procesos personales y participativos que tomaran en cuenta el contexto donde se 54

77 desarrolla la población afectada por el problema. Los aspectos relevantes que se utilizaran metodológicamente son: 1. La idea a investigar 2. El planteamiento del problema 3. La definición del marco metodológico y conceptual. 4. La elaboración del proyecto de investigación 5. La identificación de variables e indicadores a investigar 6. La elaboración, discusión con expertos y validación de los instrumentos 7. La recopilación de la información, a través del trabajo de campo 8. El procesamiento y análisis de la información 9. La elaboración del informe final y presentaciones. 3.1 Planteamiento del problema Alrededor de 23,333 mujeres mueren cada año en América Latina y el Caribe por causas relacionadas con el embarazo. La mortalidad materna representa un grave problema de salud pública sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social, ya que es en los países de menor desarrollo económico donde existen las cifras más altas de muertes maternas y son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio. Además de las más de 20 mil muertes por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio en la región, el número de mujeres que padecen prolongadas secuelas de morbilidad con relación al embarazo es todavía más elevado. La probabilidad de morir durante el embarazo y el parto en América Latina y el Caribe es de 1 en 130 durante la vida reproductiva de una mujer, en Estados unidos dicha probabilidad es de 1 en 3,500. (Herrera,2003:536) Las causas obstétricas directas de estos padecimientos coinciden con las observadas en otras partes del mundo: hemorragia (prenatal y puerperal), hipertensión inducida por el embarazo, sepsis, trabajo de parto prolongado, parto obstruido y complicaciones relacionadas con el aborto. Los resultados de estudios 55

78 cualitativos y cuantitativos realizados en la región indican que los servicios de salud materna son subutilizados debido a barreras culturales o físicas; a las percepciones por parte de la comunidad sobre la calidad y la capacidad resolutiva de los servicios; La falta de conocimiento y comprensión de los problemas que se producen durante el embarazo y que requieren atención sanitaria inmediata y a la influencia de complejos modernos de toma de decisión de las para tomar las medidas necesarias y oportunas. (Herrera,2003:536) Para contrarrestar la situación de mortalidad y morbilidad materna en la región la Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos USAID está apoyando la iniciativa regional centrada en una mayor utilización y calidad de la atención obstétrica esencial. Esto se realiza de tres maneras: Promoción mediante un dialogo de política, mejora de la calidad de los servicios y mayor participación comunitaria. Dado que muchas mujeres mueren de complicaciones imprevistas que requieren tratamiento inmediato y de urgencia, el objetivo principal de esta iniciativa es mejorar la atención obstétrica esencial básica al primer nivel de atención y prestar atención obstétrica integral en hospitales de referencia. El quinto Objetivo del Milenio consiste en reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes al 2015, tomando como valor inicial el de La mortalidad materna es un indicador que expresa el daño extremo que sufre la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, las menores oportunidades que tiene para lograr el acceso a los servicios de salud en forma oportuna y de calidad; las condiciones de vida desiguales e inapropiadas; una alimentación y nutrición deficiente y todas las consecuencias de la marginación social, de la cual padecen, en términos generales, la casi totalidad de mujeres en razón de su género y, en el caso de las mujeres indígenas, también por su etnia. (SEGEPLAN, 2010:78) Las muertes de mujeres provocadas por problemas ocurridos durante el proceso reproductivo tienen consecuencias profunda-mente negativas para las familias en las cuales estos hechos ocurren y para la comunidad en general Se trata de un hecho de magnitud y trascendencia social muy importante a lo que debe sumarse que, para 56

79 una misma mujer, el riesgo de muerte materna es recurrente y se incrementa con cada embarazo La mortalidad materna y la mortalidad infantil son indicadores de la situación socioeconómica de la población del país, de la organización del sistema sanitario, de la cobertura y de la calidad de los servicios. Entre los factores que condicionan el lento descenso de la mortalidad materna e infantil en nuestros países se destacan problemas de: gestión, organización, administración de los recursos, calidad de la atención y cobertura, coordinación entre instituciones del sector salud con otros sectores. (SEPREM,2002:45) Las muertes materno-infantiles son la expresión extrema de la mala calidad de vida a la que se ven expuestos amplios sectores de la población, la que afecta también a los hijos, deteriorando y limitando sus potencialidades de desarrollo futuro y sus posibilidades de alcanzar un desarrollo pleno. Una alta proporción de estas defunciones son evitables, correspondiendo a patologías para las cuales están disponibles recursos y tecnologías capaces de revertir la situación.la mortalidad materna expresa inequidad en términos de desarrollo socioeconómico de la población y se observan inaceptables asimetrías entre provincias así como, dentro de éstas, entre zonas con diferente nivel social, concentrándose la pobreza y la mortalidad reducible en forma asociada. Este indicador (la Mortalidad Materna) evidencia también la falta de respuesta ante diversas situaciones de emergencia asistencial tales como hemorragias, infecciones o complicaciones de la hipertensión arterial donde resulta necesario asegurar que las acciones preventivas y de tratamiento lleguen oportunamente. Siendo este un problema de Salud Publica tradicionalmente postergado y subestimado en nuestro país. (SEPREM,2002:45) 57

80 3.2 Características del área de investigación A continuación se describirá cual será el contexto de la investigación, la cual se realizara en el municipio de Guatemala, Departamentos de Guatemala El contexto nacional Guatemala con una extensión territorial de 108,889 kilómetros cuadrados y más de 13 millones de habitantes para el año 2006, refleja una densidad poblacional promedio de 120 habitantes por kilómetro cuadrado. Se divide políticamente en 22 departamentos y 334 municipios. La Constitución Política de la República de 1985 estableció como responsabilidad del estado promover de forma sistemática la descentralización económica administrativa, para lograr un adecuado desarrollo regional del país. (Congreso de la Republica de Guatemala, 2001, decreto , articulo 26 ). En 1996 la firma de los Acuerdos de Paz constituyó un hecho histórico en el proceso de modernización, marcando un rumbo nuevo sobre la consolidación del Estado de Guatemala. Los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural han sido los instrumentos principales para hacer efectiva la Política de Descentralización, con la participación de funcionarios del Ejecutivo, las municipalidades y la sociedad civil. Como parte de los Acuerdos de Paz, el sistema de salud se inserta dentro del marco político-histórico y de modernización del Estado, incluyendo dentro de sus prioridades la Reforma del Sector Salud. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ha desconcentrado la función de ejecución presupuestaria hacia las Direcciones de Área de Salud y los Hospitales, quienes elaboran un plan operativo anual que incluye el presupuesto de las actividades de salud en su jurisdicción sanitaria; a nivel central las unidades de planificación y presupuesto consolidan dichos planes. En 1996 el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social inició la reforma de la organización institucional y de prestación de servicios que ha permitido el acceso de la población especialmente de los grupos con mayor postergación a programas básicos de salud. (MSPAS, 2003:6) 58

81 Cuadro 2 Indicadores de Mortalidad Materna en la Region Centro Americana 2007 Países año de la información Mortalidad Materna por 100,000 NV Mortalidad Infantil Por 1,000 NV Tasa No. De muertes Tasa No. de muertes Costa Rica( 05) ,7 143 El Salvador (02) 71, ,0 3,940 Guatemala (00) 148, ,0 17,567 Honduras (97) ,2 4,603 Nicaragua (04) 86, ,0 4,352 Panamá (04) 66, ,4 1,362 Belice (05) n/c 3 19,2 143 TOTAL 108, ,741 Fuente: OPS/OMS Situación de salud en Guatemala En Guatemala se tiene estimado que para el año 2010 el total de habitantes del pais es de 14, habitantes de los cuales corrresponde al sexo femenino lo que representa un (51%) de la poblacion. El grupo de mujeres comprendida en edad fertil ( 15 a 49 años de dad) es de lo que representa el 48 % de la poblacion femenina. La esperanza de vida total de poblacion: años, masculino años, femenino es de años. La tasa de crecimiento de poblacion es de : 2,63 %, se estima una tasa de nacimiento de: 35,05 nacimientos /1000 personas, la tasa de fallecimiento es de:6,92 muertes /1000 personas, con una tasa neta de migracion de 1.89 personas/1000 habitantes, la tasa de mortalidad infantil es de: 47,03 muertos/1000 nacimientos vivos, Tasa de Fertilidad de 4.66 nacidos / mujer,(mspas,2010:4) 59

82 Se estima un crecimiento acelarado de poblacion por lo cual ha continuacion se presenta una proyeccion de poblacion de acuerdo al ultimo censo presentado por el Intituto Nacional de Estadistica INE en el añoñ Año Poblacion Total Ademas se estima que entre 5 y 6 millones de personas de ascendencia guatemalteca viven en Mexico, Estados Unidos y Canada. Se estima que en el futuro la poblacion de la tercera edad vaya creciendo, es decir que experimentara un paulatino envejecimiento (INE,2000) Guatemala presenta una alta ruralidad (54 por ciento de la población). El 40 por ciento de la población es menor de 15 años y el 41 por ciento indígena. La estructura poblacional establece un índice de dependencia de 1 a 1. La razón de Sexos al nacer es de: 1.05 masculino/femenino.más de la mitad de la población vive en condiciones de pobreza y más del 21 por ciento por debajo de la línea de extrema pobreza, a excepción de la región metropolitana en todos los departamentos del país 1 de cada 2 habitantes viven en condiciones de pobreza. El desempleo total registrado en la Encuesta Nacional sobre Condiciones de Vida (ENCOVI) 2006 fue de 14.3 por ciento de la población mayor de 15 años, y el subempleo visible el 16 por ciento. La condición laboral varía según el lugar de residencia y género, en el área urbana metropolitana el desempleo es de 18.4 por ciento y el subempleo visible de 16.2 por ciento. En cuanto a género, el desempleo total es de 24.7 por ciento en mujeres y en hombres de 6.6 por ciento.(econvi,2006:4) Se registra aumento de la esperanza de vida al nacer, la cual en el último quinquenio es de años en las mujeres y de años en los hombres. El perfil de morbilidad del país se ha mantenido durante el período , con un patrón de enfermedades infecciosas y nutricionales principalmente en el grupo de menores de cinco años. 60

83 La mortalidad proporcional atribuible a enfermedades transmisibles ha descendido en el período , pero se mantiene dentro de las primeras causas; al contrario, las defunciones por enfermedades cardiovasculares y tumores han aumentado. La mortalidad infantil y de la niñez demuestra que el grupo mayormente vulnerable es la población rural e indígena. (INE, 2006:19) El país cuenta con el Gabinete Social coordinado por la Presidencia de la República, instancia de gobierno donde confluyen los Ministerios y Secretarías encargadas de las acciones dirigidas al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el ente rector de la salud en el país y lleva el liderazgo en todos los procesos, definidos en las políticas de salud del gobierno. Las responsabilidades del Ministerio de Salud en regulación y conducción son exclusivas y comparte con otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales el aseguramiento, provisión de servicios, financiamiento y funciones esenciales de salud. En los últimos años la reforma del sector salud ha permitido mejorar el acceso a los servicios de salud de la población con mayor postergación, el acceso se incrementó en 66 por ciento de 1990 a La principal estrategia del Ministerio de Salud para la prestación de servicios básicos y aumento de cobertura es el Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS), principalmente en el primer nivel de atención, prestando servicios a la población con énfasis en la salud de la mujer, de la niñez y los riesgos ambientales. (MSPAS,2000:10) Situación de salud de la mujer en Guatemala La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que el tiempo que debe emplear una persona para desplazarse hasta el servicio de salud debe de ser menor a 60 minutos. En la encuesta nacional de condiciones de vida realizada en Guatemala en el año 2000 se menciona que sólo un 10,7% de la población adulta que estaba enferma tardaba menos de una hora en llegar al servicio de salud. (ECONVI, 2006:19) 61

84 Además de las distancias hasta los servicios de salud, acudir a ellos también tiene un coste económico que muchos habitantes tienen que asumir. Aunque la sanidad pública sea gratuita, hay que contemplar los costes de transporte, medicamentos, alimentación y exámenes de laboratorios, Aunque la sanidad pública sea gratuita, hay que contemplar los costes de transporte, medicamentos, alimentación y exámenes de laboratorios entre otros. En Guatemala hay que sumar también el factor étnico, ya que la condición de indígena dificulta a menudo las consultas médicas debido a la barrera del idioma y a tradiciones culturales como la atención durante el parto por parteras. (MSPAS,2000:10) Los servicios de salud de Guatemala y el Salvador. Se realizó un estudio en las comunidades más empobrecidas de Guatemala y El Salvador en donde se desarrolla programas de salud para proporcionar una atención médica integral a niños y adultos de más de comunidades. Durante 2005, en estos dos países se beneficiaron de estos programas cerca de niños de edades comprendidas entre 0 y 15 años, y más de adultos gracias a un equipo de más de 160 profesionales sanitarios. Los programas de salud se componen de numerosas acciones que pretenden reducir la mortalidad materna e infantil y mejorar la salud de la población en general. Para ello, se realizan jornadas médico-odontológicas (más de consultas durante 2005 entre los dos países), jornadas oftalmológicas, consultas de atención médica especializada, desparasitación, tratamientos de enfermedades nutricionales en niños y mujeres embarazadas, entrega de medicamentos (en El Salvador más de medicamentos entregados en 2005), operaciones en casos especiales, donación de prótesis, control durante y después del embarazo (más de mujeres controladas en Guatemala en 2005) y atención pediátrica en menores de 5 años, entre otras muchas acciones. (Rodriguez M, 2006:4) Guatemala está tomando una serie de medidas, que van desde la implementación de nuevas políticas de salud materno-infantil. 62

85 La calidad de los servicios de salud para mujeres embarazadas y sus hijos recién nacidos, con el objetivo de reducir la cantidad de muertes e incapacidades relacionadas con las complicaciones del embarazo, el parto y el posparto. De acuerdo con la En Las estimaciones del informe muestran que 153 mujeres mueren a causa de complicaciones relacionadas con la maternidad por cada nacimientos vivos. La región más afectada por esta situación es el África subsahariana, donde una de cada 13 mujeres corre el riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo, en comparación con una tasa de una mujer cada más de mujeres para los países industrializados (ver Cuadro 3) Más allá de constituir un problema social y sanitario, la muerte de una madre es una tragedia familiar. (MSPAS,2003:12) Cuadro 3 Riesgo de por vida para las mujeres de morir por causas relacionadas con el embarazo, 1995 Riesgo de por Región vida de morir África subsahariana 1 en 13 Asia meridional 1 en 54 Oriente Medio y Norte de África 1 en 55 América Latina y el Caribe 1 en 157 Asía oriental / el Pacífico 1 en 283 Europa oriental central / Comunidad de Estados Independientes y del Báltico 1 en 797 Países industrializados 1 en Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP), Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA (2001). En Guatemala según el Instituto nacional de Estadistica (INE): La mortalidad materna es un indicador del daño extremo que algunas mujeres sufren durante la etapa reproductiva de sus vidas, la baja disponibilidad y baja calidad de los servicios de salud, las malas condiciones sociales, la desnutrición y las consecuencias de la marginalización de la posición social de las mujeres. 63

86 Estas mujeres mueren, por lo general, en sus casas, y tienen poco acceso a una atención de salud debidamente capacitada. La mortalidad materna afecta a las mujeres de todos los estratos sociales y económicos, pero un número desproporcionadamente alto de las mujeres afectadas por esta cuestión viven en la pobreza, tienen poca educación y habitan en regiones rurales. En Guatemala, la mayor parte de las muertes maternas ocurren entre mujeres indígenas que tienen poca educación, mujeres que trabajan en sus casas, y mujeres que tienen dos o más hijos. (INE, 1995:12) Según el informe de la Línea Basal de Mortalidad Materna elaborado por el ministerio de Salud Pública de Guatemala (2000) Las mujeres indígenas son las que habitan en las condiciones de vida más precarias, las que tienen las tasas de fecundidad más altas, y el menor porcentaje de nacimientos asistidos por médicos o enfermeras (ver Cuadro 4). La tasa de mortalidad materna para este grupo es tres veces mayor (211 muertes por cada nacimientos) que para el grupo no-indígena (70 por cada nacimientos). (MSPAS, 2003,12) Cuadro 4 Porcentaje de nacimientos asistidos por médicos o enfermeras en Guatemala Todas las mujeres Indígenas Ladinas Nota: "Indígenas" se refiere a aquellas mujeres que siguen un estilo de vida indígena y tradicional. "Ladinas" se refiere a mujeres de cualquier raza que siguen un estilo de vida "occidental". Fuente: OMS/OPS 2001 Más de la mitad de las muertes maternas tienen lugar debido a un sangrado excesivo. Otras ocurren a causa de infecciones, hipertensión inducida por el embarazo, o abortos realizados de manera poco segura. (El aborto es ilegal en Guatemala). 64

87 La mayoría de las muertes maternas tienen lugar en el hogar de la persona afectada A nivel nacional, los departamentos en los que la mortalidad materna está por encima del promedio nacional son: Alta Verapaz y Petén (región norte), Sololá y Totonicapán (sudoeste), Huehuetenango y El Quiché (noroeste) e Izabal (noreste). (MSPAS, 2003:12) Situación epidemiológica de la mortalidad materna en Guatemala En Guatemala la razón de la mortalidad materna es de 153 muertes de mujeres por causa relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio de cada 100 mil nacidos vivos. Las complicaciones del embarazo y el parto son las principales causas de muerte en mujeres de años. Por cada mujer que muere por esa causas de 20 a 30 mujeres más desarrollan en el corto y largo plazo otras enfermedades o incapacidades relacionadas. (MSPAS, 2007:4) La mortalidad materna es tres veces más alta entre mujeres indígenas (211 muertes maternas por 100 mil niños nacidos vivos) que en las mujeres latinas (70 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos). La mayoría de las muertes, maternas ocurre el mismo día del parto (52 por ciento del total de las muertes maternas), o en la primera semana del parto (22 por ciento). Los lugares en donde ocurren los fallecimientos son 5 de cada 10 muertes en el hogar y 4 de cada 10 en establecimientos de Salud públicos y privados. Las hemorragias fueron causa de 69 por ciento muertes en el hogar y 29 por ciento en establecimientos salud. La mortalidad materna en siete departamentos del país e superior al promedio nacional 15 muertes maternas por 100 nacidos vivos, Alta Verapaz (226), Sololá (264), Huehuetenango (246), Izabal (207), Totonicapán (197), Quiche (171) y Petén. El Centro Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social reporta el siguiente análisis de Mortalidad Materna durante el año

88 Gráfica No. 8 Mortalidad Materna, número de casos según año. República de Guatemala Muertes Materna Fuente: Centro Nacional Epidemiología, MSPAS 2007 La mortalidad materna ha tenido un comportamiento en este periodo de tiempo ( ) con una tendencia hacia la disminución, Sin embargo no es lo suficientemente persistente el declive de este evento situación que hace que en el presente año la mortalidad materna sea un importante problema de salud pública. Para considerar un descenso importante en la mortalidad materna tendría que tener un disminución de 10 puntos porcentuales en los últimos tres año años, situación que no se refleja en la información reportada. Se estima que la mortalidad materna tiene un subregistro importante por lo que los datos que se presentan pudieran estar subestimados y desconocer la magnitud real del problema (MSPAS, 2003:14) 66

89 Gráfica 9 Razón de Mortalidad Materna, tendencia. República de Guatemala Razon MM x 100,00 Nv Fuente: Centro Nacional Epidemiología, MSPAS 2007 La tendencia de la mortalidad materna en Guatemala, la misma ha tenido un comportamiento ascendente, mostrando su mayor valor durante el año 2007 ya que mueren mujeres por cada nacidos vivos. De las 324 muertes maternas ocurridas, la media por edades es de 29 años y la moda de 26 años, siendo el grupo de edad de años el más afectado. El MSPAS reconoce como datos oficiales de razón de mortalidad materna (RMM), subregistro municipal y factor de corrección, los reportados por la línea basal de mortalidad materna 2,000 que son de 153 por 100,000 nacidos vivos, 44 % y 1.58 respectivamente, Tal RMM era una de las más altas del continente en el año 2,000 y a nivel nacional se encontró que se incrementaba en forma significativa en las etnias mayas en otros grupos poblacionales pobres y rurales, que son los que sufren la mayor inequidad en el acceso a los determinantes de la salud en Guatemala. 67

90 Mapa No.3 Mapa de Casos de Mortalidad Materna en Guatemala Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, MSPAS 2007 El análisis de la mortalidad materna por departamento se efectúa, tanto por residencia de la madre, como por ocurrencia de la defunción, debido a que las respectivas RMM para cada departamento pueden variar, según los movimientos migratorios de las madres entre ellos. La RMM por departamento de residencia refleja el riesgo de muerte que tiene la embarazada que reside allí, aunque la defunción ocurra en otro departamento; mientras que la RMM por departamento de ocurrencia mide el riesgo de muerte en ese departamento, tanto de embarazadas que allí residen y mueren, como de las que se trasladan a ese departamento para la atención del embarazo, parto o puerperio y también allí mueren. 68