Tres sistemas mundiales de atención médica *

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1 Tres sistemas mundiales de atención médica * Milton Terris ** Es fácil reconocer que hoy existen en el mundo tres sistemas básicos de atención médica: asistencia pública, seguro de salud y sistema nacional de salud. Estos, a su vez, están asociados con, y corresponden a los tres sistemas económicos básicos del mundo actual: precapitalista, capitalista y socialista1,2. Existe mucha diversidad entre los diferentes países que tienen el mismo sistema de atención médica. Además, más de un sistema pueden coexistir en el interior de un mismo país, el tipo indicado para cada uno de ellos se refiere al sistema por el cual obtiene atención IB mayor parte de la población. Finalmente, los sistemas no son fijos e inamovibles. Hay un proceso continuo de revisión o reemplazo. Los cambios de un sistema a otro no se producen conforme a una progresión inevitable. El propósito de este artículo no es describir las características de los tres sistemas aunque se trata de una necesaria, precondición para la discusión sino considerar las tendencias existentes y las posibilidades de transición de un sistema al otro. ASISTENCIA PÚBLICA El sistema de asistencia pública domina en 108 países* con millones de habitantes, lo que representa el 49 % de la población mundial. Estos países están ubicados en Asia, África y Latinoamérica y su organización política varia desde colonias y semicolonias a naciones más independientes, en desarrollo. La economía es fundamentalmente agrícola, el sistema de propiedad de la tierra es comúnmente feudal o semifeudal, incluso una economía tribal puede ser significativa en algunas áreas. Existe un evidente crecimiento de las relaciones económicas capitalistas y socialistas en muchos de estos países. Para la mayor parte de la población, toda la atención médica disponible es provista por un sistema de asistencia pública, destinada a los indigentes, que incluye hospitales gubernamentales y centros de salud financiados por los impuestos generales. El sistema y sus instalaciones están generalmente subfinanciados, no pueden satisfacer toda la demanda y tienen personal insuficiente. Los salarios de los médicos son generalmente bajos, y se ven obligados a suplementarlos a través de otros cargos o de la práctica privada. Los servicios de los médicos full-time en el sistema público, en la práctica a menudo son sólo part-time. Además del sistema de asistencia pública, administrado por los departamentos de salud, pueden existir programas organizados por las agencias de seguridad social para los trabajadores industriales y los empleados. Cuando existen, esos programas cubren solamente a una pequeña parte de la población. Algunas de estas agencias contratan la atención con los médicos y hospitales privados, como en el programa de Chile para empleados y el de Argelia para trabajadores no-agrícolas. La mayoría, sin embargo, otorgan atención en sus propios hospitales y policlínicos en razón de la escasez de los servicios públicos y privados; Costa Rica, México, Turquía son ejemplos de esta organización. En todos estos países existe un pequeño estrato de propietarios territoriales, hombres de negocios, funcionarios y profesionales que disponen de médicos y hospitales privados para su atención. SEGURO DE SALUD El sistema de seguro de salud domina en 23 países con 711 millones de habitantes, es decir el 18 % de la población mundial. Estos países están ubicados en Europa Occidental y Norteamérica, estando incluidos también Australia, Nueva Zelandia, Japón e Israel. Todas son naciones industrializadas con economía capitalista. Existen grandes variaciones en los sistemas de * Traducido de: World Health Forum, (OMS, Ginebra) 1980, Vol. I, Nº 1 y 2, pp ** Profesor y Director del Departamento de Medicina Preventiva y Comunitaria del New York Medical College, Nueva York. * Los países con una población menor de habitantes están excluidos de este estudio.

2 2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980 seguro. En Israel, por ejemplo, todo el seguro de atención médica es no-gubernamental. En la mayoría de los países, sin embargo, hay seguros gubernamentales y no gubernamentales. El último tipo domina también en los Estados Unidos, pero el seguro gubernamental ha surgido en otros lugares como el componente más importante. Además, existe cierta cantidad de países Canadá, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Nueva Zelandia y Noruega en los cuales la totalidad de la población está cubierta por un seguro gubernamental de atención médica3. En los demás países la cobertura está comúnmente limitada a las personas empleadas, y pueden existir exclusiones de ciertos grupos ocupacionales o de aquellos cuyos salarios sobrepasan un cierto nivel. Los dependientes de las personas aseguradas están también incluidos, aunque Austria y Japón incluyen cuotas adicionales para ellos. Suiza, que subsidia planes voluntarios y, en algunos cantones, establece la filiación obligatoria, no incluye a los dependientes de las personas aseguradas a menos que sean miembros de un plan de derecho propio. En los Estados Unidos, el seguro de salud nacional para las personas de 65 años y más, no incluye a los dependientes. Aunque la mayoría de los países imponga contribuciones de seguridad social a empleados y empleadores, una porción considerable de los costos es financiada por fondos gubernamentales. En Dinamarca, Islandia, Irlanda y Nueva Zelandia no hay contribuciones de empleados para atención médica, mientras en Italia son extremadamente pequeñas (0,3 por ciento de los sueldos). Canadá financia su sistema fundamentalmente con los recursos federales y provinciales: Quebec impone una contribución del 0,8 % de los sueldos, y Ontario, Alberta y la Columbia Británica contribuciones individuales de escaso monto, pero las otras seis provincias no exigen contribuciones directas para atención médica. En los Esta dos Unidos el seguro nacional de salud para las personas de edad utiliza los impuestos al salario y contribuciones individuales como la principal fuente de financiamiento. Aunque la extensión de los servicios varia, prácticamente todos los programas de seguro nacional de salud en las naciones industrializadas están basados en el pago de honorarios para. lograr los servicios de la medicina privada. Los médicos y otros profesionales son empresarios independientes que contratan con el gobierno o con Cajas de enfermedad para proporcionar las prestaciones médicas. En algunos países, como Australia, Canadá, la República Federal Alemana, Italia y Holanda, la atención es proporcionada sin ningún pago adicional por parte del paciente. En otros, como Bélgica, Finlandia, Francia, Nueva Zelandia y Noruega., los pacientes reciben un reembolso en efectivo para sufragar parte de sus gastos médicos. Dinamarca exige a quienes tiene ingresos superiores al nivel de los trabajadores calificados que paguen una parte de los honorarios médicos, mientras el pago de co-seguros por parte de todos los pacientes se exige en Islandia, Japón y los Estados Unidos3. La incapacidad de la mayoría de los seguros nacionales de salud para cubrir el costo total de la atención es la mayor deficiencia de los programas de honorarios-por-servicio. Una interesante excepción a la cobertura proporcionada a través de la práctica privada es España, donde, en razón de la escasez de las otras instalaciones, la seguridad social provee servicios de atención médica comprehensivos a través de sus propias instituciones. El programa medico de la seguridad social cubre el 65 por ciento de la población, está atendido por 88 hospitales con más de camas, 187 clínicas ambulatorias permanentes y 365 temporarias. El sistema de seguridad social empleó más de médicos en En los países con seguro nacional de salud, las agencias administrativas son aquellas relacionadas con la seguridad social como un todo, especialmente los Ministerios de Bienestar Social y sus Institutos de Seguro Social. Las únicas excepciones son Nueva Zelandia donde el Departamento de Salud administra los beneficios médicos, y Canadá, donde el Departamento de Salud Nacional y Bienestar administra el programa en el nivel federal y los departamentos de salud predominan a nivel provincial. La anómala y completamente ilógica situación por la cual un programa de servicios de salud es administrado por una oficina orientada financieramente es generalmente característica del seguro nacional de salud. SERVICIO NACIONAL DE SALUD El servicio nacional de salud predomina en 14 países con millones de habitantes, es decir, el 33 % de la población mundial. El conjunto incluye nueve naciones socialistas en Europa, cuatro en Asia y Cuba en América. Todos estos países son industrializados o bien se encuentra en un rápido proceso de industrialización. A diferencia de los sistemas de asistencia pública y la mayoría de los sistemas de seguros, el servicio nacional de salud cubre la totalidad de la población. El financiamiento es por impuestos, las contribuciones de empleados son usadas sólo en la República Democrática Alemana donde alcanzan a menos de la cuarta parte del total de los fondos6. Como la mayoría de los sistemas de asistencia pública y a diferencia de la mayor parte de los sistemas de seguro, la atención se proporciona por medio de médicos asalariados y otro personal de salud que trabaja en hospitales gubernamentales y centros de salud. Prácticamente todos los servicios están incluidos y se proveen libres de cargo. Una excepción común es la constituida por los medicamentos recetados en atención ambulatoria, caso en que la práctica de los diferentes países varía desde la provisión sin cargo hasta el pago de diferentes proporciones de su costo. El arquitecto del primer servicio nacional de salud fue Nikolai A. Semashko, Comisario de Salud del Pueblo de la Unión Soviética desde 1918 hasta

3 Tres sistemas mundiales de atención médica En su libro sobre Protección de Salud en la URSS7, publicado en Inglaterra en 1934, Semashko establece tres principios básicos del servicio nacional de salad soviético: 1) unidad en la organización del servicio de salud; 2) participación de la población misma en la totalidad del trabajo de protección de salud; 3) medidas profilácticas... son las bases del servicio de salud del país. De acuerdo con estos principios, la administración del servicio de salud nacional en los 14 países socialistas está enteramente a cargo de los departamentos de salud en los niveles nacional, regional y local. Cada departamento de salud es responsable por todos los servicios de salud, profilácticos y terapéuticos. Estas administraciones de salud unificadas están en condiciones de planificar servicios de manera racional. La regionalización de los servicios, que es casi imposible de realizar bajo el sistema de seguro, es uno de los logros importantes de los servicios nacionales de salud. Se pone más énfasis en la participación de los ciudadanos en los programas a través de las actividades de las comisiones permanentes de salud de los soviets o concejos locales; los concejos públicos de los hospitales y centros de salud, que ayudan a los concejos gubernamentales locales a evaluar y comprobar la calidad de los servicios; el trabajo de los comités sindicales controlando la salud y las condiciones de salubridad en las fábricas; la actividad de las organizaciones comunitarias en las campañas de inmunización, sanidad, educación de salud, los programas de catastro masivo, etc.; y la participación de literalmente millones de inspectores de salud voluntarios y otros activistas8, 9. Las medidas preventivas han sido muy enfatizadas en todos los servicios nacionales de salud. Ellas incluyen no sólo el control de los riesgos ambientales y ocupacionales, y las campañas dirigidas contra las enfermedades infecciosas y en defensa de la salud materno infantil, sino que también se otorga gran importancia a la detección temprana, cada año se hacen catastros a varios millones de personas, y el seguimiento, para supervisión preventiva, de los grupos vulnerables de la población y las personas con enfermedades crónicas10, 11. Deben ser mencionadas otras dos características de los servicios nacionales de salud, Una es el gran énfasis puesto en la atención ambulatoria a través de la construcción de centros de salud comunales o de fábrica, limitados a las personas que deben ser atendidas. Estos centros de salud, o policlínicas, están provistos de internistas, pediatras, y una variedad de especialistas así como otro personal de salud12. La otra, es lo que los cubanos llaman "sectorización", que ellos comienzan a aplicar en su propio país ahora que la escasez de su personal está, en alguna medida, superada. El "sector" cubano es el "uchastok" ruso, el "obvord" checo, el "rayon" polaco, etc. Se trata de un conjunto de a personas que viven en un área geográfica moderada, y constituye la unidad básica de la mayoría de los servicios nacionales de salud. Dependiendo de la oferta de personal de salud existente en el país que cada uno de tales sectores sea atendido por uno o dos internistas, un pediatra, un obstetra-ginecólogo, un estomatólogo y un asistente dental, y enfermeras para adultos y atención materno-infantil. Debe señalarse también que el equipo de cada sector es responsable no sólo por el diagnóstico y tratamiento, sino también por la promoción de la salud y prevención de enfermedades. Por ejemplo, las visitas domiciliarias realizadas por médicos y enfermeras se consideran esenciales no sólo para mantener el necesario contacto con el paciente, sino para evaluar las condiciones del hogar y obtener cambios en aquellas que afecten en forma adversa la salud del paciente12. FORMAS INTERMEDIAS Dos países el Reino Unido y Suecia están incluidas en la suma de 23 naciones en las cuales el seguro de salud es dominante aunque actualmente ocupan posiciones intermedias que las ubican de algún modo entre el seguro de salud y un servicio nacional de salud. Reino Unido En el Reino Unido, el seguro nacional de salud comenzó en Estaba restringido a los trabajadores industriales con menores remuneraciones, sus familias eran excluidas de los beneficios y se limitaba a la atención médica general y los medicamentos. La British Medical Association propuso en 1942 extender el seguro nacional de salud al conjunto de la clase trabajadora, asalariados y dependientes igualmente, y proporcionar beneficios adicionales. De este modo, el Servicio Nacional de Salud Británico se estableció en Existieron dos razones principales para esta medida. Una, tal vez la más importante, era que los hospitales voluntarios de la nación no podían seguir sosteniéndose; la nacionalización constituía una necesidad para mantener operativa la industria hospitalaria, lo mismo que otras industrias que soportaban dificultades. La otra razón era ideológica y política: la mano de obra británica exigía el establecimiento de significativas reformas sociales en el periodo de postguerra. La Asociación Médica Socialista, que mantenía estrechas relaciones con los líderes del Partido Laborista, fue el vehiculo intelectual de las reformas; y una buena parte de su contenido provino del ampliamente discutido libro de Henry Sigerist, sobre Socialized Medicine in the Soviet Union13, 14. El Servicio Nacional de Salud Británico es incompleto. Es verdad que la población íntegra esta cubierta en relación a prácticamente todos los servicios de salud. Los médicos generales, sin embargo, no son médicos asalariados trabajando en centros sino que tienen las misma clase de relación contractual con el gobierno que la vigente bajo el antiguo sistema de seguro. Además, ellos trabajan como médicos generales, aislados o en pequeñas sociedades

4 4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980 con otros médicos, generalmente en sus propios consultorios. El Servicio Nacional de Salud permite también a sus médicos trabajar part-time y atender a sus pacientes privados en camas pagas especiales en los hospitales del gobierno. El clamor contra esta última práctica ha llegado a ser tan grande que el gobierno le está poniendo fin, devolviendo tales camas al uso de la población general. Es también verdad, desafortunadamente, que la "medicina preventiva, el diagnóstico precoz mediante catastros, la salud ocupacional y los servicios por accidentes tienen un rol muy subordinado en Gran Bretaña, mientras la medicina hospitalaria, especialmente en los establecimientos de enseñanza, de los cuales son altamente representativos los Colegios Reales, los médicos de prestigio y la práctica privada son favorecidos desproporcionadamente en comparación con la medicina comunitaria"15. El carácter intermedio del Servicio de Salud Británico refleja un compromiso con los intereses establecidos que, como señala Gordon Hyde, eran "análogos con las medidas de racionalización en otras industrias. Para los organizadores el ministerio, los políticos y los empleados civiles se establecía una economía mixta, en la cual los beneficios y las consideraciones de mercado tenían un rol fundamental a jugar"15. Los líderes de la profesión médica, provenientes de los sectores de mayores recursos, que tenían mucho que ganar con la práctica privada, realizaron una exitosa campaña contra el servicio asalariado. Esto fue así, aunque un cuestionario de la British Medical Association reveló que la mayoría de los médicos defendía la práctica asalariada en centros de salud15. Suecia En 1970 Suecia tenía establecidos muchos de los elementos de un servicio nacional de salud. La cobertura de la población era universal. El financiamiento no incluía contribuciones sobre los sueldos. El sistema de hospitales públicos ampliamente establecido atendía a todo el mundo sin cargo. Sólo una pequeña minoría de los médicos se dedicaba a la práctica privada; el resto trabajaba en el sistema de hospitales públicos o como oficiales médicos de distrito, empleados por el gobierno. El asalariado en los hospitales y los médicos de distrito proporcionaban el 75 por ciento de toda la atención ambulatoria; sin embargo, cobraban honorarios, y a los pacientes se les reintegraba el 75 %, con fondos provenientes del seguro16. En 1970 se abolió toda práctica privada por parte de los médicos asalariados de los hospitales o de los distritos, y los moderados honorarios pagados por los pacientes irán a los fondos de los condados en lugar de ser cobrados por los médicos16, 17. Esto señaló el comienzo del fin de los honorarios por servicio en Suecia. Los médicos privados todavía cobran honorarios por los cuales los pacientes reciben reembolsos parciales del fondo de seguro. Pero la práctica privada está en declinación: "Sobre aproximadamente médicos, en Suecia, se estima que 1350, o sea el 14 %, se dedican a la práctica privada. De éstos, alrededor de 400 tienen más de 65 años de edad y trabajan sólo parttime. El número total de médicos en práctica privada decrece anualmente, pues cuando los médicos de mayor edad se retiran sólo unos pocos jóvenes toman su lugar"18. Las perspectivas son que la práctica privada continúe declinando en Suecia como en los países socialistas. Qué tomará su lugar? S. A. Lindgren, Jefe del Departamento de Planeamiento del Consejo Nacional de Salud y Bienestar (organismo responsable de la salud en el Ministerio de Asuntos Sociales), señala que la preponderancia de los hospitales en el sistema de salud será corregida en el próximo período mediante el desarrollo de los centros comunales de salud establecidos en los condados, dedicados no sólo al tratamiento sino, se espera, también a la medicina preventiva, la educación sanitaria y el trabajo social19. PERSPECTIVAS PARA LA TRANSICIÓN Los ejemplos del Reino Unido y Suecia sugieren que, aunque un servicio nacional de salud es la forma característica de organización de la atención médica en los países socialistas, no está necesariamente limitada a ellos. La dinámica de la reforma social en dos grandes naciones capitalistas ha producido servicios de salud gubernamentales que son todavía incompletos, pero tienen el potencial suficiente para dirigirse hacia un servicio nacional de salud para todos, totalmente desarrollado, provisto sin cargo por médicos asalariados y otro personal de salud, trabajando en centros sanitarios, hospitales y otras instalaciones. Las razones de la instalación de un servicio nacional de salud están basadas sólo parcialmente en ideologías políticas. Tanto en el Reino Unido como en Suecia su desarrollo ha sido defendido por amplios sectores de la población que no tenían concepciones socialistas El creciente movimiento hacia un servicio nacional de salud en los Estados Unidos está formado fundamentalmente por individuos que son de orientación liberal-demócrata más que socialista. La desilusión sufrida con el sistema de seguro nacional para las personas de edad Medicare es ampliamente responsable de esa posición. El apoyo a un servicio nacional de salud es lógico. La asistencia pública y el seguro nacional de salud no constituyen caminos adecuados para proporcionar atención médica. El único camino que tiene sentido es un servicio nacional de salud. Transición desde un seguro de salud Existe un cierto número de países, tales como Dinamarca, Finlandia, Francia, Italia y Noruega, que presentan algunas de las características de un servicio nacional de salud. Todos tienen un sistema de hospitales públicos que sirve a la mayoría, si no a toda la población, y está equipado con médicos asalariados20. En Dinamarca, Finlandia y Noruega, la totalidad de la población está cubierta por un seguro

5 Tres sistemas mundiales de atención médica 5 nacional de salud, y en Dinamarca no existe contribución de los empleados. En realidad, Dinamarca parece dirigirse hacia un servicio nacional de salud. Las reformas implantadas en 1973 abolieron todas los cajas de enfermedad, transfiriendo sus funciones a los concejos de condados; universalizaron la cobertura y abolieron las contribuciones individuales; transformaron el financiamiento, haciéndolo depender enteramente de los ingresos generales de los gobiernos locales y central; y reemplazaron los organismos individuales de gobierno de los hospitales por un solo comité del concejo de condado responsable de todos los hospitales en su área. Sin embargo, para la atención ambulatoria se ha mantenido la distinción entre servicio y reembolso a determinados sectores de la población; aquellos con ingresos por encima de cierto nivel deben pagar al médico directamente, cualquiera sea el monto por la atención, recibiendo un reembolso por la cantidad que el condado paga al médico por el servicio brindado a pacientes20. El pago a los médicos generales por servicio a pacientes es, en Copenhague por capitación, y en el resto del país, mitad por capitación y mitad por honorario por servicio. Los daneses necesitan sólo crear un servicio asalariado, basado en centros de salud, fuera de los hospitales, y poner fin a la categoría de pacientes a quienes se reembolsa, para tener todos los ingredientes básicos de un servicio nacional de salud. La rapidez conque se moverán en esta dirección depende de un número de factores: las presiones para moderar el alto costo de los honorarios por servicio; el reconocimiento de la necesidad de mejorar la calidad de la atención extrahospitalaria; el ejemplo de la vecina Suecia; el relativo poder de los médicos que ejercen en forma privada; y la temperatura política del país. Los factores políticos generales son probablemente decisivos; Italia, que tienen un sistema nacional de seguro de salud menos avanzado que el de Dinamarca puede, sin embargo, llegar más pronto a un servicio nacional de salud. El partido gobernante, la Democracia Cristiana, propuso en 1973 la abolición del seguro nacional de salud y su sustitución por un servicio nacional financiado por rentas generales21. Puesto que esta propuesta tiene el apoyo de los más importantes partidos y parece haber una continua tendencia hacia la izquierda en el electorado, parece razonable esperar un servicio nacional de salud en Italia relativamente pronto. Es difícil determinar las perspectivas en otras naciones sin un profundo conocimiento de las tendencias políticas en cada país, el carácter de los servicios de salud, y el grado de insatisfacción popular respecto a los mismos. Este último factor es de fundamental importancia para el desarrollo de un movimiento por un servicio nacional de salud. En los Estados Unidos, donde en razón del conservadorismo político y el apoyo ideológico a la práctica privada se podría esperar un completo rechazo a tales ideas, existe un creciente interés por un servicio nacional de salud. La Encuesta Cambridge, ampliamente respetada, ofrecía cuatro alternativas a las personas entrevistadas, de las que un 8 por ciento favorecía proporcionar seguro médico a las personas pobres y mejores seguros de salud a todos; 35 por ciento defendía un comprehensivo seguro nacional de salud para la totalidad; y 22 por ciento un sistema totalmente nacionalizado donde una atención comprensiva se brindara a toda la población por medio de médicos y hospitales a cargo del gobierno22. El hecho de que por lo menos un quinto del pueblo americano elija un servicio nacional de salud se refleja en el cambio de actitudes de los trabajadores públicos de salud. La American Public Health Association, que en 1964 testimonió ante el Congreso en favor del seguro gubernamental de salud para las personas de edad, y en 1970 apoyó un seguro nacional de salud para todos, hacia 1976 presionaba al Congreso para el establecimiento de un servicio nacional de salud porque, entre otras cosas, el seguro de salud "simplemente sostiene el presente e inadecuado sistema de pago privado de la atención médica y no hace accesible a todos los americanos la atención de alta calidad ni posibilita un efectivo control de los crecientes costos de la medicina"23. Algunos defensores del seguro nacional de salud en Estados Unidos sostienen el argumento de que un servicio nacional es prematuro y que una primera etapa de seguro nacional comprehensivo es inevitable. Esta posición ignora el hecho de que en los Estados Unidos se ha experimentado un seguro nacional, para aquellos de 65 años o más, con resultados insatisfactorios. Y también desconoce la experiencia de Gran Bretaña. Además, si aquellos que creen en etapas inevitables son consecuentes, deberían apoyar subsidios gubernamentales a los planes voluntarios. Esta fue, después de todo, la progresión usual en Europa: primero, el crecimiento de planes voluntarios; segundo, el subsidio gubernamental y la regulación de los planes; y tercero, el seguro gubernamental de salud24. Australia se encuentra ahora en el proceso de movilización desde el segundo estadio al tercero. Estados Unidos está todavía en el primero y el subsidio de los planos de seguro privado debería ser la próxima "inevitable" etapa. Además, existe un peligro real de que ni las propuestas de seguro nacional de salud, ni las de un servicio nacional de salud tengan acogida en los Estados Unidos. La probabilidad de su aceptación no tiene nada que ver con etapas de inevitabilidad, sino con poder político; las compañías de seguro ejercen una tremenda influencia económica y política. En ausencia de un partido político laborista, tal como existe en casi todas las otras naciones industriales, se necesitarán heroicos esfuerzos para evitar el establecimiento de seguros privados subsidiados, o de un seguro de salud gubernamental administrado por compañías de seguro privadas.

6 6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980 Transición desde la asistencia pública Probablemente el ejemplo más interesante de transición hacia un servicio nacional de salud es el primero, o sea, el de la Unión Soviética. Sigerist señala que la medicina de los Zemstvo era significativa "no sólo desde el punto de vista de Rusia sino de toda la medicina mundial. Era el primer éxito obtenido en organizar la medicina como un servicio público en gran escala"13. Introducidas en 1865, los Zemstvos, o asambleas de distrito, incrementaron rápidamente sus recursos médicos; el número de camas hospitalarias, foldshers, parteras, y farmacéuticos llegó a más del doble, y se triplicó el número de médicos. Pero los recursos eran todavía inadecuados: hacia 1900 había todavía sólo un médico por cada personas. Sigerist señala que a pesar de estas restricciones "la medicina Zemstvo abrió el camino a la medicina de los Soviets en varios aspectos. Creó una organización médica, creó una red de puestos médicos en todo el país que podrían ser mejorados e incrementados en número. Y, por sobre todo, acostumbró al pueblo a la idea de que le medicina no es un comercio sino un servicio público"13. Resulta interesante comprobar que el seguro social se usó para ayudar financieramente al servicio nacional de salud, en los primeros años, en la Unión Soviética. Las contribuciones eran pagadas por empresas e instituciones como un porcentaje fijo del total de los salarios; bajo ninguna condición podía ser descontado de los mismos. En 1936, las contribuciones del seguro social sumaron 2,3 millones de rublos, o sea el 37 por ciento del total del presupuesto de salud. En 1937 los servicios médicos fueron transferidos casi íntegramente al presupuesto estatal; desde entonces han sido financiados por los ingresos generales13, 25. Uno de los ejemplos mejor conocidos de transición hacia un servicio nacional de salud es el constituido por Cuba, que antes de 1959 mostraba la clásica fisonomía de un sistema de asistencia pública. "La mayoría de los médicos se dedicaba a la práctica privada en las grandes ciudades, mientras alrededor del 10 por ciento de la población tenia un seguro de atención médica a través de las sociedades mutuales. La gran mayoría de la población, de escasos recursos, recibía atención a través de 46 hospitales estatales, pobremente equipados, algunos centros de primeros auxilios en las principales ciudades y ocho centros de salud materno infantil para la población nacional de alrededor de 8,5 millones de personas. La población rural había dependido principalmente para la atención ambulatoria de los tradicionales curanderos o, si estaban lo bastante cerca de un pueblo, de un atestado hospital ambulatorio departamental"26. Cuba avanzó directamente desde la asistencia pública hacia la creación de un servicio nacional de salud basado en estos principios: "La salud del pueblo debe ser una responsabilidad del Estado. Los servicios de salud deben estar al alcance de todos; las comunidades deben tomar parte activa en los programas de salud; los servicios de salud deben integrar funciones preventivas y curativas"27. En los últimos 16 años, Cuba logró éxito en el establecimiento de un completo servicio nacional de salud y se preocupa ahora por incrementar su calidad y eficiencia a través de adelantos científicos y técnicos, programas de catastro de masas, sectorización y dispensarización. Quizás el más sorprendente ejemplo de transición de un sistema caritativo a un servicio nacional de salud es Mongolia, que antes de 1921 era "un país de monasterios, el país del lamaísmo". En este increíble atraso país feudal, toda la atención médica existente era proporcionada por lamas que practicaban la tradicional medicina tibetana. En 1925 se creó, por primera vez, un Departamento de Salud, y el primer hospital, provisto de 15 camas y atención ambulatoria se abrió en la capital, Ulan-Bator. En 1930, los fondos estatales no fueron usados para sufragar los gastos de la medicina tradicional, y el gobierno adopta una política oficial limitando su apoyo sólo a la medicina científica. Notables progresos se hicieron desde entonces' construcción de una red de hospitales y centros ambulatorios que cubre el país íntegro; desarrollo de una efectiva organización de salud pública para la prevención de enfermedades infecciosas y protección de la salud materno infantil; establecimiento de escuelas para entrenamiento del personal de salud, incluyendo una escuela médica en 1942; y un incremento en el número de médicos desde uno cada habitantes en 1930 a uno por cada 700 en La mortalidad infantil era de 500 cada mil nacidos vivos en y menor a 70 por mil en Cuba y Mongolia son muy diferentes y sin embargo bastante semejantes. Cuba, como muchos otros países de Latinoamérica, era un país subdesarrollados, relativamente desarrollado; esto hizo posible el establecimiento de su servicio nacional de salud bastante rápidamente; Mongolia, por su parte, comenzó literalmente sin nada; ni hospitales, ni clínicas, ni médicos, ni organización de la salud pública. Tomó mucho tiempo construir el servicio nacional de salud de Mongolia; pasaron 20 años, por ejemplo, antes de que el país tuviera una escuela de medicina. A pesar de las enormes diferencias entre los dos países, fueron capaces de evitar la etapa del seguro de salud en virtud de dos factores en los cuales coincidieron: su orientación socialista y el asesoramiento y asistencia que recibieron de países con un servicio nacional de salud desarrollado. En el caso de Mongolia, se trató de la Unión Soviética; Cuba recibió ayuda de numerosos países, incluyendo la Unión Soviética, Checoslovaquia y Hungría. Entre los países de Asia y África recientemente liberados, hay un amplio número que tiene una orientación socialista, y puede también moverse directamente desde sistemas de asistencia pública hacia un servicio nacional de salud. Esto incluye países como Laos e Irak en Asia y Argelia y Guinea en África.

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