Definición El Dengue es una enfermedad infecciosa, producida por un virus (virus del Dengue, familia Flaviviridae
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- Salvador Silva Rubio
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2 Definición El Dengue es una enfermedad infecciosa, producida por un virus (virus del Dengue, familia Flaviviridae) de genoma ARN al cual se le reconocen 4 serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN- 4) y transmitida al hombre a través de la picadura de la hembra de mosquitos del género Aedes siendo la especie aegypti el principal vector.
3 MANIFESTACIONES DEL SINDROME DENGUE (SEGÚN LA OMS) INFECCION POR VIRUS DENGUE ASINTOMATICO SINTOMATICO FIEBRE INDIFERENCIADA Síndrome viral SINDROME DE FIEBRE POR DENGUE FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE SIN HEMORRAGIA CON INUSUAL HEMORRAGIA NO CHOQUE SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE FIEBRE POR DENGUE FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE
4 Patogenia Se han debatido diferentes hipotesis para explicar la patogenia de la forma grave de esta enfermedad, o sea, el dengue hemorrágico y el síndrome de shock por dengue. Hipótesis de Rosen: La virulencia podia variar de una a otra cepa infectante en cada uno de los serotipos conocidos, los casos de choque podrían ser explicados por infecciones por cepas muy virulentas. Hipótesis de Hammon: Refiere la posibilidad de la coexistencia de más de un virus (dengue y otro), de cuya asociación surgiria un cuadro clínico mucho más grave. Hipótesis de Pravi: postula la asociación con altos niveles de inmunoglobulina E (por una probable infección parasitaria preexistente), esta circunstancia favoreceria formas clínicas graves.
5 Patogenia...continuación Hipótesis de Halstead: La más aceptada de todas, se la conoce como teoría secuencial y dice que la FHD/SCD se presenta en personas que ya tienen anticuerpos heterotipicos a un serotipo de dengue, los cuales en presencia de una segunda infección por otro serotipo formarían inmunocomplejos con el virus infectante, el cual penetraria en el fagocito mononuclear, donde se produce una multiplicación viral aumentada con liberación de los mismos hacia el torrente sanguineo hasta su destrucción por los linfocitos citotoxicos, el monocito activado libera con su destrucción una serie de mediadores que provocarian los fenómenos que llevan a los cuadros graves, lo descripto se conoce como INMUNOAMPLIFICACIÓN O AMPLIFICACIÓN DEPENDIENTE DE ANTICUERPOS (ADA)
6 Patogenia...continuación Factores macrodeterminantes y factores microdeterminantes LATI TUD:35 n A 35 s ALTI TUD:2200 mts. TEMPERATURA:15-30 C HUMEDAD RELATIVA:Moderada a alta Estado de inmunidad: Ac. Heterotípicos Edad, Sexo, Etnia Enferme dades crónicas, nutrición AMBIENTE FÍSICO Nivel de viremia Virulencia de cepas Variación genética HUESPED VIRUS Abundancia y focos de prolife ración Edad y densidad de Hembras adultas Características de las cepas Capacidad vectorial VECTORES AMBIENTE SOCIAL Densidad de población Urbanización mal planificada Mal aprovisionamiento del aguarecipientes sin tapas Estado socioeconómico Mala recolección de los desechos
7 Cuadro clínico Cuadro Clínico del Dengue Clásico: Fiebre: Inicio brusco a veces bifásica superior a los 38ºC y llega habitualmente a los 40ºc se mantiene durante 3 a 5 días pero puede persistir hasta 7, que cede poco con antitérmicos. Dolor de cabeza: intenso, constante más en la zona de la frente y se acompaña de dolor retroorbitario provocado por los movimientos oculares. Dolores musculares y articulares: intensos, se la llama por este motivo enfermedad rompe huesos toma grandes masas musculares. Síntomas digestivos: tales como dolor abdominal, nauseas, vómitos, a veces diarrea. Síntomas generales como cansancio, perdida de apetito, insomnio, a veces gingivorragias, epistaxis, hemorragia subconjuntival y petequias; puede presentarse un rash cutáneo en dos formas: uno durante la fase virémica y febril y otro llamada erupción secundaria cuando reaparece la fiebre en caso de ser bifásica, en ocasiones pueden presentarse cuadro de encefalitis, especialmente con los serotipos DEN-2 y DEN-3
8 Cuadro clínico..continuación Cuadro clínico del Dengue Hemorrágico: Siempre se inicia con los síntomas de un Dengue Clásico. El periodo crítico se inicia cuando disminuye la fiebre, momento en el que se instalan los derrames en las cavidades serosas (ascitis o hidrotórax) El primer síntoma y quizás el más importante es un intenso dolor abdominal, que aumenta con el correr de las horas, acompañado primero por síntomas de excitación psicomotriz leve y luego por hipotensión arterial. Esto se debe al pasaje del líquido intravascular a los espacios intersticiales. Las manifestaciones hemorrágicas empeoran, los sangrados por venipuntura y las petequias son frecuentes pudiéndose presentar sangrado en distintos órganos, principalmente en el aparato digestivo, suele presentarse frecuentemente hepatomegalia. La pérdida de liquido intravascular y el aumento del sangrado, son la causa de la hipotensión, del cuadro de shock y de la muerte.
9 CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO I: Fiebre acompañada de sintomas generales no especificos, la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva. GRADO II: Hemorragia espontanea, además de las manifestaciones referidas para el Grado I; generalmente en forma de hemorragia cutánea Solamente o sangramiento en otra localización. GRADO III: Insuficiencia circulatoria que se manifiesta en el pulso rápido y debil, el estrechamiento de la presión diferencial (20 mmhg o menos) o la hipotensión con piel fría y húmeda y agitación. GRADO IV: Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptible. Los grados III y IV constituyen el síndrome de choque por dengue
10 SIGNOS DE ALARMA 1 Dolor abdominal intenso o mantenido 2 Vomitos muy frecuentes y abundantes 3 Descenso brusco de la temperatura hasta la hipotermia con decaimiento excesivo y a veces lipotimia 4 Irritabilidad, somnolencia, o ambos
11 LABORATORIO CLINICO Al paciente con dengue clínico en áreas de riesgo, se le debe solicitar diariamente determinación de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con énfasis en el 3 y 5 día y complemetándola con la prueba del torniquete y valoración clínica completa, En pacientes con sospecha de dengue hemorrágico se le deberán de monitorizar el hematocrito y las plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar criterios de hemoconcentración. Se debe solicitar al laboratorio: Biometría hemática completa con cuenta plaquetaria. Tiempo de sangrado. Tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina. Pruebas de función hepática (TGO, TGP, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica, amilasa pancreática). Pruebas de función renal (urea, creatinina, nitrógeno ureico). Electrolitos séricos (Na, K, Cl, Ca++). Examen general de orina (EGO).
12 ADEMÁS SE DEBE SOLICITAR: Tele de tórax las radiografías de tórax pueden mostrar un infiltrado pulmonar bilateral que puede traducirse en edema pulmonar o bien mantener niveles hidroaéreos, así como derrames pleurales. Ultrasonido torácico-abdominal Con el objetivo de buscar de derrame pericárdico, pulmonar y ascitis y en presencia de dolor abdominal la búsqueda intencionada de colecistitis alitiásica ( edema de la pared de la vesícula biliar) asociada al dengue, así como crecimiento de los órganos abdominales como datos de congestión, pudiéndose demostrar datos tempranos de fuga capilar. Edema de páncreas, derrames perirenales, perihepáticos, subdiagragmáticos. ECG Se puede encontrar en pacientes con miocarditis, hallazgos con la disminución en los voltajes, arritmias.
13 DENGUE CLASICO MANEJO Y TRATAMIENTO Informar del problema al paciente insistiéndole en la importancia de la observación de signos de alarma. Notificación del caso a las autoridades de salud competentes de acuerdo a los niveles y canales previamente establecidos y búsqueda activa de casos asociados. Reposo, limitándolo al esfuerzo mínimo, según edad, actividad y afectación orgánica. Prevenir la diseminación de la enfermedad mediante la utilización del pabellón de gasa, en la fase febril del paciente. Mejorar sintomatología: Fiebre, cefalea, ataque al estado general, mialgias, artralgias, dolor retro-ocular, etc. Paracetamol Adultos Niños 500 mg. C/8 Hrs. 10 mg. C/6 Hrs.
14 Líquidos abundantes por vía oral (vida suero oral) y mantener la administración de dieta. Existe evidencia de una mejor evolución de los casos con dengue hemorrágico y choque,cuando se sostiene la terapia de hidratación oral. No se deberán usar medicamentos que de forma directa o indirecta ocasionen alteración de la función plaquetaria o de la coagulación: Ácido acetil-salicílico Antiinflamatorios no esterideos (AINES) Clonixinato de lisina Asimismo, no esta indicado el uso de antivirales, esteroides, antihistamínicos y vitamina K, ya que no han demostrado su utilidad en la evolución del padecimiento. Pueden existir manifestaciones hemorrágicas leves como petequias, epistaxis, gingivorragias, equimosis o pequeños hematomas; pero sin hemoconcentración. En estos casos se iniciará tratamiento comprensivo local (epistaxis) y se dan abundantes líquidos por vía oral dejándoselo internado para vigilancia. Se debe tomar un control de Hb, Hto y plaquetas 6 a 8 hrs., después de la primera determinación. Si no se demuestra hemoconcentración o plaquetopenia progresiva puede regresar a su domicilio, instruyendo al paciente sobre los datos de alarma, con cita próxima en 48 hrs. o antes si lo requiere.
15 FIEBRE POR DENGUE HEMORRAGICO El tratamiento en esta presentación se divide en dos partes: el general y el de sostén, que estará en relación directa con la evolución, complicación y características de cada paciente: Ingreso al hospital: Manejo sintomático del padecimiento como fue descrito para el dengue clásico. Evitar punciones innecesarias. Valorar riesgo-beneficio de los procedimientos invasivos. Notificación inmediata. Se deberán utilizar soluciones parenterales de base, manteniendo dos vías periféricas permeables, catéter heparinizado para toma de muestras seriadas, tratando de mantener constantes vitales. Niños: Soluciones parenterales, utilizar solución Hartman ó fisiológico, evitar sobrehidratar al paciente; Menores de 10 Kg., 150 ml/kg../día Sodio: 5 meq/kg./día ó 40 meq/m2 sup. Corporal/día Potasio; 3 meq/kg./día ó 40 meq/m2 sup. Corporal/día
16 Niños mayores de 10 Kg. Soluciones parenterales, utilizar solución Hartman ó fisiológico, evitar sobrehidratar al paciente, calcular a ml/m2 superficie corporal/día. Sodio y potasio, a 40 meq/m2 de superficie corporal/día. En adultos: Ingreso a una Unidad de Terapia Intensiva o de cuidados intermedios si es posible. Soluciones Hartman o fisiológica a 0.9% a razón de 40 ml/kg/día. En 3 dosis hasta mantener constantes vitales, evitar sobrehidratar al paciente Control estricto de líquidos (balance de ingresos y egresos por turno, con especial atención a la diuresis). Signos vitales, cada cuatro horas y evaluación clínica una vez por turno o según se requiera por la evolución. Evitar drenar derrames torácicos y abdominales. El uso de sangre en forma de paquete globular y concentrados plaquetarios, se usaran en caso de hemorragia que pongan en peligro la vida o se sospeche daño a órganos blancos como son; cerebro, pulmón, riñón, tubo digestivo. Los exámenes de laboratorio a solicitar son: hematocrito y recuento de plaquetas una vez por turno.
17 Otras pruebas se realizarán cada 24 horas o de acuerdo a evolución. Es importante recordar que la salida de plasma al espacio extravascular es autolimitada, dura aproximadamente 24 horas, por lo que debe administrarse la cantidad de suero por el tiempo estimado que dura el proceso para evitar muertes por falta de líquidos o posteriores por excesos de éstos. Si durante la evolución o proceso de evaluación el paciente presenta datos de insuficiencia o falla circulatoria, debe de iniciarse la reanimación inmediata e ingresarse a una Unidad de Terapia Intensiva o de cuidados intermedios si es posible. La reanimación se lleva acabo con la infusión de sol. Hartman o fisiológica en niños a una dosis de cc/kg/hora; en adultos a 2-3 cc/kg/hora, que puede repetirse hasta en 3 ocasiones hasta mantener constantes vitales, el manejo posterior de líquidos será dinámico de acuerdo con la evolución del paciente, evitando sobrehidratar al paciente y llevarlo a edema agudo de pulmón. En caso de persistir el choque, valorar sangrados ocultos a nivel torácico, abdominal,gastrointestinal, o falla cardiaca por miocarditis o taponamiento cardiaco que deberán manejarse oportunamente de acuerdo a cada condición.
18 CRITERIOS DE EGRESO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA Ausencia de fiebre durante 24 horas sin uso de antipiréticos. Mejoría visible del cuadro clínico. Estabilidad del hematocrito. Recuento plaquetario en ascenso, más de por mm3. Estabilidad cardiopulmonar.
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