Capacitación profesional Ateneo Marzo 2015

Transcripción

1 Capacitación profesional Ateneo Marzo 2015

2 Cefaleas Dra. Luciana Perret Neuróloga Clínica Marzo 2015

3 Las cefaleas son uno de los trastornos más comunes del SN. En general, se calcula que un 47% de los adultos han sufrido por lo menos una cefalea en el último año. Las cefaleas se acompañan de problemas personales y sociales como el dolor, la discapacidad, el deterioro de la calidad de vida y las pérdidas económicas. Importancia En todo el mundo, solo una minoría de las personas que sufren cefaleas reciben un diagnóstico apropiado formulado por un profesional sanitario. A escala mundial, las cefaleas han sido subestimadas, se conocen mal y no reciben el tratamiento adecuado.

4 Caso clinico Mujer de 51 años de edad, ama de casa y trabajadora a tiempo parcial. Sin enfermedades previas de interés Acude a consulta por amenorrea de 17 meses de evolución, síntomas menopáusicos, fundamentalmente vasomotores, solicitando una revisión ginecológica. Antes de finalizar la consulta la paciente solicita unas recetas de analgésicos sin especificar para que los necesite. A requerimiento de su médico la paciente indica que los utiliza habitualmente para tratar su dolor de cabeza desde hace varios años, comprándolos sin receta dado su bajo costo, y que cuando los deja, presenta una cefalea que, si bien no le impide realizar sus actividades, es muy molesta, persistente y diaria sino emplea algún analgésico.

5 Que hacer? - Se trata de un proceso urgente. - Es un proceso primario o secundario. - Tratamiento del proceso. HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO LA CEFALEA NO SE PRODUCE COMO UN HECHO AISLADO EXAMEN NEUROLOGICO METODOS COMPLEMENTARIOS

6 La paciente refiere que su cefalea comenzó a los 25 años de edad, siendo inicialmente muy episódica pero con los años la ha ido aumentando en frecuencia, muy especialmente en los dos últimos años, coincidiendo con sus trastornos mestruales. La cefalea se caracteriza por ser: - opresiva, no pulsátil, en región frontal con irradiación a calota craneal y región occipital si no la trata en sus fases iniciales. - No se asocia a náuseas, vómitos ni fotofobia pero si a sonofobia. No se desencadena ni empeora con el ejercicio y le llega a desaparecer si se encuentra distraída y en época de vacaciones. ha observado que el día que no toma la medicación la cefalea no solo reaparece, sino que está es más intensa de lo que era previamente y se asocia a sensación nauseosa y ansiedad muy marcada.

7 Nos encontramos con el caso de una mujer que presentaba en sus fases iniciales una cefalea de características tensionales que, durante unos años, ha sido episódica pero que ha ido aumentando en frecuencia e intensidad cumpliendo criterios de cefalea de tensión crónica y que en el último año, en relación con una ingesta abusiva de analgésicos, ha evolucionado a cefalea crónica diaria por abuso de medicamentos (analgésicos), siendo éste el diagnóstico en el momento actual. TRATAMIENTO multidireccional y multiprofesional, -aspectos biológicos (tratamiento farmacológico de la cefalea, abuso de medicamentos), -psicológicos (trastornos de personalidad, enfermedades psiquiátricas) y sociales (factores de transformación asociados al entorno social y familiar).

8 Importancia Motivos de consulta más frecuentes. Gasto sanitario: consumo de medicamentos, pruebas diagnósticas, visitas a Urgencias e incluso días de hospitalización. Pérdida en calidad de vida. Menor rendimiento laboral.

9 International Classification of Headache Disorders, International Headache Society)

10 Comité de la Sociedad Internacional de Cefalea (The International Classification of Headache Disorders, International Headache Society) Cefaleas Primarias Cefaleas Secundarias Migraña Enfermedad vascular Cefalea tipo tensión Infecciones del SNC Trigeminos - autonomicas Tumores Cefaleas misceláneas benignas Alteracion del LCR TCE Neuralgias Trastornos psquiatricos Cefalea por Abuso de Farmacos

11 Historia Clínica Anamnesis Edad-sexo-APP-APF-hábitos tóxicos-consumo de fármacos. Perfil de la cefalea -Edad de comienzo. -Tiempo de evolución en casos recurrentes-crónicos. -Frecuencia y periodicidad. -Duración de los episodios/crisis. Descripción del dolor -Instauración. Aguda o insidiosa, relacionada con esfuerzos, tmos, etc. -Localización. -Calidad. -Intensidad.

12 Entrevista semiestructurada

13 Síntomas acompañantes - Nauseas, vómitos, foto-fonofobia, rinorrea, obstrucción nasal, sudoración. - Fiebre, orienta hacia una cefalea secundaria -Alteraciones neurológicas (visuales, sensitivas, del lenguaje). -Ansiedad, depresión, insomnio, astenia. Factores agravantes y de alivio - Factores agravantes o desencadenantes de la cefalea, sobre todo para la migraña, como hábitos tóxicos, alimentos, fármacos, condiciones medioambientales, estrés, alteraciones del ritmo del sueño, ejercicio, etc. -Si se relaciona con la tos, esfuerzo físico y/o Maniobra de Valsalva. -En las mujeres: relación con la menstruación o la toma de ACO. -Situaciones que alivian el dolor, como el reposo, el sueño, la luz apagada, etc. - Investigar experiencias terapéuticas previas (positivas y negativas).

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15 Exploración física -Exploración general -Exploración neurológica básica Métodos complementarios -Laboratorio. -EEG computarizado. -Punción Lumbar (meningitis, HSA) -Estudios por imágenes

16 Signos de Alarma Probabilidad que sean secundarias Cefalea intensa, de comienzo súbito. Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. Cefalea de frecuencia e intensidad creciente. Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales) Cefalea con manifestaciones acompañantes: - Trastorno de conducta o del comportamiento. - Crisis epiléptica. - Alteración neurológica focal. - Papiledema. - Fiebre.

17 Signos de Alarma Naúseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica. Presencia de signos meníngeos. Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural. Cefalea de características atípicas. Cefalea refractaria a un tratamiento teóricamente correcto. Cefalea en edades extremas de la vida. Cefalea de presentación predominantemente nocturna. Cefalea en pacientes oncológicos o inmunocomprometidos.

18 Migraña Fisiopatologia..

19 Predisposición genética (poligenica) Factores desencadenantes -factores hormonales: estrógenos. -factores ambientales: cambios de la presión atmosférica. -factores alimenticios: tiamina, cafeína, alcohol. -medicamentos: vasodilatadores. -stress -trastorno del sueño. Pródromos y generador de las crisis: irritabilidad, depresión, hambre compulsiva, sed, bostezos y lentitud.

20 Depresión cortical propagada: Hipoperfusion fenómenos liberación de vasodilatación Neuronal Cortical vasculares neuropeptidos AURA (hipoperfusion) Cambios neuroquímicos: neuroexitacion Sistema trigémino-vascular (STV): afectando solo a la primera neurona sensitiva trigeminal. Este mecanismo es el responsable de la percepción de dolor en las crisis de migraña. Sensibilización central y alodinia: segunda y tercera neuronas sensitivas (en núcleo caudado del trigémino y en tálamo) La alodinia no es más que la percepción de un estímulo no doloroso como doloroso Estructuras antinociceptivas: sustancia gris periacueductal (SGP), se encargan de limitar o abortar la percepción de dolor, o al menos modularlo

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22 Migraña Migraña sin aura Migraña con aura Migraña crónica

23 Migraña sin aura A. Al menos 5 ataques de cefalea que cumplan los criterios B, C y D. B. Los ataques duran entre 4 y 72 horas (cuando no han sido tratados o el tratamiento no ha tenido éxito). C. La cefalea tiene, al menos, dos de las siguientes características: - Localización unilateral. - Carácter pulsátil. - Intensidad del dolor moderada o grave. - Se agrava por la actividad física rutinaria (ej. Caminar o subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad.

24 D. Durante el dolor se asocia, al menos, uno de los siguientes síntomas: -Náuseas, vómitos o ambos. -Fotofobia y fonofobia. E. No se atribuye a otra enfermedad

25 Migraña con aura A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D. B. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe clasificarse como migraña hemipléjica): -Síntomas visuales completamente reversibles con característica positivas (v.g. luces, manchas o líneas parpadeantes), características negativas (pérdida de la visión) o ambas. -Síntomas sensitivos completamente reversibles con características positivas (hormigueo, pinchazos), características negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas. -Trastorno del habla afasia completamente reversible.

26 C. Al menos dos de los siguientes: - Síntomas visuales homónimos, síntomas sensitivos unilaterales o ambos. - Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos, y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante 5 minutos. -Cada síntoma dura 5 minutos y 60 minutos. D. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraña sin aura (código 1.1) y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminación. E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad.

27 Migraña crónica A. Cefalea durante 15 o más días por mes durante más de 3 meses. B. La cefalea ocurre en un paciente que ha tenido al menos 5 crisis que cumple criterios de migraña sin aura. C. La cefalea durante 8 o más días al mes durante al menos 3 meses cumple los criterios 1 y/o Tiene al menos dos criterios de los siguientes: a. Localización unilateral. b. Cualidad pulsátil. c. Intensidad moderada o severa. d. Se agrava por o conduce a evitar actividad física cotidiana.

28 e. Al menos uno de los siguientes: - Nauseas y /o vómitos. - Fotofobia y fonofobia. 2. Tratada con éxito con un triptan o un ergótico antes de la presencia de los síntomas descritos en 1. D. No hay abuso de analgésicos y no es atribuible a otros trastornos.

29 Factores de riesgo para desarrollar migraña crónica. No modificables Edad avanzada Genero femenino Etnia caucásica Factores genéticos Estatus socioeconómico bajo ingresos económicos Nivel educativo bajo Modificables Ansiedad, depresión, estrés Trastornos del ritmo del sueno, síndrome de apnea del sueno, roncopatia Abuso de medicación, abuso de cafeína Obesidad Elevada frecuencia de crisis

30 Complicaciones de la migraña Estatus migrañoso Persistencia de un ataque de migraña durante un plazo de tiempo superior a 72 horas, de forma continuada o con intervalos sin síntomas de menos de cuatro horas. Migraña crónica Infarto migrañoso Se caracteriza por un déficit de las capacidades motoras o sensitivas de inicio brusco que tiene lugar durante la fase de aura de la crisis migrañosa y puede dejar secuelas permanentes

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32 Tratamiento Depende de: un diagnóstico certero, enseñar al paciente la enfermedad, evitar los factores desencadenantes desarrollar un plan de tratamiento que permita reducir el número y la frecuencia de los dolores, eliminar el dolor durante las crisis y los síntomas que la acompañan.

33 Tratamiento No farmacológico: evitar factores desencadenantes reconocidos. Sintomático de las crisis: las crisis de migraña deben tratarse siempre Tratamiento preventivo: en función de la frecuencia, duración, intensidad y respuesta al tratamiento sintomático de las crisis. Se recomienda monoterapia durante 6 meses. El uso de terapia preventiva conjuntamente con una terapia sintomática adecuada, puede evitar el desarrollo de muchas de las complicaciones evolutivas de la migraña (status migrañosos, transformación de migraña episódica a crónica y en los casos de alto riesgo, ictus asociado a migraña. Es especialmente importante la prevención para evitar el abuso de fármacos sintomáticos que conduzcan a una cefalea por abuso de medicación (CAM). Tratamiento en urgencias

34 Indicaciones y situaciones en que es recomendable iniciar tratamiento preventivo en los pacientes con migraña - Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas - Frecuencia de crisis superior a 3-4 / mes - Pacientes con contraindicación para el tratamiento sintomático - Por efectos adversos de los tratamientos sintomáticos - Preferencia del paciente, lo pide - Por razones de costo (tratamientos sintomáticos caros) - Episodios de migraña atípicos (p.ej., Migraña hemipléjica.,...) - Cuando existe riesgo de abuso de fármacos o esta presente - Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar de tratamiento adecuado

35 ANALGÉSICOS AINE: - Aspirina mg oral - Naproxeno mg oral o rectal intensidad moderada y grave - Ibuprofeno mg oral - Diclofenaco sódico mg oral - Ketorolaco mg parenteral - Dexketoprofeno mg oral Paracetamol mg oral Tratamiento en las crisis Crisis leves a moderadas ANTIEMÉTICOS Metoclopramida 10 mg oral o parenteral Domperidona mg oral TRIPTANES Sumatriptán mg oral, formulación tradicional o de liberación rápida mg nasal - 6 mg subcutáneo Naratriptán 2,5 mg oral Zolmitriptán 2,5-5 mg oral, o presentación en liotab - 5 mg nasal Crisis moderadas a severas

36 Betabloqueantes. Propranolol mg/día Nadolol mg/día Metoprolol mg/día Atenolol mg/día Cuando se asocian síntomas de ansiedad o estrés, en pacientes hipertensos y en migrañosos que, además, presenten temblor esencial o hipertiroidismo Neuromoduladores Valproato mg/día (aumento de peso, caída de pelo y temblor) Topiramato mg/día (pérdida de peso, parestesias, alteraciones visuales y problemas cognitivos) *Lamotrigina mg/día *Gabapentina mg/día Calcioantagonistas Flunaricina 2,5-5 mg/día (aumento de peso, somnolencia, desarrollo de síndromes extrapiramidales) Antiserotonínicos *Metisergida 2-6 mg/día *Pizotifeno 0,5-1,5 mg/día

37 Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina mg/día *Imipramina mg/día Constituyen una segunda línea de tratamiento preventivo de la migraña y utilcefalea tensional. Habitualmente se usan de forma asociada a otros preventivos, como los betabloqueantes. Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) *Fluoxetina mg/día *Paroxetina mg/día *Sertralina mg/día *Venlafaxina Otros Naproxeno mg/día (perimestrual) *Lisinopril *Riboflavina 400 mg/día *Magnesio 500 mg/día *Toxina botulínica pericraneal cada 3-6 meses * Poco utilizados, con baja utilidad o indicaciones especiales.

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39 Cefalea tensional aumento de la sensibilidad miofascial pericraneal sensibilización de las neuronas de segundo orden en los cordones posteriores o en los núcleos del trigémino o por encima de estos niveles: dolor y contracción muscular factores emocionales aumento de la presión intracraneana del LCR o del sistema venoso intracraneano.

40 Cefalea tensional A. Al menos 10 episodios de cefalea. B. Duración entre 30 minutos y 7 días. C. Con al menos dos de las siguientes características: 1. Calidad opresiva (no pulsátil). 2. Intensidad leve o moderada. 3. Localización bilateral. 4. No agravado por esfuerzos físicos. D. Ambas de las siguientes: 1. Sin náuseas ni vómitos. 2. Fotofobia o fonofobia (no más de uno). E. No atribuible a otro proceso.

41 Relajantes musculares TRATAMIENTO El baclofeno y la toxina botulínica A (TXB A) son relajantes musculares con diferentes mecanismos de acción que se usan como alternativa en la prevención de CP como migraña y cefalea tipo tensional. Los posibles mecanismos de acción de la TXB en las cefaleas primarias se deben probablemente a inhibición de la liberación de acetilcolina y de neurotransmisores como PRGC, glutamato y sustancia P desde las terminaciones trigeminales periféricas pericraneanas y del cuello, a través de los cuales se logra indirectamente la inhibición del sistema trigémino vascular central. Tratamiento no farmacologico -relajación muscular -biofeedback electromiográfico

42 Toxina botulinica alternativa terapéutica seguro y eficaz en pacientes con cefalea crónica refractaria Cefalea por abuso de medicación no disminuyó la eficacia del tratamiento. Rev Neurol 2012; 54 (12):

43 Cefalea en racimos A. Al menos 5 ataques que cumpla con los criterios B-D B. Dolor unilateral de intensidad severa o muy severa, orbitario, supraorbitario y/o temporal con una duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento. C. La cefalea se acompaña de al menos 1 de los siguientes signos que deben estar presentes en el mismo lado del dolor. 1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo. 2. Congestión nasal y/o rinorrea. 3. Edema palpebral. 4. Sudoración frontal y facial. 5. Miosis y/o ptosis. 6. Inquietud o agitación. D. Frecuencia de los ataques desde 1/48 h hasta 8/24 h. E. No atribuible a otro trastorno.

44 Tratamiento de las crisis -Sumatriptán -Oxigeno Tratamiento Tratamiento de transición -prednisona Tratamiento preventivo a largo plazo -verapamilo ( mg). -carbonato de litio (400 y mg) -topiramato ( mg) Tratamiento quirurgico

45 Hemicránea paroxística Existen dos formas de hemicránea paroxística: Episódica: ocurre en periodos de 7 días a un año separados por periodos de remisión que duran un mes o más. Crónica: Los episodios recurren por mas de un año sin periodos de remisión o con periodos de remisión con duración <1 mes.

46 A. Al menos 20 episodios que cumplan los criterios B-D B. Episodios de dolor unilateral de intensidad severa o muy severa, orbitario, supraorbitario y/o temporal con duración de 2-30 minutos. C. La cefalea se acompaña de al menos uno de los siguientes signos que deben estar presentes en el mismo lado del dolor: 1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo. 2. Congestión nasal y/o rinorrea. 3. Edema palpebral. 4. Sudoración en región frontal o facial. 5. Miosis y/o ptosis palpebral. D. Los episodios tienen una frecuencia >5 al día durante más de la mitad del tiempo, aunque pueden ocurrir periodos de menor frecuencia. E. Los episodios responden completamente a dosis terapéuticas de indometacina. F. No atribuida a otra enfermedad.

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48 Cefalea en la mujer Estrógenos y progesterona tienen efectos sobre el SNC. Existen receptores de progesterona y estrógenos en el cerebro, tanto en estructuras corticales como subcorticales, que modulan la actividad de diversas sustancias implicadas en la génesis del dolor. Además se observaron efectos directos sobre la neurotransmisión en el núcleo caudado del trigémino implicado en la génesis de la migraña.

49 Migraña y menstruación 60-70% crisis durante la menstruación. Suele aparecer en la segunda década de la vida, con un pico de prevalencia sobre los 40 años. Existe un mayor riesgo de sufrir cefalea en la etapa perimenstrual.

50 Clasificación según la Sociedad Internacional de Cefaleas - IHS Migraña mestrual «Crisis de migraña que se presentan exclusivamente entre los dos días previos a la menstruación y los tres primeros días de la misma en al menos dos de cada tres ciclos menstruales y que no suceden en otros momentos del ciclo.» Migraña mestrual asociada «.y además existen crisis en otros momentos del ciclo menstrual.» Cefalea premenstrual Aparece entre los 7 y los 4 días previos a la menstruación, forma parte del síndrome premenstrual y se asocia a: depresión, irritabilidad y tensión mamaria. Siempre sin Aura

51 Tratamiento -Tratamiento de la fase aguda (crisis) Para el tratamiento de la crisis se pueden emplear analgésicos, AINE, derivados ergóticos y triptanes. naproxeno -Profilaxis con tratamientos no hormonales La profilaxis cíclica se inicia unos días antes de cada menstruación y se mantiene durante la misma. Sólo es posible en pacientes con ciclos regulares. Suelen emplearse con este fin AINE, derivados ergóticos y triptanes. No existen estudios que demuestren la eficacia de los tratamientos profilácticos convencionales. -Profilaxis con preparados hormonales Es una opción cuando el tratamiento abortivo de las crisis y el tratamiento preventivo no hormonal no son eficaces. anticonceptivos

52 Migraña y embarazo Porcentaje: 60 y el 70% mejoría de sus cefaleas, (segundo y el tercer trimestre). 5-30% no experimentan cambios 4-8% empeoran 1,3-16% se inicia lo que ocurre de forma más frecuente en la migraña con aura. Dx Diferencial: Infarto cerebral,hsa, trombosis venosa cerebral, eclampsia, tumores La migraña no aumenta el riesgo de complicaciones durante el embarazo, ni en la madre ni en el feto.

53 Las crisis leves o moderadas deben tratarse inicialmente con medidas no farmacológicas (reposo, sueño, hielo local, etc.). Si se requiere tratamiento farmacológico, puede emplearse con total seguridad el paracetamol. El AAS y los AINE (naproxeno e ibuprofeno) pueden emplearse como segunda opción durante períodos cortos y evitando su uso en el tercer trimestre. En mujeres con ataques de migraña intensos o estado de mal migrañoso, el riesgo de los ataques para el feto es mayor que el asociado a la administración de fármacos. En estos casos están indicados los opioides (meperidona-morfina), los neurolépticos (clorpromacina) y los corticoides (metilprednisolona). Durante el embarazo deben evitarse los tratamientos profilácticos.

54 Migraña y lactancia Si es preciso el empleo de fármacos para las crisis agudas, pueden emplearse con seguridad el paracetamol, el ibuprofeno, el naproxeno, la meperidina, la codeína y la domperidona. Debe evitarse el uso del AAS durante los primeros meses. Está totalmente contraindicado el uso de derivados ergóticos durante este período.

55 Migraña y anticoncepción La migraña se asocia a un mayor riesgo de ACV isquémico en mujeres menores de 45 años, con independencia de que existan otros factores de riesgo. El riesgo de ictus está incrementado en mujeres que consumen ACO, especialmente si tienen asociados otros factores de riesgo, en particular, HTA, hábito tabáquico y migraña, sobre todo migraña con aura. Algunos estudios observacionales sugieren que el tratamiento anticonceptivo con progesterona sola no aumenta el riesgo de ACV isquémico (datos limitados). Los ACO combinados, incluso en dosis bajas, incrementan significativamente el riesgo de trombosis venosa cerebral.

56 Migraña y menospausia Al igual que en el embarazo, el efecto de la menopausia en el curso de la migraña es variable. La migraña puede empeorar en los meses previos a la menopausia (perimenopausia), pero después mejora o incluso desaparece hasta en 2/3 partes de las mujeres con historia previa de migraña. Durante la perimenopausia es muy frecuente que se produzca un empeoramiento de la migraña, fundamentalmente en las pacientes que presentan migraña asociada a la menstruación, debido a las fluctuaciones hormonales que se producen en este período.

57 TRATAMIENTO Si la exacerbación de la migraña no se acompaña de síntomas menopáusicos o no se puede establecer una relación entre el empeoramiento de la migraña y la caída de las concentraciones de estrógenos, puede administrarse un tratamiento profiláctico convencional. Las mujeres con síntomas menopáusicos por secreción irregular o disminuida de estrógenos pueden beneficiarse de la THS.

58 Cefalea por abuso Se considera dentro del grupo de cefaleas secundarias. CLASIFICACION

59 Criterios diagnósticos de cefalea por exceso de medicación A. Cefalea presente más de 15 días al mes B. Uso continuado durante 3 meses de uno o más fármacos para el tratamiento, agudo o sintomático 1. Ergotamina, triptanes, opioides o combinación de analgésicos más de 10 días al mes a lo largo de tres meses Analgésicos simples o alguna combinación de ergóticos, triptanes, opioides C. La cefalea aparece o empeora marcadamente durante el período de exceso de medicación D. La cefalea no se atribuye a otra causa La cefalea por abuso de medicación (CAM) está considerada como una cefalea secundaria según el apéndice de la International Classification of the Headache Disease

60 Subyace una migraña o una cefalea tensional. Se considera que el abuso de los fármacos que se utilizan para el tratamiento de las crisis de migraña triptanes, ergóticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos y especialmente asociaciones con codeína o barbitúricos es el factor que con mayor frecuencia acompaña a la MC aunque todavía no se conoce si el abuso es causa o consecuencia del aumento del número de cefaleas. La supresión del fármaco o fármacos de los que se esté abusando es el tratamiento de elección. El tto preventivo no es efectivo mientras el paciente está abusando. La asociación de tratamiento preventivo desde un principio a la supresión del abuso de fármacos parece mejorar el porcentaje de respuesta al tratamiento (independientemente del farmaco utilizado)

61 Síntomas acompañantes - Nauseas, vómitos, foto-fonofobia, rinorrea, obstrucción nasal, sudoración. - Fiebre, orienta hacia una cefalea secundaria -Alteraciones neurológicas (visuales, sensitivas, del lenguaje). -Ansiedad, depresión, insomnio, astenia. Factores agravantes y de alivio - Factores agravantes o desencadenantes de la cefalea, sobre todo para la migraña, como hábitos tóxicos, alimentos, fármacos, condiciones medioambientales, estrés, alteraciones del ritmo del sueño, ejercicio, etc. -Si se relaciona con la tos, esfuerzo físico y/o Maniobra de Valsalva. -En las mujeres: relación con la menstruación o la toma de ACO. -Situaciones que alivian el dolor, como el reposo, el sueño, la luz apagada, etc. - Investigar experiencias terapéuticas previas (positivas y negativas).

62 Otras cefaleas primarias CEFALEA PRIMARIA PUNZANTE Dolor punzante cefálico, que dura unos pocos segundos, predominantemente en el área de la primera división trigeminal (orbitaria, frontal o temporal), cuya localización puede desplazarse. Solo cuando los dolores son totalmente localizados deben excluirse causas estructurales. Frecuentemente se asocia a otras cefaleas primarias, especialmente migraña. El tratamiento agudo no es factible por la duración ultracorta. Si su alta frecuencia requiere profilaxis la indometacina es efectiva en dos tercios de los pacientes.

63 CEFALEA PRIMARIA DE LA TOS Solo en asociación con la tos, el esfuerzo físico y/o la maniobra de Valsalva, es de inicio súbito y corta duración. Con frecuencia la cefalea tusígena es sintomática, especialmente en relación con una malformación de Arnold Chiari tipo I. La cefalea primaria de la tos responde habitualmente al tratamiento profiláctico con indometacina a dosis de mg al día.

64 CEFALEA PRIMARIA POR ESFUERZO FÍSICO Cefalea pulsátil que dura de 5 minutos a 2 días, que está provocada por y ocurre solo durante o después del ejercicio físico. La cefalea de esfuerzo obliga a descartar una cefalea sintomática, en el primer episodio la hemorragia subaracnoidea y la disección arterial, pero también lesiones ocupantes de espacio o feocromocitoma. Se recomienda la abstención o moderación del ejercicio hasta descartar cefalea sintomática. En la cefalea primaria por esfuerzo el tratamiento profiláctico con betabloqueantes a dosis habituales de migraña o indometacina es habitualmente efectivo.

65 CEFALEA PRIMARIA ASOCIADA A LA ACTIVIDAD SEXUAL Clasificada como preorgásmica cuando es un dolor sordo cervical y cefálico con conciencia de contracción muscular cervical y/o mandibular, que aumenta con la excitación sexual y orgásmica, cuando es repentina y grave, explosiva durante el orgasmo. En el primer ataque de cefalea orgásmica se deben excluir entre otras la hemorragia subaracnoidea y la disección arterial. Excluidas las cefaleas secundarias es importante explicar la naturaleza benigna y el buen pronóstico dada la angustia que el cuadro produce. En la cefalea preorgásmica se puede frenar el dolor adoptando un papel más pasivo o parando la actividad sexual. La persistencia de los episodios se puede tratar de forma similar a la cefalea primaria por esfuerzo físico.

66 CEFALEA HÍPNICA Se caracteriza por ataques de dolor de cabeza, generalmente sordo, que se desarrolla únicamente durante el sueño y despierta al paciente. Suele aparecer más de 15 días al mes, durar más de 15 minutos e iniciarse tras los 50 años. Su diagnóstico exige excluir trastornos extracraneales y su distinción de las cefaleas trigémino-autonómicas. El litio es el tratamiento más indicado, en dosis única nocturna. Otros tratamientos, como la cafeína o la flunaricina también se han comunicado como eficaces (a la par que mejor tolerados que el litio).

67 Muchas Gracias