El dolor lumbar. Dado que el dolor lumbar constituye una de las causas de incapacidad

Transcripción

1 El trabajo que aquí exponemos es fruto de la dedicación de un grupo de médicos de Fraternidad-Muprespa Dado que el dolor lumbar constituye una de las causas de incapacidad temporal más frecuentes, con enormes repercusiones clínicas, económicas y sociales, parece oportuna su inclusión, aun tratándose de un tema puntual, en esta panorámica sobre salud laboral en atención primaria. DEFINICIÓN La lumbalgia o dolor lumbar es el proceso osteomuscular que provoca mayor absentismo laboral en España y en muchos otros países. Se define la lumbalgia como la sensación dolorosa circunscrita a la columna lumbar que impide su movilidad normal. La sintomatología mecánica es definitoria de las lumbalgias primarias, en las que en un discreto porcentaje (5%) encontramos alteraciones estructurales del disco (protrusión o hernia), de las articulaciones interapofisarias (degenerativas, traumáticas) o de la biomecánica de la columna lumbar, pero la inmensa mayoría (6-8%) serán lumbalgias inespecíficas, es decir, no se podrá objetivar la causa concreta de su origen. Aguda 5% remisión del dolor en 7 días 9% remisión del dolor en un mes Sintomático 5 % recurrencias 1% Perfil biográfico Perfil socioeconómico Perfilde personalidad Depresión Patología orgánica Crónicos Dolor crónico Estrés CLASIFICACIÓN Lumbalgia mecánica aguda o lumbago. Es la que cursa con crisis aisladas o repetidas que duran menos de 3 meses. De evolución benigna, aparece en individuos mayores de 18 años y menores de 5 años. Lumbociáticas agudas (síndrome radicular). Se define como la sensación dolorosa radicular con afectación motora (ciática) y/o sensitiva (ciatalgia) que sigue el trayecto del nervio ciático. Aparece entre los 2 y los 5 años de edad. El dolor se irradia desde la región lumbar a la región glútea y la cara posterior (S1) o posterolateral (L5) de la extremidad inferior afectada, y llega hasta el talón, la cara dorsal del pie (L5), la planta (S1) o los dedos de los pies. Junto a éste pueden aparecer síntomas sensitivos, parestesias, hipoestesias, a veces dolorosas, y disminución de la fuerza. La curación es la norma, pues sólo el 11% de los casos tendrá síntomas neurológicos pasadas las 2 semanas. Estenosis lumbar. Estrechez producida por hipertrofia de algunos de los elementos óseos o de los tejidos blandos, que generalmente se debe a una hernia discal en posición media (L4-L5) o una estenosis, que puede ser congénita, o del desarrollo (acondroplasia, idiopáticas) y adquirida (degenerativas, gran hernia central), espondilólisis, iatrogénicas (fibrosis), postraumáticas, enfermedad de Paget, tumoral. EPIDEMIOLOGÍA afecta anualmente al 15-2% de la población, y llega al 5% en las personas con actividad laboral. Un 1,5-2% se Figura 1 Evolución clínica del paciente con lumbalgia. Depresión presenta como ciática. Se acepta que el 6-8% de las personas tendrá al menos un episodio de lumbalgia en su vida, que será de ciática en un 4% de los casos. Es más frecuente en la edad media de la vida y en el sexo femenino. El 3% de los adolescentes ha padecido al menos un episodio de lumbalgia, pero la primera presentación de lumbalgia es más frecuente entre los 2 y los 4 años, y la de la ciática entre los 35 y los 5 años, aproximadamente. La evolución clínica de la lumbalgia (fig. 1) es espontánea a la curación, en una semana, en la mitad de los casos. En el 1% persistirá el dolor a los 6 meses, y en un 5% recurrirá el dolor en los siguientes 4 años. En las ciáticas, aunque su curación es más dificultosa, el 5% de los pacientes está libre de síntomas al cabo de un mes. Se ha relacionado la incapacidad laboral por lumbalgia con insatisfacción laboral, con el tipo de trabajo (rutinarios, desagradables, ruidosos, etc.) y con el ambiente laboral (relación con los compañeros y empresa). Los trastornos psicológicos se han identificado como causa de cronificación de la lumbalgia y se encuentran en el 7-8% de los pacientes con lumbalgia crónica; destacan los trastornos de personalidad, depresión mayor, ansiedad y abuso de drogas. Existe también correlación entre el nivel de ingreso y la prevalencia de incapacidad por lumbalgia, aunque es difícil aislar el factor de confusión que significa que los menores ingresos se asocien a trabajos con mayores esfuerzos físicos. (1853) JANO 28 NOVIEMBRE-4 DICIEMBRE 23. VOL. LXV N.º

2 Dolor lumbar de < 6-7 semanas de duración Curación Historia clínica fundamental Anamnesis y exploración Sin signos de alarma Tratamiento conservador: Aplicar Nivel 1 de tratamiento y sucesivos Dudas respecto a radioggrafías en nuestra actividad: claramente sí Iniciar estudios de imagen por escalones: radiografia, TAC/RMN, gammagrafía, etc. Hemografía + factores reumáticos + bioquímica Evolución desfavorable, signos de alarma, vamos a nivel 3 Sin evidencia de proceso específico Sí signos de alarma Se evidencia proceso específico TRATAMIENTO ADECUADO Figura 2 Enfoque clínico de las lumbalgias. TAC: tomografía axial computarizada; RMN: resonancia magnética nuclear. La duración de la incapacidad se retroalimenta. Así, se ha demostrado que en un paciente con incapacidad laboral de más de 6 meses de duración la posibilidad de que vuelva a su puesto de trabajo es de un 5%; al año, del 2%, y a los 2 años, el alta laboral es imposible. COSTE SOCIOECONÓMICO es la segunda causa de consulta al médico de atención primaria en Estados Unidos, el 1-2% del total de las consultas a los médicos generales ingleses y el 44% de las consultas por enfermedades reumáticas en atención primaria en nuestro país. En Francia el dolor lumbar es responsable del 7% de las ausencias al trabajo, del 2,5% de las prescripciones de medicamentos y del 3% de derivaciones a rehabilitación. Un 1-2% de las lumbalgias atendidas en el primer nivel se derivan al especialista, lo que hace que sea una importante causa de consultas a los especialistas quirúrgicos y rehabilitadores (el 5% de las consultas hospitalarias en Inglaterra), y a que ocupen el tercer puesto de las intervenciones quirúrgicas en Estados Unidos. A pesar de su carácter benigno, es una de las primeras causas de invalidez en los países industrializados. En España, en el año 1999 el 11,4% de las bajas por incapacidad temporal fueron por lumbalgias. El 7-9% del gasto corresponde a incapacidades temporales y el resto a pruebas de imagen y tratamiento: ptas. (1.8,28 euros) por proceso y paciente/año. El coste medio anual en incapacidades temporales por lumbalgias es de 11. millones de ptas. ( ,31 euros), inferior a 11,7% del PIB que se señala que cuesta en otros países (en nuestro país supondrían millones de ptas. en 1999). El coste médico es alto, pero es aún mayor el sociolaboral, a consecuencia de la pérdida de días laborables que supone en subsidios de incapacidad e invalidez. Se calcula que las lumbalgias que se cronifican (el 1%) consumen el 75% de los gastos que esta patología genera en un país determinado. Ocupa el primer puesto como causa de incapacidad temporal en España. Aunque sin cuantificar, no son desdeñables los costes indirectos (tiempo del enfermo y familiares empleado en la realización de pruebas diagnósticas) y el impacto psicosociofamiliar del cambio de trabajo, o la invalidez, sobre el paciente y la familia. ENFOQUE CLÍNICO DE LAS LUMBALGIAS (fig. 2) Anamnesis La anamnesis se basa en las preguntas típicas: qué le pasa?, dónde le duele?, desde cuándo?, y a qué lo atribuye?. La respuesta a las 2 primeras va a ser constante en nuestro caso; con escasas variaciones: me duele la espalda. Es importante determinar si el dolor es mecánico o inflamatorio. En el primer caso, el dolor se relaciona con la actividad física y hay posturas indoloras; en el segundo, el dolor es nocturno ( en la cama no puedo estar ) y no cede con el reposo. En el dolor mecánico, si hay inestabilidad, empeora al bloquear la espalda; si el dolor se desencadena con la bipedestación prolongada hay que pensar en una patología degenerativa. El dolor de origen distal no mejora mucho con la sedestación. En las estenosis del canal medular aparece un cuadro mixto de dolor, en el que se presentan parestesias en marcha y con las maniobras exploratorias (por claudicación neurológica) y dolor que se desencadena en bipedestación (mejoran modificando la actitud lordótica de la columna lumbar). 44 JANO 28 NOVIEMBRE-4 DICIEMBRE 23. VOL. LXV N.º (1854)

3 Para distinguir lumbalgia de la ciatalgia en este paso de nuestra actuación es importante la localización del dolor. En la lumbalgia pura el dolor no baja del hueco poplíteo y no tiene distribución radicular, al contrario de la ciatalgia. El mecanismo de producción del dolor es de utilidad, sobre todo para relacionar hallazgos clínicos y de imagen con la intensidad del esfuerzo que ha provocado el dolor (p. ej., si el dolor ha aparecido al coger un libro, no puede ser la causa una hernia aguda, sino que, si ésta existe, es probablemente de origen degenerativo). No hay que olvidar que, especialmente en determinadas edades, el dolor lumbar puede ser síntoma de patologías no osteoarticulares, sobre todo neoplásicas (próstata, digestivas) o infecciosas (discitis, tuberculosis, abscesos retroperitoneales). En estos casos hay que valorar la clínica acompañante, como astenia, pérdida de peso, aparición de fiebre, síntomas respiratorios concomitantes, etc. En general, y sobre todo en nuestro ámbito de trabajo, es básico conocer la situación sociolaboral del paciente, puesto que es relativamente frecuente la somatización, ya sea involuntaria o no, de problemas laborales (conflictos colectivos o individuales) o personales (problemas graves familiares, cambios de domicilio no deseados, etc.). Exploración clínica 1. Columna lumbar. Con el paciente en bipedestación y con la espalda visible, se siguen estos pasos: Inspección. Delata fundamentalmente anomalías de la estática, como escoliosis, hiperlordosis, rectificación de la curvatura. Movilidad. Los datos que se pueden obtener son inespecíficos, ya que está limitada fundamentalmente por la intensidad del dolor. Palpación. Es valorable la aparición de apofisalgias y de contractura muscular. 2. Exploración neurológica de miembros inferiores: Signo de Lasègue. Es positivo si el dolor se localiza por debajo de la rodilla. Reflejos rotulianos (corresponden a L4) y aquileos (corresponden a la raíz S1). Valoración de la fuerza. Cadera (corresponde a las raíces L1 y L2). Cuádriceps femoral (corresponde a las raíces L3 y L4). Flexión dorsal del tobillo (corresponde a la raíz L4). Extensión del dedo 1 (corresponde a la raíz L5). Flexión plantar del tobillo (corresponde a raíz 81). Alteraciones en la marcha de puntillas pueden indicar alteración en S1, y en la marcha de talones en la zona L4-L5. Valoración de la sensibilidad cutánea, correspondiente a cada metámera. 3. Exploraciones complementarias. Por orden de realización se establecen: Radiografía simple, lateral y anteroposterior, de la columna lumbar. En esta exploración pueden aparecer los siguientes signos: a) pinzamiento del espacio entre 2 cuerpos vertebrales. Este dato es indicador de sufrimiento en el disco correspondiente; b) lumbarización de S1 o sacralización de L5. Esto origina alteraciones en la dinámica de la columna que pueden provocar dolor en un momento dado, y c) aparición de signos radiográficos inflamatorios, traumatológicos, neoplásicos e infecciosos. Tomografia axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN). Se utilizan para valorar el tratamiento quirúrgico y, en caso de que deba realizarse, para valorar la técnica a utilizar. También se recurre a ellas cuando se sospecha un proceso específico como causa del dolor lumbar y para valorar la posibilidad de presentación de recidivas. La TAC es fundamentalmente útil para la patología ósea y sobre todo como exploración en traumatismos agudos o en pacientes con enfermedades degenerativas óseas como osteoporosis o artrosis. La RMN resulta útil para la visualización del disco intervertebral y para el diagnóstico de trastornos intramedulares. Si se realiza con gadolinio, es diagnóstica para diferenciar recidiva herniaria de una fibrosis peridural posquirúrgica. Gammagrafía. Con tecnecio 99 es útil cuando se sospechan procesos neoplásicos o inflamatorios. En el caso de procesos infecciosos se usa el galio. Mielografía. Se visualiza claramente el espacio subaracnoideo. Es útil en estenosis del canal lumbar. Electromiograma. Para que sea útil es necesario que pasen 4 semanas desde el inicio del dolor. Ayuda a localizar el grado de la compresión si existiera. INFORMACIÓN AL PACIENTE Sabemos que el dolor lumbar mecánico o inespecífico es un síntoma muy frecuente y para el que pocos tratamientos se han demostrado eficaces. Una información correcta a los enfermos puede influir positivamente en los resultados clínicos. Por el contrario, si es inadecuada, puede aumentar la sensación de gravedad del proceso y favorecer la cronificación y la incapacidad para llevar una vida normal. Al finalizar la anamnesis y la exploración física el paciente desea recibir información sobre su estado de salud. En este sentido, es importante tener claros cuáles han de ser los objetivos que debemos alcanzar con la información que proporcionemos a nuestros pacientes: Satisfacción del enfermo. Meta ineludible si queremos alcanzar soluciones reales a los problemas que presenta. Eficacia. Podemos mejorar los resultados clínicos si conseguimos: tranquilizar al enfermo; facilitar que se adapte y enfrente al dolor de una manera positiva; fomentar su participación activa en el tratamiento; aumentar su conocimiento de la enfermedad; mejorar el cumplimiento del tratamiento; crearle la expectativa de que se va a mejorar. Eficiencia. Se debe prevenir la cronificación e incapacidad a largo plazo; disminuir la dependencia de terapias inefectivas y las consultas excesivas; evitar bajas laborales no basadas en criterios objetivos; no pedir pruebas complementarias innecesarias. Respecto de los contenidos de nuestras informaciones, debemos decir que han de adaptarse a las características concretas de cada paciente pero, esencialmente, deben permitir aclarar sus preocupaciones y cumplir sus expectativas. Señalemos algunos aspectos concretos: Debemos crear un ambiente que facilite la comunicación bidireccional para que el paciente pueda opinar y solicitar aclaraciones. La cantidad de información debe ser proporcionada. A veces informamos más a las personas de mayor nivel cultural y menos a las de más bajo nivel, que son, por otro lado, quienes más lo precisan. Emplear frases cortas y utilizar un lenguaje sencillo que el paciente pueda comprender fácilmente. Evitar términos médicos (jerga). Explicar su significado. 48 JANO 28 NOVIEMBRE-4 DICIEMBRE 23. VOL. LXV N.º (1858)

4 Sustituir palabras de alto contenido emocional por otras de contenido más neutro: persistente en vez de crónico, peligroso en vez de maligno, etc. Repetir o destacar sólo lo más importante. Apoyar los mensajes verbales con información escrita o complementos visuales (dibujos, gráficos, etc.). Veamos algunas sugerencias sobre la información ante determinados aspectos del dolor lumbar. Explicación de la causa del dolor Sólo en un número reducido de pacientes es posible encontrar una alteración estructural que justifique los síntomas que refiere el enfermo. No obstante, dar una explicación y un enfoque positivo es mucho más eficaz que reconocer nuestra ignorancia. Los objetivos han de ser: atender la necesidad de un diagnóstico o explicación patogénica; tranquilizar; justificar las medidas terapéuticas; influir positivamente sobre los resultados. Algunos principios básicos serían: a) utilizar expresiones que sugieran benignidad; b) no emplear términos con gran carga emocional, y c) apoyarnos en las ideas previas del paciente, incluso para modificarlas (reconversión de ideas). En los procesos crónicos incapacitantes, en los que frecuentemente han fracasado distintos tratamientos, el problema es más complejo. Se recomienda, para facilitar un abordaje activo, introducir conceptos como el círculo vicioso: dolor-inactividad-dolor. Por ejemplo: Es cierto que en muchos casos el descanso acelera la recuperación y la curación. Sin embargo, en el dolor que dura varios meses o incluso años, el descanso contribuye a mantener el dolor. La falta de ejercicio produce pérdida de fuerza y energía. Los músculos pierden potencia y usted se empieza a fatigar con ejercicios que antes le resultaban muy sencillos. El dolor aumenta y la tolerancia a él disminuye. Se producen contracturas musculares que aumentan el dolor. Es decir, se crea un círculo vicioso que hay que romper. Información sobre el pronóstico En el dolor lumbar agudo debemos indicar un pronóstico benigno, anticipando la duración previsible ( Probablemente en unos 8-1 días se encontrará mucho mejor ). En el dolor lumbar crónico hay que informar de que no es inevitable; que la intensidad del dolor puede ser fluctuante con fases de remisión espontánea y de agudización, y que con un tratamiento correcto la posibilidad de mejora es alta. No conviene minimizar la posibilidad de períodos desagradables en el curso de la enfermedad y debemos informar de que vamos a intentar conseguir una mejoría importante; muchas personas siguen notando algunas molestias pero, aunque esto suceda, lo más probable es que no les impidan llevar su vida normal. Es importante evitar que el paciente atribuya la mejoría a factores no relacionados. Así, debemos potenciar la eficacia de los fármacos, de la rehabilitación y de los consejos que emitimos. Información sobre las acciones terapéuticas Dar instrucciones específicas, detallar conductas, en vez de consejos generales. Racionalizar el tratamiento explicando el fundamento de nuestras actuaciones terapéuticas. Reforzar el efecto mediante sugestión específica ( Estos ejercicios le reforzarán la musculatura de la espalda ). Exploración de las creencias previas ( Hay algún tratamiento que le haya sentado mal? Conoce usted esto que le voy a mandar? ). Fomentar la participación activa del enfermo en su curación. Dar señales que hagan sentirse seguro al paciente. Abstenerse de criticar el tratamiento o la comprensión de la enfermedad por parte del enfermo. Comprobar la asimilación ( Lo ha entendido todo? ). Insistir en la necesidad de completar los tratamientos. El proceso de negociación Cuando el paciente no acepta una propuesta o tratamiento que le indicamos, debemos negociar con él. Algunos profesionales entienden por negociar el no enfrentarse a los pacientes y ceder, siempre a sus sugerencias: Podría mandarme una resonancia?, Los medicamentos me sientan mal al estómago, Me van mejor las corrientes que los ejercicios. Debemos aplicar algunas técnicas: Cesión intencional. Aceptamos una sugerencia como una posibilidad futura: Efectivamente, la resonancia es una prueba que está indicada en algunas personas con dolor de espalda; en su caso yo creo que en este momento es suficiente con la exploración y las pruebas que se le han realizado. De todas formas, si en cualquier momento fuera necesario le pediría una resonancia. Reconversión de ideas. Es contraponer una idea del paciente a otra idea considerada correcta: Es cierto que a las personas con problemas de estómago no se les puede dar cualquier calmante. Pero hay algunos que no tienen ningún riesgo de dañar el estomago incluso aunque la persona tenga úlcera. Reconducción por objetivos. Evitar discusiones periféricas y centrarse en lo esencial. Las corrientes sólo producen mejorías pasajeras. En cambio, los ejercicios pueden permitirle conseguir una mejoría duradera. ACTITUDES TERAPÉUTICAS* Lumbago Si presenta lumbalgia aguda inespecífica, con dolor agudo uni o bilateral, con frecuente irradiación a la nalga o el muslo. Nivel 1 Inicial: reposo breve máximo 2 días, calor local aplicación en domicilio por el lesionado, antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos y miorrelajantes (A, B). Posterior: una vez que el lesionado mueve razonablemente 4??5 día, comenzar con ejercicios de movilización. Dar recomendaciones posturales al uso (C). Si no hay mejoría, pasaremos al nivel 2. Nivel 2 Fisioterapia en el centro de referencia (A, C). Estudios de imagen para descartar patología orgánica radiografía, TAC, etc.. *En este apartado, las letras entre paréntesis indican: A: momentos en el tratamiento y evolución de la patología en los que es fundamental aplicar las técnicas de comunicación con el paciente para que el trabajo sea efectivo y modular la actitud y colaboración del enfermo de forma que no entorpezca el proceso. B: posible incorporación laboral en la primera semana, puestos de trabajo sedentarios y paciente colaborador. C: posible incorporación entre una y 3 semanas, en puestos de trabajo con carga física discreta, desplazamientos y posiblemente combinando tratamiento rehabilitador. Paciente colaborador. D: la incorporación será siempre después del primer mes, porque el puesto tenga requerimientos físicos altos, porque la patología esté en niveles 2-3 o porque el paciente no colabore. (1859) JANO 28 NOVIEMBRE-4 DICIEMBRE 23. VOL. LXV N.º

5 N.º de procesos Figura ,89% ,47% Grupo 13 Lumbalgias Grupo 17 Osteoarticulares Lesiones ,51% 31 15,15% Grupo 5 Trastornos mentales Patologías más frecuentes atendidas en la Mutua en 21. N.º de casos Figura ,42% 8 35,9% < >5 Edad (años) 57 25% 49 21,49% Procesos atendidos en la Mutua en 21 por grupo de edad. Lumbalgia crónica Aquella que dura más de 6 meses, irradia a las nalgas con frecuencia, se desencadena por flexión o giro de tronco, es permanente día y noche, y genera atrofias musculares por desuso (paravertebral). Nivel 1 Antiinflamatorios no esteroideos, amitriptilina, miorrelajantes, analgésicos y ejercicios en domicilio y al aire libre (A). Si no mejora en 2 meses, pasaremos al nivel 2 (A, C). Nivel 2 Fisioterapia en el centro de referencia. Escuela de espalda (D). Si no mejora, pasaremos al nivel 3 (A). Nivel 3 Consultar con clínica del dolor (bloqueo epidural, estimulador medular, etc.). Ciática Si existe dolor agudo, parestesias en territorios LS, S1 o L4, precedidos de dolor lumbar recurrente. Alteraciones de reflejos correspondientes (rotuliano, aquileo). Si es bilateral, se debe pensar en hernia central o lesión compresiva extensa. Si no encontramos signo de Lasègue, hay que plantearse la existencia de un problema extraespinal o neuropatía. Se deben solicitar pruebas de imagen radiología simple para descartar fractura, neoformación, etc. Nivel 1 Reposo en cama de uno a 3 días (A), antiinflamatorios no esteroideos (inyección o por vía oral), corticoterapia, analgésicos, miorrelajantes durante 4 semanas. Iniciar actividades gradualmente, si es posible trabajar en 3-4 días, vigilar y modificar actitudes posturales y manejo de cargas si es el caso. Aplicar medidas generales (pérdida de peso, ejercicio regular en la vida cotidiana, entre otras) (B). Si no hay mejoría evidente en 4 semanas, pasaremos al nivel 2 (A). Nivel 2 Escáner: TAC o RMN para descartar patología orgánica compresiva. Continuar tratamiento farmacológico y conservador (incluso con imagen compresiva) durante 4 semanas más (A, C). Si no mejora en 4 semanas, pasaremos al nivel 3. Figura 5 N.º de casos N.º de casos Figura ,74% Delegado 38 16,67% Directo (autónomos) 31 13,6% Delegado que pasa a directo Procesos atendidos en la Mutua en 21 por tipo de pago Lumbalgia Herida Contusión Esguince en manos en piernas de tobillo Cervicalgia Contusión en brazos Tendinopatias Patología ocular Patologías más frecuentes en accidentes de trabajo atendidas en la Mutua en 21. Nivel 3 Consulta con neurocirugía (pruebas neurofisiológicas, acreditar la gravedad y progresión del cuadro); cirugía en caso de gravedad y progresión (D). Muchos cuadros de inicio lumbálgico finalmente están motivados por enfermedades como la estenosis del canal raquídeo, neoplasias primarias o secundarias, fracturas traumáticas o patológicas de cuerpo o arco vertebral, etc. En estos casos llegaremos a un nivel 3 en los escalones terapéuticos y los estudios de imagen y neurofisiológicos evidenciarán el diagnóstico causal, que tendrá su solución en cada caso. NUESTRA EXPERIENCIA EN LA MUTUA. DATOS DE 21 (figs. 3-6) La lumbalgia es una de las patologías que con más frecuencia vemos en nuestras consultas, tanto en las de accidentes de trabajo como en las de control de contingencias comunes JANO 28 NOVIEMBRE-4 DICIEMBRE 23. VOL. LXV N.º (186)

6 En lo relativo a los accidentes de trabajo, en Madrid se efectuó un total de asistencias médicas; en de ellos el diagnóstico fue de lumbago y cuadros relacionados, es decir, más del 1% de los casos. Tan sólo la patología del cuello, cervicalgias y esguinces cervicales se acercaron algo a esos valores, con un total de 1.73 asistencias, un 6,5% del total. Centrándonos de forma más específica en la enfermedad común, podemos aportar los siguientes datos: La Unidad de Control de Contingencias Comunes de Madrid realizó en el año 21 un seguimiento presencial a un total de pacientes. De ellos, se incluyó a 594 (un 3%) en el grupo de trastornos del sistema osteomioarticular y del tejido conectivo, que fue el grupo más predominante, seguido a distancia por las lesiones, con un 16,5% de los procesos, y los trastornos mentales, con un 15,1%. Dentro del grupo que nos ocupa, la lumbalgia y todos los trastornos relacionados constituyen el diagnóstico más frecuente en nuestra unidad, con 228 procesos, que suponen el 11,5% de todos los pacientes vistos en consulta. De estos 228 casos, 131 ya están dados de alta, y han supuesto un total de 23.2 días de baja, con una duración media de la baja de 177 días, es decir, prácticamente 6 meses. Los procesos que más se prolongaron fueron aquellos en los que, tras la sintomatología de dolor lumbar, aparecieron cuadros de espondilitis, espondilosos y trastornos conexos, con casi 8 meses de duración de las bajas, superior en un mes a los pacientes que sufrían una patología discal en esa zona (duración media de la baja de 218). Por debajo se encuentran los procesos en los que no aparecen estas patologías asociadas y el único diagnóstico es de lumbago, que no obstante presentan una duración media de las bajas muy elevada, de 141 días. En cuanto al impacto económico, estos 131 procesos ya finalizados de lumbalgia ocurridos en el año 21 supusieron un coste de 56.3 euros, unos euros por paciente (más de 7. ptas.) sólo en concepto de pago de la prestación. Otros datos sobre edad, pago delegado frente a directo, etc. pueden verse en las tablas: Bibliografía general Frederickon BE, Baker D, McHolick WJ, et al. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1984;66A:699. Mechanic D, Cleary PD, Greenly JR. Distress syndrome, illness behaviour, access to care and medical utilisation in a defined population. Med Care 1982;2: Spengler DM, Guy DP. Industrial low back pain: a practical approach. En: Weinstein JN, Wiesel SE, editors. The lumbar spine. Philadelphia: WB Saunders, 199. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Back pain: causes, diagnoses, treatment. Stockholm, January Waddell G. Treatment of low back pain. Spine 1987;12-7: Waddell G. Clinical assessment of lumbar impairment. Clin Orthop 1987;221:11-2. Workmen s Compensation Board Symposium. Low back pain: a multidisciplinary approach. Vancouver, 1986.