Cefalea en Urgencias

Transcripción

1 Cefalea en Urgencias Qué Quéno no hacer y cuándo no no hacer en en la la valoración de de un un paciente que que acude con con cefalea a la la urgencia hospitalaria Joaquín Morís de la Tassa

2 Importancia y trascendencia Etiología Criterios de riesgo Exámenes complementarios El peor dolor de cabeza de mi vida Cefalea y fármacos Cefalea en Urgencias

3 La cefalea en cifras En la población general un 98% experimenta una cefalea en su vida Entre el 12 y el 16% padece cefaleas primarias Consultas de Atención Primaria 10%, en Medicina Interna 13%, en Neurología el 16% En Urgencias entre el 1 y el 5% Desde cuadros banales hasta situaciones con compromiso vital

4 Cefaleas Primarias

5 Cefalea recurrente, pulsátil Foto y fonofobia Nauseas y vómitos Exploración normal Manifestaciones neurológicas

6 Caso clínico Paciente, mujer joven con historia de jaquecas, que acude por una cefalea de mayor intensidad con fiebre. Evaluada, se la diagnostica de jaqueca agravada por un síndrome febril inespecífico y se le recomiendan antimigrañosos. Acude nuevamente a las pocas horas y ya son evidentes signos meníngeos en relación con una meningitis vírica.

7 Casos banales, la mayoría Casos graves que comprometen la vida Actuación rápida Anamnesis detallada Exploración física minuciosa Exámenes complementarios

8 Anamnesis Carácter Localización Intensidad del dolor Velocidad de instauración El peor dolor de cabeza de mi vida

9 Desencadenantes de cefalea Dieta Alcohol Chocolate Quesos curados Glutamato Aspartam Cafeína Hormonas Reglas ACO Ovulación Estímulos sensoriales Luz intensa Olores Sonidos, ruidos Esfuerzo físico Stress Periodos bajos Actividad intensa Pérdidas o cambios (muerte, separaciones, cambios trabajo) Crisis Cambios ambiente o hábitos Tiempo atmosférico Viajes Estaciones Altitud Cambios horario Patrones de sueño Dieta Ayunos Actividad física irregular Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005

10 Signos de alerta en cefaleas 1. Cefalea en pacientes de más de 55 años. 2. Cefalea en el embarazo o en el puerperio. 3. Nueva cefalea en paciente con neoplasia o SIDA. 4. Cefalea en paciente con inmunodepresión. 5. Pacientes tratados con anticoagulantes orales, AINEs y/o esteroides 6. Inicio súbito o con el esfuerzo, tos, Valsalva, coito. 7. Cefalea que interrumpe el sueño. 8. El peor dolor de cabeza de mi vida 9. Cefalea progresiva rebelde al tratamiento 10. Cualquier anomalía en la exploración: déficits, crisis, cambios en la personalidad o en el nivel de conciencia 11. Signos vitales alterados: fiebre, HTA. 12. Datos de hipertensión intracraneal: nauseas o vómitos 13. Cefalea en paciente con signos meníngeos 14. Aquella cefalea que empeora durante la observación.

11 Examen físico en pacientes con cefalea Funciones vitales: temperatura, presión arterial, pulso Palpar la cabeza Palpar arterias craneales: temporales y cervicales Examinar el cuello y hombros Auscultar soplos Examen neurológico Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005

12 Cefalea e hipertensión arterial Participantes Participantes con cefalea Fármaco Estudios Tratados Placebo Tratados Placebo Tiacidas (7,3%) 163 (11,4%) Betabloqueantes (5,1%) 112 (11,9%) IECAs (9,8%) 290 (11,9%) ARA II (8,1%) 401 (13,4%) Cualquiera (8,0%) 818 (12,4%) Law M, Morris JK, Jordan R, Wald N. Headaches and the treatment of blood pressure. Circulation 2005;112:

13 Examen físico en pacientes con cefalea Rigidez de nuca Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005

14 Exploración clínica Fiebre Lesiones cutáneas

15 Exploración clínica Palpar arterias craneales

16 Arteritis Temporal Hospital de Cabueñes Evolución de 55 pacientes Neuritis óptica 3 (5,5%) Ceguera 3 (5,5%) Accidente cerebro vascular 3 (5,5%) Exitus 4 (7,3%) Recurrencia en 22 pacientes (40%) durante el tratamiento 16 tras finalizarlo 6

17 Examen físico en pacientes con cefalea Signos de alarma Rigidez de nuca Edema de papila Signos neurológicos focales Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005

18 Caso clínico Varón de 35 años de edad, sin antecedentes de interés que acude por una cefalea orbitaria intensa, progresiva y limitante que no obedece al tratamiento pautado. Ingresa en Neurología tras un examen físico y pruebas complementarias normales. Precisa de analgésicos sin mejoría. Avisan en una guardia por agudización del dolor a pesar de opiáceos.

19 Caso clínico El examen clínico mostró la aparición de escasas lesiones eritematosas y vesiculosas en párpados con inyección conjuntival.

20 Pruebas útiles en la evaluación de las cefaleas en los servicios de urgencia Laboratorio Pruebas de imagen Punción lumbar Angiografía Hemograma, VSG, Proteína C Reactiva, cultivos, carboxihemoglobina, fármacos, gasometría arterial Sospecha de lesión tumoral, Hemorragia Subaracnoidea, ACV, descartar hipertensión IC Sospecha de meningitis, HSA, hipertensión o hipotensión Líquido Céfalorraquídeo Sospecha de aneurisma, Disección arterial Malformación arteriovenosa Ward TN, Levin M, Phillips JM. Clin Med N America 2001;85:

21 20 18,9 16,7 Imagen PL 15 14, ,4 2,4 2,2 3,3 0 Global < > 50 Tramos de edad Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26: Proporción de pacientes con estudios complementarios

22 Hallazgos en estudios de imagen en pacientes con cefalea Resultados para la salud Tomografía axial computadorizada Beneficio. Descubrimiento de lesiones -Migraña - Cualquier cefalea 0,3 % 2,4 % - Alivio de la ansiedad 30% Daños. Reacciones alérgicas -Leve -Moderada -Intensa -Muerte 10% 1% 0,01% 0,002% Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85: Ward

23 To scan or not to scan in headache Menor rendimiento en cefaleas vasculares que en el resto Los hallazgos benefician al paciente? Son causas tratables? Coste de oportunidad Efectos adversos Calma la ansiedad o genera más? Quién deberá solicitar estudios de imagen? Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;329:

24 Indicaciones de neuroimagen Cambios recientes en la frecuencia, intensidad o patrón de la cefalea Empeoramiento progresivo a pesar del tratamiento Signos o síntomas neurológicos focales Instauración de la cefalea con el esfuerzo, tos, o actividad sexual Inicio de la cefalea a partir de los 40 años de edad Soplo orbitario Bajwa ZH, Wootton RJ. Evaluation of headache in adults. Up to Date, version 14.2, 2005

25 Indicaciones de la punción lumbar en cefaleas Manifestaciones clínicas Primera cefalea o la peor de mi vida Cefalea con fiebre u otros signos de infección Cefalea subaguda o progresiva en paciente con factores de riesgo Cefalea ortostática Diagnóstico a partir del LCR Hemorragia subaracnoidea o meningitis Meningitis o meningoencefalitis Meningits criptocócica, carcinomatosis meníngea Síndrome de hipotensión LCR Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85: Ward

26 El peor dolor de cabeza de mi vida

27 Caso clínico Mujer de 53 años de edad, sin antecedentes de interés que acude por presentar una cefalea de instauración súbita, intensa, persistente, que no obedece a los analgésicos. La exploración física está referida como normal. Es remitida a su domicilio con tratamiento analgésico. Ante la persistencia del dolor, acude nuevamente al servicio de Urgencia y ya son patentes los signos meníngeos. Un estudio de imagen TC- confirma una hemorragia subaracnoidea.

28 Hemorragia subaracnoidea Sin antecedentes Cefalea aguda generalizada Instauración súbita, con vómitos Desencadenada por esfuerzo Acompañada de síncope o convulsión Presencia de signos meníngeos

29 Hemorragia subaracnoidea Ruptura de un aneurisma Malformaciones arteriovenosas Traumatismos craneoencefálicos Diagnóstico TC Punción lumbar

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32 Caso clínico Varón de 45 años de edad que acude al servicio de urgencias por una cefalea brusca, intensa con afectación del estado general y signos meníngeos. Se decide una punción lumbar, que se realiza en sedestación. Durante el procedimiento, de forma brusca el paciente hace una pérdida de conciencia y fallece repentinamente.

33 Punción lumbar Se puede hacer en ausencia de otros estudios? Sí, si estamos ante un paciente con sospecha de meningitis sin signos focales ni alteración del nivel de conciencia no sería necesario De todas formas la realización de estudios de imagen es una práctica habitual en todos los servicios de urgencia. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography in the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001;345: Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial Computed tomography before lumbar puncture. Arch Intern Med 1999;159:

34 Punción lumbar

35 Frecuencia de error diagnóstico en Hemorragia Subaracnoidea Variable Neil&Lang, 1997 Mayer, 1996 Kassell, 1985 Adams, 1980 Global Pacientes con diagnóstico erróneo (%) Demora diagnostico (mediana y rango días) 8 (1 180) 7 (1 30) 6 (0 50) 7 (1 27) 6 (0 180) Diagnósticos erróneos Cefalea inespecífica (24%) Migraña (21%) Meningitis o encefalitis (10%) Infección sistémica (10%) Ictus (8%) Otras (15%) Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36.

36 Causas de error diagnóstico en hemorragia subaracnoidea Error en detectar clínicamente la sintomatología Cefalea con criterios de riesgo: brusca, inusual No conocer que puede aliviar espontáneamente Focalizarse en traumatismos craneales, cambios ECGs, HTA No conocer las limitaciones del TAC Pérdida de sensibilidad a medida que aumenta el intervalo Falsos negativos en sangrados pequeños Sensibilidad personal del radiólogo Factores técnicos (grosor de los cortes) No practicar o malinterpretar la punción lumbar En pacientes con TCs negativos, equívocos No distinguir punción traumática de HSA No solicitar xantocromía Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36.

37 Sensibilidad del TC para reconocer una hemorragia subaracnoidea Día Sensibilidad Día 0 95% Día 1 74% Una semana 50% Dos semanas 30% Tres semanas Casi 0% Evans RW. Pruebas diagnósticas para la cefalea. Clin Med N America 2001;85: Ward

38 Fármacos relacionados con cefalea Vasodilatadores coronarios Anticonceptivos Antagonistas del calcio Antiinflamatorios no esteroideos Meningitis asépticas Morís de la Tassa G, García Monco JC. Arch Intern Med 1999;159: Casas Rodríguez S, Manzur Olguin A, Peña Miralles C, Fernández Villadrich. Medicina (Balt) 2006;85: )

39 Actitud ante pacientes con cefalea en Urgencias I. Pacientes adultos con cefalea grave ( la peor cefalea de mi vida ), de II. comienzo brusco o con afectación neurológica (signos focales, afectación del nivel de conciencia y/o signos de hipertensión intracraneal). Pacientes con cefalea acompañada de fiebre y/o rigidez de nuca III. Paciente adulto con cefalea de reciente comienzo (días o semanas), IV. cefalea que empeora de forma progresiva o que es persistente (semanas o meses). Paciente con una historia previa de cefaleas y la actual es muy similar en intensidad, duración y características. Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidence-Based diagnosis of nontraumatic headache in the Emergency Department: A consensus statement on four clinical scenarios. Headache 2004;44:

40 Diagnósticos finales de los pacientes atendidos por cefalea en servicios de urgencias de EEUU Diagnóstico n % pacientes (IC 95%) Migraña, cefalea vascular ,5% (60,9 66,1) Cefalea tensional 180 3,4 % (2,1 4,6) Síndrome viral 126 2,4% (1,6 3,1) Ansiedad 60 1,1% (0,5-1,7) ACV : ictus, TIA 43 0,8% (0,2 1,8) Sangrado: subaracnoidea, aneurisma, hemorragia 33 0,6% (0,1-1,1) Infección SNC meningitis, encefalitis 28 0,5% Otros diagnósticos benignos ,9% (18,0 21,9) Procesos benignos % (97,6 98,4) Procesos graves 115 2% (0,5 3,4) Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:

41 Diagnósticos finales de los pacientes atendidos por cefalea en servicios de urgencias de EEUU Diagnóstico n % pacientes (IC 95%) Migraña, cefalea vascular ,5% (60,9 66,1) Cefalea tensional 180 3,4 % (2,1 4,6) Síndrome viral 126 2,4% (1,6 3,1) Ansiedad 60 1,1% (0,5-1,7) ACV : ictus, TIA 43 0,8% (0,2 1,8) Sangrado: subaracnoidea, aneurisma, hemorragia 33 0,6% (0,1-1,1) Infección SNC meningitis, encefalitis 28 0,5% Otros diagnósticos benignos ,9% (18,0 21,9) Procesos benignos % (97,6 98,4) Procesos graves 115 2% (0,5 3,4) Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26:

42 < >74 Tramos de edad Goldstein JN, Camargo CA, Pelletier AJ, Edlow JA. Cephalagia 2006;26: Proporción de pacientes con diagnóstico patológico

43 Causas de cefalea que precisan de un tratamiento específico Hemorragia subaracnoidea Meningitis Encefalitis Disección de arteria craneal: carótida o vertebral Arteritis temporal Glaucoma ángulo cerrado Encefalopatía hipertensiva Intoxicación por monóxido de carbono Trombosis de senos durales Accidente cerebrovascular agudo Tumor cerebral Tumor Absceso Hematoma intracraneal Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36.

44 Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med 2006;355:

45 1. Problema frecuente y que puede revestir gravedad 2. Evaluación rápida y certera 3. Apoyada en una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa 4. Precisa del concurso de exámenes complementarios 5. Conocer bien sensibilidad, especificidad, riesgos y beneficios

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47 MUCHAS GRACIAS