Solicitud para servicios legales

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1 Solicitud para servicios legales 1. Con qué tipo de problema necesita ayuda? Divorcio Custodia de menores Tutoría Bancarrota Impuestos/IRS Propietario/Inquilino Testamento / Planificación testamentaria Otro 2. Información del solicitante Nombre completo: Otros nombres que usted use o haya usado (ejemplo, nombre de soltera, otro nombre que haya usado, sobrenombre): PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE: ID Seen (name & DOB): Fecha de nacimiento (mes/día/año): Edad: Estado civil: Soltero (nunca se ha casado) Casado(a) Viudo(a) Separado(a) Divorciado(a) Su número de seguro social (últimos 4 dígitos): XXX-XX- Si usted es ciudadano de los Estados Unidos, firme aquí: Soy ciudadano de los Estados Unidos. Firma Si usted no es ciudadano de los Estados Unidos: (a) Es usted residente permanente de los Estados Unidos? 〇 Sí 〇 No Si no es, responda las siguientes preguntas (b), (c), (d), (e) y (f), (b) Tiene hijos que sean ciudadanos de los Estados Unidos? 〇 Sí 〇 No (c) Ha solicitado un cambio en su estatus de inmigración? 〇 Sí 〇 No (d) Esta usted en proceso de deportación? 〇 Sí 〇 No (e) Tiene usted otro estatus de inmigración? 〇 Sí 〇 No Si es así, cuál es? (f) Número de su tarjeta de residente: fecha de expiración Fecha PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE: Document Seen by Staff Member: Date: Additional Form Needed: 〇 Yes 〇 No Updated 8/20/13 mh 1

2 Su dirección: (Ciudad) (Estado) (Código Postal) (Condado) Es esta dirección segura a la que podamos enviarle correspondencia? 〇 Sí 〇 No Si su dirección no es una dirección segura, proporcione otra dirección: (Ciudad) (Estado) (Código Postal) (Condado) Sus números de teléfono: Casa: Trabajo: Su correo electrónico: La mejor manera de comunicarnos con usted: Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono de trabajo Correo electrónico Correo Es el inglés su primer idioma? 〇 Sí 〇 No Celular: Otro (quien contestará?): Su sexo: Masculino Femenino Transgénero Su raza: Blanco Hispano Asiático Afro-Americano Nativo Norte Americano Otra Se siente usted más cómodo hablando otro idioma que no sea el inglés? 〇 Sí 〇 No Español Otro Ha servido o está sirviendo en las Fuerzas Armadas? 〇 Sí 〇 No Ha venido usted a hacer preguntas a cerca de un familiar que esta sirviendo o a servido en las fuerzas armadas? 〇 Si 〇 No Tiene usted alguna incapacidad? 〇 Si 〇 No Es usted victima de violencia doméstica? 〇 Si 〇 No Si usted es víctima de violencia doméstica, vive usted con esta persona? 〇 Sí 〇 No Cómo se enteró a cerca de nuestra organización? Updated 8/20/13 mh 2

3 Por favor escriba los nombre de cada persona que viva con usted y su relación (eje., cónyuge, novio(a), hijo(a), padres): Nombre completo Relación Edad En la preparatoria? (High School) Hay alguna orden establecida por tribunal para cualquiera de las personas arriba mencionadas, que requiera que usted los cuide? 〇 Sí 〇 No 3. Empleo Tiene usted un trabajo? 〇 Sí 〇 No A donde trabaja / que tipo de trabajo hace? Cuanto gana usted cada mes antes de la deducción de impuestos? Si a usted le pagan por hora, cuanto le pagan por hora? Si a usted le pagan por hora, cuantas horas aproximadamente trabaja en una semana? Recibe usted regularmente un pago por trabajar horas extras? 〇 Sí 〇 No Si su respuesta es Sí, cual es la cantidad aproximada que el pagan al mes por las horas extras que trabaja? Hay alguna otra persona que trabaje en el hogar? 〇 Sí 〇 No Si su respuesta es Sí, cuanto gana cada mes antes de la deducción de impuestos? En donde trabaja / que tipo de trabajo hace la persona? Tiene usted alguna razón por la cual crea usted que sus ingresos lleguen a cambiar considerablemente en el futuro? 〇 Si 〇 No Si es así, por qué razón? Updated 8/20/13 mh 3

4 4. Otros Ingresos Si usted recibe cualquier tipo de los siguientes ingresos, por favor escriba la cantidad que recibe cada mes. Tipo de Ingresos Usted Otro miembros del Hogar Seguro Social Seguro Social por discapacidad (SSDI) Seguro Social Suplementario (SSI) Manutención (Child support)(la cantidad a que recibe actualmente ) TANF (asistencia social ) Estampillas de comida Beneficios de Veteranos Desempleo Pensión o Retiro Seguro de compensación del trabajo Alquileres Derechos de Autor (Regalías) Becas Dividendos Productos Financieros (Interés) Ganancias netas de juego Updated 8/20/13 mh 4

5 Beneficios de Sobrevivientes Otro: SUB-TOTAL DE SUS INGRESOS: TOTAL DE LOS INGRESOS DE SU HOGAR (SUME LOS SUB TOTALES JUNTOS): 5. Bienes Si usted o alguien más en su hogar tiene alguno de los siguientes bienes, escriba el valor. Por ejemplo, si usted o alguien más en su hogar tiene una cuenta de cheques, escriba la cantidad en la columna indicada. Si no tiene dinero en la cuenta escriba cero (0). Si nadie en su hogar tiene una cuenta de cheques, déjelo en blanco. Tipo de Bienes Usted Otro miembros del Hogar Cuentas de cheques Cuentas de ahorros Dinero en efectivo (que no esta en una cuenta bancaria) Certificado de deposito Acciones o Bonos (que no esta en una cuenta de retiro) Cuenta de ahorro para jubilación 401(k) Pensión Bienes Personales (joyas, armas, muebles, abrigo de pieles) SUB-TOTAL DE LOS BIENES: TOTAL DE LOS BIENES DE SU HOGAR (SUME LOS SUB TOTALES JUNTOS): Bienes Raíces Updated 8/20/13 mh 5

6 Usted: 〇 es dueño? 〇 Vive con familiares? 〇 Renta un apartamento o una casa? 〇 Vive con amigos? 〇 Otros Si usted es propietario de un casa: La dirección: Valor: Cantidad que debe: Tiene usted otra propiedad aparte de en la que vive? (segunda casa, terreno) 〇 Sí 〇 No Si usted es dueño de otra propiedad aparte de donde usted vive, llene la siguiente información: Dirección: Valor: Cantidad que debe: Automóviles Por favor escriba todos los automóviles que usted o alguien mas en su casa tiene. Marca Modelo Año Valor Cantidad que debe Lo usa para transportación? Quién es dueño del vehículo? 〇 Sí 〇 No 〇 Sí 〇 No 〇 Sí 〇 No Recreativo Por favor escriba todos los vehículos recreativos o equipo que usted o alguien mas en su casa tenga (ejemplo, motocicletas, botes, moto acuática) Marca Modelo Año Valor Cantidad que debe Updated 8/20/13 mh 6

7 6. Gastos: Cuanto paga cada mes en: Gastos Usted Otros en su casa Hipoteca o Renta Pago de su carro Seguro de carro Seguro medico/gastos médicos (incluyendo asilo para personas mayores de edad) Gastos NO médicos relacionados con la edad. (Pañales, formula para bebés) Costo de cuidado de salud no rembolsado (rampa de acceso, baterías para silla de ruedas) Impuestos de Trabajo Impuestos de propiedad Seguro para inquilinos/dueño de casá Manutención de niños ordenado por la corte (child support) Trasportación a su trabajo O para búsqueda de trabajo Guardería de niños/cuidado para personas mayores de edad para que usted trabaje O busque trabajo 7. La persona con quien usted esta teniendo problemas (Por ejemplo. Si es divorcio, es persona seria su esposo (a); para custodia, podría ser el otro padre; pará vivienda, el nombre del propietario): Nombre complete de la parte Contraria: Updated 8/20/13 mh 7

8 Otros nombres que use o haya usado el/ella (ejemplo, nombre de soltera, otro nombre que haya usado, sobrenombre): Dirección de la parte contraria: (Ciudad) (Estado) (Código Postal) (Condado) Fecha de nacimiento de la parte contraria (mes/día/año): Número de seguro social de la parte contraria (últimos 4 dígitos). XXX-XX- Esta persona esta representada por un abogado? 〇 Sí 〇 No Sí es así,nombre del abogado: 8. Audiencias y fechas limite: Ha recibido usted notificación de una demanda? 〇 Sí 〇 No Si es así, En que fecha recibió usted notificación de la demanda? Sabe usted si tienen alguna fecha límite? 〇 Sí 〇 No Si es así, Cuál es su fecha límite? Tiene usted una audiencia programada en la corte? 〇 Sí 〇 No Si es así, Cual es la fecha y horario de la audiencia? Cual es el número de la corte en la que se va llevar a cabo la audiencia? Updated 8/20/13 mh 8

9 RECONOCIMIENTO DE NO REPRESENTACIÓN Yo entiendo que NO SOY cliente de Los Abogados Voluntarios de Houston y que NO SERÉ REPRESENTADO en cualquier asunto como resultado de la información que recibí hoy. También entiendo que estoy renunciando a cualquier derecho potencial que pueda tener contra Los Abogados Voluntarios de Houston sobre conflictos de intereses a causa de la información que he recibido hoy. Firma del solicitante Fecha VERIFICACIÓN DE BIENES E INGRESO Yo verifico que la información acerca de mis bienes e ingreso que he proporcionado con el propósito de participar en Los Abogados Voluntarios de Houston es correcta y verdadera. Firma del solicitante Fecha DISPOSICIÓN DE DOCUMENTOS Doy mi consentimiento a Los Abogados Voluntarios de Houston para destruir, cinco años después de que mi caso haya sido cerrado, todos los archivos o documentos relacionados con mi solicitud o mi caso, ya sea que hayan sido obtenidos o generados por Los Abogados Voluntarios de Houston en asociación con el potencial intento de Los Abogados Voluntarios de Houston de remitir mi caso a un abogado voluntario. Firma del solicitante Fecha Updated: 7/27/2012 mh 9

10 712 Main Street, 27 th Floor Houston, TX Phone: (713) Fax: (713) ACUERDO DEL SOLICITANTE Yo, (nombre), he solicitado al programa de los Abogados Voluntarios de Houston que me asista refiriéndome un abogado voluntario que pueda llevar mi caso gratuitamente. Por este medio estoy de acuerdo a lo siguiente (por favor escriba sus INICIALES en cada línea). Toda la información que he proporcionado a los Abogados Voluntarios de Houston es correcta y verdadera. Los Abogados Voluntarios de Houston pueden cancelar sus servicios en cualquier momento si descubren que yo he hecho declaraciones que no son ciertas o son falsas. Los Abogados Voluntarios de Houston pueden revisar información que tenga que ver con mis antecedentes penales. Los Abogados Voluntarios de Houston pueden examinar y copiar cualquier récord o documentos que contengan información relacionada con mi caso y puede utilizar esta información para referir mi caso un abogado voluntario. Yo proporcionare todos los documentos o información que fueran requeridos a los Abogados Voluntarios de Houston dentro de la fecha límite que me dieron, o mi caso será cerrado. Yo soy responsable de infórmale a los Abogados Voluntarios de Houston si cambio de dirección, número de teléfono, de trabajo, si cambia el ingreso de las personas que viven en la casa, embarazo u otras situaciones que puedan afectar mi elegibilidad financiera o mi problema legal. Entiendo que mi caso puede ser cerrado si no notifico a los Abogados Voluntarios de Houston de los cambios relevantes que puedan afectar mi caso. En cualquier momento los Abogados Voluntarios de Houston puede requerir elegibilidad financiera. Entiendo que mi caso puede ser cerrado si no actualizo esta información. Yo soy responsable de todos los costos incurridos en mi caso, con la excepción de las cuotas que sean eliminadas por la corte. Entiendo que los Abogados Voluntarios de Houston requieren que estos costos sean pagados por completo a través de una orden de pago (Money Order) o cheque de cajero. Entiendo que los Abogados Voluntarios de Houston me notificaran de los costos que necesito pagar, si hubiera alguno. Entiendo que los Abogados Voluntarios de Houston no me representan. Los Abogados Voluntarios de Houston se comunicará conmigo si pueden encontrar un abogado voluntario que pueda reunirse conmigo y será mi responsabilidad llamarlo y hacer una cita para hablar con él. Entiendo que al proveer mi información a los Abogados Voluntarios de Houston para determinar mi elegibilidad para recibir estos servicios no quiere decir que los Abogados Voluntarios de Houston no puedan asistir a otras personas que puedan ser mis adversarios. Tengo el derecho de llamar a los Abogados Voluntarios de Houston en cualquier momento y también tengo el derecho de presentar cualquier preocupación al Director Ejecutivo de los Abogados Voluntarios de Houston y después a la Mesa directiva de los Abogados Voluntarios de Houston. Doy permiso a los Abogados Voluntarios de Houston para publicar mi nombre en la lista para ser referido a abogados voluntarios. Recibí una copia de este acuerdo. Firma del Solicitante: Fecha: Revised: 11/8/12 mh

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