Porque amamos la vida, velamos por su seguridad

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Ana Isabel Ramos Pinto
hace 8 años
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1 MINISTERIO DE CIENCIA, TECNOLOGÍA Y MEDIO AMBIENTE OFICINA DE REGULACION AMBIENTAL Y SEGURIDAD NUCLEAR

2 CENTRO NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Prevención de accidentes en Radioterapia" Visión de país. Cuba. MsC. Cruz Duménigo González. Jefe de Grupo Prácticas Médicas

htm Prevención de accidentes en Radioterapia" Visión

3 Introducción. El tema fue incluido en la sesión Protección Radiológica en Radioterapia con haces externos de la conferencia de Bonn. Sobre este tema se presentaron 4 trabajos y de ellos 2 fueron destacados por el relator de esta sesión el Dr. Ola Holmberg.

4 Introducción.

5 Introducción.

6 Introducción. Para la prevención de accidentes se reconocen tres enfoques básicos de evaluaciones de seguridad: Prescriptivo. Reactivo. Proactivo.

7 Introducción. El enfoque proactivo se basa en técnicas de análisis de riesgo que se caracterizan por analizar la secuencia lógica de los accidentes. Error Humano o fallo de equipo (f) Defensas o barreras de seguridad (p) Exposición accidental Consecuencias (C) R = f * p * C

se caracterizan por analizar la secuencia lógica de los accidentes.

8 Antecedentes. El FORO iberoamericano de Reguladores desarrolló entre el 2006 y el 2008 un proyecto para implementar la metodología de Matrices de Riesgo en Radioterapia. Los resultados que se han publicado en congresos (IRPA-12), revistas especializadas (Health Physics) y documentos técnicos del OIEA (TECDOC 1685/S). En cuba se aprueba un proyecto nacional de I+D para aplicar la metodología de Matrices de Riesgo en 9 servicios de radioterapia con haces externos de Co-60.

9 Entidades que han aplicado la metodología Resumen con el perfil de riesgo de las entidades que han aplicado la metodología.

10 Resultados El 90 % de los sucesos con RA tienen consecuencia para los pacientes. Los pacientes son la mayor preocupación. El control regulador deberá central su esfuerzo en la protección radiológica de los pacientes

11 Resultados Los riesgos altos están fundamentalmente asociados a consecuencias graves donde se afecta a un solo paciente. En estos casos los accidentes pueden quedar ocultos por la enfermedad.

12 Resultados 1. Uno de los 54 sucesos que fueron evaluados como RA está presente en los 9 servicios de RT que realizaron el análisis. Error en el marcado definitivo del paciente. 2. Otros 3 sucesos fueron evaluados como RA en el 78 % de los servicios de radioterapia que realizaron el análisis. Error en la obtención del contorno anatómico si no se utiliza imágenes de TAC. Selección errónea de parámetros de tratamiento (desde la planilla de Tratamiento). Error al registrar los datos de la sesión diaria de tratamiento.

Error en el marcado definitivo del paciente. 2.

13 Resultados 1. De las 38 medidas de seguridad que permiten reducir el riesgo en los 54 sucesos evaluados, 9 de ellas no están implementadas en mas del 50% de las entidades analizadas lo que indica que debe trabajarse por implementar esta 9 medidas de seguridad para reducir los RA. 2. Teniendo en cuenta su importancia en la reducción de los RA en la tabla siguiente se exponen cuales son estas 9 medidas de seguridad.

están implementadas en mas del 50% de las entidades analizadas lo que indica que debe trabajarse por

14 Resultados No Recomendación % iniciadores con RA beneficiados Simulación del tratamiento (virtual o real) 22 % Utilización de inmovilizadores estándar 4% Realización de imagen portal en la sesión inicial del tratamiento 37 % Estandarización del contenido de la planillas para la recogida y reporte de información del tratamiento 26 % Enclavamiento por Codificador de cuñas 4 % Carga de trabajo moderada 43 % Realización de imagen portal a todos los tratamientos con una frecuencia semana 6 %

Estandarización del contenido de la planillas para la recogida y reporte de información del tratamiento 26 % Enclavamiento por

15 Resultados Importancia de barreras implementadas en los 9 servicios evaluados. La importancia de estas 7 barreras muestra la necesidad de mantener un estricto control sobre la mismas, a fin de evitar que se degrade la seguridad de estos servicios.

16 Implicaciones y perspectivas en Cuba. 1. Los resultados de este proyecto fueron tomados en cuenta durante la revisión y aprobación de la nueva Guía de Seguridad para la Práctica de Radioterapia. Resolución 40/2010 del Centro Nacional de Seguridad Nuclear. 2. Con la aprobación, en el 2011, de la Resolución 334 Reglamento de Autorizaciones el uso de técnicas de análisis de riesgo para la prevención de accidentes se ha convertido en una herramienta imprescindible. 3. Consideramos que el uso de métodos proactivos (por ejemplo Matrices de Riesgo) debe extenderse a otras prácticas médicas y a las prácticas industriales (Radiología intervencionista, Radiografía Industrial, etc.) con el objetivo de prevenir accidentes. 4. El uso de métodos proactivos permite a los usuarios establecer medidas de mejora de la seguridad atendiendo a prioridades que toman en cuenta la posibilidad de adelantarse a aquellos potenciales accidentes que pudieran ocurrir en su entidad. 5. Los resultados de los análisis de riesgos deben ser utilizados por la Autoridad Reguladora para perfeccionar su actividad de Regulación, Evaluación e Inspección.

Con la aprobación, en el 2011, de la Resolución 334 Reglamento de Autorizaciones el uso de técnicas de análisis de riesgo para la prevención de accidentes se ha convertido en una herramienta

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