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1 85 North 500 West Provo, Ut ph # : fax # : Informacion Personal del Paciente Titulo Apodo Apellido, Nombre Direccion Ciudad, Estado, Codigo Postal Correo Electronico Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Sexo Numero de telefono Numero de trabajo Numero de cellular Licencia de conducir Estudiante Numero de Seguro Social Nombre de escuela Tipo de referencia _ Persona responsable/garante para el pago de facturas Titulo Apodo Fecha de Nacimiento Edad Apellido, Nombre Estado Civil Sexo Direccion Numero de telefono Numero de trabajo Numero de cellular Licencia de conducir Ciudad, Estado, Codigo Postal Numero de Seguro Social Correo Electronico Tiene seguro dental primaria? SI / NO Tiene un seguro dental secundaria? SI / NO Nombre/Numero del grupo Nombre/Numero del grupo Nombre de aseguranza Nombre de aseguranza Numero de telefono Numero de telefono Nombre del empleador Nombre del empleador Nombre del suscriptor Nombre del suscriptor Dirección del suscriptor Dirrecion del suscriptor Ciudad, Estado, Codigo Postal Ciudad, Estado, Codigo Postal Relacion al paciente Fecha de Nacimiento Relacion al paciente Fecha de nacimiento ID del suscriptor ID del suscriptor Informacion medica del paciente Alergico a: Si No Aspirina Si No Eritromicina Si No Anesteticos locales Si No Penicilina Si No Barbitúricos/pastillas para dormir Si No Yodo Si No Metales Si No Sulfamidas Si No Codeina Si No Alergia al latex Si No Epinefrina Si No Otros Narcoticos

2 Marque si aplica: Si No SIDA/ Infección de VIH Si No Diabetes Si No Problemas en la vejiga/ Riñon Si No Abuso de Alcohol/ Droga Si No Enfisema Si No Enfermedad hepática Si No Anemia/ Leucemia Si No Alergias ambientales Si No Baja presion arterial Si No Hinchazon de tobillos Si No Epilepsia Si No Problemas de salud mental Si No Anorexia/ Bulimia Si No Desmayos/ Convulsiones Si No Prolapso de la válvula mitral Si No Asma/ Fiebre de Heno Si No Ampollas de fiebre/ Herpes Si No Diarrea persistente Si No Historia de bisfosfonatos Si No Frecuentes dolores de cabeza Si No Requiere premedicacion Si No Problemas de coagulación de sangre Si No Problemas de la vesícula biliar Si No Fiebre reumática Si No Transfusión de sangre Si No Ataque del corazón/ Accidente de cerebrovascular Si No Cardiopatia reuniatica Si No Bronquitis Si No Enfermedades del corazón/ Angina Si No Problemas de sinusitis Si No Cáncer/ Tumor o crecimiento Si No Soplo Cardiaco Si No Fumar Si No Marcapasos Cardiaco Si No Cirugia de corazon Si No Ulceras estomacales Si No Dolor en el pecho cuando hace esfuerzo Si No Hepatitis/ Historia de ictericia Si No Problemas de la tiroides Si No Daltonismo Si No Alta presion arterial Si No Tuberculosis Si No Lentes de contacto Si No Urticaria/ Erupción de la piel Si No Pérdida inusual de peso Si No Valvula cardíaca dañada Si No Reemplazo de la articulación Si No Orina con frecuencia Si No Artritis Si No Reflejo nauseoso Si No Falta de aliento Si No Frecuente sequedad de boca/ Sjogren Si No Enfermedad de transmisión sexual Solo Mujeres: Otra Información Médica: Si No Esta Embarazada? Si No Otras condiciones Si No Hospitalizado en los ultimos 5 años Si No Esta tomando control de natalidad? Si No Toma medicaciones Questionario Dental Nombre del dentista anterior Numero de telefono Fecha de su última limpieza/ examen Fecha de su ultima serie completa de radiografias (rayos x) Ha tenido una radiografía panorámica dentro los últimos 5 años? Ha tenido lesiones en la cabeza, el cuello o la mandíbula? _ Sangran sus encías al cepillarse o usar el hilo dental? Son sus dientes sensibles al calor, frío, o dulces? Alguna vez ha tenido quemazones en la lengua o aprietamiento de las comisuras de la boca? En cualquier forma fuma o mastica tabaco? Usted nota estallar, clic o dolor en la mandibula o puntos justo delante de las orejas? Usted rechina los dientes? Ha tenido tratamiento de ortodoncia? en caso afirmativo, fecha de colocación

3 Usted usa dentaduras o parciales? en caso afirmtativo, fecha de colocacion Esta teniendo problemas especificos con sus dientes, encias, o su boca en este momento? Esta contento/a con su sonrisa? Tiene dientes que estan quebrados o rellenos que se han caido? Usa hilo dental en lo regular? Alguna ves le han dicho que tiene la piorrea? Tiene dificultad para abrir la boca ampliamente? Tiene algun sabor desagradable o mal olor en sus dientes o boca? Se le atora comida entre dientes? Quiere aprender a controlar su enfermedad dental y conservar sus dientes? Alguna otra enfermedad, condicion, o problema que no aperescan en la lista? Por favor listalo Questionario Medico Medico de familia Numero de telefono Esta usted actualmente bajo el cuidado de un medico? En caso afirmativo, cual es la enfermedad que padece? Ha tenido alguna enfermedad grave, operacion o ha sido hospitalizado en los ultimos 5 anos? En caso afirmativo, que enfermedad o problema? Esta tomando algun medicamento? En caso afirmativo, que? Ha tomado bifosfonatos? (fosamax, bonivia, zometa, actonel, didronel, areadia, skelid, recalast) Ha tomado el medicamento de control de dieta Fen Phen? Usted fuma?

4 SOLO MUJERES Esta embarazada? En caso afirmativo, cuando se alivia? Actualmente esta dando pecho? Tiene problemas con la menstruacion? Esta usted en terapia de reemplazo hormonal? Esta tomando pildoras anticonceptivas o medicamentos para la fertilidad? Comentarios Adicionales Alguna enfermedad, condicion o problema que no aparece en la lista? por favor listalo Al firmar abajo, yo certifico que toda la informacion es verdadera al mejor de mi conocimiento. Firma del paciente / guardian Fecha

5 Consentimiento para proceder Yo autorizo al Dr. Devon R Call y/o asociados o asistentes que él designe para llevar a cabo esos procedimientos que se consideren necesarios o convenientes para mantener mi salud dental o la salud dental de cualquier persona menor de edad o de otro tipo por el que tengo la responsabilidad, incluyendo la disposición y/o administración de cualquier sedante (incluyendo óxido nitroso), analgesico, terapeutica restauracion, paliativos terapéuticos o tratamientos quirúrgicos. Entiendo que la administración de anestesia local puede causar una reacción adversa o efectos secundarios que pueden incluir, pero no se limitan a moretones, hematomas, la estimulación cardiaca, dolor muscular y temporal o rara vez entumecimiento permanente. Entiendo que de vez en cuando las agujas se rompen y pueden requerir l recuperación quirúrgica. Ocasionalmente una gota de anestésico local pueden tener contacto con los ojos y los tejidos faciales y causar irritación temporal. Entiendo que como parte del tratamiento dental, incluyendo procedimientos preventivos tales como limpiezas y odontologia basica incluidos los rellenos de todo tipo, los dientes pueden permanecer sensible o incluso posiblemente muy doloroso, tanto como durante o después de finalizar el tratamiento. los materiales dentales y medicamentos pueden desencadenar reacciones alérgicas de sensibilidad. Despues de citas largas, puede tener dolor y sensibilidad en los músculos de la mandíbula. Sosteniendo la boca abierta puede en un paciente predispuesto, precipitar un trastorno de la articulación temporomandibular. Las encías y los tejidos circundantes también pueden ser sensibles o dolorosas durante y/o después del tratamiento. Aunque es raro, también es posible que la lengua, la mejilla o otros tejidos orales sean inadvertidamente erosionados o lacerados (cortado/a) durante los procedimientos dentales de rutina. En algunos casos sutura o tratamiento adicional pueden ser necesario. Entiendo que como parte de los elementos de tratamiento dental, incluyendo pero no limitado a las coronas, pequeños instrumentos dentales, componentes de perforación, etc. pueden ser aspiradas (inhaladas en el sistema respiratorio) o tragado. Esta situación inusual puede requerir que un médico o hospital tome una serie de radiografías y puede en casos raros requerir procedimientos de broncoscopia o de otro tipo para garantizar una extracción segura. Entiendo la necesidad de revelarle al dentista cualquier medicamento que actualmente tomo o ha sido tomado en el pasado, tales como Phen fen. Entiendo que tomar la clase de medicamentos prescritos para la prevención de la osteoporosis, tales como fosamax, boiva, o actone pueden dar complicaciones de falta curación de los huesos de la mandíbula después de una cirugia oral o extracciones dentales. Yo asumo voluntariamente todos los riesgos posibles, incluyendo el riesgo de daño sustancial y grave si alguno que puedan estar asociados con los procedimientos preventivos y operativos generales de tratamiento con la esperanza de obtener el resultado deseado, que pueden o no pueden ser alcanzados para mi beneficio o el beneficio de mi hijo/a menor de edad. Reconozco que la naturaleza y el propósito de los procedimientos han sido explicados si es necesario y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas. Nombre del paciente Firma/Tutor legal Testigo Fecha

6 85 North 500 West Provo, Ut Phone# Acuerdo Financiero Nuestro objetivo es que los pacientes comprendan claramente sus necesidades de tratamiento, así como su responsabilidad financiera, antes de comenzar el tratamiento. El pago de la porción estimada de pacientes se debe en el momento del tratamiento. Deseamos hacer el tratamiento dental asequible a todos nuestros pacientes. Por lo tanto, ofrecemos las siguientes opciones de pago: 1. Planes de pago flexibles de hasta 6 meses tras su aprobación con Care Credit. La aprobación debe ser recibido antes de la fecha de tratamiento. 2. Efectivo, Cheque, o Visa / MasterCard. Como una cortesía a usted procesaremos gustosamente sus formularios de reclamación de seguros. Nuestra responsabilidad es ofrecerle el tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades, y no tratar de igualar su atención a las limitaciones del plan de seguro. Planes de seguro dental no corresponden a las necesidades individuales de los pacientes, y como tal, muchos servicios dentales, de rutina y necesarios no están cubiertos, aunque es posible que necesite estos servicios. Entendemos directrices de seguros pueden ser difíciles de entender y abrumador a veces. Afortunadamente con la información proporcionada a nosotros por usted y su aseguranza podemos ofrecer un poco de ayuda en la estimación de su beneficio de seguro. Sin embargo, su compañía de seguros hace la determinación final una vez que se haya completado el tratamiento y la presentación de la reclamación. Su seguro es un contrato entre usted y su aseguranza; por lo tanto, todos los cargos son su responsabilidad. Todos los beneficios de seguros se pagan a la oficina dental, y estoy de acuerdo para liberar cualquier información necesaria para el consultorio dental para procesar reclamaciones. Me doy cuenta de que soy financieramente responsable de todos los gastos generados, independientemente de la cobertura de seguro. Soy consciente de que las cuentas vencidas estarán sujetas a un cargo del 1.5% por mes de intereses. Yo soy responsable de todos los gastos de recaudación que haya incurrido el consultorio dental. Hasta un 40% se puede añadir los gastos de recaudación y un cargo por cheque devuelto de $ He leído, entendido y estoy de acuerdo con las políticas anteriores. Independientemente de cualquier seguro que puedo tener, yo soy el último responsable del pago de todos los servicios profesionales prestados. Yo autorizo a mi compañía de seguros a pagarle a Utah Children & Family Dental, Dr. Devon Call, en mi nombre. Esto se mantendrá en efecto hasta que sea revocada por mi y escrito por mi. Firma del paciente o los padres si es menor (tutor legal) Date

7 85 North 500 West Provo, Ut Phone# Acuerdo Para Su Cita Dental Gracias por escoger Utah Children and Family Dental! Apreciamos su patronato y consideramos un privilegio de proporcionarle con alta calidad de servicio dental. Reprogramación de Citas y citas peridas Entendemos que a veces los pacientes pueden tener que reprogramar citas. Si necesita reprogramar su cita, por favor llame a nuestra oficina en cuanto sepa que usted no será capaz de mantener la cita. Llame por lo menos 48 horas de antelación. Si se olvida de una cita o cancela con menos de 24 horas, una cita perdida será registrada en su expediente. Si usted llega más de 15 minutos tarde a una cita, una cita perdida también se registrará en su expediente. Su cita puede tener que ser reprogramada si no hay suficiente tiempo para completar el tratamiento. Citas perdidas resultan en pérdida de tiempo que podría haber sido utilizado para brindar atención a otros pacientes. Por favor tenga en cuenta que hemos reservado tiempo para su cita para que nuestro personal este disponible para brindarle servicios dentales. Trabajamos duro para ofrecerle los servicios dentales a tiempo de una manera eficiente y eficaz. Si se olvida de una cita, usted puede estar sujeto a una tarifa de $ A no ser que el motivo de la cancelación se debió a una emergencia. Haremos nuestro mejor esfuerzo para recordar a todos los pacientes a través del teléfono, texto o correo electrónico de sus próximas citas. Reservamos el derecho de facturar $ por cada persona que pierde una cita, así como la suspensión del tratamiento de los pacientes en nuestra oficina. 2 integrantes de la familia = $ miembros de la familia = $ etc. Tres grupos diferentes de personas sufren cuando las citas no se mantienen: 1. Tú tratamiento que usted necesita para mantener o establecer la salud oral en que no se realiza o se retrasa, lo que podría causar más enfermedades e infecciones. 2. Otros pacientes Muchos pacientes están en lista de espera para el tratamiento y su salud oral está en peligro debido a que el espacio de tiempo que hemos reservado para usted se está desperdiciando. 3. Nuestro Consultorio Nosotros no podriamos ayudar a las personas en necesidad de atención, a lo cual es importante para nosotros. Reservamos el derecho de descontinuar los servicios dentales a los pacientes que tienen 3 o más citas perdidas. Entiendo el acuerdo de cita con el dentista y estoy de acuerdo en cumplir con los términos de la póliza. Nombre del Paciente Firma del Paciente o Guardian Date

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