Decreto Ley 9624 Acuerdo Nº 1983/81. ALTA (ingreso/ascenso/traslado) BAJA QUINQUENAL (marcar lo que corresponda) Lugar y Fecha:...

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1 DECLARACION JURADA PATRIMONIAL DE LA SUPREMA CORTE DE JUSTICIA Decreto Ley 9624 Acuerdo Nº 1983/81 ALTA (ingreso/ascenso/traslado) BAJA QUINQUENAL (marcar lo que corresponda) Lugar y Fecha:... Apellido y Nombre:... Lugar y Fecha de nacimiento y nacionalidad: Tipo y número de documento de identidad:... Estado civil (en caso de divorcio, aclarar si existe división de bienes): Cargo o función en el que presta servicio (*):. Dependencia y Departamento Judicial:.. Tel. y Dom. donde presta servicio:.. Cargo o función p/ el que es propuesto:.. Dependencia y Departamento Judicial:... Tel y Dom. donde prestará servicio: CEL. PART. ó LAB y oficial.:.. (*) En caso de ingreso consignar lugar de trabajo y cargo o profesión liberal y listado de juicios por cobrar) FIRMA

2 I. ACTIVO a) Bienes Inmuebles en el País o en el extranjero: Tipo Ubicación (1) Fecha de Adquisición Valor de origen Ultima Valuación Fiscal Modo de adquirir (2) y origen de los fondos Parte que le corresponde sobre el bien Escribano Autorizante OBSERVACIONES... 1) calle, nº y localidad. Para lotes, campos, terrenos, consignar partida inmobiliaria. 2) CV, Donación (nombre Donante/s); Herencia (autos suc., fecha, fallec. causante o DH; Juzg. de tramitación). FIRMA

3 b) Bienes muebles y derechos registrables, semovientes en el país o en el extranjero Tipo (1) Descripción (2) Fecha de Adquisición Ultima Valuación Fiscal Modo de adquirir (3) Parte que le corresponde sobre el bien Origen de los fondos Observaciones: ) automóvil, motocicleta, barco, ganado, patentes de invención, etc. 2) Marca, modelo, año, nª de dominio. 3) CV, Donación (donante/s); Cesión (cedentes); Herencia (autos suc., fecha, fallec. causante o DH; Juzg. de tramitación) FIRMA

4 c) otros bienes Tipo (1) Descripción (2) Fecha de Adquisición (aprox.) Valor actual Modo de adquirir (3) Parte que le corresponde sobre el bien Origen de los fondos Observaciones:.... 1) artículos suntuarios, colecciones, maquinarias industriales, agrícolas, inst. musicales; aparatología médica, etc. 2) CV, Donación (nombre Donante/s); Herencia (autos suc., fecha, fallec. causante o DH; Juzg. de tramitación). FIRMA

5 d) Títulos acciones, fondos de inversión, valores cotizables en bolsa en el país o en el extranjero. Depósitos bancarios, caja de seguridad, plazos fijos, dinero no bancarizado (NO indicar el lugar donde se encuentra); moneda extrajera, mutuos, etc. (NO consignar nros. de cuentas bancarias). Entidad Bancaria o Financiera Descripción Fecha de inicio (aprox.) Valor invertido, resguardado o prestado Modo de adquirir Parte que le corresponde Origen de los fondos Observaciones: FIRMA

6 II - PASIVO: 1) Deudas: bancarias (hipotecaria, prendaria, personal); particulares, etc. Tipo Acreedor Monto actual de la deuda Observaciones: TOTAL ACTIVO $ u$s TOTAL PASIVO $ u$s DIFERENCIA $ u$s III INGRESOS Cargo y Sueldo líquido que percibe (*) $ Renta mensual de sus bienes $ Otros sueldos, utilidades, etc. $ TOTAL $ (*) si es monotributista, consignar lo denunciado ante la AFIP FIRMA

7 III. ACTIVO Y PASIVO DEL CONYUGE (se harán constar únicamente los bienes propios del cónyuge) Apellido y nombre del cónyuge Ocupación Lugar de Trabajo Sueldo mensual a) Bienes Inmuebles, muebles y derechos registrables, semovientes en el país o en el extranjero: Tipo Ubicación (1) Fecha de Adquisición Parte que le corresponde Ultima valuación fiscal sobre el bien Modo de adquirir (2) Escribano Autorizante OBSERVACIONES: 1) calle, nº y localidad. Para lotes, campos, terrenos, consignar partida inmobiliaria; 2) CV, Donación (nombre Donante/s); Cesión (nombre cedente); Herencia (autos suc., fecha,. fallec. causante o DH; Juzg. de tramitación). FIRMA

8 IV- HIJOS A CARGO Nombre edad ingresos Detalle de bienes que posee Observaciones:.. FIRMA

9 CERTIFICO que el señor/a ha firmado la presente Declaración Jurada Patrimonial, en cada una de las hojas de este formulario, en la ciudad de, Partido de el día del mes de del año ante mí. DOY FE. Sello de la repartición Firma y sello del funcionario SE ENTREGO COPIA CERTIFICADA SI ( ) NO ( )

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