Asuntos económicos de la atención médica

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1 Asuntos económicos de la atención médica INFORMACIÓN SOBRE LOS SEGUROS Y LOS RECURSOS ECONÓMICOS La impresión de esta publicación fue posible gracias a un subsidio educativo de

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3 Contenido Introducción 2 Seguro médico 3 Conozca su cobertura Organícese Tipos de planes de seguro médico 6 Planes privados Seguro médico para adultos jóvenes Programas públicos Cobertura de alto riesgo Cobertura adicional 12 Ley de Reconciliación del Presupuesto Colectivo Consolidado (COBRA, por sus siglas en inglés) Afecciones preexistentes Denegación de cobertura de seguro médico 14 Ayuda económica 15 Ayuda económica de LLS Ayuda con los medicamentos recetados Recursos para los trasplantes de células madre Protecciones federales de empleo 19 Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA, por sus siglas en inglés) Ley para Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) Defensa 21 Lista de verificación financiera 26 página 1

4 Introducción El pago de la atención médica es una preocupación importante para muchas personas que viven con leucemia, linfoma, mieloma, síndromes mielodisplásicos y neoplasias mieloproliferativas (tipos de cáncer de la sangre). Millones de personas en los Estados Unidos no tienen seguro médico, y la cantidad de personas con cobertura insuficiente está aumentando rápidamente. Algunas personas dejan que su cobertura de seguro médico termine cuando dejan de trabajar o cambian de trabajo, o porque no pueden solventar los costos del seguro médico. Otros que no pueden costear un seguro privado tal vez no se den cuenta de que reúnen los requisitos para participar en programas gubernamentales u otros tipos de asistencia. O los pacientes pueden descubrir, después de recibir un diagnóstico de cáncer, que su póliza no cubre los medicamentos recetados o los tratamientos que necesitan. Este librito describe las opciones de seguro médico y los recursos disponibles para ayudar a los pacientes y a sus familias a lidiar con los aspectos económicos de la atención médica para el cáncer. Puede resultarle útil echarle un vistazo al librito entero, y luego volver a secciones específicas según sea necesario. Los especialistas en información de La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma (The Leukemia & Lymphoma Society o LLS, por sus siglas en inglés) ofrecen orientación sobre el seguro médico, programas gubernamentales, beneficios por discapacidad, programas de ayuda económica y recursos de apoyo y defensa. El personal de atención al paciente de LLS puede ayudarlo a conectarse con los programas de LLS y otros recursos de la comunidad. La información en este librito acerca de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud de Bajo Precio de 2010 es correcta en el momento de su publicación, y está sujeta a cambios. Si tiene preguntas o necesita obtener más información, comuníquese con un especialista en información de LLS llamando al (800) , o visite el sitio web de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud de Bajo Precio en Vea también la página 25 de este librito. Esta publicación se diseñó para brindar información precisa y fidedigna relacionada con el tema en cuestión. Es distribuida por The Leukemia & Lymphoma Society como un servicio público, entendiéndose que LLS no se dedica a prestar servicios médicos ni otros servicios profesionales. página 2

5 Seguro médico El seguro médico ayuda a pagar por los tratamientos médicos costosos y puede proteger a los pacientes y sus familiares de las dificultades económicas. Hay diferentes tipos de programas de seguro médico privados y públicos. Algunas personas tienen cobertura de un seguro médico grupal privado a través de su empleador, sindicato u otra asociación, o tienen una póliza individual que han comprado. Otras personas cumplen los requisitos para recibir cobertura de programas de seguro médico financiados por el gobierno, incluyendo Medicaid, el Programa Estatal de Seguros Médicos para Niños (SCHIP, por sus siglas en inglés) y otros programas especiales (vea la sección Programas públicos en la página 8 para obtener detalles). Además, algunas personas reciben cobertura de Medicare, un sistema federal de seguro médico para personas de 65 años de edad en adelante, y para personas menores de 65 años de edad que tienen ciertas discapacidades. Conozca su cobertura. No es raro descubrir que tiene cobertura insuficiente cuando recibe un diagnóstico de una enfermedad seria, como el cáncer. Los pacientes recién diagnosticados deben saber qué está cubierto, cómo proteger sus beneficios y qué recursos están disponibles para cubrir lo que no esté pagado por su póliza. Los sobrevivientes del cáncer necesitarán recibir atención de seguimiento y también deben saber qué está cubierto. Las personas con seguro médico deben leer sus pólizas atentamente para comprender los servicios médicos que están cubiertos. Estos gastos pueden incluir Primas ( premiums en inglés): el costo de participar en el plan; los pagos de primas suelen efectuarse mensualmente. Deducibles ( deductibles en inglés): un monto fijo de dinero que cada paciente debe satisfacer o pagar cada año antes de que la compañía de seguros cubra los gastos médicos. Copagos ( copayments en inglés): un monto fijo de dólares que paga el paciente al momento de recibir ciertos servicios médicos y medicamentos recetados. Los montos de los copagos no se aplican contra el o los montos del deducible del plan de seguro médico. El monto del copago puede variar dependiendo de si el paciente consulta a un especialista (por ejemplo, hematólogo/oncólogo) o un médico de atención primaria. Coseguro ( coinsurance en inglés): el porcentaje de gastos médicos compartidos por el paciente y el plan de seguro médico. Por ejemplo, en algunos tipos de planes, el asegurador paga el 80 por ciento de los gastos cubiertos y el 20 por página 3

6 ciento restante es responsabilidad del paciente. Este costo se suma a los deducibles y copagos. El coseguro se puede aplicar a los servicios del hospital, ciertas pruebas de laboratorio y para planes de servicios médicos administrados, por ejemplo, cuando un paciente recibe atención médica de un profesional médico fuera de la red del plan. Gastos personales ( out-of-pocket expenses en inglés): la parte de los gastos médicos que son responsabilidad de los pacientes. Dentro de la red y fuera de la red ( in-network y out-of-network en inglés): un proveedor dentro de la red es contratado por la compañía de seguros de la persona para brindar servicios a los miembros del plan a una tarifa prefijada. Un proveedor fuera de la red no está contratado directamente por el plan de seguro médico de una persona. Muchas compañías de seguros tienen contratos con proveedores en los que los proveedores reciben una tarifa plana por paciente, independientemente del tratamiento requerido. El monto que usted tendría que pagar por un proveedor dentro de la red suele ser mucho menor de lo que tendría que pagar por un proveedor fuera de la red. Máximo de por vida ( lifetime maximum o cap en inglés): los beneficios máximos que se pagarán por cada persona inscrita en el plan durante la vida de dicha persona. Para los años de planes que comenzaron a partir del 23 de septiembre de 2010, los planes no pueden continuar imponiendo un máximo de por vida, y a partir de 2014 se eliminarán los límites anuales de cobertura debido a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud de Bajo Precio. Organícese. Una vez que haya obtenido su plan de seguro médico, revise el plan para asegurarse de que la información personal de todas las personas cubiertas sea correcta. Para titulares de pólizas individuales: Mire la página de declaraciones (a menudo es la primera página de la póliza) Revise el resumen de beneficios y subraye cualquier exclusión o límite de cobertura. Asegúrese de no pasar por alto ninguna cláusula adicional ( rider en inglés) ni formulario de endoso ( endorsement form en inglés). Estos se desarrollan como actualizaciones al plan inicial y describen cambios a los beneficios del plan que pueden afectar la cobertura médica. Hay medidas que los pacientes y sus familiares pueden tomar para manejar los aspectos económicos de la atención médica y obtener el máximo de su cobertura. Pida que su compañía de seguros le asigne un administrador de casos. Esta persona será el contacto directo para el paciente o los miembros de su familia en cuanto a preguntas acerca de reclamaciones o la póliza. Cuando un paciente necesita recibir muchos tratamientos médicos, ayuda tener una sola persona de contacto en la compañía de seguros. página 4

7 Conserve una copia de todas las reclamaciones y los documentos relacionados, como cartas que describen una necesidad médica, facturas, recibos, solicitudes de ausencia por enfermedad con permiso, y un registro escrito de cualquier conversación telefónica que tenga con los aseguradores que incluya el nombre de la persona con la que habló, guardada en una carpeta organizada por categorías. Revise las pólizas de atención médica con frecuencia para determinar qué servicios y medicamentos están cubiertos. Obtenga un comprobante de la cobertura del seguro médico previo de su compañía aseguradora (se llama certificado de cobertura acreditable o certifícate of creditable coverage en inglés) Pague las primas a tiempo y en su totalidad para evitar una interrupción en la cobertura. Asegúrese de cumplir con todas las reglas de la compañía de seguros, por ejemplo, si debe llamar a un número de llamada gratuita antes de ir al hospital. Verifique si se necesita una autorización o certificación previa para recibir cualquier procedimiento o tratamiento. Utilice un médico o centro médico dentro de la red de su plan para evitar gastos personales innecesarios. Sepa qué hacer si le niegan una reclamación (vea la sección Denegación de cobertura de seguro médico en la página 14). Conozca las leyes dedicadas a proteger a los pacientes y a brindar continuación de cobertura para la atención médica, tales como COBRA e HIPAA (vea las páginas 12 y 13), y la FMLA y ADA (vea las páginas 19 y 20). Utilice cuentas de gastos flexibles ( flexible spending accounts en inglés), un beneficio ofrecido a los empleados que permite que un monto fijo de su salario, antes de las deducciones impositivas, sea apartado para gastos autorizados que no estén cubiertos en el plan de seguro médico del empleador. Los gastos autorizados pueden incluir cuidado de niños o gastos médicos no cubiertos. El monto a apartar debe ser determinado por adelantado y los empleados pierden el saldo que no hayan utilizado de su cuenta a fin del año. CancerCare (800) Esta agencia nacional sin fines de lucro provee servicios gratuitos, apoyo, información y ayuda práctica para ayudar a cualquier persona afectada por el cáncer, incluidas personas con cáncer. La organización ofrece orientación sobre asuntos económicos y ayuda económica para algunos tipos de costos. página 5

8 Tipos de planes de seguro médico Planes privados. Las siguientes descripciones generales pueden diferir de las de su cobertura, de modo que debe siempre revisar la descripción de su propio plan. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud ( HMOs en inglés) ofrecen a los miembros de los planes costos reducidos para recibir servicios médicos de médicos, hospitales y clínicas específicos. Se deben utilizar estos proveedores específicos para que los servicios médicos sean cubiertos por el plan. Los miembros del plan eligen un médico de atención primaria y deben obtener una recomendación oficial de este médico para consultar a cualquier otro profesional médico, lo que en inglés se llama un referral. Las organizaciones de proveedores preferidos ( PPOs en inglés) también ofrecen costos reducidos a los miembros de los planes. Los miembros pagan un monto de copago estándar por una consulta. Pueden optar entre proveedores dentro o fuera de la red en lugar de limitarse a proveedores designados. El miembro puede consultar a un especialista sin el permiso del médico de atención primaria, siempre y cuando el especialista forme parte de la red de PPOs. Un especialista de la red sería la opción menos costosa. Si un miembro consulta a un especialista fuera de la red, puede tener que pagar toda la factura primero y luego enviar una reclamación con fines de recibir un reembolso. Puede haber un deducible por recibir servicios médicos fuera de la red, o puede que los miembros tengan que pagar la diferencia entre lo que cobran los médicos de la red y lo que cobran los médicos fuera de la red, para equilibrar la facturación (lo que se llama balance billing en inglés). Los planes de una organización de proveedores exclusivos ( EPO en inglés) son similares a los planes de PPOs en cuanto a que ofrecen a los miembros del plan costos reducidos, y los miembros pagan un copago por visita al consultorio. Sin embargo, en este plan los miembros deben seleccionar los proveedores de una lista limitada. Si el miembro del plan consulta a un médico fuera de la red, la consulta puede costarle entre el 20 y el 100 por ciento del costo. Este plan puede ser dificultoso para pacientes que requieran cierta cantidad de especialistas únicos. Los planes con punto de servicio ( POS en inglés) mezclan las características de los planes de HMOs y PPOs. Los participantes del plan pueden elegir el tipo de red de proveedores que mejor se adapte a sus necesidades cada vez que busquen atención médica. Este tipo de plan permite a los participantes obtener atención de un profesional de la red para un tipo de atención y en el siguiente punto de servicio, consultar a un profesional contratado por el plan POS para prestar servicios a un costo reducido. En un plan POS, el miembro del plan usualmente consulta primero a página 6

9 su médico de atención primaria por cualquier asunto médico. Si es necesario, recibe una recomendación para consultar a un especialista. El miembro del plan puede consultar a un proveedor con licencia fuera de la red y aun recibir cobertura, pero sustancialmente menor cobertura que si permaneciera dentro de la red. Los planes de pago por servicio ( FFS en inglés) son más flexibles, pero implican primas y gastos personales mayores, así como también más trámites. Los miembros del plan pueden elegir sus propios médicos y hospitales. Pueden consultar a un especialista sin el permiso de un médico de atención primaria. Por lo general hay un monto deducible antes de que la compañía de seguros comience a pagar reclamaciones, y luego paga a los médicos por un porcentaje de la factura, típicamente 80 por ciento; los miembros deben pagar el 20 por ciento restante. Los miembros de un plan FFS pueden tener que pagar primero por los servicios médicos y luego presentar una reclamación para recibir un reembolso. Los planes FFS pagan por gastos médicos razonables y habituales (una tarifa razonable y habitual es el monto que su plan de salud determine que está dentro de los límites de pagos normales para un servicio médico específico o procedimiento médico dentro de un área geográfica determinada). Si un médico cobra más que el promedio, el miembro del plan tendrá que pagar la diferencia. Seguro médico para adultos jóvenes. Un adulto joven que recibe un diagnóstico de cáncer tiene preocupaciones diferentes a las de otros pacientes. Ya sea que asista a la secundaria, universidad o viva solo, un paciente joven puede llegar a tener que tomar decisiones difíciles en cuanto a su atención médica. El paciente puede vivir lejos de su familia o no tener seguro médico. O puede tener preocupaciones acerca de mantener su cobertura. A continuación ofrecemos algunas sugerencias que tal vez le resulten útiles. Si un plan de cobertura de seguro familiar cubre a los hijos, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud de Bajo Precio permite a los pacientes jóvenes permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años, si el paciente no cuenta con cobertura de un plan de seguro médico propio. Hable con su representante de seguros o visite para obtener más información. La cobertura para tratamientos de fertilidad varía de estado a estado. Hable con el Centro de Recursos Legales para el Cáncer (CLRC, por sus siglas en inglés) para obtener información acerca de la cobertura en su estado (vea la página 24). Cada estado tiene sus propias pólizas de seguros que pueden ser asequibles y adecuadas. Un paciente que no crea que pueda costearse el seguro debería buscar otras opciones antes de gastar sus bienes activos o solicitar cobertura de Medicaid. La comunicación con la compañía de seguros puede ser muy estresante. Llame a organizaciones para pedir ayuda, o averigüe si su empleador tiene un asesor de beneficios o defensor que pueda ayudarlo. página 7

10 Hágase amigo de su médico, enfermera, trabajador social, persona responsable de facturación y otros con quienes interactúa en sus citas de tratamiento. Si tiene un problema con una reclamación de seguro, estas personas deberían querer ayudarlo o defenderlo. Dispute todo lo que la compañía de seguros no pague. No crea que tiene que pagar por todos los gastos del tratamiento. Haga muchas preguntas. Uno nunca sabe quién podría ayudarlo y con qué. Recuerde que tiene derecho a pedir que se hagan ajustes razonables en su trabajo a través de la Ley para Estadounidenses con Discapacidades (vea la página 20) o las leyes de empleo justo de su estado. Cuando esté buscando un trabajo y su CV presente períodos sin empleo entre trabajos, tenga en cuenta la opción de cambiar el estilo de su currículum para resaltar sus destrezas y los tipos de trabajo realizados anteriormente, en lugar de crear un currículum cronológico. LLS cuenta con programas que tienen como objetivo ayudar a los pacientes adultos jóvenes. Visite (en inglés) para obtener acceso a programas anticipados y archivados acerca del empleo, la supervivencia, los seguros, el manejo del cáncer y otros temas importantes. Para obtener recursos adicionales, visite (en inglés) o póngase en contacto con los especialistas en información de LLS llamando al (800) Programas públicos. Los sobrevivientes de cáncer que satisfacen ciertos criterios pueden cumplir los requisitos para recibir seguro médico o pagos en efectivo provistos a través de programas administrados y/o financiados por el gobierno. Este proceso puede ser complicado, pero los trabajadores de casos financieros y los trabajadores sociales pueden ayudar a los pacientes a comprender los requisitos de participación e inscripción. Es importante obtener la información que necesita y presentar sus solicitudes tan pronto como cumpla los requisitos para recibir los beneficios. Es posible que los programas tengan períodos de inscripción, listas de espera y períodos de espera específicos antes de que entren en vigencia los beneficios y servicios cubiertos. Los programas incluyen: Medicare Medicare ofrece cobertura médica para personas de 65 años de edad en adelante, personas menores de 65 años con ciertas discapacidades (según lo definido por la Administración del Seguro Social) y para todas las personas con una enfermedad renal en estado terminal que necesiten diálisis renal. Medicare brinda la cobertura médica básica y se divide en las siguientes partes o beneficios: página 8

11 La Parte A (seguro hospitalario) ayuda a pagar por la atención a pacientes hospitalizados, atención médica domiciliaria, servicios en un centro de enfermería especializada, internación en un hospital psiquiátrico y servicios de atención a pacientes terminales. La Parte B (seguro médico) ayuda a pagar por los servicios médicos, consultas al médico, terapia para pacientes ambulatorios y otros servicios profesionales, así como algunos servicios de prevención. La Parte C (Plan Medicare Advantage) es similar a los planes privados (vea la página 6). Estos planes están aprobados por Medicare y son dirigidos por compañías privadas que le proporcionarán toda la cobertura de las partes A y B. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer cobertura adicional, como visión, oído, dental y/o programas de bienestar y salud. La mayoría incluye cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D). Estas compañías deben seguir las reglas establecidas por Medicare. Sin embargo, cada plan Medicare Advantage puede cobrar costos personales diferentes y tener reglas diferentes en cuanto a cómo obtener servicios (por ejemplo, si se necesita una recomendación para consultar a un especialista o si se puede consultar únicamente a ciertos médicos, centros o proveedores del plan para sus necesidades de atención médica que no sean de emergencia ni de urgencia). Estas reglas cambian año a año. La Parte D (cobertura para medicamentos recetados) ofrece cobertura a personas inscritas tanto para medicamentos de marca comercial como genéricos. Los pacientes deben elegir e inscribirse en un plan de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en inglés) independiente o en el plan de medicamentos recetados Medicare Advantage (MA-PD, por sus siglas en inglés). Los pacientes por lo general pagan una prima mensual que varía según el plan, y un deducible anual. También puede aplicarse un coseguro o copagos. Para beneficiarios con bajos ingresos y recursos limitados está disponible la asistencia con las primas de los beneficios en medicamentos, deducibles y copagos [para obtener más información acerca de este programa de ayuda para personas con necesidades económicas, visite (en inglés) o llame al MEDICARE.] Actualmente, los pacientes que llegan al límite de su cobertura luego de que ellos y su plan han pagado cierto monto de dinero para medicamentos cubiertos, tienen que pagar por todos los costos ellos mismos (hasta un límite). La Ley de Cuidado de Salud de Bajo Precio reducirá gradualmente con el tiempo el monto que los pacientes tienen que pagar por sus medicamentos recetados una vez que lleguen a este límite de cobertura, del 100 por ciento al 25 por ciento para el año En 2011 los pacientes que lleguen a ese punto recibirán un descuento del 50 por ciento cuando compren medicamentos de marca comercial de la Parte D. En los próximos 10 años los pacientes lograrán ahorros adicionales en medicamentos de marca comercial y en medicamentos página 9

12 genéricos. Llame al (800) o visite para obtener más información acerca de todos los aspectos de la cobertura de Medicare. Programa Estatal de Asistencia para los Seguros Médicos (SHIP, por sus siglas en inglés) (en inglés) El personal de SHIP puede responder a sus preguntas acerca de las pólizas de Medigap, los seguros de atención a largo plazo, las opciones de planes de Medicare, los derechos y protecciones de Medicare y también puede ayudarlo a presentar una apelación. Centro de Derechos de Medicare (800) (haga clic donde dice En Español ) El Centro de Derechos de Medicare trabaja para asegurar el acceso a atención médica asequible para adultos mayores y personas con discapacidades, a través de la asesoría y la defensoría, programas educativos e iniciativas de políticas públicas. Medicaid Medicaid ofrece beneficios médicos para ciertas personas y familias con ingresos y bienes limitados. Cada estado tiene su propio programa Medicaid con sus propias normas sobre los requisitos y la cobertura. La mejor forma de presentar su solicitud, ya sea por Internet, en persona o por correo, puede variar de estado a estado (póngase en contacto con el departamento de servicios sociales, o la oficina de bienestar social, para saber esos requisitos). Necesitará presentar un comprobante de ingresos, su diagnóstico médico y la información de contacto de su médico. Si va presentar la solicitud en persona, asegúrese de obtener la información de contacto del oficial de Medicaid a cargo de su solicitud. Visite y bajo Medicaid Eligibility encontrará una lista de los sitios web de Medicaid (en inglés). Programa de Seguro Médico Estatal para Niños (SCHIP, por sus siglas en inglés) SCHIP provee cobertura médica gratuita o subsidiada para niños que cumplan los requisitos. SCHIP forma parte de Medicaid en muchos estados. La mayoría de los estados cubren a niños con ingresos familiares de hasta 200 por ciento del nivel de pobreza federal. Llame al (877) o visite para obtener más información. Programa Hill-Burton Con este programa, la ley exige que los hospitales y otras instalaciones médicas sin fines de lucro que han recibido cierta ayuda federal para propósitos de construcción ofrezcan servicios médicos gratuitos o de bajo costo a pacientes que no pueden pagar. Llame al (800) o visite (en inglés) para obtener más información. página 10

13 Beneficios para Veteranos Los beneficios para veteranos ofrecen atención médica integral y otros beneficios para veteranos y los dependientes de miembros del servicio militar actuales, jubilados o fallecidos. TRICARE es el programa de atención médica que atiende a los miembros activos del servicio militar, los jubilados y sus familias. Para obtener información acerca de TRICARE visite Los veteranos de guerra expuestos al agente naranja mientras prestaban servicio en Vietnam o Corea, que tengan un diagnóstico que la Asociación para Veteranos reconozca como asociado al agente naranja, tal vez puedan obtener ayuda del Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos. Para obtener más información, llame al Departamento de Asuntos de los Veteranos al (800) o visite (en inglés). Para obtener información general acerca de la Asociación para Veteranos llame al (800) o visite (en inglés). Ingreso por Discapacidad del Seguro Social (SSDI, por sus siglas en inglés) El SSDI es un programa de reemplazo de ingresos para gente incapaz de trabajar debido a una discapacidad. Llame al (800) o visite para obtener más información. Provisiones compasivas La Administración del Seguro Social ofrece un proceso de solicitud expeditivo a los solicitantes que tienen ciertos problemas médicos serios y que cumplen con los criterios de discapacidad de la Administración del Seguro Social. La Administración de Seguro Social ha identificado una lista de estas enfermedades y problemas médicos. Para obtener información visite (en inglés) o llame al (800) Ingreso del Seguro Complementario (SSI, por sus siglas en inglés) El SSI provee un beneficio mensual en efectivo para personas de bajos ingresos que están discapacitadas, ciegas o que tienen 65 años de edad o más. Llame al (800) o visite para obtener más información. Cobertura de alto riesgo. Las personas con cáncer también pueden comunicarse con el departamento estatal de seguros para averiguar si su estado tiene un programa que posibilita la cobertura médica para personas que se consideran no asegurables para seguro médico, lo que en inglés se llama high-risk pool. Estos programas suelen tener requisitos estrictos, y son más caros que otros planes de seguro médico. Para encontrar guías sobre el seguro médico para el consumidor, categorizadas por estado, visite El Plan de Seguro Médico para Afecciones Preexistentes (PCIP, por sus siglas en inglés) tal vez ofrezca ayuda adicional a los pacientes que no cuenten con un seguro médico adecuado. Vea la página 13 para obtener más información. página 11

14 Fundación para la Educación de Cobertura Médica (FHCE, por sus siglas en inglés) (800) FHCE ofrece educación a las personas que llaman sobre los seguros gratuitos o de bajo costo en su estado. FHCE ha desarrollado una matriz para cada estado detallando las opciones de seguros y ofrece esta matriz a los profesionales de seguros de cada estado. La fundación ofrece información que se puede descargar acerca de las opciones de atención médica pública y privada de cada estado, y ubica recursos y solicitudes para programas de cobertura médica por estado. Cobertura adicional Ley de Reconciliación del Presupuesto Colectivo Consolidado (COBRA, por sus siglas en inglés). Los sobrevivientes de cáncer que pierden, dejan o cambian de trabajo tal vez cumplan los requisitos para mantener su plan de cobertura de su empleador por un tiempo con COBRA. COBRA es una ley federal que requiere que algunas empresas, con 20 empleados o más, ofrezcan cobertura continua de seguro médico a empleados y sus dependientes cubiertos por un período de 18 a 36 meses (visite el sitio web de COBRA para obtener información acerca de cómo extender su cobertura después de los 18 meses). Si bien la persona debe pagar la totalidad de la prima (incluida la parte que el empleador solía pagar en su nombre), COBRA puede ser una opción mejor que un plan de seguro médico individual. El plan COBRA puede no ser la opción más económica pero proporcionará continuación de la cobertura. Los sobrevivientes de cáncer que no cumplen los requisitos para participar en COBRA, o aquellos que estén buscando trabajo, tal vez deseen considerar buscar empleo en una empresa más grande que ofrezca seguro médico como beneficio del empleo. Esto es porque obtener cobertura médica individual después de haber sido diagnosticado con cáncer puede implicar un período de espera antes de que comience la cobertura. Para obtener más información acerca de COBRA, incluyendo una lista de eventos relacionados con los requisitos para empleados, sus cónyuges e hijos dependientes, visite (haga clic donde dice Español). Afecciones preexistentes. Es posible que se niegue la cobertura a un paciente por un período de tiempo si el cáncer se considera una afección preexistente. La ley define como afección preexistente a una enfermedad o problema médico página 12

15 que estuviera presente antes del primer día de cobertura de la persona bajo un plan de seguro médico grupal. La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) ofrece protección para pacientes que tienen afecciones preexistentes. HIPAA limita estas exclusiones y prohíbe la discriminación contra los empleados y sus dependientes sobre la base de su estado de salud. Una exclusión por afección preexistente se refiere únicamente a los beneficios relacionados con su afección preexistente (o la de los miembros de su familia). Recibirá cobertura para los otros beneficios del plan durante ese período. En la mayoría de los casos, los planes de seguro médico grupales no pueden excluir la cobertura un problema médico por más de 12 meses. A continuación se describen algunos posibles ejemplos: Si una persona no tenía seguro previamente pero comienza a trabajar para un empleador que le ofrece cobertura médica, el período máximo de exclusión relativo a la afección preexistente para la cobertura médica es de 12 meses. Si un paciente tiene un seguro médico acreditable (cobertura en un plan de seguro médico grupal, cobertura de continuación de COBRA, Medicare, Medicaid, un programa estatal de seguro médico de alto riesgo, un plan de salud pública, y ciertos otros planes y programas de seguro médico) durante 12 meses continuos, sin una interrupción en la cobertura de 63 días o más, el nuevo plan de seguro médico grupal o individual no puede imponer la exclusión preexistente. Esto ha ayudado a que la gente no sea reacia a cambiarse de trabajo o compañía por temor a perder la cobertura médica. En este caso, no puede haber un período de espera ni interrupciones en la cobertura de los dependientes por causa de una afección preexistente. Cuando se termina la cobertura, las compañías de seguros emiten a las personas certificados que documentan los períodos de cobertura médica anteriores. Para las personas con menos de 12 meses de cobertura acreditable no interrumpida por un corte en la cobertura de más de 63 días, HIPAA reduce el período de exclusión por afección preexistente por el período de tiempo que la persona tuviera cobertura anteriormente. Por ejemplo, si una persona tuvo cinco meses de cobertura anteriormente sin una interrupción de 63 días y un nuevo plan de seguro médico tiene un período de exclusión para afecciones preexistentes de 12 meses, esta persona sólo tendría siete meses de período de exclusión restantes. Los planes de seguros para afecciones preexistentes creados a través de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud de Bajo Precio ponen los seguros médicos a disposición de las personas que tienen dificultades para obtener un seguro médico debido a su afección preexistente. Los requisitos incluyen no tener cobertura durante por lo menos los seis meses previos, y tener dificultades para obtener un seguro debido a una afección preexistente. La ley también prohíbe que se les niegue la cobertura de seguro médico a niños menores de 19 años de edad con afecciones preexistentes. Para obtener más información y para tener acceso página 13

16 a la información del plan de su estado, visite (haga clic donde dice Español ) o llame al (866) Para obtener más información, visite la sección de nuestro sitio web sobre discapacidades laborales y discriminación bajo Other Helpful Organizations en (en inglés) o póngase en contacto con los especialistas en información de LLS llamando al (800) Denegación de cobertura de seguro médico Los pacientes pueden presentar una apelación si su compañía de seguros niega la cobertura para un tratamiento recomendado, y es posible que la decisión se cambie a su favor. Presentar todos los papeles requeridos y los documentos clave dentro de los plazos establecidos son elementos importantes en la mejora de las posibilidades de una apelación exitosa. Los pacientes o sus defensores deben anotar la fecha y la hora de cada llamada hecha a la compañía de seguros, y el nombre, número de teléfono y extensión del representante de la compañía de seguros que manejó la llamada. Preguntas para el asegurador al apelar una denegación de cobertura: 1. Puede enviarme una copia de la carta de denegación? 2. Cuál es la razón específica de la denegación? (Esta información debe incluirse en la carta de denegación.) 3. Puedo obtener una copia actualizada del documento del plan y del resumen del plan por Internet? Si no, cómo puedo obtener una copia de esa información? 4. Con quién puedo comunicarme en la compañía de seguros para hablar sobre la denegación? Me puede dar el número de teléfono directo de esa persona? 5. Cómo puedo solicitar una revisión externa por un médico? (Esta revisión externa ofrece la posibilidad de que el médico del paciente analice el tratamiento del paciente en detalle con otros médicos, usualmente dentro de la misma área geográfica y la misma especialidad médica.) 6. Podré hablar con alguien más si tengo preguntas sobre el proceso de apelación? 7. Si un medicamento en particular no está en la lista de medicamentos autorizados ( formulary en inglés) para medicamentos recetados cubiertos por el plan, existe un proceso para solicitar que se haga una excepción? Mi médico puede obtener la aprobación presentando una carta que explique por qué es necesario el medicamento desde el punto de vista médico? página 14

17 Si la compañía continúa denegando su reclamación y usted cree que la decisión es incorrecta, busque un proceso de apelación externa y obtenga ayuda de una agencia estatal o federal, un trabajador social o un abogado. En la página 24 hay información sobre organizaciones que pueden ser de ayuda. Ayuda económica Puede obtener ayuda económica para sus gastos relacionados con el tratamiento de varias maneras. Algunas organizaciones lo pueden ayudar con los costos de transporte, de vivienda o de sus recetas médicas. Es importante trabajar de cerca con el departamento de servicios financieros en su centro de tratamiento para obtener el máximo reembolso posible de la compañía de seguros. A continuación se ofrecen algunas estrategias para garantizar el pago de sus gastos para el tratamiento: Negocie con los profesionales médicos para reducir o eliminar los honorarios médicos o ajustar el calendario de pagos en casos de dificultad económica. Solicite becas y ayuda económica de empleadores, sindicatos, agencias de servicio comunitario, grupos religiosos y fraternales u organizaciones de apoyo para pacientes con cáncer. Forme un comité de voluntarios para realizar eventos de recaudación de fondos, ventas, rifas, colecta de donaciones o campañas de redacción de cartas y publicitarias. Consiga los beneficios de su póliza de seguro de vida a través de lo que en inglés se llama viatical settlements (que consiste en vender la póliza de un seguro de vida con descuento a alguien que obtendrá el valor nominal cuando muera el titular de la póliza), o busque obtener beneficios acelerados por el seguro de vida, que pueden proveer pagos en efectivo a titulares de pólizas que estén gravemente enfermos. Es importante hablar sobre esta estrategia con un asesor financiero antes de utilizar alguna de estas opciones. Ayuda económica de LLS. LLS ofrece varios recursos a pacientes que necesiten ayuda con los costos de sus medicamentos recetados: página 15

18 El Programa de Asistencia para Copagos de LLS ayuda a los pacientes que cumplen los requisitos y que tienen ciertos diagnósticos de cáncer de la sangre a costear el valor de los copagos del seguro médico y de las primas. Para obtener más información, llame al (877) o visite para saber cómo presentar una solicitud. El Programa de Ayuda Económica para pacientes de LLS ofrece una cantidad limitada de ayuda económica para pacientes con necesidades económicas serias que reciben tratamiento de un médico por un diagnóstico confirmado de cáncer de la sangre. Antes de presentar su solicitud de ayuda económica para pacientes, averigüe si cumple los requisitos del Programa de Asistencia para Copagos, el cual tal vez le ofrezca un monto mayor de ayuda económica (vea la información anterior). Para obtener una solicitud de ayuda económica para pacientes, póngase en contacto con la oficina de LLS en su comunidad. Localice la oficina de su comunidad llamando al (800) o ingresando su código postal donde dice Find Your Chapter en LLS forma parte de la Coalición de Ayuda Económica para Pacientes con Cáncer (C-FAC, por sus siglas en inglés), una red de organizaciones que han unido sus fuerzas para tratar las necesidades de los pacientes con cáncer. C-FAC facilita la comunicación y la colaboración entre sus miembros, ofrece educación a los pacientes y proveedores acerca de los recursos, y defiende a los pacientes con cáncer en cuanto a las cargas financieras de la atención médica al cáncer. Para utilizar este recurso, visite (en inglés). Puede obtener información adicional sobre la ayuda económica en Aprenda más acerca de estos temas mirando el video informativo de LLS Financial Health Matters en o escuchando una teleconferencia del archivo acerca de los problemas financieros en (ambos en inglés). Los especialistas en información de LLS ofrecen información general acerca de otras fuentes de ayuda económica. Para comunicarse con nuestros especialistas en información, llame al (800) Ayuda con los medicamentos recetados. Los planes de seguro médico pueden no cubrir el costo total del tratamiento para el cáncer, y hay cada vez más recursos para ayudarlo a obtener ayuda para pagar por sus medicamentos recetados. Los pacientes que tienen cobertura para medicamentos recetados pueden descubrir que la lista de medicamentos autorizados ( formulary en inglés) de su plan no cubre ciertos medicamentos que necesitan. Esta es una lista de medicamentos recetados que han sido aprobados por un estado, plan de seguro médico u hospital. Típicamente incluye procesos que permiten el acceso a medicamentos que no aparecen en dicha lista cuando se documentan como necesarios desde el punto de vista médico. El patrocinador de un plan debe tener un proceso de excepciones para estas situaciones, y las negaciones a excepciones deben someterse a un proceso de apelación (vea la sección Denegación de cobertura de seguro médico en la página 14). página 16

19 Las personas que no tienen un seguro adecuado que cubra el costo de los medicamentos recetados para el tratamiento del cáncer tal vez deseen explorar estas opciones: Las grandes compañías farmacéuticas ofrecen ayuda a los pacientes o programas de asistencia con los medicamentos recetados. Estas compañías farmacéuticas tal vez puedan ayudar ofreciendo a los pacientes medicamentos gratuitos o de costo reducido para las personas que no tienen seguro médico, ayudando a los pacientes que tienen seguro pero que hayan alcanzado o excedido sus límites anuales, o prestando ayuda con Medicare Parte D. Póngase en contacto con Rxassist en (en inglés) para obtener una lista actualizada de programas de asistencia con los medicamentos recetados para pacientes. Hay programas de descuento/ahorros en medicamentos recetados, como Together Rx. Together Rx ofrece una tarjeta gratuita para obtener ahorros en medicamentos recetados a personas que no cumplen los requisitos para recibir Medicare, que no tienen una cobertura para medicamentos recetados y que tienen ciertos niveles de ingresos familiares. La mayoría de las personas que tienen estas tarjetas ahorran entre el 25 y el 40 por ciento en más de 300 productos recetados de marca comercial. Para obtener más información, visite (en inglés). La Asociación Nacional de Condados ( en inglés) y varios programas estatales también proveen formas de reducir los costos de los medicamentos. Algunos pacientes participan en ensayos clínicos con medicamentos prometedores para el tratamiento del cáncer. Para determinar si un medicamento en estudio está disponible gratuitamente o a un costo reducido, consulte al profesional médico, representante del seguro o contacto del estudio. Lo que un asegurador cubrirá varía significativamente dependiendo del plan de seguro médico y del ensayo clínico. Los pacientes tal vez puedan obtener acceso a fármacos en investigación a través de los programas Expanded Access o Special Exception/Compassionate Exemption que a veces son ofrecidos por los laboratorios. Es posible que los pacientes puedan negociar con su compañía de seguros para que un medicamento en particular se agregue a la lista de medicamentos autorizados. Algunos estados tienen leyes con respecto a la cobertura de seguros para ensayos clínicos. Cada estado tiene sus propias leyes y acuerdos especiales que exigen que los planes de seguros cubran los gastos médicos de un paciente durante un ensayo clínico. Visite (en inglés). A partir del 1.º de enero de 2014 a través de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud de Bajo Precio, se prohibirá a los aseguradores reducir o limitar la cobertura porque una persona decida participar en un ensayo clínico. Esto se aplica a todos los ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer y otras enfermedades con riesgo de vida. Los programas de asistencia para copagos y las fundaciones ayudan a pagar los costos de las primas de los planes de seguro para medicamentos recetados o las obligaciones de copago. Los fondos pueden ser destinados a enfermedades página 17

20 específicas. Póngase en contacto con los especialistas en información de LLS acerca de otros programas de asistencia para copagos. Llame a nuestros especialistas en información al (800) o visite (en inglés) para encontrar más organizaciones que puedan ayudar. Asociación para la Ayuda con Medicamentos Recetados (PPA, por sus siglas en inglés) (888) PPA reúne a compañías farmacéuticas, médicos, otros profesionales de la salud y grupos comunitarios y de defensa del paciente para ayudar a los pacientes que cumplan los requisitos y que carezcan de cobertura para medicamentos recetados a obtener los medicamentos necesarios a bajo costo o sin costo alguno. La asociación ofrece acceso a muchos programas públicos y privados que ofrecen ayuda al paciente, incluidos programas ofrecidos por compañías farmacéuticas. NeedyMeds (en inglés) NeedyMeds es una fuente central de información para personas que no pueden costear los gastos de medicamentos u otros gastos de atención médica. Ofrece una lista de programas que ayudan con enfermedades y problemas médicos específicos y con las solicitudes, así como programas patrocinados por el estado y sitios de Medicaid. Recursos para los trasplantes de células madre. El trasplante de células madre es costoso y puede no estar totalmente cubierto por el seguro médico. Además del costo del tratamiento, los pacientes pueden tener gastos importantes de transporte, alojamiento, comidas, llamadas telefónicas, cuidado de niños, pruebas al donante y cuidados posteriores. Puede que los pacientes y sus cuidadores necesiten usar múltiples estrategias para obtener fondos suficientes para cubrir estos costos. Además de las organizaciones mencionadas en la página 19, que proporcionan información, apoyo, servicios de apoyo financiero y defensoría del paciente para los candidatos a trasplantes, receptores y sus familias, LLS cuenta con un directorio de recursos con listas de organizaciones que tal vez puedan ayudar a los pacientes que reciben trasplantes de células madre. Para obtener más información, visite (en inglés) o póngase en contacto con los especialistas en información de LLS llamando al (800) página 18

21 Red de Información sobre el Trasplante de Sangre y Médula Ósea (BMT InfoNet, en inglés) (888) (en inglés) BMT InfoNet se dedica a proporcionar apoyo emocional e información de alta calidad y de fácil comprensión sobre los trasplantes de médula ósea, de células madre de sangre periférica y de sangre del cordón umbilical a los pacientes, sobrevivientes y sus seres queridos. Fundación Nacional de Trasplantes (NFT, por sus siglas en inglés) (800) (en inglés) NFT ofrece asistencia para actividades de recaudación, ayuda económica a través de actividades para recaudar fondos y subvenciones, defensoría y apoyo a los pacientes de trasplantes en todo el país. Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea (NMDP, por sus siglas en inglés) (888) (escriba espanol en la casilla de la parte superior de la página web, donde dice Search y encontrará enlaces para descargar materiales en español) NMDP se dedica a la creación de oportunidades para que todos los pacientes reciban la médula ósea o sangre del cordón umbilical que necesitan. NMDP brinda apoyo a pacientes y educación a los médicos y al público acerca de la donación a su registro de médula ósea. Protecciones federales de empleo Estos programas pueden brindar asistencia a los pacientes que cumplen los requisitos, y a sus familias y cuidadores en cuanto al tiempo que deban tomarse del trabajo y los ajustes razonables que puedan ser necesarios en el lugar de trabajo. Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA, por sus siglas en inglés). La FMLA permite a los empleados de compañías de 50 personas o más (que hayan trabajado al menos 1250 horas en los 12 meses previos) ausencias del trabajo sin goce de sueldo, y con protección de su puesto de trabajo, por motivos familiares y médicos específicos. El empleado continúa recibiendo su cobertura de seguro médico grupal en los mismos términos y condiciones como si no se hubiera tenido la ausencia del trabajo. Los empleados que cumplen los requisitos tienen derecho a: página 19

22 Doce semanas laborales de ausencia en un período de 12 meses para cuidar de su cónyuge, hijo o padre/madre con Un problema médico grave Un problema médico grave que no permita al empleado cumplir con las funciones esenciales de su trabajo Cualquier necesidad proveniente del hecho de que el cónyuge del empleado, su hijo o padre/madre sea un miembro de las fuerzas armadas en deber activo cubierto ; o Veintiséis semanas de ausencia en un período de 12 meses para cuidar de un miembro del servicio militar con cobertura que haya sufrido una lesión o enfermedad grave, que sea el cónyuge, hijo, padre/madre o familiar más cercano del empleado (ausencia para cuidar de un militar). Existen tres tipos de ausencia autorizada de FMLA: Ausencia de FMLA continua: un empleado se ausenta durante más de tres días laborales consecutivos y ha recibido tratamiento por parte de un médico Ausencia de FMLA intermitente: un empleado se toma tiempo en períodos separados debido a un problema médico grave autorizado según la FMLA. La ausencia intermitente puede ser dividida en horas, días o semanas. La ausencia intermitente de FMLA a menudo se utiliza cuando el empleado necesita recibir tratamiento continuo para su problema médico. Ausencia de horario reducido de FMLA: un empleado necesita reducir la cantidad de horas por día o por semana que trabaja, por lo general para cuidar de un miembro de su familia, o para bajar su nivel de estrés. Para obtener más información sobre este programa, visite el sitio web del Departamento de Trabajo en (en inglés) o llame gratis al (866) Ley para Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés). La Ley para Estadounidenses con Discapacidades es una extensa ley federal de derechos civiles que prohíbe la discriminación por discapacidades en compañías de 15 empleados o más. Esta ley garantiza la igualdad de oportunidades para personas con discapacidades en su trabajo, en lugares públicos, transporte, servicios gubernamentales estatales y locales, y telecomunicaciones. La ADA define como discapacidad: Un impedimento físico o mental que limite sustancialmente una o más actividades importantes de la vida (como trabajar, hablar, concentrarse, pensar, dormir u operar las principales funciones corporales). página 20