GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE CEFALEA

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1 Página 1 de 16 Revisó Jefe DBU/ Jefe SSISDP Aprobó Rector Fecha de aprobación Febrero 27 de 2008 Resolución Nº OBJETIVO Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos que laboran en el servicio, puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la actualidad. 2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS, CEFALALGIA O DOLOR DE CABEZA: Se denomina a toda sensación dolorosa localizada en la bóveda craneal, desde la región frontal hasta la occipital, aunque en numerosas ocasiones, también se aplica a dolores de localización cervical y facial; puede ocurrir de forma aislada, o formando parte de un cuadro agudo más complejo (migraña), o de un proceso subyacente (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, meningitis, alteraciones metabólicas). 4. CONTENIDO DE LA GUÍA 4.1 INDICACIONES Comunidad Estudiantil. 4.2 ETILOGÍA En Colombia se ha encontrado una proporción de 3,5:1 siendo más frecuente en mujeres que en hombres Clasificación de las cefaleas ihs (International Headache Society 2004). 1. Migraña. 2. Cefalea de tensión o tipo tensión. 3. Cefalea en acúmulos (cluster) y otras cefalalgias autonómicas trigeminales. 4. (otras) Cefaleas Primarias. 5. Cefalea asociada a traumatismo craneal (cabeza y cuello). 6. Cefalea asociada a trastornos vasculares. 7. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular. 8. Cefalea asociada a la ingesta de determinadas sustancias o a su supresión. 9. Cefalea asociada a infección no cefálica.

2 Página 2 de Cefalea asociada a trastornos metabólicos. 11. Cefalea asociada a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales. 12. Cefalea Atribuida a desordenes psiquiátricos. 13. Neuralgia Craneal y causas de dolor facial de origen central (SNC). 14. Cefalea No clasificada o no especificada Clasificación. Primarias (no alteración cerebral subyacente). Se caracterizan por ser recidivantes, de curso benigno y muy frecuentes (90-95% de todas las cefaleas). 1. Migraña. 2. Cefalea de tensión. 3. Cefalea en racimos (cluster). 4. Hemicránea paroxística crónica. 5. Miscelánea: cefalea punzante idiopática, por compresión externa, benigna de la tos, asociada a ejercicio físico y actividad sexual. 6. Cefalea crónica diaria. Secundarias (alteración cerebral subyacente). Se caracterizan por ser síntomas de una patología subyacente y potencialmente más peligrosas, por lo que requieren investigación adicional a la anamnesis y la exploración física y deben ser por tanto remitidas a nivel especializado. 1. Traumatismo craneal. 2. Trastornos vasculares. 3. Enfermedad intracraneal de origen no vascular. 4. Ingesta o supresión de determinadas sustancias. 5. Infección no cefálica. 6. Trastornos metabólicos. 7. Alteración de estructuras faciales o craneales (ojos, oídos, nariz y senos, mandíbulas, etc). 8. Neuralgias craneales y faciales. 4.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA Anamnesis y exploración física. Preguntar por: Edad de comienzo, Evolución (crónica o recurrente, aguda o reciente progresiva); modo de instauración (súbito, gradual); Frecuencia; Duración; Intensidad; Horario (matutino, vespertino, hora fija, cambiante); Localización; Cualidad o carácter del dolor (pulsátil, opresivo, punzadas, calambre); Factores agravantes y que alivien; Síntomas y signos asociados a la cefalea: fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, artralgias, obstrucción nasal, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, miosis, ptosis palpebral.

3 Página 3 de Exploración física. Se debe realizar una exploración general y neurológica completas, siendo muy importantes los signos físicos en la valoración de una cefalea: Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia óptica, hemorragia retiniana. Signos focales neurológicos. Rigidez de nuca y/o signos meníngeos. Engrosamiento doloroso de la arteria temporal. Lesión III par con afectación pupilar. Zona gatillo. Soplo craneal y/o carotídeo. Epífora, rinorrea, Sindrome de Horner, puntos dolorosos faciales o craneales. Articulación témporomandibular. Exploración de senos paranasales y oído externo y medio. Examen de la columna cervical: dolor, limitación movilidad Migraña sin aura. Ataques de cefalea cuya duración varia entre 4 y 72 horas. - La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes características: Localización unilateral. Calidad pulsátil. Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias). Se agrava al subir escaleras o con actividades físicas de rutinas similares. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes síntomas: - Nauseas,vómitos o ambos. - Fotofobia y fonofobia. Para cumplir los criterios diagnósticos,el enfermo debe haber presentado al menos 5 episodios que cumplen estas características. Además, se debe haber descartado por medio de la historia clínica y exploración física y/o pruebas complementarias la existencia de un trastorno orgánico que pueda ser la causa de la cefalea. De forma asociada a la cefalea pueden aparecer síntomas gastrointestinales y/o vegetativos. En más de 2 tercios de los casos la cefalea es unilateral aunque en los niños generalmente se presenta de forma bilateral. El inicio de la migraña suele presentarse antes de los 40 años incluso en la infancia Migraña con aura. Se manifiesta por ataques de síntomas neurológicos inequívocamente localizados en la corteza cerebral o en el tronco cerebral, que por lo general se desarrollan gradualmente durante 5-20 minutos, con una duración media inferior a 60 minutos. La cefalea, nauseas y fotofobia se presentan por lo general tras los síntomas neurológicos del aura con un intervalo libre inferior a1 hora. La cefalea suele durar entre 4 y 72 horas. El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes características: Uno a más síntomas completamente reversibles de aura que indique disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambas.

4 Página 4 de 12 Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4 minutos o aparecen dos o más síntomas sucesivamente. Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presentan más de un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos. (Puede empezar también antes o a la vez que el aura). Los síntomas más frecuentes de aura son: Visión borrosa. Escotomas centelleantes. Pérdida de visión en parte del campo visual. Síntomas vagales y sensitivos: Nauseas. Sensación de llenura gástrica. Síntomas sensitivos (parestesia, disestesia o anestesia). Síntomas motores: Locales o generalizados (en su mayoria asociados a entidades de tipo vascular), son indicadores de alarma para el medico según la duracion e intensidad de los mismos Cefalea tensional. Es el tipo de cefalea más frecuente, con un predominio en las mujeres sobre todo en su forma crónica e inicio hacia la edad media. Los criterios diagnósticos son los siguientes: Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que tengan al menos dos de las siguientes características: Calidad opresiva (sensación de cabeza llena), no pulsátil. Dolor lento tipo ardor o picada de Intensidad leve o moderada. Localización bilateral. No agravado por esfuerzos físicos. No nauseas ni vómitos. No fotofobia ni fotofobia. Localización frecuentemente en región occipital, temporal y/o frontal. Generalmente aparece al despertar o pocas horas después. La IHS lo clasifica como: Cefalea de tensión episódica: - Nº de episodios < 15 día / mes (180 día / año).

5 Página 5 de 12 - Al menos 10 episodios de cefalea con características de cefalea tensional. Cefalea de tensión crónica: - Nº de episodios > 15 día / mes durante 6 meses (180 días / año) Cefalea en racimos. La cefalea en racimos se caracteriza fundamentalmente por ser la única cefalea primaria que predomina en los varones y porque en el 5% de los casos es secundaria a un proceso intracraneal, por lo que este tipo de cefaleas debe ser derivado a un especialista. Los criterios diagnósticos de la cefalea en racimos de la IHS son: Ataques de dolor intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario o sobre la región temporal, que duran de 15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaña de, al menos, uno de los siguientes signos clínicos ipsilateral al dolor: - Hiperemia conjuntival y lagrimeo. - Congestión nasal y rinorrea. - Sudoración en la frente y la cara. - Miosis y/o Ptosis. - Edema palpebral. - Sensación de agitación o intranquilidad. - La frecuencia de los ataques oscila entre una vez en días alternos y 8 ataques al día Cefaleas secundarias. Las características de alto riesgo que presentan estas cefaleas son: Papiledema. Exploración neurológica anormal. Síntomas neurológicos atípicos para una migraña; como alteración de pares craneales, ataxia, movimientos anormales,etc. Síntomas sistémicos (tos,fiebre). Cambios en el carácter, personalidad o deterioro cognitivo. Confusión o somnolencia. Convulsiones. Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o determinadas posturas. Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias. Cefalea subaguda con carácter progresivo durante días o semanas. Cefalea grave de inicio súbito. Inicio de una cefalea de características migrañosas en un paciente de mediana edad. Cambio importante de las características de un dolor de cabeza de curso crónico. Reciente comienzo de una migraña atípica que no tenga, al menos,una de las siguientes características de benignidad: aparición con la menstruación, mejoría durante el embarazo, mejoría con el sueño, desencadenantes como alcohol, olores, comidas o cambios del tiempo.

6 Página 6 de DIAGNÓSTICO La anamnesis y la exploración física permitirán el diagnóstico correcto de la gran mayoría de los pacientes que consulten por cefalea. 4.5 COMPLICACIONES Criterios de gravedad o manifestaciones clínicas de alarma en una cefalea que consideren valoración especializada. Cefalea intensa de inicio agudo. Cambio reciente de una cefalea crónica, sin motivo aparente, en su frecuencia, intensidad, duración o localización. Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente. Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística crónica, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino y hemicránea continua). Cefalea que empeora con el sueño, decúbito. Falta de respuesta a los tratamientos habituales. Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica (alteraciones del comportamiento, alteración de estado de conciencia, focalización neurológica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, rigidez de nuca y/o signos meníngeos positivos, alteración en reflejos). Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo, maniobras de Valsalva, actividad sexual. Migraña con aura cuyo déficit neurológico focal no cambia en lateralidad ni en sus manifestaciones clinicas durante diferentes episodios. Cefalea crónica diaria de inicio reciente. 4.6 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS En el servicio de consulta externa se pueden solicitar algunos exámenes como Cuadro Hemático para descartar procesos infecciosos o anemia, Coprológico (parasitismo), Glicemia (causas metabolicas), VSG en el caso de una arteritis de la temporal cuyo valor esperado esta elevado por encima de 40mm/h. Punción lumbar ante sospecha de meningitis sin que existan signos de hipertensión endocraneana. Ante un examen neurológico normal y si la historia clínica sugiere una cefalea de origen primario el uso del TAC y/o RMN no aporta ninguna información y no tiene justificación. (Nivel de evidencia I, recomendación grado A); esto tiene la misma validez para la Electroencefalografía (EEG). Si se trata de un dolor atípico en presentación y/o evolución y se encuentra déficit al examen neurológico debemos pensar en una valoración especializada, para la solicitud de estudios neuroimagenologicos (tipo TAC o RMN cerebral), (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).

7 Página 7 de MANEJO Y TRATAMIENTO Se debe iniciar el tratamiento con el fármaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente Migraña. El tratamiento sintomático se basa en analgésicos simples, AINEs, antieméticos y Ergotamina en el caso de migraña con aura, se administrarán cuando haya pasado el aura, y están contraindicados en la migraña basilar, hemipléjica, retiniana y en la migraña con aura prolongada o complicada. FÁRMACOS HABITUALES PARA EL TRATAMIENTO. SINTOMÁTICO: Analgésicos / AINEs: Generalmente cada 8 horas. - Acido acetilsalicilico: dosis: mg. vo. - Naproxeno: dosis: mg. vo. - Ibuprofeno: dosis: mg. vo. - Diclofenaco sódico: dosis: mg. vo o 75mg via IM. - Paracetamol: 500 mg vo. - Acido mefenamico: 500mg vo. Antieméticos: - Metoclopramida: dosis: 10 mg. vo / parenteral. Ergóticos: - Tartrato de ergotamina:1-2 mg. - Dihidroergotamina:0,5-1 mg. Agonistas selectivos de los receptores 5 HT: - Triptanes. - Sumatriptan: mg vía oral. Cuando las medidas en el evento agudo no funcionan se puede utilizar: Metilprednisolona o prednisona mg o bien dexametasona 4-20 mg Endovenosa. El tratamiento preventivo se recomienda en función de la frecuencia, duración e intensidad de las crisis, así como en la respuesta al tratamiento en la fase aguda. Está indicado cuando: - Tres o más crisis de migraña al mes. - En los casos de migraña con aura prolongada. - Crisis de migraña severa, independientemente de su frecuencia. - Cuando fracasa el tratamiento sintomático. - Cuando los ataques interfieren con la rutina diaria del paciente. Los más eficaces son los betabloqueantes (propranolol) y los calcioantagonistas (flunarizina). Empezar con dosis bajas e ir subiendo paulatinamente. Se instaurará durante un tiempo de 3-6 meses, y debe mantenerse al menos durante 2 meses antes de considerar su falta de eficacia.

8 Página 8 de 12 FÁRMACOS HABITUALES PARA EL TRATAMIENTO PREVENTIVO: Calcioantagonistas: - Flunarizina: dosis: 2,5-5 mg./día. - Nimodipina 30mg a 90mg/día. - Verapamilo 80mg/dia a 240 a 320/día. Beta-bloqueantes: - Propranolol: dosis: mg./día. - Atenolol: mg/día. - Nadolol: mg/día. - Metoprolol: mg/día. Antiagregantes plaquetarios: - ASA 325 a 650mg/día. - Dipiridamol 50mg 4 veces al día. AINE: - Naproxeno 500 a 1000mg 2V día. Antidepresivos tricíclicos: - Amitriptilina: dosis: mg./día. - Imipramina: dosis: mg./día. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): - Fluoxetina: dosis: mg/día. Otros: - Valproato sódico: dosis: mg/día. Intensidad de las crisis: - Leve: dolor sin interrumpir las actividades cotidianas del paciente. - Moderada: dolor que interrumpe las actividades del paciente. - Severa: dolor que obliga a encamar al paciente Cefalea tensional. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: Debe evitarse al máximo el consumo de medicación sintomática, sobre todo en los casos que las crisis sean frecuentes. Los fármacos de 1ª elección son los AINEs a dosis similares que en la migraña. Mucho cuidado con los fármacos que producen dependencia y/o cefalea crónica por abuso (sobre todo los que llevan en su composición cafeína y/o codeína, y ergóticos). TRATAMIENTO PREVENTIVO: Los antidepresivos tricíclicos son de 1ª elección (amitriptilina, 25 mg./noche vo.); los ISRS son una alternativa eficaz.

9 Página 9 de Neuralgia del trigémino. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: - Carbamacepina: es el tratamiento de elección. Dosis: mg/día vo. Se empieza con dosis de 200 mg/día y se va aumentando cada 3-4 días 100 mg hasta llegar a 600 mg. Necesita controles hemáticos periódicos. - Clonazepám: se suele dar asociado a carbamacepina a dosis máximas de 20 mg./día vo. y con escalada progresiva. - Amitriptilina: se empieza con dosis de 25 mg/día vo y se aumenta según respuesta hasta 25 mg. c/ 6 h. - Excepcionalmente tratamiento quirúrgico si no hay respuesta al tratamiento médico. 4.8 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES Educar al paciente sobre su enfermedad y las limitaciones de la medicacion y que pasaria con el abuso de la misma. Orientación sobre el tipo de alimentación que se debe evitar. Educación sobre higiene del sueño, (no excederse en el mismo y dormir lo adecuado). Regular actividad fisica en aquellos que la cefalea se produce luego del ejercicio. Evitar los perfumes y olores fuertes al igual que el cigarrillo. 4.9 DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA Incertidumbre diagnóstica. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación, que no mejora con tratamiento. Tratamiento complejo por la interacción con otros medicamentos. Cefalea en racimos. Neuralgia del trigémino. Hemicránea paroxística crónica. Cambios en las características de la cefalea. Sospecha de Meningitis o deterioro neurológico agudo. Estatus migrañoso. Migraña con aura prolongada (más de 60 minutos de duración). Sospecha de cefalea secundaria o sintomática. 5. BIBLIOGRAFÍA The International Classification of Headache Disorders 2 nd Edition 1 st revision (May, 2005). The International Classification of Headache Disorders 2 nd Edition 1 st revision Cephalalgia. An international Journal of Headache. Vol 24 Suppl Blackwell Publishing. Pag Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Jan. 70 p.